OBSERVATION VII
Péricardite tuberculeuse cliniquement primitive à grand épanchement séro-hématique (2 litres 1/2). Ponctions, puis péricardiotomie. Insuccès, par MM. Bérard et Pehu.
Le malade âgé de 32 ans, exerçant la profession de teinturier, entre à l'hôpital de la Croix-Rouge, dans le service de M. Chatin, suppléé par M. Péhu le 31 décembre 1904.
Antécédents héréditaires très chargés au point de vuc bacillaire, Pas de maladies antérieures graves. Le malade
ne toussait pas, il n'avait pas eu de rhumatisme articulaire
= 892 aigu ou subaigu. Il était très affirmatif sur ce point qu'il se portait bien auparavant.
L’affection actuelle aurait débuté deux mois auparavant par de l’essouflement et de la toux. Il a pu venir à pied à l'hôpital. Pas d’hémoptysie.
A l'entrée, quelques signes de bronchite légère sans lucalisation bien précise à l’un des sommets. La matité cardiaque est cependant augmentée ; assourdissement des bruits sans frottements. Pointe impossible à localiser. Un peu d’œdème pré-tibial. Foie non augmenté de volume. Pas d’ascite.
8 janvier 1906. — La radioscopie montre des sommets gris, mais surtoutune ombre très opaque,occupantla presque totalité de la cage thoracique ; dans la moitié inférieure de celle-ci, l'ombre atteint la paroi costale du côté gauche, laissant, d'autre part, un espace clair de 2 centimètres d'épaisseur, entre elle et la paroi costale droite. De ce côté droit, cette même ombre n’atteint pas le diaphragme, tandis qu’à gauche elle repose sur lui : elle est animée de mouvements synchrones aux pulsations cardiaques. Le diaphragme fonctionne bien.
Cette image radioscopique permet d’aflirmer l'existence d'une collection liquide intra-thoracique, probablement d’une péricardite à grand épanchement.
On constate alors par l'examen physique que la matité cardiaque a beaucoup augmenté ; elle occupe presque en entier la moitié inférieure du thorax et les bruits du cœur sont à peine perceptibles. D'autre part le pouls n'est pas senti ; il existe une thrombose manifeste de la jugulaire externe droite, qui a la grosseur d'une plume d'oie. (Œdème
de l'avant-bras du même côté, sans circulation collatérale.
Pas de signes de thrombose de la jugulaire interne cliniquement appréciable.
On décide une ponction qui est pratiquée par M. Bérard le 8 janvier à 4 heures du soir sans anesthésie.
On retire 2 kgs. 200 de liquide séro-hématique très coloré. Le malade, qui a admirablement supporté la ponction, se déclare immédiatement très soulagé. Le pouls est devenu perceptible (140). La pointe du cœur peut être perçue dans le quatrième espace. La température qui était auparavant oscillante, hypothermique, s'élève après la ponction à 38 degrés, 38°4 pour revenir trois jours après à 37°5, Pouls à 140. Pas d’albumine ni de sucre dans l'urine.
Cependant les signes fonctionnels s’accentuent au bout de trois jours ; la dyspnée reparaît et une radioscopie pratiquée le 12 janvier montre que l'épanchement donne les mêmes signes physiques qu'avant la ponction.
Devant cette aggravation rapide, MM. Pehu et Destot sont d’avis que la péricardotomie est plutôt indiquée que des ponctions répétées auxquelles probablement le malade se prêterait difficilement. La nature hématique de l’épanchement leur semble un argument en faveur de l’incision et du drainage du péricarde,
Le 12 janvier 1906, la péricardotomie est faite par M. Bérard. Le malade, anesthésié très superficiellement à l’éther, est maintenu dans la position assise.
De façon à éviter sûrement le cul-de-sac pleural gauche et à réduire au minimum la durée de l'intervention, MM. Bérard et Destot décident d’aborder directement le péricarde par la voie sternox yphoïdienne en passant au-dessus du diaphragme et en réséquant du sternum et des cartilages cos-
taux inférieurs seulement le strict nécessaire.
