OBSERVATION XVII
‘Insufflation d'air dans la péricardite tuberculeuse avec épanchement par P. Emile Weil et Loiseleur (Soc. Med. Hop. Paris 1916.)
Il s’agit d’un enfant de 14 ans qui présenta en mars 1916 une infection, qualifiée alors de grippe avec broncho-pneumonie et symptômes de défaillance cardiaque. Ces troubles cardiaques doivent avoir été le début de la péricardite. La note du médecin traitant parle d'embryocardie,d’æœdème des membres, de teinte cyanotique des extrémités, de gros foie, d’ascite ; celle-ci fut fonctionnée en mai, Après unè légère amélioration consécutive à une paracentèse, l’état s’aggrava de telle façon que les parents décidèrent de transporter l'enfant mourant de la Dordogne en Bretagne, son pays natal.
Le 29 juin, nous trouvons le petit malade assis dans son lit en orthopnée, la face bouffie, cyanosée, les lèvres bleues, les ailes du nez battent, les veines jugulaires sont saillantes ; on observe une circulation collatérale préthoracique, 40 respirations par minute. Toute la moitié inférieure du corps est œdématiée par un œdème bleu qui va en se dégradant à mesure qu’on se-rapproche de la taille. Le ventre énorme contraste avec l'amaigrissement extrême des membres et
surtout des bras. Son volume n’est pas dû à la présence
d'une ascite, mais à celle d’un foie volumineux qui descend dans le petit bassin et dont on ne peutsentir le bordinférieur; le bord supérieur remonte à la cinquième cote ; l'organe
est dur, bosselé et déformé. La rate ne paraît point grosse.
Les poumons sont normaux tant aux sommets qu'aux bases. Pas de signes pleuretiques. Cependant l'enfant est secoué par une petite toux sèche quinteuse, et rend quelques crachats muqueux et rosés d'æœdème pulmonaire. La parole est presque impossible, à cause de la dyspnée et se fait seulement à voix chuchotée.
Le pouls est incomptable (au moins à 160) irrégulier, très faible. A l’auscultation, on ne perçoit pas de bruits à la pointe, àla base les deux bruits sont à peu près égaux, iln y a ni souflle ni frottement. A la percusion la matité est énorme au devant du cœur ; elle déborde de4 centimètres le bord droit du sternum, occupe presque toute l'étendue du
thorax gauche ; elle n’a pas la forme d'une brioche. Les urines sont rares, et épaisses, sans albumine.
Le diagnastic de grand épanchement péricardique avec cirrhose cardio-tuberculeuse est posé, que vieut confirmer l'examen radioscopique. Celui-ci montre le thorax occupé par un globe obscur considérable, qui semble encore plus considérable à l'écran qu'à la percussion. L'obscurité dépasse largement la ligne médiane à droite, occupe presque lout le thorax gauche en examen normal On ne retrouve un peu de clarté pulmonaire qu'en ponction oblique gauche antérieure, Pas de battement dans ce globe. Immobilité complète du diaphagme gauche ! Le poumon droit semble sain et clair ; quelques ombres ganglionnaires à droite.
2 juillet. — la cyanose a légèrement augmenté. Mêmes
symptômes cliniques, mais, en plus on constate à la base droiteun syhdrome pseudo-pleuretique.
Première séance de paracentèse, Première ponction (procédé Marfan) : on retire -4o centimètres cubes de iiquide clair et citrin. L’aspiration ne peut retirer davantage.
Deuxième ponciion (procédé Cassaet). Dans le sixième
espace, sur la ligne axillaire, la ponction à l'appareil de
Potain donne 1: litre de liquide hémorragique, mais non de
sang pur.
À l'examen microscopique,on ne trouve point de microbes, mais seulement. des globules rouges et des globules blancs en état de pycnose.
Nous supprimons tous les médicaments toni-cardiaques et diurétiques que prenait l'enfant, le régime lacté. Nous prescrivons une alimentation variée, plus subtantielle un peu de viande crue et des séances d’Héliothérapie progressive sur le tronc.
4 juillet. — Le cœur est toujours aussi rapide: on n'entend pas mieux les battements, mais l'air de matité a diminué à la percussion de 1 em. 1/2 dans toutes les dimensions. Les signes pleuretiques ont disparu. La cyanose est moindre.
