TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA PÉRICARDITE TUBERCULEUSE

Parallèlement au traitement médical de la péricardite tuberculeuse avec épanchement, une thérapeutique chirurgicale s’est développée; elle est bien précisée depuis ces quinze dernières années par les travaux de l'Ecole française du Val-de-Grâce.

Le plus ancien mode d'accès sur le péricarde semble être la trépanation du sternum, préconisée par Riolan en 1648. Parlant de l’hydropéricarde, l’illustre anatomiste s’exprimait ainsi : « si non possis exhaurirer istud serum per hydragoga, lieet ne terebra sternum aperire intervallo pollicis à cartilagine xyphoïde. »

Accepté par Laëmec, par Boyer, par Skielderup, professeur d'anatomie à l'Université de Christiana il n'a été appliqué qu'une fois sur le vivant — deux siècles plus tard — par un chirurgien d’armée,Malle, dans un cas de péricardite très vraisemblablement tuberculeuse. |

Il s'agit d'une jeune Israélite d'Alger atteinte d'hydropéricarde.Malle trépane le sternum et incise le péricarde. Il donne issue à 300 grammes de liquide

séreux ; sa malade est soulagée immédiatement après l'opération ; elle se trouvait si bien qu’elle se disait guérie. Le chirurgien place une mèche ceratée dans la plaie jusqu’à l'ouverture du péricarde et continue ce pansement pendant quinze jours. La sécrétion continuant à se reproduire Malle fait des injections intra-péricardiques. La malade suecomba bientôt à une tuberculose intestinale et pulmonaire. La péricardite était, semble-t-il,en bonne voie d’amélioration.

Au commencement du xrx° siècle, Desault, Larrey tentent de nouvelles interventions chirurgicales sur le péricarde mais leurs tentatives demeurent infruclueuses. Un chirurgien espagnol Romero est plus heureux mais ses observations n’entrairent pas la conviction. Son procédé, d’ailleurs dangereux, est méconnu el son nom est oublié. |

Après l'opération de Schuh de Vienne, en 1840, la paracentèse est acceptée ; ellerègne en maîtresse malgré les efforts de Trousseau qui écrit : « L'idée d'approcher à l’aveuglette un instrument tranchant d’an organe aussi délicat que ke cœur est repoussée comme une inexcusable témérité. »

Cependant devant les résultats assez décevants de la ponction une réaction se produit vers 18go et en 1895, Rullier publie un cas de péricardite tuberculeuse à épanchement guéri par la péricardotomie. Depuis cetté date nous avons relevé 16 cas de péricardite tuberculeuse avec épanchement traités chi-

rurgicalement.

Les chirurgiens condamnent formellement la ponction : elle leur apparait comme un moyen aveugle, dangereux souvent et toujours inefficace. Ils insistent sur la grande fréquence des épanchements rétro-cardiaques, la difficulté de les évacuer par la seule ponction, le danger de blessure du cœur accolé à la paroi antérieure du thorax. De plus ils considèrent que très souvent après des ponctions répétées, il faut en arriver à l'intervention chirurgicale et que, dans ces conditions, le résultat est beaucoup moins bon que pour les cas opérés d'emblée sans ponction. Tel est le cas de Dombes qui après 7 ponctions pratiquées en trente-deux jours dul recourir à la péricardotomie. De même Rullier, après/ ponctions sans succès pratique une péricardotomie. |

Une préoccupation domine tout le traitement chirurgical de la péricardite tuberculeuse avec épanchement : donner issue au liquide qui peut se reformer afin d'éviter de nouveaux accidents de compression.

Delà deux méthodes :

1° Péricardotomie et drainage du liquide à l’extérieur ;

2° Péricardotomie sans drainage à l'extérieur, la brèche péricardique étant laissée ouverte pour per-

mellre au liquide de diffuser dans les espaces prépéricardiques.

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Péricardotomie et drainage

Ce procédé présente le très sérieux désavantage de transfarmer une tuberculose fermée en une tuberculose ouverte. Sur 9 cas publiés de péricardotomie avec drainage nous trouvons 4 guérisons et 5 morts.