Un drain de caoutchouc longde ro centimètres etdu calibre d'un porte- plamue est glissé le long du bord droit de la sérense et RES à Ja lèvreinférieure du péricarde dans la plaie. Suture incomplète de Ja peau.
L'intervention a duré quinze minutes. Le malade se réveille facilement ; il se déclare soulagé après la péricardotomie. Le pansement a été, consécutivement, souillé de sérosité, d’abord hématique louche, puis assez franchement séro-purulente.
Les jours suivants, petit à petit, la dyspnée devient plus vive, en même temps que la température s'élève à 388 et 39°4 pour osciller ensuite de 38°6 à 38 degrés.
Le pouls reste entre 140 et 150, mais toujours perceptible.
L'auscultation des poumons revèle des râles sibilants diffus, avec râles muqueux des bases.
La mort survient le 22 janvier dans la nuit, sans aucun phénomène nouveau. Cependant dans les trois derniers jours on avait constaté un œdème assez accentué des bourses, des jambes et du membre supérieur droit. La jugulaire externe était restée indurée.
Pas de signes de thrombose de la jugulaire interne: pas de circulation collatérale, ni d’œdème en pèlerine.
Autopsie le 23 janvier.
Cavité péricardique considérablement augmentée de volume (18 cm. de largeur et 15 cm. de hauteur) on remarque que lincision est à 1 cm. 1/2 du point le plus déelive. La cavité renferme 50 grammes de pus séreux et grumeleux. Péricarde pariétal très épaissi, mesurant de 3 à4 millimètres. | :
Cœur droit manifestementhypertrophié ; muscle cardiaque
More diminué d'épaisseur dans le ventricule gauche, à cause du développement exubérant de la couche graisseuse sousépicardique. Caillots fibrino-cruoriques dans l'oreillette droite ; peu nombreux dans la veine cave supérieure. Caillots franchement organisés, au contraire dans la jugulaire externe, alors que la jugulaire interne et le tronc brachiocéphalique sont macroscopiquement normaux.
Ganglions inter-trachéo-bronchiques nettement caséeux. Pleurésie récente, adhésive, 300 grammes de liquide citrin, des deux côtés, avec poussée de granulations de Bayle. Aux sommets, on ne note que quelques tubercules
jaunes à gauche et de l’œdème marqué à ce niveau.
OBSERVATION VIII Péricardite à grand épanchement reconnue plus tard de nature tuberculeuse. Ponclion puis péricardotomie et
drainage : infection de l'épanchement par Rae.
Le malade âgé de 18 ans, entre au Cheltenham General hospital avec le diagnostic d’épanchement péricardique ; la maladie paraissait avoir débuté au début de l'année par une attaque d’influenza,21 janvier 1910 : matité thoracique s’étendant depuis la clavicule jusqu’à la septième côte au niveau de la ligne parasternale gauche et dans le sens transversal, commençant à 5» centimètres à droite de la ligne médiasternale pour se terminer au mamelon gauche au niveau du quatrième espace intercostal.
Le malade fut ponctionné le 11 mars dans la quatrième
espace gauche à 5 centimètres de la ligne médio-sternale.
UT
On retira 500 grammes de liquide teinté de sang (culture négative). Avec la disparition de la matité, le pouls, qui pendant trois semaines n'avait pas été perceptible, revint progressivement: A près la ponction disparut une toux douloureuse, survenant particulièrement quand le malade se couchaït sur le côté droit, mais rapidement l’épanchement se reproduisit et nécessita une nouvelle ponction le 29 mars (1 litre de liquide). La ponction fut faite au même niveau que la première.
