ANALYSE DES OBSERVATIONS

Age, sexe. — Sur les dix sujets, nous trouvons huit hommes et deux femmes.

Nous ferons simplement remarquer, relativement à l’âge des malades, que les deux femmes étaient jeunes, et que, sur les huit hommes, trois, c’est-à-dire près de la moitié, étaient âgés de quarante-trois à quarante-huit ans, et qu'enfin deux, c’est-à-dire un quart, étaient des adolescents de quatorze ans.

En opposition à ces résultats, nous rappellerons que la fièvre typhoïde est moins fréquente après quarante ans qu'avant, qu'elle est moins grave chez les enfants au-dessous de quinze ans, qu’au-dessus de cet âge, et qu'au dire de tous les auteurs la perforation intestinale est une complication rare de la fièvre typhoïde chez les sujets de quatorze ans.

Cependant, le D'Rabot, médecin des hôpitaux, a publié il y a deux ans {Province médicale, 1890, n° 35) deux cas de perforation intestinale chez des enfants de douze à

0e quatorze ans survenue l’une au dix-septième, l’autre au dix-huitième jour de la maladie.

Quant à la fréquence de la perforation pendant la rechute elle-même, nous ne pouvons rien en dire, parce que d’une part, les auteurs qui ont étudié soit la rechute, soit la perforation, n’ont pas traité ce côté de la question ; et que d’autre part nos observations, provenant de sources différentes, ne peuvent nous donner aucun chiffre ayant quelque valeur.

On sait qu’on peut distinguer trois périodes dans la fièvre à rechutes : 1° Celle du premier processus fébrile; 2° celle de l’apyrexie relative, autrement appelée période intercalaire ; 3° celle de la rechute proprement dite.

Pour procéder par ordre, nous étudierons d’abord les symptômes présentés par les malades pendant le premier processus fébrile. Il est dit que la durée de cette première fièvre à été :

Obs. I. — Trois à quatre semaines.

Obs. IL. — Trois semaines.

Obs. IIT. — Trente-trois jours.

Obs. IV. — Vingt-huit jours.

Obs. V.— Non indiqué par l’auteur.

Obs. VI. — Trente jours.

Obs. VII. — Vingt-deux jours.

Obs. VIII. — Non indiqué par l’auteur.

Obs. IX. — Trente jours. | Obs. X. — Vingt-cinq jours.

Relativement aux symptômes eux-mêmes, nos observations, nous l’avouons, manquent pour la plupart de

détails. Trois d’entre elles notamment (obs. I, V, VIII) sont complètement à laisser de côté sur ce point. Tout en tenant compte de ces lacunes, nous pouvons cependant faire remarquer :

1° Que ce premier cycle fébrile n’a été caractérisé dans aucun cas par de l’hyperthermie, la température n’ayant que rarement dépassé 40°.

2° Que les phénomènes intestinaux ont été peu marqués et de courte durée dans la plupart des cas, seules les observations IIT et VII font exception. Dans cellesci, il est dit en effet que la diarrhée a été abondante, le météorisme bien développé. En outre, dans l’observation IIT, les selles ont contenu à plusieurs reprises un peu de sang ; mais ces hémorragies intestinales ne se sont produites qu'au début, et ne se sont pas renouvelées pendant le reste de la maladie, elles n’ont constitué qu’un incident sans importance et sans gravité. Ce fait, que les phénomènes intestinaux n’ont pas été très marqués pendant le cours du premier cycle fébrile, était à mettre en relief, puisque ces malades étaient tous destinés à mourir ultérieurement de la complication la plus grave qui peut se produire du côté de lintestin pendant le cours de la fièvre typhoïde.

Les symptômes des observations IV et VII, où la perforation s’est faite au niveau du gros intestin n’ont pas offert le caractère qu'on observe habituellement quand les lésions prédominent sur cette portion du tube digestif ; en d’autres termes, les malades n’ont pas présenté le tableau clinique du colo-typhus, sauf peut-être, et en tout cas à un faible degré, dans l’observation VII. Ces symptômes, pour les indiquer en quelques lignes, sont, on le

LEO sait, les suivants: douleur provoquée siégeant spécialementsur le trajet du gros intestin, intensité du météorisme, diarrhée extrêmement abondante. Rien enfin, dans les symptômes de ce premier processus fébrile, ne permettait de supposer que les malades allaient avoir une rechute. On sait, du reste, qu’il en est ainsi dans la plupart des cas.

Pour ce qui concerne la période intercalaire, nous serons forcément bref. Nos observations, en effet, contiennent sur ce point des détails très peu circonstanciés. Il est dit dans certains cas, que le malade eut une convalescence de dix à vingt jours ; dans d’autres, au contraire, que la convalescence était à peine établie, quand les accidents de la rechute ont éclaté.

