OBSERVATION XI

Un cas de péricardite tuberculeuse à grand épanchement sérohématique traité par péricardotomie sans drainage. — Gué-

rison, par MM. Jacob et Chavigny. S

G..., âgé de 23 ans, est un garçon de café qui, ayant résidé plusieurs mois à l'étranger est arrivé au régiment en mai 1910. Pas d’antécédents personnels ou héréditaires dignes d'être notés. :

A New-York en avril 1910, il avait été soigné d'un rhumatisme articulaire aigu avec frottements péricardiques.

Envoyé à l'hôpital de P... peu après son arrivée au régiment il y fait un long séjour pour une aflection mal déterminée avec déchéance progressive de l'état général. Dans le courant du mois de juillet, venu en permission à Paris, il présente bientôt une dyspnée qui rapidement devient menaçante etle3o août, au matin, il est transporté au Val-de-Grâce. Modérément affaibli, non fébrile, il est en état d'asphyxie, absolument cyanosé, presque incapable de fournir aucun renseignement, Il cherche l'air et pourtant il n’est pas en orthopnée; la position assise n’amène aucun changement, aucun soulagement dans son état,

Aucun signe objectif du côté de l'appareil respiratoire, Les battements de la pointe du cœur sont faiblement perceptibles à la paroi pour l'œil et pour le doigt qui lesrecherche, La pointe est un peu au-dessous et en dedans du mamelon ;

à l’auscultation, bruits nets, sous l'oreille, mais les battements sont presque incomptables,à 180 et donnent l'impression d’un rythme fœtal très précipité. Aucun bruit de souffle ne peut être décelé. |

La matité totale du cœur n’est pas augmentée de dimen- * sions ; pourtant la matité relative a été remplacée dans toute son étendue par une matité absolue, sans déformation apparente, sans encoche de Sibson.

Le pouls présente de façon très nette les caractères du pouls paradoxal. Il diminue et disparaît même complètement pendant l'inspiration; il est d’ailleurs petit pendantla période expiratoire.

L'examen radioscopique nous montre une ombre volumineuse, bien plus même que le faisait penser la percussion ; elle est de forme arrondie sans encoche supérieure, et sans battements perceptibles. Aucun œdème, pas de dysphagie ni de troubles digestifs. Pas de troubles particuliers du système nerveux, pas d'albumine dans les urines.

Avec des signes aussi peu cohérents le diagnostic An fort difficile. La dyspnée était évidemment d’origine cardiaque, mais était-ce une asystolie terminale d’une endocardite jusque là méconnue, était-ce une dilatation aiguë du cœur ou était-il permis de songer à un épanchement péricardique ?

Le rythme des battements, resté régulier, cadrait mal avec l'idée d’asystolie vraie, à point de départ orificiel ou myocardique ; mais, d'autre part, la présence des battements sous le doigt et l'oreille était un signe, qui, d’après les classiques devait faire écarter l'idée de péricardite. Par contre le pouls paradoxal et l’examen radioscopique étaient en

faveur de l’'épanchement péricardique,

C'est à ce diagnostic que nous nous sommes ralliés sans hésitation.

Mais nous avouons que nous n’aurions pas été aussi aflirmatifs dans notre diagnostic et que nous ne nous serions pas décidés si rapidement à l'intervention si nous n'avions eu très présent à l'esprit le souvenir d’un malade analogue.

Quant à la pathogénie des accidents, on pouvait penser soit à l'infection rhumatismale, soit à la tuberculose. L’observation ultérieure montra que cette dernière hypothèse était la plus plausible.

La tuberculose fut démontrée par l’évolution successive d’une pleurésie de chaque base, avec induration du sommet gauche. (La nature séro-hématique du liquide péricardique confirme cette opinion).

Quoiqu'il en soit, après une discussion qui n’entraîne qu'avec peine la conviction de chacun, nous décidons de pratiquer séance tenante la ponction de l’'épanchement. Deux ponctions sont faites au moyen de l'appareil de Potain, l’une au point d'élection, dans le sixième espace, au ras du bord gauche du sternum l’autre un peu en dehors de la pointe.

Résultat. — deux ponctions blanches malgré un essai d'aspiration et malgré les changements de position imprimés au malade. L’aiguille enfoncée au ras du sternum a pénétré jusqu'à 4 à 5centimètres en profondeur, et n’a donné que quelques gouttes desang ; l’aiguille enfoncée contre la pointe du cœur, à 4 centimètres de profondeur, enregistre en les amplifiant les battements cardiaques. Elle est done au contact de l'organe et la pointe du cœur est bien réellement superficielle.

On obtient à grand peine en mettant le malade dans la

position assise 1 à 2 centimètres cubes d’un liquide séreux

légèrement teinté de sang. L’épanchement est donc collecté en arrière du cœur ou bien il n’existe pas.

