CHAPITRE
Causes et mécanisme de la perforation.
Pourquoi et dans quelles conditions l'utérus a-Lil été perforé dans les deux cas que nous venons d'exposer? C'est ce que nous allons rechercher, en nous appuyant principalement sur la seconde observation dont nous pouvons le mieux préciser les détails.
Un mot, tout d'abord, du dispositif employé pour pratiquer l'irrigation continue chez la malade qui fait le sujet de l'observation Il.
IL était conforme dans ses grandes lignes à celui qui à été établi par MM. Pinard et Varnier dans leur travail sur l'irrigation continue (1885).
La femme est couchée sur un lit de fer recouvert d’un matelas, ou mieux de deux moitiés de matelas laissant entre elles, au niveau du siège de Ja patiente. un espace pour l'écoulement du liquide injecté. — Les extrémités des matelas correspondant à cet espace libre, sont recouvertes de toiles imperméables qui tombent, à travers Les barreaux du sommier, dans un récipient placé au-dessous du lit et destiné à recevoir le liquide qui s'écoule de Putérus.
Sur un escabeau situé à côlé de la femme, ou sur un support fixé au mur de la pièce, à 50 centimètres environ au-dessus du plan du lit, est un réservoir d’une capacité
de 15 litres qui contient le liquide à injection. Ce réservoir est latéralement muni, vers son fond, d’une tubulure à robinet sur laquelle s'adapte un long tube en caoutchouc. L'extrémité opposée de ce tube coiffe le pavillon de la sonde intra-utérine.
La sonde employée est la sonde à double courbure de M. Pinard.
Dans notre observation Il, on s'était servi de la sonde en argent construite par Collin.
La sonde employée dans ce cas était longue de 34 centimètres (sans tenir compte des courbures).
Son extrémité est très arrondie (1) ; elle est percée de 4 ouvertures dont 2 circulaires, l’une sur la paroi antérieure de la sonde, rapprochée de son extrémité terminale, l'autre sur la paroi postérieure et plus près du pavillon, et 2 ovales à grand diamètre antéro - postérieur, situées à la même hauteur lune de l’autre sur les bords de la sonde, et à égale distance des deux précédentes.
A ce niveau la sonde mesure 1% millimètres de largeur et7 millimètres d'épaisseur. Sa largeur, on le voit, répond exactement à l'étendue de la perforation mesurée sur la face péritonéale de l'utérus et qui est de 15 millimètres ; nous avons précédemment dit comment nous expliquions par le tassement des fibres musculaires et leur irrégulière dissociation, que la largeur de la plaie utérine ne soit que de 11 millimètres.
La sonde de M. Pinard est construite de telle sorte
(1) Nous notons ce point, car les sondes en métal malléable construi-
tes sur le même modèle que nous avons trouvées dans l'arsenal de la Maternité de Beaujon étaient plus effilées, triangulaires àleur extrémité.
qu'elle s'accommode aisément à la courbe du canal utéro vagino-périnéal, mais elle a, comme tous les corps étransers introduits dans l'utérus, tendance à être expulsée par les contractions de celui-ci ; il importe de la fixer.
Dans l'irrigation continue, elle doit rester à demeure 12, 24, 48 heures de suite, il est essentiel qu'elle soit maintenue constamment en rapport avec le fond de la cavité utérine. De quelle manière peut-on et doit-on y parvenir ?
La question semble, au premier abord, oiseuse ; nous croyons pourtant qu'il n’est point inutile de la soulever, car, ainsi qu on va le voir, la façon dont la sonde avait été fixée dans le second cas que nous avons relaté doit entrer pour une large part dans les causes de la perforation.
Le mode de fixation des lacs qui maintiennent la sonde est assez varié, ainsi qu'on peut s’en rendre compte.
M. Pinard (1) conseille de faire passer les lacs dans les œillets de la sonde et de les fixer par leurs extrémités libres autour du bassin de la femme.
Getten (2), indiquant les précautions à prendre pour pratiquer l'irrigation continue dit que la « sonde sera retenue par des liens aux membres inférieurs de la femme ».
Mile Dobrouskine (3), dit de fixer la canule « par deux ficelles, dont un bout est attaché à la canule et l’autre par une épingle double au matelas ».
Dans notre cas (ebs. IT) on a suivi une variante du mode
Le
de contention précédent. Une des extrémités des lacs était
(4) Pinarp et VARNIER, loc. cit.
(2) GETTEN, loc. cit.
\3) DosrouskiNe, loc. cit., dit « canule » pour « sonde ».
Dr
fixée au pavillon de la sonde, l'autre extrémité aux barres transversales du sommier du lit.