Les urines ont passé de 1 litre à 1 litre 1/2 sans médication
6 juillet. — L'enfant retrouve de l'appétit, ne tousse plus, dort, est désenflé complètement, peut parler à haute voix. Le foie, toujours très gros, a un peu diminué. Le pouls oscille entre 126 et 140. Pas de bruits du cœur à la pointe, mais bruits plus forts à la base.
10 juillet. — L'urine diminue, tombe, le 8, à 500 centimètres cubes ; le 9, à 250 centimètres cubes. Pouls 150.
Réapparition des signes pleurétiques. La matité cardiaque
a augmenté, sans reprendre les dimensions prinutives. Pas d'œdème. er
11 juillet. — Deuxième séance de paracentèse (ponction Cassaet).
On retire goo centimètres cubes de liquide séro-purulent, purée de pois, après l’ablation desquels on injecte 500 centimètres cubes d'air. La zone cardiaque est devenue complètement sonore. Aucuu incident pendant l'opération.
A la suite de l'intervention tous les symptômes s'améliorent : augmentatien des urines, disparitions des signes pseudopleurétiques de la base gauche, diminution légère du
volume du toie.
19 juillet. — Troisième séance de paracentèse.
On pratique une premiére ponction dans l’aisselle gauche, dans le sixième espace intercostal, à la partie médiane de l’aisselle. On retire du sang pur, l'aiguille ayant ponctionné le ventricule.
Une deuxième ponction, faite plus en arrière, dansle même espace intercostal, retire 300 centimètres cubes de liquide clair séro-sanguinolent, non purulent, On injecte 300 centimètres cubes d’air.
L'examen radioscopique montre alors le péricarde devenu clair, mais il y a sur le bord droit du cœur une poche liquide au niveau de l'oreillette droite. :
Une troisième ponction, faite sous le contrôle de l'écran avec une longue aiguille de Tuflier, passant par voie épigastrique, va en arrière du cœur, aborder le long du bord droit de la poche. On en retire 4o centimètres cubes de liquide clair, citrin et on injecte 40 centimètres cubes d'air.
À la suite de l'injection, toute la cavité péricardique :
devient claire. Le muscle cardiaque semble plus étalé, plus large qu'au’dernier examen.
26 juillet. — L'enfant n’a plus de fièvre depuis la dernière ponction et il peut dormir couché.
Le pouls est tombé à 120, est plus fort.
Respiration 32. Même état hépatique et abdominal :
La mine est bien meilleure. Iln’y a plus de cyanose des lèvres, ni de distension des veines cervicales.
3 août — Quatrième séance de paracentèse.
Une ponction sur la ligne axillaire retire 380 centimètres cubes de liquide séreux et citrin, à peine trouble. On injecte 380 centimètres cubes d'air,
Pendant tout le mois d'août, l'état général s'améliore, la température s’est entièrement régularisée ; l’épanchement ne se reproduit quetrès lentement, comme on peut le constater à l'écran. A partir du 17 août, on ajoute au traitement une prise quotidienne de 200 grammes de foie de bœuf pour agir sur le foie toujours aussi gros, dur et bosselé.
5 septembre. — L’épanchement est devenu abondant et remonte jusqu'aux oreillettes à l'écran ; disparition de la circulation collatérale, du syndrome pulmonaire de la base gauche, de la dyspnée, de l'accélération du pouls.
Cinquième séance de paracentèse. — Une première ponction, faite sur la ligne axillaire antérieure dans le sixième espace intercostal retire surtout de l'air et 100 centimètres cubes de liquide citrin. Une seconde ponction, pratiquée sur la ligne mamelonnaire, dans le sixième espace intercostal, après qu’on a marqué le bord supérieur du liquide et-du diaphragme, enlève 800 centimètres cubes de liquide séreux.
On injecte 400 centimètres cubes d'air.
28 septembre. — Grande amélioration de l'état général ; engraissement, pigmentation des téguments. Augmentation des urines. Accroissement de lappétit. Pouls 120. Mais persistance du même gros foie, dur, bosselé, descendant presque dans le bassin.
23octobre.—- Depuis le 15 octobre on constate la reproductien du liquide, malgré la persistance du bon état général.
Sixième séance de paracentèse. — Après une ponction blanche faite sur le bord antérieur de la ligne axillaire, on pratiqueune ponction Marfan quiretire 950 centimètrescubes de liquide séro-purulent, plustrouble quelesfois antérieures.
Injection de 750 centimètres cubes d'air.
