ANSE

l'on entend des ràles sibilants et sous-crépitants; frottements pleuraux à la base. Le poumon droit offre en avant une sonorité diminuée, des vibrations augmentées, des râles humides et secs dans la région claviculaire ; en arrière on entend des râles et frottements dans la fosse sus-épineuse, des sibilances au-dessous. Toux légère avec rare expectoration muco-purulente.

On ne voit pas la pointe du cœur; on perçoit un léger gonflement de la région précordiale. On ne sent pas le choc de la pointe. Il y a douleur à la percussion au niveau des espaces intercostaux gauches. Angle cardio-hépatique obtus. A l’auscultalion de la pointe : premier bruit très faible; deuxième bien, couvrant le premier son,un bruit de locomotive à 3 temps par frottement péricardique. Au foyer anatomique de la mitrale, le même bruit mais faible ; au foyer de l’artère pulmonaire, le mème plus accentué. L'auscultation au niveau de la fosse externe cleidomastoïdienne nous révèle les deux bruits normaux du cœur, le premier étant peu netet le deuxième plus fort.

Abdomen proéminent surtout à l’ombilic, ligne médiane pigmentée. Il n'y a pas de réseau veineux. Le foie est augmenté de grandeur ; il est uni, sans douleur, de consistance légèrement augmentée. |

Le bord est mou, d'un travers de doigt au-dessus de la ligne ombilicale, matité : 18 centimètres.

La rate est palpable, très augmentée de grandeur, dure, à bord tranchant ; elle est lisse, non douloureuse, et se déplace très bien avec la respiration.

L'examen somatique de la malade nous révèle une série de signes, qui, réunis, constituent divers groupes, dont le premier est déterminé par le terrain hérédosyphilitique dys-

De — 135 —

trophique infectieux. Le deuxième groupe est déterminé

par une dysendocrinie hyposurrénale et le troisième par la

maladie actuelle qui se trouve constituée par des éléments

de valeur très variée, mais tous dominés par le syndrome circulatoire.

Suivant l’ordre, nous devons donc considérer le syndrome respiratoire dontles lésions appréciées à l'examen somatique et objectivées à l'examen radiographique, par l’évolution clinique qui eut lieu et par l’extériorisation clinique qui la traduit, nous autorise à accepter cliniquement et affirmativement (malgré l'absence de bacilles de Koch dans les crachats) l'existence d’un processus de tuberculose pulmonaire.

Le syndrome circulatoire se trouve constitué par des éléments de valeur pathognomonique qui nous permettent de diagnostiquer une péricardite exsudative d’origine grippale ou tuberculeuse. En tenant compte de l’anamnèse, cela nous simplifie la tâche et nous fait accepter comme étiologie de ce procès la tuberculose post-grippale franchement évolutive.

Pour arriver à un diagnostic plus précis nous avons pratiqué le 5 septembre, une ponction exploratrice du péricarde qui donna 20 centimètres cubes de liquide franchement hémorragique.

Le lendemain, par une ponction évacuatrice, nous avons extrait 330 centimètres cubes de liquide franchement hémorragique et aussitôt nous effectuâmes une injection de 150 centimètres eubes d'oxygène, au moyen de l'appareil de Forlanini. La malade supporta sans aucun ennui cette opération ; elle resta soulagée, sa dyspnée s'étant atténuée. La radio-

graphie obtenue deux jours après nous montre que l'air

occupe la bourse péricardique dans sa partie supérieure, séparé du liquide par une ligne horizontale. :

On pratique deux autres injections dans l'intervalle de cinq jours, mais la malade fait une polysérite (liquide dans les deux plèvres et l'abdomen) ce qui complique la situation.

On procède à l'évacuation de la plèvre gauche qui, à l'examen, a la plus grande quantité ; on extrait 350 centimètres cubes et on injecte une même quantité d'oxygène.

