ARTICLE PREMIER

La plus grande partie des altérations anatomiques des poumons de tuberculeux peut être assimilée à la pneumonie catarrhale (1). Ainsi que cela résultera de la description

(1) M. le professeur Kiïss, de Strasbourg, est l'un des premiers qui ait établi la nature épilhéliale des éléments épanchés au sein des vésicules pulmonaires dans cette lésion des poumons des tuberculeux (Gazette mè-

IlÉRARD ET CIIRNIL. 9

130 AN^TÛilIE PATHOLOGIQUE.

qui va suivre, ces lésions consistent essentiellement, en elïet, en une hypergenèse de cellules épitbéliales et de leucocytes dans l'intérieur des alvéoles qui en sont remplis. Par la nature de ces éléments, par leur siège, aussi bien que par ses caractères à l'œil nu, la pneumonie tuberculeuse se distingue des granulations tuberculeuses qui la précèdent ou l'accompagnent le plus souvent.

Relativement à son origine, sa marche et sa terminaison, cette pneumonie particulière présente trois stades ou degrés comparables à ceux que nous venons d'étudier dans la pneumonie catarrhale.

Le premier degré consiste en une congestion : le tissu pulmonaire est rosé, ou rouge, imbibé de sérosité teintée par le sang qui lui donne une apparence gélaliniforme. Laennec a parfaitement vu que cet état du poumon précédait et accompagnait les noyaux d'infdtration grise; il lui a donné le nom à' infiltration tuberculeuse gélatiniforme. Cependant la description qu'en fait Laennec n'est pas assez explicite, et d'après Reinhardt (/oc. oit.) elle pourrait s'appliquer à l'état de congestion qui précède la pneumonie interstitielle.

Le second degré, caractérisé par une hépatisation du, poumon de couleur gris rosé ou grise, plus ou moins étendue, diffuse ou tabulaire, répond, par ses caractères visibles à l'œil nu et au microscope, au second degré de la pneumonie catarrhale. C'est ce que Laennec a décrit

dicale de Strasbourg, 1847 et 1855). — M. Feltz (même journal, n08 9, et 10, 1865) vient récemment de développer la même thèse, en admettant deux sortes de plithisie, la phlhisie conjonctive et épithéliale. — M. le docteur A. Coursières a étudié aussi la plithisie caséeuse dans sa thèse inaugurale (Strasbourg, 1864).

sous le nom d'infiltration tuberculeuse grise. Il peut y avoir à celte période une tendance à la suppuration.

Dans le troisième degré, la couleur des masses hépatisées du poumon est jaune, leur consistance est diminuée, elle est devenue caséeuse; cet état répond à une dégénérescence de l'exsudat, dont les parties liquides se sont résorbées et dont les éléments sont infiltrés de granulations protéiques et graisseuses, ainsi que cela a lieu dans le stade de résolution de la pneumonie catarrhale ordinaire : c'est Vin- (îltration tuberculeuse jaune de Laennec.

La pneumonie tuberculeuse diffère de la pneumonie catarrhale simple :

1" Par sa cause et ses complications : elle vient en effet le plus souvent à la suite de granulations tuberculeuses du parenchyme pulmonaire et delà plèvre, et elle est accompagnée presque toujours de ces granulations. Nous verrons toutefois que clans certains cas exceptionnels, bien qu'il existe une pneumonie chronique ayant tous les caractères de la tuberculose infiltrée avec des cavernes, il est impossible, malgré les plus minutieuses recherches, de trouver des granulations miliaires, ni dans le poumon, ni dans les autres organes. C'est ce qui fait admettre par MM. Villemin, Virchow et Niemeyer (1) l'existence d'une pneumonie dite scrofuleuse ou tuberculose infiltrée sans granulations. C'est une question des plus importantes et des plus difficiles que nous aurons à discuter bientôt.

2° Par sa marche ordinairement plus lente, et par sa facilité à persister à l'état d'infiltration jaune (pneumonie

(1) Traduction française, t. I.

caséeuse), sans aucune tendance à la guérison. C'est là, en effet, le propre de toutes les inflammations tuberculeuses ou scrofuleuses de revêtir l'aspect caséiforme jaunâtre, dû à une infiltration des produits nouveaux par des granulations protéiques et graisseuses, de rester indéfiniment stationnâmes ou de se terminer par l'élimination des parties ainsi privées de vie. Il est certain qu'on doit voir dans la difficulté de la guérison des inflammations tuberculeuses l'indice d'une altération profonde de la constitution, innée ou acquise, des individus chez qui elles se développent.

3" Par sa terminaison : il est permis de douter de la résolution de cette pneumonie arrivée à l'état caséeux, tandis qu'au contraire on peut voir tous les jours les effrayants ravages qu'elle cause, soit qu'elle amène la mort, soit qu'elle se termine par la formation de grandes cavités ulcéreuses.

Telle est la pneumonie tuberculeuse esquissée à grands traits et envisagée d'un point de vue tout à fait général.