La complication la plus fréquente est la transformation purulente du liquide ; telle fut la cause de la mort dans les cas de J.-L. Faure, de Rae, de Bérard et Péhu, de Goullioud. Chez le malade péricardotomisé en 1902 par le professeur J.-L. Faure, un mois après l’opéralion le liquide devient purulent, de plus en plus fétide. La plaie opératoire se rouvre,alteintles dimensions d’une pièce de 5 francs ct le malade meurt cachectique deux mois après l'intervention. L'évolution est encore plus rapide dans les cas de Bérard et Péhu: la transformation purulente se fait en deux ou trois jours et le dixième jour - après l'intervention le malade meurt dans le délire. Goullioud rapportele cas suivant à la Société des Hôpitaux de Lyon en 1918 : après une péricardotomie et drainage, l’'épanchement d’abord sérosanguinolent devient purulent : la température se maintient vers 40°. On traite la péricardite par la méthode de Carel (lavage toutes les 2 heures au Dakin). La température tomba et l’on escomptait la guérison quand le malade mourut le dix-seplième

jour par syncope.

ni

Parmi les cas heureux figure celui de Rullier (1895) : encore faut-il noter que le drainage fut de très courte durée ; Rullier avait placé dans la plaie péricardique deux petits drains dont le premier fut retiré le deuxième jour de l'opération et l’autre le quatrième.

Il existe cependant certains faits de drainage prolongé «et où la guérison fut obtenue.

Gibson de New-York put guérir son malade.

Cyril Ogle communique à la Roy. Soc. de Méd. de Londres en 1910 le cas d'une femme de 53 ans atteinte de péricardite tuberculeuse à épanchement : une péricardotomie avec drainage fut pratiquée. La malade vivait encore six mois après, mais ee mourut de tuberculose généralisée.

En 1920, MM. Chavigny et Sencert péricardotomisent un jeune soldat de 2r ans. En l'absence de tout signe de bacillose, M. Chavigny draine le péricarde; l'examen du liquide montra par la suité qu'il s’agissait bien d’un épanchement tuberculeux. Le drainage dura quarante jours. Guérison complète en deux mois,

MM. Tavernier et Serr ont tenté une méthode mixte : après évacuation de l’épanchement, ils hésitent à refermer le péricarde de crainte de récidive ou à le draîner de crainte d'infection. Aussi employèrent-ils un moyen terme : drainage aux faisceaux de crins.Ce drainage aux crins n’évita ni l’un ni l’autre des inconvénients redoutés : il n’a pas fonc-

tionné et il fallut recourir à la ponction pour évacuer

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le liquide et les crins sont vraisemblablement responsables” de la transformation séro-purulente du liquide.

Péricardotomie sans drainage

Actuellement la majorité des chirurgiens semble préférer la péricardotomie saus drainage à l’extérieur ; c’est le procédé préconisé dès 1910 par M. le professeur Jacob du Val-de-Grâce. A près incision du péricarde et évacuation de l’épanchement, on laisse la brèche péricardique ouverte. On suture de façon aussi serrée que possible les plans superficiels et la peau. Le liquide tuberculeux qui se reforme diffuse dans les espaces prépéricardiques et il n’y à pas lieu de redouter ainsi de nouveaux phénomènes de compression.

Depuis 1910, sept péricardites tuberculeuses avec épanchement furent traitées par cette méthode : il y eut 5 guérisons et 2 morts. Ce résultat apparaît relativement favorable mais il appelle cependant quelques réserves ; il est des cas de guérison où la nature tuberculeuse de la péricardite n’est pas absolument démontrée. Tel est le malade opéré par le Pr Jacob en 1910 dont la guérison se maintenait

un an après l'intervention : Ce malade avait été soigné en avril 1910 pourune attaque de rhümatisme articulaire aigu avec légère atteinte péricardique.On peut donc se demander s’il ne s’agissait pas d’un épanchement rhumatismal. De même pour d’autres

— 36 — / malades le diagnostic de péricardite tuberculeuse est posé en l'absence de toute manifestation d’ordre rhumatismale, de l’état d'anémie du malade. Il n'y a pas eu la plupart du temps d'examen du liquide ; jamais d'inoculalion au cobaye. Sur les 5 cas de guérison on peut dire qu’il y en a deux où la nature bacillaire de l'affection peut spécialement être mise en doute.