Dans nos deux observations personnelles, la durée de cette période intercalaire à été beaucoup moins longue. D’autre part, les observations avec tracés thermométriques contenues dans la thèse de Devic, prouvent que cette période n’atteint presque jamais une durée aussi longue. Nous nous croyons dès lors autorisé à tenir pour suspect ce chiffre de quinze à vingt jours.

A ce propos, nous regrettons particulièrement qu’il n’y ait pas de courbes de la température annexées aux huit observations que nous avons empruntées aux divers auteurs. L’examen de ces courbes, déjà à elles seules, aurait pu nous donner des renseignements précis sur l’état des malades pendant cette période intéressante de la fièvre à rechute. Dans nos deux observations personnelles, aussi bien que dans celles contenues dans la thèse de Devic, l'examen des courbes thermométriques nous montre en effet que, pendant cette période intercalaire, la température du malade offre un des types suivants:

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Le malade est apyrétique le matin ; mais le soir la température atteint 38 degrés ou 38°,5.

2° Le malade est apyrétique matin et soir; mais la courbe n’est pas régulière: la température du matin étant égale, ou, ce qui arrive le plus souvent, supérieure à celle du soir.

Pour ce qui concerne nos deux observations personnelles : dans la première, on croyait le malade convalescent ; non seulement on avait cessé de prendre sa température, mais encore on lui donnait des aliments solides, et on avait autorisé sa sortie du service hospitalier où il avait été traité. Cependant, si l’on avait tenu compte de la notion, importante au double point de vue du diagnostic et du pronostic, de l’irrégularité de la courbe thermique, on aurait vu qu'on avait affaire à une fausse convalescence, que le malade était encore porteur d’ulcérations intestinales non encore cicatrisées, et peut-être aurait-on évité la redoutable complication qui a entraîné la mort. Les mêmes réflexions, dans ce qu’elles ont d’essentiel, sont applicables à l’observation X.

Il est bien probable, nous pourrions même dire certain, que, dans les huit autres cas que nous rapportons, si l’on avait continué à prendre régulièrement la température des malades, on aurait vu qu’elle présentait un des deux types ci- dessus énoncés, et qu’il existait en même temps d’autres symptômes témoignant que l'organisme était encore imprégné du poison typhique, qu’il existait dans l’intes tin des lésions non encore cicatrisées pouvant être le poiut de départ d’un nombre considérable d’accidents, dont le plus bénin est peut-être la rechute et le plus grave la perforation intestinale.

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En eflet, d'autres signes, résultant de troubles fonc tionnels plus ou moins accusés du côté des différents appareils spécialement de lappareil digestif, montrent bien également que les malades, pendant cette période ne sont pas complètement guéris, qu’ils ne sont que le pseudoconvalescents. Ce qui le prouve d’une façon plus évidente encore peut-être que les symptômes ci-dessus énoncés, c’est l’aspect des lésions qu’on trouve à l’autopsie de ces malades, quand une complication grave et amenant rapidement la mort, comme la perforation survient. On trouve, en effet, comme nous le dirons au chapitre de l'anatomie pathologique des lésions anciennes, des ulcérations non encores cicatrisées, d'aspect atonique constituant pour le malade qui en est porteur un danger toujours menaçant, s’il n’est soumis à une hygiène sévère et à un traitement rationnel.

Quant aux symptômes observés pendant la période de la rechute qui s’est écoulée entre le moment où elle a débuté et celui où les signes de la perforation ont apparu, nous ne pouvons en dire que quelques mots. Notons toutefois que, dans quatre observations (obs. III, IV, V et VID), il est dit que les malades reprennent de la diarrhée en même temps que la température s’élève de nouveau. Dans l'observation VII, à cette diarrhée s’ajoutent des selles sanguinolentes, mais la quantité de sang perdu par le malade est peu abondante, et l’hémorragie intestinale tout à fait réléguée au second plan.

Dans l’observation IX, au contraire, la rechute a été marquée par de la constipation. Ge fait prouverait, s’il en était besoin encore, que la constipation n’indique pas surement l’absence ou le peu de développement des lésions

ho

intestinales. Cependant, nous devons avouer que, après l'examen des faits, nous sommes obligés de conclure que le plus souvent, pendant ces jours de rechute qui ont précédé la perforation, l'attention était attirée spécialement du côté de l’intestin.