Relativement au siège et à l'étendue des lésions, on peut en distinguer deux variétés :

1° Celle qui affecte la plus grande partie d'un lobe, un lobe tout entier ou plusieurs lobes à la fois : nous l'appellerons pneumonie tuberculeuse lobaire.

2° Celle qui se présente dans une partie d'un poumon ou dans les deux poumons sous forme d'îlots plus ou moins volumineux ressemblant aux pneumonies lobulaires, par la dissémination des lésions : nous l'appellerons pneumonie tuberculeuse lobulaire ou broncho-pneumonie tuberculeuse. Nous verrons, en effet, que le mot de broncho-pneumonie

DE LA l'NEUMONlE TUBERCULEUSE LOBAIUE. lo3

est justifié par les altérations des bronches qui en sont l'accompagnement habituel.

§ 1 . — Pneumonie tuberculeuse lobalre.

La pneumonie tuberculeuse lobaire envahit, soit un poumon tout entier, soit un seul lobe, et dans ce cas elle est le plus souvent limitée au lobe inférieur. Il est extrêmement rare qu'elle occupe à la fois une grande partie des deux poumons.

Cette préférence marquée pour le lobe inférieur peut aussi n'être qu'apparente ; car s'il est vrai que dans un assez grand nombre de cas on trouve, à l'autopsie, de la pneumonie caséeuse au lobe inférieur, et de grandes cavernes plus ou moins anciennes dans le supérieur, cela ne prouve pas que ce dernier n'ait été autrefois atteint de pneumonie tuberculeuse lobaire terminée par la formation de ces cavités. Ce que nous dirons bientôt de la participation de la pneumonie aux destructions du tissu qui en est le siège, nous fait penser, au contraire, qu'il en est le plus souvent ainsi.

La pneumonie tuberculeuse lobaire peut présenter les trois degrés que nous avons admis. Nous n'insisterons pas sur la congestion qui n'a rien par elle-même de caractéristique, ni de spécial à la tuberculose, et qui se rapproche du degré suivant par l'abondance plus ou moins grande des éléments nouveaux qui remplissent les alvéoles. On peut même rencontrer exactement la lésion de la pneumonie aiguë qu'on appelle engouement et qui précède l'hépatisation rouge. Le tissu n'est presque plus

crépitant, sa surface de section est rouge, un peu granuleuse, il laisse suinter à sa surface un liquide rougeâtre épais, troublé par les nombreux éléments qu'il tient en suspension (cellules épithéliales, leucocytes, etc.).

Le deuxième degré ou d'hépatisation est caractérisé par une tuméfaction, une solidification apparente accompagnée de friabilité, car la remarque de M. Andral s'applique à la pneumonie tuberculeuse comme aux autres variétés. Entre la congestion simple et l'bépatisation qui se manifeste par une surface de section de couleur gris-rosé ou grise, on a tous les intermédiaires; ce sont : une congestion plus intense avec formation d'éléments nouveaux qui s'accumulent peu à peu dans les alvéoles pulmonaires, une hépatisation qui, d'abord rouge et granuleuse, se décolore trèsrapidement à mesure que les éléments épithéliaux ou leurs dérivés, devenus de plus en plus abondants, ont distendu les alvéoles pulmonaires.

Fm.314. — Coupe d'nne partie de poumon atteint de pneumonie tuberculeuse. (Grossissement, 40 diamètres.)

La planche coloriée I, figure 1 , d, représente le poumon avec une coloration grisâtre en même temps qu'il est devenu

imperméable à l'air, et assez lourd pour plonger au fond de l'eau; la surface de la plèvre est lisse et tendue dans toute l'étendue des parties malades. Les coupes pratiquées sur ces parties pour l'examen microscopique, montrent que les alvéoles pulmonaires sont complètement remplis par un exsudât qui a l'aspect de fines granulations avec un faible grossissement (voyez la figure 14). Le contenu des alvéoles est formé par les éléments dessinés dans la figure 15, c'est-à-dire des cellules épitbéliales pavimenteusesou sphériques, à un ou plusieurs rioyaux, qu'on peut voir se diviser ou présenter des espaces générateurs à leur centre sous forme de cavités contenant des noyaux; et enlin

Fie. 15 — ÉldtnéntS contenus dans les alvéoles pulmonaires, tfîirfs le second stade de la ptfctimoiiie tuberculeuse.

rt, a, «. Cellules pnviniruteusis lincicnient srnuuleuses dont l'iuie contient un noyau. — c. Cellule vésiculeuse contenant ilims un espace générateur une cellule de nouvelle formation, et présentant son noyau ancien rejeté à la périphérie. — c. Globules de pus granuleux. — h. Frrigmonts granuleux.

des leucôcythes. La figure 15, dessirtéë à un grossissement de 500 diamètres, fait voir les éléments du contenu des alvéoles. Plusieurs fois horis avons trouvé eri même temps que ces éléments une matière tibrillaire ou grenue qui se comportait comme la fibrine à l'égard des réactifs. Jusqu'ici rien ne distingue la pneumonie tuberculeuse de

la pneumonie catarrhale simple (1). Mais les différences ne tardent pas à se manifester.

