LE POULS DIT PARADOXAL

Au début de cette étude, nous pensons qu'il im= pvorte de préciser ce que nous entendons par le terme — impropre d’ailleurs — de pouls paradoxal. Le pouls dit paradoxal consiste essentiellement dans la disparition des battements de l'artère radiale à chaque inspiration. Certains auteurs considèrent, en effet, la simple diminution inspiratoire du pouls radial comme étant un pouls paradoxal. Or cette diminution inspiratoire est un phénomène fréquent et physiologique. Elle ne saurait avoir la valeur diagnostique de la disparition complète du pouls. Cette diminution inspiratoire est parfois constatée à la palpation; l’auscultation, méthode plus sensible, permet de la déceler dans tous les cas. M. le D: Lian l'a étudiée récemment par la sphygmomanométrie auscultatoire et a donné à ce phénomène le nom d’anisophonosphygmie respiratoire en envisageant ses variétés physiologiques et pathologiques.

Chez un grand nombre de sujets’sains, il est facile de remarquer au voisinage de la maxima et de la minima, que un ou deux bruits artériels diminuent d'intensité à chaque.inspiration. C’est là un, phé-

nomène physiologique qui a été confirmé récemment par M. Rist, Il a recueilli des tracés de la respiration et des pulsations radiales et libiales chez dix individus, en parfaite santé, âgés de 24 à 30 ans; à chaque inspiration normale Îes tracés des pouls radial et tibial montrent une diminution très notable de l'impulsion artérielle.

Mais en dehors de cette diminution inspiratoire physiologique du pouls, il existe de nombreux cas pathologiques où la palpation de la radiale montre une diminution d'amplitude des pulsations et où le stéthoscope huméral permet d'assister à la disparition inspiratoire des bruits artériels (anisophonosphygmie pathologique).

Cette éventuatité se rencontre dans trois ordres de circonstances :

1° Chez des sujets ayant une gêne respiratoire très marquée, fonction d'une affection broncho-pulmonaire ;

2° Chez des sujets présentant une grande insullisance cardiaque avec conservation d'un rythme régulier ;

3° Chez des sujets présentant d’une façon marquée de l'arythmie dite sinusale à lype respiratoire.

Dans un travail postérieur à celui de M. Ie D: Lian, M. Rist insiste sur l’affaiblissement inspiratoire du

pouls dans toutes les pneumopathies; il a pu le

constater, par la méthode graphique, dans des cas de sclérose pulmonaire, dans des affections pulmonaîres aiguës qui réalisent une condensation paren-

EE Nip Free chymateuse massive, dans le pneumothorax artificiel et dans les grands épanchements pleuraux.

M. Rist donne à ce sujet une intéressante théorie de la diminution inspiraloire pathologique du pouls. Dans un thorax normal, l'énergie développée par la contraction inspiratoire des muscles qui dilatent la cage thoracique est en partie absorbée par la distension du poumon élastique et extensible ; ce qui en est ulilisé pour exercer une traction centrifuge sur le cœur et les gros vaisseaux n'est donc qu'un résidu. Au. contraire, lorsque des causes pathologiques diminuent ou suppriment l’extensibilité du parenchyme pulmonaire, la traction est transmise au cœur avec un moindre déchet et s'exerce plus eficacement. Il en résulte une distension inspiratoire du cœur, constatable d’ailleurs à l'écran radioscopique ; d’où affaiblissement inspiratoire de l’ondée sanguine, de la pression artérielle systolique et de l'énergie du pouls artériel.

Mais dans la presque totalité de ces cas il ne s’agit que d'une simple diminution inspiratoire et plus exceptionnellement d’une disparition complète du pouls.

Dans quelles circonstances observe-t-on cette disparition inspiratoire du pouls radial ?

Elle peut être due à des causes exlra-thoraciques ; Wenckebach a observé un sujet normal dont le pouls disparaissait à l'inspiration. Ce phénomène élait dû à une compression de l'artère sous-clavière dans l'élévation de la cage thoracique, car il suffisait

LA

au sujet de lever les épaules pour le faire disparaître, de les abaisser pour l'exagérer.

Riebold a observé un pouls paradoxal chez un jeune homme de 17 ans, indemne de toute lésion cardiovasculaire; il s'agissait d’une compression de la sous-clavière, car lorsque le sujet soulevait l’une de ses épaules, l’affaiblissement inspiraloire disparaissait du côté correspondant.