L'état du malade ne s'améliore que passagèrement. Le 14 avril, la matité atteint la ligne médio-axillaire droite, on soupçonne un épanchement pleural et l’on ponctionne dans le cinquième espace droit à 2 centimètres en dehors de la ligne mammelonnaire (2.000 grammes de liquide). Le malade se sent mieux,pendant huit ou dix jours,mais l'épanchement péricardique se reproduit de nouveau et le 5 mai, on fait transporter le malade au Général hospital pour
intervenir: chirurgicalement.
A l'examen on ne pouvait ni voir, ni sentir l'impulsion cardiaque ; la matité précordiale atteignait le deuxième espace au niveau du bord gauche du sternum, le bord supérieur de la troisième côte sur la ligne para-sternale droite, et, dans le sixième espace un point situé à 8 centimètres à droite du sternum.On entendait à peine lés sons du cœur ; ils présentaient le rythme pendulaire. La pupille droite était plus dilatée que la pupille gauche ; elles réagissaient toutes les deux à la lumière et à l’accommodation. Pas de nystagmus,
On décide de drainer le péricarde. Anesthésie locale avec
inhalation d'oxygène. Une incision de 10 centimètres est
— 94 — F faite le long du septième cartilage costal gauche ; résection de 5 centimètres de cartilage.
Au moment où l'on atteint le péricarde, on l'explore avec une aiguille et après avoir retiré quelques gouttes de liquide jaunâtre, on incise le péricarde, 3
Un flot de liquide séreux s'échappe.
Un doigtdans la plaie permet de ralentir l'issue du liquide
et de sentir facilement le cœur ; on enlève aïnsi un litre de
liquide péricardique, et l'on met en place un large drain ;
le reste de la plaie est suturé.
Après l'opération, l’état du malade fut assez variable ; quelques jours plus tard il présente un cyanose progressive et commence à délirer. Versle 14 mai on trouve du pus dans le pansement: on fait par le drain,un lavage du sac péricardique.
Cependant l'état général s'était amélioré et le poids du malade avait augmenté. L*
L'examen du pus ayant montré la présence d'une quantité considérable de staphylocoques, on injecte au malade 300 millions de staphylocoques-vaccin.
Le 5 septembre, on s'aperçoit que la joue gauche du ma-
lade est plus flasque que la joue droite ; la langue et le voile
du palais sont déviés à droite; il serre moins bien de sa main.
gauche ; le malade est incapable de trouver ses mots.
Le lendemain, le malade commence à délirer. La tête et les yeux sont déviés à droite ; le coude gauche est fléchi.et coutracturé ; clonus du pied (pas d’albumine dans l'urine).
Le 7; septembre, disparition du réflexe cornéen ; on signale dans ia journée des mouvements cloniques des deux bras, de
l'inégalité pupillaire et un léger nystagmus.
to. - MD
Le 8 septembre, ponction lombaire : 11 centimètres cubes de liquide légèrement trouble.
Après centrifugation, 94,5 leucocytes par champ : lymphocytes 62 6/0; polynucléaires 38 o/o. Cellules endothéliales.
Le lendemain, les bras sont inertes ; les réflexes patellaires et plantaires sont absents, Pupille gauche très dilatée, nystagmus double à 2 h. 30, le malade devient très cyanosé et meurt à 6 h. 15.
Autopsie. — La pie-mère est œdémateuse au niveau de la convexité et présente quelques granulations. À la base, adhérence ancienne s'étendant des bandelettes optiques jusqu'à la scissure de Sylvius. Absence de pus, mais la surface de l’aqueduc de Sylvius et des veniricules est couverte de granulations grises.
La cavité péricardique contient une petite quantité de pus verdâtre : épaississement de la paroi. À la base du cœur, ganglions caséeux ; sous l'épicarde,le muscle cardiaque présentait jusqu'à une profondeur de 3 millimètres, une infiltration tuberculeuse fibro-caséeuse, aussi bien au niveau des oreillettes que des ventricules.
On trouve des granulations tuberculeuses aux poumons,
dans la rate, les reins, les capsules surénales et le foie.
