DIAGNOSTIC

Peut-on, chez un typhique en état de rechute, diagnostiquer toujours et à coup sûr, la perforation intestinale ?

Il faut tout d’abord se souvenir que l’apparition de vomissements alimentaires, accompagnés de douleurs abdominales plus où moins vives, marquent très souvent le début de la rechute, et persistent parfois pendant les premiers jours. On aura rarement dans ces cas à faire un diagnostic différentiel avec la perforation intestinale, car les douleurs sont peu vives, le ventre est modérément ballonné, le facies du malade ne se modifie pas sensiblement.

Nous ne nous attarderons pas à faire le diagnostic différentiel des accidents pouvant simuler grossièrement la perforation, et qu’on observe parfois chez des typhiques en rechute souffrant de constipation rebelle.

Le diagnostic différentiel le plus important qu’il y a à faire dans ces cas, c’est celui de la péritonite non

0 = symptomatique de perforation. On sait, en effet, que la péritonite peut se produire chez les typhiques, soit du fait de l’abondance extrême des lésions intestinales, de la tuméfaction des ganglions mésentériques aboutissant ou non à la suppuration du ramollissement d’infarctus de la rate, de l’ouverture d’un abces de cet organe, etc.

Grawitz a montré récemment, qu’au point de vue bactériologique, il n’y a aucune limite tranchée entre la péritonite perforative et la péritonite non perforative. Au point de vue clinique cependant, et au point de vue anatomique, il y a des différences. Dans le cas de perforation, en effet, les phénomènes se montrent le plus souvent intenses immédiatement après la perforation; les symptômes de péritonite n’apparaissent, au contraire, que d’une façon progressive, quand il n’y a pas de perforation. Les agents de l’inflammation font irruption dans le péritoine en masse dans le premier cas, progressivement et lentement seulement dans le second. Cette apposition, il est vrai, entre les deux formes cliniques, n’est possible que dans les cas types, et il y a évidemment de nombreux cas où les difficultés du diagnostic sont grandes, tel est le cas par exemple des malades fortement prostrés, incapables de réagir, et chez qui la perforation ne produit que des symptômes subjectifs insignifiants. Le collapsus et la tympanite peuvent être les seuls phénomènes objectifs trahissant la perforation. Cependant il est un signe, indiqué déjà par Griesinger, sur lequel Reunert a appelé de nouveau l'attention, etqui, suivant cet auteur, aurait une valeur diagnostique importante. C’est la disparition de la matité hépatique. Quand l’orifice de la perforation a un diamètre suffisant, que les anses intestinales ne sont

ETES pas agglutinées entre elles, qu'il n’existe pas d’adhérences anciennes du péritoine entre l’intestin et les autres viscères abdominaux, il s’échappe dans la cavité péritonéale une telle quantité de gaz intestinaux que l’épigastre est soulevé, et que la région hépatique donne à la percussion un son clair.

Dans une seule de nos observations, ce signe a été recherché (obs. VIIT). La matité hépatique existait, mais était réduite à une hauteur de deux travers de doigt. Les gaz intestinaux auraient pu s'échapper par la perforation, si les bords de cette dernière n’avaient pas été agglutinés par une anse intestinale voisine, que l’auteur dit avoir rompue en recherchant le lieu de la perforation.

La simple diminution de la matité du foie n’a pas, du reste, dans l'espèce, une valeur diagnostique capitale, car d’autres causes, que la présence de gaz intestinaux dans la cavité péritonéale, peuvent la produire. Elle peut, par exemple, relever d’une distension considérable de les-tomac refoulé pour une cause quelconque dans l’hypochondre droit, comme le cas s’est présenté dans l’observation VIII, ou du côlon transverse. Il faut reconnaître néanmoins que dans ce cas la matité hépatique est simplement diminuée, mais n’a pas complètement disparu ; et en somme, jusqu'à preuve du contraire, nous pouvons conclure que, lorsque la matité hépatique a complètement disparu, on se trouve en présence d’une péritonite par perforation avec issue libre de gaz dans la cavité abdominale. Ajoutons cependant que ce genre d'exploration doit être fait avec les plus grands ménagements, les moindres mouvements imprimés au malade pouvant causer des

ee a.

EH douleurs extrêmement vives et contribuer à la généralisation de l’inflammation péritonéale.

Nous ferons remarquer enfin que toutes les observations, que nous avons pu consulter, de péritonite pendant une rechute se rapportent à des cas où la perforation en a été la cause productrice.