Dans les cas de Falconer et Mac Queen, le phénomène observé chez deux hommes fortement musclés relevait d’une rétraction des épaules en arrière; il disparaissait si l’on s’opposait à cette rétraction. Dans tous ces cas la disparition inspiratoire du pouls est d’origine extra-thoracique périphérique; c’est l'indice d’une compression de l’artère sous-clavière. Ces faits peuvent êlre une cause d'erreur, dans le diagnostic étiologique d'un pouls paradoxal. Il suffira d'y penser pour les éliminer.

Le pouls paradoxal se rencontre dans la symphyse péricardique, dans l’épanchement péricardique, dans les tumeurs du médiastin, l’anévrysme de l'aorte, les dyspnées d’origine laryngée.

Valeur du pouls paradoxal dans les épanchements du péricarde

On a souligné la fréquence du pouls paradoxal au cours des péricardites avec épanchement.

Rendu a constaté graphiquement l'existence d’un

SAR pouls radial paradoxal chez un malade atteint de péricardite séro-fbrineuse.

Chez un malade atteint d’un épanchement péricarditique volumineux (3 litres) mais dont le choc de la pointe était cependant perceptible, Hirtz note la présence d’un pouls paradoxal.

Cyril Ogle l’a constaté chez deux malades atteints de péricardite purulente ; chez quatre malades atteints de péricardite avec épanchement, M. Chavigny l’a noté à chaque fois et le considère comme un signe presque pathognomonique de la péricardite avec épanchement. Chez notre malade le pouls paradoxal était des plus nets.

Avant de parler du diagnostic étiologique du pouls paradoxal, nous croyons utile de préciser un point particulier de la recherche du pouls paradoxal : il faut le rechercher chez le malade respirant tranquillement; cerlains auteurs disent même que pour cette recherche, il est bon de ne pas attirer l’atiention du sujet du côté de sa respiration. Ce point est important car.chez un sujet absolument sain, les grandes inspirations peuvent faire disparaître le pouls radial ; on voit les erreurs auxquelles exposerait la recherche du pouls paradoxal chez un sujet respirant fortement.

En présence d’un malade ayant un pouls paradoxal, il importe de faire un diagnostic étiologique différentiel.

Il est facile d'éliminer les causes extra-thoraciques dont nous avons parlé, les dyspnées d'origine laryn-

gée. Les épanchements pleuraux volumineux peuvent entraîner un pouls paradoxal; un épanchement de la base gauche peut prêter à confusion avec une péricardite, mais il suffira de se rappeler que dans ce dernier cas, il n’y a à la base gauche que des signes frustes, pseudopieurétiques (signe de Pins). On éliminera l’anévrysme de l'aorte par ses signes cliniques et radiologiques spéciaux, par les antécédents du sujet,

Enfin il reste deux grandes causes dé pouls paradoxal : symphyse du péricarde ou épanchement péricarditique ?

Le diagnostic peut dans certains cas être assez difficile. Il faudra recourir à examen détaillé de tous les symptômes présentés par le malade pour permettre de rapporter le pouls paradoxal à sa véritable cause.

Les notions étiologiques plaideront en faveur de l’'épanchement si l’on a affaire à une affection récente, aiguë, fébrile ; la symphyse n’est en effet qu’un reliquat, une cicatrice d'une lésion plus ancienne; il est bon d’ailleurs de se rappeler que la svmphyse est plus fréquente chez l’enfant que chez l'adulte.

L’inspection du malade peut fournir quelques renseignements. S'il y a symphyse le choc de la pointe est remplacé par un retrait systolique portant sur un ou plusieurs espaces intercostaux ; il peut s'accompagner du retrait du creux épigastrique.On peut constater, le retrait systolique du dernier espace intercostal gauche en arrière (signe de Broabdent).

es

Dans les cas de péricardite avec épanchement, il peut y avoir, mais le fait est loin d’être constant, une voussure de la paroi thoracique, surlout chez l’enfant. |

La palpation ne permet pas de sentir la pointe du cœur dans cerlaines péricardites avec épanchement. Dans la symphvse la pointe du cœur ne se déplace pas dans les changements de position du malade. La zone de matité est, en général, plus étendue dans l’'épanchement que dans la symphyse.Il y a lieu de remarquer aussi que cette aire de matité relative déborde peu l’aire de matité absolue : en effet le sac péricarditique distendu refoule les poumons.

Dans la symphyse cette matité reste invariable malgré les déplacements du corps.

