OBSERVATION IX

par MM Chavigny et Sencert

Péricardite tuberculeuse séro-hématique guérie par péricardotomie et drainage

Soldat B..., Joseph, âgé de 21 ans entre à l'hôpital militaire à Strasbourg le 25 janvier 1921 avec le diagnostic d'arythmie cardiaque.

Le père du malade est mort à 58 ans d’albuminurie. Sa mère est bien portante ainsi que 3 frères et 2 sœurs.

Un quatrième frère a été opéré en octobre 1919 pour une pleurésie gauche ? et a succombé en mars 1920.

Pendant les dix jours qui ont précédé son entrée à l'hôpital, B... a ressenti quelques douleurs dans le côté gauche de la poitrine, sa respiration était gênée et la gène respiratoire s’accentuait au moindre effort. La fièvre a débuté brusquement la veille de l'entrée à l'hôpital.

A son entrée le malade présente un état général mauvais, le teint est gris, plombé, le visage anxieux. La dyspnée est modérée (24), le pouls est à 100 avec de nombreuses intermittences et faux pas. La température est à 3905.

On constate dans la région de la base un gros soufile en jet de vapeur avec un frottement péricardique vers la zone médiane. Les battements de la pointe sont facilement perceptibles sous le mamelon gauche. Les bruits cardiaques sont un peu assourdis. La matité précordiale est à peu près nor-

male.

Malgré l'absence de tout antécédent rhumatismal cet en-

CUT AS semble symptomatique fait d’abord penser à une arythmie

due à une lésion orificielle jusque-là méconnue et on institue

le traitement toni-cardiaque habituel (digitale puis caféine).

1er février. — Le pouls s’est complètement régularisé mais il reste faible et dépressible. Les inspirations même profondes ne modifient en rien le rythme des pulsations radiales ni leur intensité, Il n'y a pas de pouls paradoxal, le signe n'ayant pu être recherché jusque-là par suite de l’arythmie.

En même temps que le rythme du cœur s’est régularisé, les résultats fournis par l’auscultation se sont complètement modifiés. Le souflle en jet de vapeur a disparu et l’on entend maintenant un énorme frottement péricardique dans toute la région précordiale. Le frottement est plus marqué, plus perceptible à l'oreille et même à la main dans la région moyenne du cœur.

2 février. — Le malade maintenant transportable estradioscopé : l'ombre cardiaque est fortement élargie; elle dépasse largement à droite l'ombre de la colonne vertébrale, les battements du cœur sont absolument invisibles.

En présence de ces constatations nous faisons le diagnostic de péricardite avec gros épanchement et décidons l'intervention chirurgicale immédiate.

Opération le 2 février à 13 heures. Anesthésie locale à la novocaine à 2 0/0. Incisions de 10 centimètres oblique de haut en bas et de dedans en dehors sur le trajet de la cinquième côte gauche. La côte est découverte, isolée etréséquée sur une longueur de 5 à 8 centimètres. À la partie interne de la plaie le doigt décolle les fibres du triangulaire du ster-

num, de la face postérieure üe cet os et les récline peu à peu

en dehors.

Jp

Le décollement dutriangulaireentraîne forcément à gauche le cul-de-sac pleural qu’on maintient en dehors sous un écarteur.

Le péricarde est sous nos yeux, à ce moment le chirurgien non averti traverse une petite période critique et un des buts de ce petit mémoire est précisément de lui éviter les inquiétudes que nous avons nous-mêmes éprouvées Ou vu éprouuer au cours de nos 3 opérations. Le doïgt qui touche le péricarde sent un organe dur animé d'une sorte de frémissement et n’a nullement la sensation d'une poche liquide facile à inciser. Il sent le cœur battre immédiatement sous cette paroi dure et s’il essaie de plisser cette surface externe du péricarde il ne peut y arriver. Le chirurgien prêt à inciser le péricarde se demande s'il ne va pas inciser le muscle cardiaque adhérent.

Cette constatation fut identique dans nos trois cas opérés.

Forts de l'expérience de nos cas précédents nous incisons le péricarde transversalement suivant l’axe de la cinquième côte sur une longueur de 5 centimètres. Immédiatement on voit s'échapper un jet de liquide foncé très fortement hématique sans grumeau. L'écoulement d’abord très violent est bientôt rythmé par les pulsations cardiaques puis par suite de l'entrée de l'air dans le péricarde il est bientôt spumeux, battu avec l'air aspiré. :

Bien qu'il se soit perdu une assez grande quantité de ce liquide nous en recueillons encore 1 litre. Nous plaçons un gros drain dans le péricarde, rétrécissons la plaie cutanée et faisons un bon pansement ouaté.

Dans les premiers instants qui suivent l'opération, le

malade a une tendance à la syncope avec sueurs froides. On

’ le réchauffe immédiatement et en quelques instants le pouls s'améliore, les intermittences disparaissent, tout rentre dans l'ordre. Trois heures après l'opération le pouls est très bon, très régulier à roo.

Le lendemain le pouls est à 130, bien frappé; la respiration est un peu accélérée’et le malade se plaint d’une vive douleur à la base du poumon droit. {ln'y a pas de frottement à la base droite. Le frottement péricardique a lui-même complètement disparu.

4 février. — La dyspnée devient plus marquée, le pansement est presque sec. Nous pratiquons une nouvelle radioscopie qui montre l'existence d'un volumineux hydro-pneumopéricarde dans un péricarde encore très distendu.

La poche aérienne occupe la partie postérieure du péricarde sur la gauche du paquet vascilaire. A la surface du liquide on voit très nettement passer des ondes de fluctuations rythmées par les battements cardiaques. L'auscultation la plus attentive ne révèle absolument rien qui ressemble au classique bruit de moulin.

En présence de ces constatations nous enlevons les points de suture de la peau, de façon à isoler le drain peut-être comprimé. Aucun liquide ne s’écoulant nous poussons une sonde en gomme n° 18 à travers le drain. Ce n’est qu'après avoir enfoncé cette sonde de 20 centimètres que du liquide se met à couler par l'orifice de la sonde. On recueille 600 centimètres cubes de liquide hématique plus clair cependant que celui du premier jour. L'examen de ce liquide a montré qu'il s'agissait d’un épanchement tuberculeux du péricarde

Dès le lendemain, la situation s'améliore rapidement

l'écoulement du liquide diminue vite en même temps que

des radioscopies répétées montrent qu'il n'y a plus aucune

distension du péricarde.Le drain est définitivement retiré le 15 mars et huit jours plus tard la plaie opératoire est complètement cicatrisée. |

Le malade se lève, cireule sans difficulté, il est examiné par plusieurs collègues de la faculté qui ne constatent aucune trace d'un reliquat péricardique quelconque.

La guérison est complète.