La péritonite mérite d’être étudiée avec quelques détails. Elle a éclaté à des époques variables de la rechute. Tantôt elle s’est montrée tout à fait au début (obs. I, IT, VI), en a été presque le phénomène initial ; tantôt elle n’a apparu qu'a une époque plus éloignée :

Jne fois le troisième jour (obs. X) ;

Une fois le cinquième jour (obs. IT) ;

Une fois le sixième jour (obs. VIT) ;

Deux fois le neuvième jour (obs. V et IX) ;

Une fois le quatorzième jour (obs. VIT) ;

Une fois le vingt sixième jour (obs. IV) ; le malade

étant de nouveau considéré comme presque guéri de sa rechute, la fièvre ayant beaucoup diminué, les symptômes typhiques ayant presque complètement disparu.

Pour ce qui concerne les trois cas (obs. I, 11 et VI), où Ja perforation s’est produite tout à fait au début, il est regrettable que nous n’ayons pu consulter la courbe thermométrique. Vraisemblablement les malades qui étaient considérés depuis un temps variable comme guéris, comme couvalescents, avaient conservé un peu de fièvre, ils étaient peut-être au début d’une rechute qui ne s’était pas manifestée encore d’une façon bruyante par un cortège symptomatique bien complet. Ges observations seraient à rapprocher de celles, assez nombreuses qu’on trouve dans les différents recueils, où il est dit que les malades se levaient, mangeaient, sortaient même depuis quelques

ND ee jours, quaud tout à coup les phénomènes de la perforation ont éclaté pour entraîner la mort plus ou moins rapidement.

Du reste, au point de vue spécial où nous nous plaçons, l'élément fièvre a une importance en quelque sorte secondaire. Tous ces malades sont, pour nous, à placer dans la même catégorie. Au point de vue anatomique, pronostique et thérapeutique, il n’y a entre eux que des différences de degré, de minime importance. Du moment qu’un typhique n’a pas une température absolument régulière, que tous ses organes ne fonctionnent pas normalement, que la température centrale soit plus ou moins élevée, que la fièvre affecte des allures bruyantes ou insidieuses, il a des lésions intestinales, il faut le traiter en conséquence, le considérer comme un malade et non comme un convalescent.

Les symptômes de la péritonite perforative ont été ceux qu’on observe habituellement avec cette lésion. A vrai dire, nos observations ne sont pas très explicites sur ce point, et nous n’avons pu en tirer aucune remarque bien digne d'être mise en relief. Cependant, nous devons ajouter qu'aucun des dix malades n’a présenté de vomissements stercoraux. Ces vomissements, observés par Murchison et Lebert, ont été bien étudiés dans la thèse de Dillay, (Paris, 1886). Cet auteur en rapporte cinq cas tirés du service de M. Jaccoud. Dans ces cinq cas, il est bien spécifié que les vomissements ont cessé très rapidement d’être porracés pour prendre une odeur fécale et ressembler, suivant l’expression de l’auteur, à de véritables selles typhoïdes. Dans toutes nos observations il est bien spécifié au contraire, à propos des vomissements, que ceux-ci

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étaient verdâtres, porracés. Enfin, dans aucun cas le tableau clinique de la péritonite n’a revêtu l’aspect de Vocclusion intestinale, comme le fait a été signalé dans quelques-unes des observations rapportées dans la thèse que nous venons de citer.

Relativement à la qualité et à la quantité de urine émise par les malades à cette période de la maladie, nous ne pouvons rien dire, nos observations étant à peu près muettes sur ce point.

Huit fois sur dix, la température a été notée le jour de la mort. Quatre fois, elle était au-dessous de la normale (obs. I, IV, VIII et X) ; quatre fois au contraire le malade avaitune fièvre intense, la température étant de 40 decrés à 41 degrés (obs. V, VI, VII et IX). Nous ne pouvons tirer de ces faits une conclusion quelconque, nous ne pouvons même essayer d'en donner aucune explication plausible. Le siège de la perforation, son étendue, le point de la courbe thermique auquel la perforation à surpris le malade, la rapidité d'évolution des lésions ne paraissent pas toujours modifier dans le même sens la courbe thermique. Avec la même lésion, ayant le même siège, se produisant à uue mème période de la maladie, évoluant avec la même rapidité, le malade peut mourir tantôt avec de l’hypothermie, tantôt avec de l’hyperthermie.

La durée de la péritonite a été variable suivant les cas. La mort est bien survenue dans les dix cas, mais dans des délais différents. Sept fois elle est survenue très rapidement, le deuxième, le troisième, et le quatrième jour. Une fois (obs. V), l’issue fatale n’a eu lieu que le cinquième jour. Nous ferons remarquer que cette observation a été publiée par M. Bucquoy, pour montrer que