OBSERVATION XII

Traitement de la péricardite tuberculeuse par la péricardotomie

sans drainage, par M. O. Jacob 1913

À... 21 ans, engagé volontaire de 23 ans, entre au Valde-Grâce,le 7 mars 1913.

Rougeole à 19 ans. Pas de maladie depuis son entrée au service militaire ; en particulier pas de rhumatisme. Pas de séjour aux colonies. Début de la maladie actuelle il ÿ a deux semaines environ, à la suite de fatigues assez grandes (marche d’épreuve),par de la dyspnée, de la toux et un point de côté gauche. Après un séjour d’une semaine à l'infirmerie de son corps, le malade est évacué sur le Val-de-Grâce, dans le service du professeur Rieux.

A l'entrée fièvre assez élevée (3993) état général amaigri, facies rosés sans cyanose. À l'inspection de la région précordiale, on note une très légère voussure ; la palpation relève un très léger frémissement ; il est impossible même dans le décubitus latéral gauche, de délimiter l’emplacement du choc de la pointe. La malité cardiaque est très augmentée : l'ensemble de la matité précordiale a un dessin piriforme à grosse extrémité inférieure et mesure dans ses grandes dimensions : transversale 13 centimètres et verticale 16 centimètres. Elle comprend le cinquième espace intercostal droit et réalise par conséquent le signe de Rotch : mais le signe d'Ewart, c'est-à-dire la formation d’un angle obtu par la jonction de la ligne de matité hépatique supérieure avec la ligne externe droite de matité précordiale

n'existe pas.

. L’auscultation du cœur fournit les signes suivants : à la pointe, bruits lointains et affaiblis. A l'appendice xyphoïde et sur le bord gauche du sternum, frottements péricardiques très nets, qu'on retrouve plus faibles dans la région mésocardiaque. A l’orifice aortique bruits très affaiblis. Le pouls bat à 100 à la minute ; il est régulier, mais petit, filant, très hypotendu, donnant l'impression d’un myocarde qui fléchit, impression qui contraste avec la parfaite et complète connaissance du malade.Pas de signe de Kussmaul appréciable.

Pas de turgescence anormale des jugulaires.

Aux poumons sommets normaux ; espace de Traube sonore. En arrière à la base du poumon gauche il existe des signes d'épanchement pleural peu abondant ; ces signes . sont en relation avec un épanchement certain et non avec une pseudo-pleurésie (signe de Pins comme on le constate dans certains cas de péricardite avec épanchement).Rien aux autres appareils ; pas d’albuminurie ; pas de troubles nerveux, pas de délire.

12 mars. — Les symptômes précédemment décrits ont persisté sans modification appréciable ; seuls les frottements péricardiques se sont affaiblis ; la matité précordiale a la même étendue ; le pouls bat à 100 toujours très faible, filant et hypotendu.

Le diagnostic de péricardite tuberculeuse (en raison de l'absence de toute manifestation d'ordre rhumatismal, de l’état général du malade, de l’évolution de l'affection, de la concomittance d’une pleurésie nettement tuberculeuse) est porté par M. Rieux et une péricardotomie est décidée. Le malade subit l'opération à 9 heures du matin après anesthé-

sie légère au chloroforme,sans ponction préalable.

Opération. — L'opération pratiquée est faite selon Ia” technique de Delorme et Mignon ; incision de 10 centimètres à un travers de doigt du bord gauche du sternum, depuis la 4e jusqu’à la 7° côte gauche ; cette incision est complétée par deux incisions situées aux deux extrémités,perpendiculaires et mesurant 3 centimètres ; libération des deux lambeaux rectangulaires ainsi constitués ; résection des cartilages costaux des 59 et 6° côtes gauches sur toute leur longueur ; desinsertion du muscle triangulaire dans l'ouverture produite par les résections costales ; le muscle, ainsi que le paquet vasculaire de la mammaire gauche et le cul-de sac pleural gauche sont réclinés au dehors ; le péricarde apparaît alors ; il est incisé sur toute la hauteur de l'ouverture costale.Cette incision laisse sourdre une quantité assez faible de liquide, car le cœur est presque au contact du péricarde ; il faut soulever le bord inférieur du cœur avec le doigt et faire asseoir le malade pour faire sortir au dehors la plus grande partie du liquide. Celui-ci est séro-hématique et sa quantité peut être évaluée à 7 ou 800 grammes.

