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nes repoussante. La destruction du sphincter externe leur communique une physionomie tout à fait spéciale et une gravité à part. Sans doute, le procédé de M. Fochier leur serait applicable avec quelques modifications faciles à imaginer. Mais comme il n’a jamais été employé dans des cas semblables, nous marcherions, en le faisant rentrer dans notre sujet, sur le terrain mouvant de l'hypothèse.

L'étude des déchirures centrales offrirait sans doute un intérêt de premier ordre au point de vue pathogénique. * Mais d’une part ces lésions sont assez rares, d’autre part on déduira facilement des considérations relatives aux déchirures incomplètes profondes, le meilleur mode de traitement qui leur est applicable : {a suture profonde interstitielle.

Quant aux déchirures postérieures intéressant seulement le sphincter et la cloison, ce sont, à vrai dire, des curiosités pathologiques puisque Reeve‘ dans son mémoire n’a pu en réunir que trois cas.

Pour ces divers motifs nous nous conlenterons d’envisager avec quelques détails les déchirures incomplètes intéressant sérieusement les plans musculaires.

La plaie qui résulte de la déchirure incomplète a la forme d’un triangle à peu près isocele dont le sommet se perd plus ou moins haut sur la paroi postérieure du vagin, dont la base est représentée par les bords cutanés de la solution de continuité, tandis que les côtés sont constitués par la muqueuse vaginale déchirée. Ce triangle est en outre divisé à partir de son sommet par une bissectrice en deux triangles secondaires, l'un droit, l’autre gauche,

1 Reeve, Transact, of the american Gynecol. Society, 1878, p. 45.

inclinés l’un gur l’autre suivant un angle dièdre à sinus ouvert dans le vagin. Telle est la forme qu’on pourrait appeler théorique des déchirures périnéales, celle qu’on obtient sur le cadavre par section du périnée au moyen d'un instrument tranchant. Mais sur le vivant où les tissus ont gardé leur tonicité, cet aspect régulier va immédiatement être déformé dans des sens multiples.

Contrairement à ce qu’on pourrait penser pour des parties qui viennent d’être si fortement distendues, les dimensions réelles de la déchirure sont, et quelquefois de beaucoup, bien plus considérables que ses dimensions apparentes. Ce fait est dû en premier lieu au recroquevillement en dedans de la muqueuse vaginale par la contraction des fibres musculaires qui la doublent. Au même but concourt la rétraction des muscles divisés, en particulier du releveur de l’anus, du transverse, et du constricteur du vagin; cette rétraction avale pour ainsi dire la surface de déchirure. Il en résulte que cette dernière n’a souvent pas de dimensions apparentes en rapport avec la profondeur de la lésion réelle.

C’est un fait dont il faut bien se pénétrer sous peine de méconnaître dans beaucoup de cas l'indication d’une restauration.

L’examen de la portion restante du périnée, le toucher bi-digital par le procédé de Skene viendront au secours de laccoucheur.

Que devient la plaie dans le cas où elle est abandonnée à elle-même? Beaucoup d'auteurs croient à la réparation spontanée. Huguier en particulier rapporte en avoir observé quinze ou vingt cas. Il faut bien s’entendre sur le sens à donner à ce mot réparation.

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Si l’on veut dire simplement que la surface cruentée disparaît pour faire place à un revêtement muqueux ou cutané, oui, certes la réparation se fait, elle est même la règle à bref délai avec les précautions aseptiques actuelles.

Mais cette guérison mérite-t-elle vraiment ce nom ? Freund! a bien établi de quelle façon s'effectue, en pareil cas la cicatrisation. Chaque lèvre de la plaie se répare isolément, de sorte que la colonne vaginale postérieure s’unit non à la fourchette mais au fond de la plaie. A la place du massif périnéal épais, solide et rembourré de muscles, nous n'avons plus qu’ une cloison transversale passive, inerte. Les téguments qui sont veuus recouvrir la plaie ne sont qu’un cache-misere ; il y a eu cicatrisation, il n’y a pas eu restauration. Suivant une comparaison bien connue, le périnée déchiré offrirait l'aspect d’un livre ouvert et placé longitudinalement. Au contraire par la cicatrisation spontanée, la plaie se ferme à la façon d’un livre placé en travers. Au lieu de présenter de la fourchette à l’anus toute la longueur de sa tranche, le livre n’en n'offre plus que l'épaisseur.

Il peut y avoir plus encore. Le périnée peut être presque complètement détruit alors que les téguments, muqueuse vaginale et peau, n’ont subi à peu près aucune atteinte. Assez fréquemment, on peut voir, en suivant attentivement un dégagement laborieux, une tache ecchymotique se produire sur la surface périnéale développée par la distension. C’est l'indice de la rupture sous-cutanée des muscles. Un moment après, les téguments cèdent à leur

1 Freund, Gyn. Klink., 1885, Bd, I. S. 135. Die Verletsungen der Scheide à. des Dammes.

Asie tour et la déchirure se complète dans les formes ordipaires. Mais dans les cas auxquels nous faisions allusion ci dessus, la solution de continuité des téguments ne se produit pas ou reste insignifiante. On a alors affaire à ces ruptures interstitielles que Skene en particulier a bien étudiées. Extérieurement, un observateur peu attentif pourra croire à l’intégrité du périnée, car les signes extérieurs de cette lésion (diminution des dimensions autéro-postérieures du périnée, suppression plus où moins complète de l’infundibulum anal, etc.) sont d’une appréciation délicate dans les conditions où l'on se trouve placé ; mais si l’on a soin de saisir le périnée entre un doigt introduit dans le rectum et un auire doigt placé

dans le vagin, on s'aperçoit que, à part le sphincter, le

rembourrage musculaire à disparu.