GÉNÉRALITÉS

Le diagnostic d’un épanchement tuberculeux du péricarde étant posé, faut-il intervenir de suite ? Certains médecins,-en particulier ceux de l'Ecole française du Val-de Grâce, pensent que le diagnostic de péricardite séro-fibrincuse tuberculeuse entraîne la nécessité d’une intervention immédiate. Une réserve doit être faite à ce sujet : dans quelques cas de péricardite tuberculeuse, l’intervenlion a été différée ; on ne praliqua aucune parancentèse du péricarde el le liquide péricarditique a paru se résorber de luimême.

C'est là, une éventualité qui apparait bien excepüionnelle. On se rappelle cependant l'existence des symphyses péricardiques d'apparence chroniques d'emblée ; n'est-il pas permis de supposer que dans cerlains de ces cas un épanchement péricardique a précédé la symphyse, le liquide séro-fibrineux primilif, ayant pu, par sa latence même, passer inaperçu. É

M. le D' Lian conserve le souvenir très nel d’un

malade soigné par lui à Bicêtre, Le diagnostic d’une péricardite avec épanchement avait été posé à l’hôpital Cochin; les antécédents et la coexistence d’autres lésions bacillaires présumaient de la nature tuberculeuse du liquide. L’épanchement paraissait de moyenne abondance, mais en l'absence de toutes manifestations de compression cardiaque, il ne parut pas nécessaire d’inlervenir immédiatement, Le liquide se résorba d’ailleurs de lui même et le malade présenta par la suite comme reliquat de sa lésion un frottement péricardique.

Un de ces cas exceptionnellement favorables a été conslalé récemment par M. le Professeur Sergent qui a eu l’extrême obligeance de nous communiquer cette observation inédite. Il s’agit d’un malade âgé de 37 ans qui rentre à l'Hôpital de la Charité le 25 novembre 1923 ; il est fatigué, anémié, maigrit el présente une légère dyspnée.

L'examen des poumons ne permet pas d'expliquer celte dyspnée. Mais la matité précordiaie est très notablement augmentée ; les bruits du cœur sont un peu assourdis : le choc de la pointe est difficilement perceptible. M. le Professeur Sergent pose le diagnostic très probable de péricardite avec épanchement. Ce diagnostic est confirmé par la radioscopie: l'ombre cardiaque est considérablement augmentée débordant à droite le sternum qui est devenu presque un axe de symétrie. On prescrit un traitement pour l’état général du malade; les troubles fonctionnels cardiaques étant assez minimes la néces-

sité d'une paracentèse immédiate ne parait pas | s'imposer. Dans les semaines qui suivent le malade présente les signes d’une réaction péritonéale asciiique. On constate l'existence de quelques râles humides dans la région sus-claviculaire droite. En arrière au sommet droit la respiration est soufilante. Une réaction de Besredka est positive. Tous ces signes font penser qu'il s’agit bien d’un épanchement tuberculeux latent du péricarde.

Aucune ponction du péricarde ne fut pratiquée. Cependant le 11 janvier 1924 c’est-à-dire plus de six semaines après son entrée à l'hôpital le malade est revu à la consultation de M. le Professeur Sergent. Les battements et les bruits cardiaques sont perçus assez facilement ; il n’y a ni frottements, ni souffles. Le liquide péricarditique semble donc s'être résorbé sans laisser de séquelles. La radioscopie permit d’ailleurs de juger de la diminution très notable de l'ombre cardiaque.

Cette évolution favorable de la péricardite tuberculeuse est malheureusement trop exceptionnelle ; si l’expectative peut être admise dans ces cas où l’épanchement est de faible abondance et où le malade ne présente ni pouls paradoxal ni signes de compression cardiaque, dans les épanchements péricardiques tuberculeux, le plus souventtrès volumineux, l'évacuation précoce s'impose. Le traitement doit s’efforcer également d'obtenir l’assèchement du péricarde.

Pour cela deux méthodes sont en présence : d’une

vcédés médicaux. | paracentèses évacua-

PARACENTÈSE DU PÉRICARDE SIMPLEMENT ÉVACUATRICE

Les résultats obtenus par la ponction évacuatrice dans les péricardites tuberculeuses avec épanchement sont loin d’être encourageants! Nous avons pu relever 36 cas de péricardites tuberculeuses traitées par ponctions simples jusqu à ce jour (compte tenu des répétitions des mêmes observations dans: les thèses et études d'ensemble). Parmi ces 36 cas on note 8 morts el 8 guérisons. Ce résultal (220/0. de guérisons environ) est assez médiocre.

En effet après l'évacuation de l’épanchement, le liquide tuberculeux se reproduit de façon incessante; il est rare qu'après un délai d’une dizaine de jours, il n'ait pas atteint à nouveau son volume primitif et que de nouvelles ponctions ne soient devenues nécessaires. Avant que le péricarde ne soit asséché, les malades finissent par succomber soit par suite d’une insuffisance cardiaque secondaire, soit par l’extension rapide de la tuberculose aux autres viscères.

Certains auteurs tentèrent d’enrayer la reproduction du liquide en faisant suivre la ponction d'injections modificatrices.

Tel est le cas de Aran (1855) qui pratique deux

ponctions chez son malade : la première ponction qui donna 350 grammes d’une « sérosité rougeâtre transparente » fut suivie d'un lavage du péricarde par une soluliôn iodo-iodurée. Une deuxième ponction praliquée douze jours après permit de retirer 1.350 grammes de liquide et fut suivie d’une nouvelle injection iodée. Le malade guérit de ses accidents cardiaques mais les signes de luberculose pulmonaire conltinuèrent à se développer.

Rendu communiqua en 1901 à la Société médicale des Hôpitaux un cas de péricardite tuberculeuse à grand épanchement : une première ponction permit de retirer 800 grammes de liquide séro-fibrineux légèrement hémalique, présentant la formule leucocytaire des pleurésies tuberculeuses. Trois semaines après le liquide s'était reproduit : deuxième ponction de 120 centimètres cubes suivie d’une injection de 1 gramme de naphtlol camphré. La guérison fut constatée trois mois après.,

Toutefois ces injections intra-péricardiques de liquides modificateurs ne sont pas sans inconvénients : témoin le malade de Rendu, qui après l’injection de naphtol camphré ressentit de violentes douleurs précordiales avec tendance syncopale.

Aussi celte méthode est-elle abandonnée dans le traitement de la péricardite tuberculeuse.