L’auscultation nous apportera un appoint sérieux de diagnostic; dans la péricardite avec épanchement, si les bruits du cœur sont assourdis comme dans la symphyse (quoique peut-être plus lointains) il n’est pas rare de constater à la base, dans les deuxième et troisième espaces intercostaux, un petit frottement ; celte constatation sera d’une grande valeur pour l'interprétation des autres signes.

La radioscopie aidera au diagnostic, Dans la péricardite avec épanchement, on a une augmentation considérable de l'aire sous le cardiaque de forme globuleuse avec effacement du pédicule vasculaire: il y a disparition des battements de l’ombre cardiopéricardique.

Dans la symphyse on peut constater à la radiosco-

At ue

pie des signes indirects qui traduisent l'existence d’adhérences : pendantles mouvements respiratoires il y a certaines parlies de l’ombre cardiaque qui restent fixes et d’autres dont la forme se modifie.

On voit donc par celte discussion qu’un examen attentif peut donner des éléments suffisants pour préciser la cause du pouls paradoxal.

D Nous croyons donc que le pouls paradoxal n'a pas

la valeur pathognomonique quecertains étaienttentés de lui attribuer; nous devons dire cependant que le pouls paradoxal est bien plus fréquent dans la péricardite avec épanchement que dans la symphyse. De plus, chez un malade dont l'aire de matité précordiale est augmentée, dont les bruits du cœar sont lointains, chez lequel une radioscopie montre une augmentation de la zone sombre cardio-péricardique, dépourvue de battements, la constatation d’un pouls paradoxal est une valeur diagnostique de premier ordre ; elle signe l’existence d’une péricardite avec

épanchement.

La constatation du pouls paradoxal, outre sa valeur diagnostique, a un intérêt pratique : ceci résulte du fait que le pouls paradoxal disparaît après l’évacuation de l’'épanchement et réapparaît avec sa reproduction.

Par une série de tracés pris à des époques différentes de la maladie, Rendu a pu suivre les caracières du pouls radial suivant les ponctions aspira-

trices.

G. Corneau 2

Le premier de ces tracés a été pris immédiatement après la première ponction du péricarde.

Le pouls a tous les caractères de l’état paradoxal signalé par Küssmaul. L’ascension est insignifiante, le dicrotisme nul, les pulsations très fréquentes et irrégulières. Ces caractères ne se voient que sur les pulsations correspondant à la période expiratoire : pendant l'inspiration, le tracé représente une lignehorizontale à peine ondulée, qui correspond bien aux poussées intermittentes constatées par le doigt qui explore la radiale.

Le second tracé a été pris quatre jours après la ponction. Le pouls a plus d’ampleur, tout en élant très inégal ; il a encore le caractère paradoxal, en ce sens que les pulsations correspondant à l'inspiration sont petites et avortées, par comparaison avec celles de la période d'expiration. Le maximum d’impulsion du cœur a lieu au rhoment précis où commence l'expiration. Se

Le troisième tracé, pris le 2 janvier, avant ja reproduction de l’épanchement, est celui d’un pouls normal, avec un dicrotisme très accentué, mais une régularité parfaite ; tout caractère paradoxal a disparu.

Deux autres tracés montrent, le 8 et 9 janvier, l'influence de reproduction du liquide sur la contraclion cardiaque. Le pouls redevient inégal, arythmique, et le caractère paradoxal reparaît comme sur le premier tracé.

Chez notre malade la disparition du pouls para-

93 = doxal était nettement constatée dès la fin de l’évacua- tion du liquide. Puis dans les jours suivants, au fur et à mesure que l’on constatait chez notre malade la reproduction de l’épanchement, le pouls devenait inégal, beaucoup moins ample à l'inspiration. Enfin quand le liquide s’était reproduit, quand on constatait des signes montrant qu'il avait atteint son volume avant la ponction, le pouls paradoxalnet existait. La constatation de la disparition du pouls à l'inspiration, indique donc que l’épanchement atteint un maximum et que les phénomènes de compression peuvent apparaitre ; il est inutile de les attendre et c’est donc le moment opportun pour ponctionner. Ainsi, au cours du traitement du malade, on pourra sans hésiter juger du moment où une nouvelle ponction est nécessaire ; la réapparition d’un pouls paradoxal qui avait disparu après une ponction chez un malade atteint d’épanchement péricardique est l'indication précise d'une nouvelle ponction.