Une péricardotomie s'impose à la fois pour assurer le diagnostic, qui, en présence de deux ponctions blanches paraît moins certains à quelques-uns de ceux qui assistent à

l'opération et pour évacuer le liquide.

Mais l’état du malade est tellement grave qu'on n'ose pas se résoudre à faire ce jour même une intervention qu'il paraît hors d'état de supporter. On la remet au lendemain et la journée du 30 août est tout entière employée à stimuler le malade par des inhalations d'oxygène, des injections d'éther, d'huile camphrée, etc...

La péricardotomie est faite le 31 août vingt-quatre heures

après l’entrée du malade à l'hôpital.

Au moment de l'intervention l’état du malade est des plus précaires : il asphixie, ses lèvres sont violacées, le pouls est incomptable à 180 environ, la respiration à 30, la température à 3707. Onest obligé d'opérer dans la position mi-assise.

Anesthésie locale à la cocaïne. Incision transversale de 8 centimètres longeant le cinquième cartilage costal en empiétant à 1: centimètre environ sur le bord gauche du sternum. Résection du cinquième cartilage costal sur une longueur de 5 centimètres environ.

Section entre deux ligatures, des vaisseaux mammaires internes. Désinsertion puis réclinaison en dehors du triangulaire du sternum et du cul-de-sac pleural gauche suivant la technique de Delorme et Mignon. Du liquide séro-hématique infiltre le tissu cellulaire pré-péricardique. Le péricarde lui-même ne paraît pas notablement épaissi et l'on

perçoit à travers lui les battements du cœur. Le péricarde,

difficile à saisir avec des pinces, est incisé sur une longueur de 3 centimètres environ : une petite quantité de liquide séro-hématique s'échappe au dehors. La sonde cannelée, introduite par l’orifice est glissée sous le cœur et soulève ce dernier vers le haut de la cavité péricardique : aussitôt une grande quantité de liquide, mêlé de quelques dépôts fibrineux sort, en jaillissant par l'ouverture. Il s'écoule ainsi une quantité de liquide séro-hématique qui n’a pu être exactement mesuré mais qui est certainement supérieur à un litre et demi. Le malade,soutenu par des aides, est mis dans la position assise pour favoriser l'écoulement de tout le liquide qui, à la fin, sous l'influence du brassage du cœur et de l’air qui pénètre dans le péricarde devient spumeux. Quand l'écoulement est terminé, le doigt est rapidement introduit dansle péricarde,mais en raison de l’état des plus graves du malade,cette exploration est forcément incomplète : on constate seulement que la face antérieure du cœur n’adhère pas au feuillet du péricarde et que la cavité péricardique ne renferme pas de fausses membranes. Puis, l'ouverture péricardique étant laissée béante, la peau et les plans superficiels sont suturés' à points serrés. Avant de serrer le dernier point, on retire par aspiration, au moyen d’un petit drain plongeant dans le péricarde, l'air qui a pénétré dans sa cavité et 8o grammes de liquide spumeux. Au total la

plaie thoracique est complètement suturée sans drainage.

Dans les heures qui suivent l'opération on assiste à une véritable résurrection du malade : la cyanose disparaît, les battements cardiaques diminuent rapidement de nombre : le pouls descend de 180 à 110, il est de plus, bien frappé et beaucoup plus régulier qu'avant l'opération; la respiration

| es est aisée. La température reste cependant élevée (température vespérale 3904).

Le rer et 2 septembre, l'amélioration s’accentue. La fièvre a disparu. Le pouls est régulier, mais toujours un peu rapide {entre 110 et 120) et de tension un peu faible. Le sommeil est revenu.

Le 3 septembre, troisième jour après l'opération une élévation thermique à 385 se produit. Elle paraît attribuable à l'évolution d'un petit épanchement pleural droit, d’ailleurs bientôt résorbé. Au huitième jour, les fils de suture sont enlevés : la cicatrisation de la plaie opératoire est parfaite. Au dixième jour, pleurésie gauche à épanchement assez abondant (un litre à un litre et demi environ). Cet épanchement n'est pas ponctionné et guérit spontanément. Le malade, hativement et largement alimenté se rétablit complètement, augmente de poids, entre en convalescence et quitte l'hôpital le 11 novembre par réforme n° 2, ayant ainsi présenté successivement une lésion tuberculeuse de ses 3 séreuses thoraciques.

Au moment de son départ nous notons que la matité cardiaque est redevenue normale. Elle semble même un peu petite.

Le pouls est à 100, encore un peu irrégulier, mais tension presque normale. Les bruits du cœur sont bien frappés. Pas de frottements. La cicatrice dela plaie opératoire est solide : il se refait une reconstitution osseuse.

La coloration du visage est normale et le malade n'a pas de troubles subjectifs ni d’éblouissements. Son poids a augmenté de 3 kilogrammes.

Son état général est excellent.