Il est bien évident que l'on avait pris soin de laisser les lacs flottants, pour ainsi dire, de façon à donner du champ à la sonde, mais nous avons vu que la malade en pleine hyperthermie était dans un élat d’agitation continuelle, particulièrement entretenu par des efforts répétés de vomissements. En dépit de la surveillance que l'on exerçait sur elle, ilesttrès vraisemblable qu'elle à dû glisser insensiblement dans son lit ou dans un brusque effort tendre violemment les lacs et s'embrocher en quelque sorte sur la sonde.
I n’en eût pas été autrement, si dans un cas semblable on avait employé le dispositif indiqué par Mile Dobrouskine, et nous repoussons de même celui que donne Getten, car la femme peut, en portant brusquement les cuisses en abduction, repousser la sonde contre la paroi utérine et la blesser par le même mécanisme que l’opérateur enfonçant brusquement l'instrument dans l'utérus.
Nous avons à dessein insisté sur ces détails, mais il y à lieu de se demander si une violence comme celle-ci, ou semblable à celle qui a été soupçonnée dans notre premier cas (obs. F) (malade, soumise à l’irrigation continue, qui s’assied sur son lit), est toujours indispensable pour produire la perforation.
Au cours de l'injection intra-utérine ou de Pirrigation continue, lPutérus excité par la température du liquide ou son simple contact, peut se contracter avec force. Par la palpation on le sent durcir à travers la paroi abdominale: les parois du corps peuvent s'appliquer intimement sur
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l'extrémité de la sonde et en obturer les orifices, ou bien cest le segment inférieur, c’est le col qui se ferme sur Ia sonde emprisonnant au-dessus de lui une certaine quan- Uté de liquide, et l'on voit le liquide cesser d’apparaître à la vulve : soudain, le col se rouvre et l'écoulement se fait avec violence comme sous l'influence d'une sorte de coup de piston.
Nous croyons qu'on peut se demander si la contraction du corps ulérin sur le bec de là sonde coïncidant avec la fixation de celle-ci par le col, ne pourrait pas suffire à amener une perforation de l'organe.
Mais quel que soit le mécanisme que l’on invoque pour expliquer le traumatisme subi par lPutérus au cours de l'irrigation continue et sa perforation par la sonde, il est un fait qui prédispose tout spécialement à ces accidents, cest la friabilité particulière du muscle utérin après la grossesse et dans les suites de couches pathologiques.
Une partie des fibres musculaires de l'utérus subit ja dégénérescence graisseuse et-disparaît, les autres s’atrophient ; la résistance du tissu utérin est, de ce fait, très diminuée (Cornil et Ranvier). Mais si, en dehors de ces transformations qui sont physiologiques, l'utérus est le point de départ d'accidents infectieux graves, si les lésions de sa muqueuse sont considérables, le parenchyme utérin peut être encore plus profondément touché ; ses fibres musculaires sont atteintes de dégénérescence granuleuse et il peut devenir friable au point qu'au moment de l’autopsie, ou durant une intervention chirurgicale, on déchire l'organe en voulant le saisir.
Notre ami M. le D' Bruchon a bien voulu examiner, au
Letomeee
laboratoire de M. le professeur Cornil, les modifications subies par la paroi de l'utérus dont nous avons précédemment décrit les lésions macroscopiques (obs. 11).
Voici les résultats de ses recherches :
Les coupes ont été pratiquées perpendiculaires à la paroi utérine. Les examens ont spécialement porté sur l’état du muscle utérin.
Les fibres musculaires sont en état de dégénérescence graisseuse.
Entre les faisceaux musculaires on remarque une infiltration considérable d'éléments embryonnaires et dans quelques points mêmes l'existence de tissu conjonctif de nouvelle formation.
Ce sont là les signes fondamentaux de la métrite infectieuse profonde.
Cet examen nous montre avec évidence que les lésions considérables et profondes dues à l'infection, jointes aux modifications normales apportées à la texture du tissu utérin par la grossesse, doivent avoir une large part parmi les causes invoquées pour expliquer la perforation de l’utérus dans les 2 cas que nous rapportons.
Les conclusions qu’elles imposent peuvent être rapprochées de celles de Rabl Rückard et Wegner citées par Colle (1) (4 observations d’utérus perforés par l'hystéromètre, après l'accouchement) et de celles de Spiegelberg et Weigert (2) (perforation par l'hystéromètre d’un utérus, 17 semaines après l’accouchement) Ces derniers auteurs, analysant les cas semblables connus, remarquent que
(1) Coze, Perforalions traumatiques de l'utérus. Th. de Lille, 1891. (2) SrieceLserG, Perforation de l'utérus. Deuts. med. Wochen., 1876.