Le 13 septembre, on extrait de la plèvre droite 800 centimètres cubes et on injecte 4oo centimètres cubes d'oxygène, dans le but de diminuer Ja dyspnée que présente la malade et les 19 et 23 septembre on extrait à nouveau, chaque fois

800 centimètres cubes de la plèvre droite.

Le 23 septembre, on extrait de la plèvre gauche 600 centimètres cubes de liquide citrin et du péricarde 350 centimètres cubes enluiinjectant 250 centimètres cubes d'oxygène.

De la même manière, s'effectuent quatre autres ponctions. jusqu’à celle du 3 novembre, date à laquelle la malade se trouve mieux, s’alimente bien et, étant donné que le liquide péricardique a diminué grandement, qu'il ne parait pas y avoir d'adhérences et que l'air semble totalement absorbé, comme le révèle la radioscopie, on commence à intensifier le trailement médical, qui, dès le début, fut appliqué dans la forme suivante : digitaline, tricaleine, théobromine, dioniue, elec.

En janvier 1922, se trouvant bien déjà depuis quelques jours et s'étant déjà levée, on lui donne l'exeat dans des conditions assez satisfaisantes,

Le 6 avril 192, la malade vint au service, son ventre.

ayant grossi et se fatiguant au moindre effort. Par suite de

son extrême faiblesse, elle ne peut rester couchée, sinon demi-assise/ et n'arrive pas à obtenir le sommeil, On lui conseille d'entrer à l'hôpital, ce qu'elle accepte immédiatement,et l'examen somalique donne : femme fièvreuse, cyanose de la face, des lèvres et oreilles, avec grande dyspnée qui s'accentue par le seul fait de marcher ou de faire quelque mouvement.

Les sclérotiques ont une légère teinte subictérique. Lèvres et langue violacées. Le cou avec éréthisme artériel évident el légère stase veineuse. Les tissus mous donnent l'impression d'une infiltration hydropique. Il y a un léger tirage.

Le thorax, dans la région correspondant à la colonne,

présente un œdème mou.

Les phénomènes pulmonaires persistent, intensifiés, Quant au cœur, on ne voit pas la pointe ; on la palpe néanmoins dans le quatrième espace intercostal. Dans la posilion latérale et sans remuer la malade, il semble la sentir en dehors de la ligne mamillaire ; dans le cinquième espace intercostal, après avoir agité la malade la pointe se fait plus perceptible, quoique son choc soit peu intense. .

La région précordiale est légèrement voussurée. On ne voit ni choc ni retraction de la paroï. Il y a arrêt cardiaque dans les inspirations profondes. La pointe se percute sur la sixième côte, sur la ligne mamillaire. j’angle cardio-hépatique est franchement droit. A la pointe, on entend des frottements pleuro-péricardiques. Les bruits sont fréquents, moins nets, avec tendance à l'embryocardie.Il y a arythmie respiratoire. Tricuspide et pulmonaire donnent des sons nets. A l'aorte étouffement du premier et acceniuation du

deuxième bruit.

Pouls faible, fréquent, avec les caractères du pouls paradoxal de Kussmaul. : È

Abdomen globuleux, avec onde liquide, évidente à la percussion.

Un nouvel examen fait le 15 août nous montre la nonexistence de Kussmaul ; l'absence decollapsus veineux, l’absence de rétraction systolique de la pointe.

Il existe une légère régurgitation veineuse qui ne se modifie pas avec les mouvements respiratoires. Au niveau du deuxième et troisième espace intercostal gauche, on perçoit: des frottements pleuro-péricardiques.

L'examen radioscopique révèle l'existence de liquide dans la plèvre droit. Le bord droit de l'ombre cardiaque est diffus et se confond avec la chaine ganglionnaire, étant en relation avec elle. Le bord gaucheest moins diffus, mais à la base, il se confond avec l'ombre hépato-splénique.

Ayant essayé, sous l'écran radioscopique et avec l'oxygénateur de précision Bayeux, d’insuffler le péricarde, nous

avons échoué à plusieurs reprises.