Le myocarde apparaît recouvert de fausses membranes fibrineuses et présente même déjà des adhérences recentes qui sont rompues sous le doigt ; il est râpeux, La boutonnière du péricarde est laissée ouverte. La plaie cutanée et sous-cutanée est ensuite refermée aussi complètement que possible par des points de suture rapprochés. Pansement épais et abondant.

Le malade a très bien supporté la chloroformisation. Aussitôt après l'ouverture du péricarde et l'issue du liquide intrapéricardique,le pouls est passé de 120 à r00 et même So,

en même temps qu'il prenait de l'ampleur et de la tonicité,

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* 13 mars. — Les suites opératoires immédiates sont nor.

males. On noté surtout de la cyanose et de la dyspnée.

Spartéine et huile camphrée en injections.

15 mars. — La fièvre diminue ; le pouls accuse quelques extrasystoles ; l'hypotension est assez grande. Le pansement complètement imbibé de liquide séro-hématique prove: nant du péricarde par les plaies cutanées est renouvelé. Le malade accuse d'assez vives douleurs intercostales dans le côté gauche.

21 mars. Amélioration progressive. Pouls régulier,

assez rapide (110 à 120) un peu hypotendu. Les bruits du cœur sont encore lointains, sauf cependant à l’orifice aortique, où le deuxième bruit est très peu frappé. Les fils cutanés ont été enlevés.

31 mars. — Plus de fièvre depuis le 29 mars. Pouls toujours un peu rapide, mais moins faible. On sent la pointe, quoique faiblement, dans le quatrième espace gauche, à deux iravers de doigt sous le mamelon. La matité cardiaque est encore anormalement étendue, maïs elle a notablement rétrocédé surtout à droite, où elle ne dépasse pas la ligne médio sternale, et en bas, où elle a remonté de 2 centimèt res environ ; elle dessine une surface irrégulièrement circulaire de 12 centimètre de diamètre. La plaie cutanée est complètement cicatrisée. Il existe à son niveau, exactement sur toute sa hauteur et sur une largeur de 3 centimètres environ, un bourrelet œdémateux développé dans la région sous-cutanée ; cet œdème provient incontestablement de l'épanchement intrapéricardique ; il s’est formé à la suite d'un décubitus latéral gauche dans lequel le malade s’est

placé pendant plusieurs heures,

2 avril. — L'œdème localisé au nivean de la plaie opératoire a disparu. On voit des battements cardiaques dans les quatrième et cinquième espaces intercostaux gauches, à égale distance du mamelon et du sternum. La surface de matité précordiale a encore diminué et est réduite à une zone limitée à droite par la plaie opératoire et à gauche par une ligne hémi-circulaire partant de ses extrémités et passant à 6 centimètres à gauche, au niveau de la ligne mamelonnaire. Les bruits du cœur s'entendent bien,.le premier encore un peu affaibli. Pas de frottements. Les signes de pleurésie gauche avec épanchement moyen persistent : une ponction exploratrice retire du liquide séreux dans lequelon constate une lymphocytose très accusée. Il s’agit donc d’une pleurésie tuberculeuse banale.

8 avril. — Battements cardiaques mous, un peu rapides (92 à la minute). Même aire de matité cardiaque. Les signes de pleurésie gauche existent encore.

12 avril. — Pouls : 80, assez fort et régulier. Les signes de l’'épanchement pleural rétrocèdent.

20 avril. — Le malade est considéré comme guéri de sa

péricardite. On trouve encore des signes faibles d’épanche-:

ment pleural à la base gauche. Le malade est autorisé à se lever. L'auscultation du cœur ne révèle, en tant que signe anormal, qu'un dédoublement inconstant du deuxième bruit à l'orifice pulmonaire.

ir mai. — L'examen du cœur montre : les battements de la pointe dans le quatrième espace gauche sous le mamelon, la dépression systolique des quatrième et cinquième espaces gauches, A l’auscultation, le dédoublement inconstant du deuxième bruit persiste ; le pouls est toujours plus faible

qu à l'état normal mais régulier. Les signes d’épanchement

APANT.

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pleural ont disparu. Rien d’anormal du côté des autres appareils, en particulier du côté pulmonaire, hépatique et rénal.

En résumé.— Guérison de la pleurésie et dela péricardite ; amélioration notable de l’état général ; signes de symphyse

cardiaque sans troubles fonctionnels bien appréciables.