PRONCSTIC ET TRAITEMENT

Si nous nous en tenons uniquement aux dix cas rapportés dans ce travail, il faut conclure que la péritonite par perforation dans la rechute est une complication d’une extrême gravité, puisque dix fois sur dix elle a entraîné la mort. Parlant de la péritonite par perforation en général, Louis, Chomel, admettaient que la guérison est tellement rare, qu'il est inutile de Pattendre. Liebermeister et Bamberger émettaient le même avis. Cependant, un cer tain nombre d’auteurs ont rapporté des cas de guérison : Murchison dit en avoir vu six cas; Näcke un à la clinique de Gerhardt, à Berlin ; Kirchberger un autre tout récemment; enfin Reunert, assistant du professeur Fürbringer, de Berlin, a raconté, il y a trois ans, dans la Deutsche. Méd. Woch., l’histoire détaillée de trois typhiques qui auraient été atteints de perforation et qui auraient guéri. Bien que dans le chapitre de l’anatomie pathologique nous ayons admis, sous forme d’hypothèse, la possibilité de la guérison de la péritonite perforative, nous recon-

NT

naissons qu'on à fait, à juste raison, à tous les cas qui en ont été publiés, des objections nombreuses. On a dit, notamment, que dans ces cas le diagnostic posé était erroné et qu’il s’était agi probablement d'accidents péritonéaux n’ayant pas pour cause la perforation intestinale. Sans prendre délibérément parti dans cette discussion, nous ferons remarquer qu'aucun des cas dont nous avons pu prendre connaissance, sauf celui de Kirchberger, ne se rapporte à une péritonite perforative ayant pris naissance pendant une rechute. La mort arrive fatalement dans ces cas ; cela tient, croyons-nous, à ce que le malade en rechute, affaibli par une fièvre de longue durée, est incapable de résister à la nouvelle cause d'infection que crée chez lui l’inflammation péritonéale.

Ce que nous venons de dire du pronostic laisse supposer que l'intervention thérapeutique doit être dans ces cas d’une inefficacité absolue.

Pour ce qui concerne le traitement curatif, la lecture de nos observations montre bien qu’il est illusoire de compter sur les moyens médicaux mis habituellement en usage pour empêcher l'issue fatale. Resterait à discuter la valeur d’une intervention chirurgicale. Nous étant, dès le début, tracé pour programme la simple analyse de nos observations, nous n’entrerons pas à ce sujet dans de longs développements, puisque aucun de nos dix malades n’a été traité chirurgicalement, et nous laisserons com plètement de côté ce chapitre intéressant du traitement.

Mais, à côté du traitement curatif existe un traitement prophylactique, sur lequel nous désirons insister d’une façon toute particulière en terminant. Si l’on ne peut être d'aucune utilité au malade, quand les accidents parfois

P, Ge 7

“He

foudroyants de la perforation ont éclaté, il n’en est pas de même dans la période qui précède ces accidents ; à ce moment, on peut probablement les prévenir, dans un cer— tain nombrede cas du moins. Nous avons montré en effet à différentes reprises, dans le cours de ce travail, soit à propos des symptômes, soit à propos de l'anatomie pathologique que le malade, arrivé à la rechute, n’avait été véritablement et complètement guéri à aucune période de sa maladie. Au moment de la rechute, il ne se fait pas, nous le savons, de poussées nouvelles du côté de l'intestin ; …ïl y a simplement arrêt du processus de la cicatrisation des lésions intestinales. Étant donnée la persistance des lésions pendant cette période insidieuse et dangereuse appelée période intercalaire, il faudra s’attacher à bien savoir reconnaître cette période, à bien savoir distinguer cette fausse convalescence de la convalescence vraie, pour ne pas s’exposer à voir éclore toute une série d’accidents, dont la rechute peut être considérée comme le plus bénin, ét la perforation le plus grave. L’intestin de tout typhique non absolument et complètement guéri, devra être surveillé avec une attention minutieuse, puisque nous savons pertinemment que sur cet intestin existent des ulcérations atoniques, ayant peu de tendance à la cicatrisation, profondes, à fond aminci, présentant en un mot les conditions les plus favorables à la production de la perforation.

Au point de vue de l’alimentation, il sera nécessaire de traiter les typhiques à rechute pendant toutes les périodes de leur maladie aussi et même plus sévèrement que les typhiques chez qui on aura observé à aucun moment d’amendement dans les diverssymptômes. Et cela, nous le répétons à dessein, parce que chez ces typhiques à rechute

ST

les lésions intestinales sont aussi nombreuses et aussi pro-fondes, si ce n’est plus, que chez les autres. Chez ces ma lades, porteurs de ces lésions intestinales en imminence de perforation la seule ingestion d’une quantité parfois peu considérable d’aliments solides peut engendrer la redoutable complication que nous avons étudiée dans ce travail. La lecture de notre observation VI est, on ne peut plus, instructive à cet égard. Chez ce malade, en effet, lPingestion de quelques raisins fut suivie quelques heures après des signes de la perforation.

Régime alimentaire sévère, séjour au lit, surveillance journalière des fonctions intestinales, telles sont les grandes indications qu'il ne faudra jamais perdre de vue chez tout typhique aussi bien dans la période d'état que dans la période de rechute, et surtout dans la période dangereuse d’apyrexie relative qui précède la rechute, et où l’amendement des symptômes, la chute de la température en imposent pour la guérison et entraînent parfois le médecin à céder aux sollicitations toujours pressantes du malade ou de son entourage.