Il peut se présenter des cas où, à cette période de la pneumonie, la formation de leucocytes devient exagérée et tout à fait prépondérante. Le tissu hépatisé se ramollit, montre un liquide puriforme abondant, et il ne tarde pas à se former de petits abcès irréguliers par le même mode que dans la pneumonie aiguë purulente, c'est-à-dire par la destruction des cloisons du poumon, et la communication d'un certain nombre à'infundibula entre eux et avec la terminaison d'une grosse bronche. On comprend toute la gravité d'une semblable pneumonie purulente lorsqu'elle a une certaine étendue ; les symptômes fébriles qui l'accompagnent, la brièveté de la maladie bientôt terminée par la mort en font une des lésions les plus redoutables des formes aiguës de la tuberculisation.

Hâtons-nous de dire que cette terminaison purulente de la pneumonie tuberculeuse est très-rare dans sa forme lo-

ti) L'analogie d'apparence et de nature de cette pneumonie tuberculeuse avec la pneumonie commune est si frappante, que Lebert, l'un des pariisans les plus déclarés de l'hétéiomorphisme des lésions tuberculeuses, ne pouvait moins faire que d'admettre la pneumonie comme une complication fréquente des tubercules. Ainsi, dans une observation de phthisie rapportée page 363 du 1er volume de sa Physiologie pathologique (1845), nous lisons : «Le lobe inférieur du poumon droit offrait les signes de Phépatisation rouge ; son tissu était inégal, ramolli, compacte, allant au fond de l'eau. Au milieu de la substance hépatisée, on voyait dans bien des endroits isolés des plaques jaunes et ramollies de quelques millimètres d'étendue, qui, à l'examen microscopique, se montraient comme des lobules pulmonaires en voie de suppuration, renfermant beaucoup de globules et granules de pus, ainsi que de grands globules granuleux. » Il insiste à plusieurs reprises sur l'existence de cette pneumonie, et notamment page 420, et rapporte avoir, vu, chez un homme mort d'une phthisie rapide, les lobes du poumon droit presque entièrement hépatisés autour des tubercules.

DE LA PNEUMONIE TUBERCULEUSE LOBA1RE. i37

baire, et lorsqu'elle affecte une grande étendue du poumon.

Habituellement cette pneumonie tuberculeuse présente une sorte de dessiccation de son exsudât, et le poumon restant solide et comme rempli par une injection solidifiante, montre sur une coupe une surface lisse, plane, uniformément grise, homogène, sèche, à reflet mat ou un peu brillant et privée de sang ; on ne distingue plus rien alors à l'œil nu de la structure normale de l'organe, il est assez dur, plus résistant que dans le début de l'hépatisalion, bien qu'il soit encore facile à dilacérer, mais on peut en couper des tranches peu épaisses qui conservent leur forme; nulle part on ne découvre de traces de vascularisalion : c'est là le type de l'infiltration tuberculeuse grise de Laennec. L'examen microscopique montre que les alvéoles pulmonaires sont remplis par les mêmes éléments que nous avons représentés plus haut, mais qui s'infiltrent de granulations protéiques et graisseuses; on peut encore les séparer par la dilacération avec les aiguilles, et reconnaître ainsi que ce sont des cellules épithéliales et des leucocytes, mais ils sont plus cohérents les uns aux autres, leurs bords sont mous, nettement accusés, ils se fragmentent et offrent l'aspect que Lebert regardait comme les corpuscules spécifiques du tubercule, et, vus en masse, ils semblent au premier abord former une matière homogène granuleuse.

Cet état des alvéoles est habituellement compliqué de deux altérations; les petites bronches de la majeure partie d'un lobe ou de tout un lobe sont exactement remplies par cette même matière grise composée de cellules épithéliales en dégénérescence granuleuse. C'est une injection solidifiée de tout l'arbre aérien, bronches et vésicules pulmonaires.

En outre, les vaisseaux sanguins, artérioles, capillaires, et petites veines d'une plus ou moins grande portion de la pneumonie tuberculeuse sont, dans certains cas, complètement remplis par de la fibrine coagulée à l'état fibrillaire ou granuleux ; cette coagulation de la fibrine paraît se former sur place, en commençant par les vaisseaux les plus déliés. Cette altération du contenu des vaisseaux est tout à fait analogue à ce qu'on trouve dans les infarctus dits fibrineux du rein, de la rate et du foie. Nous insistons sur cette lésion importante, car elle nous montre jusqu'à quel point des parties de l'organisme peuvent être privées de vie, bien qu'elles séjournent pendant un certain temps à l'état de corps étranger, et elle explique le mécanisme de la production des cavernes lorsqu'elles ont lieu par un ramollissement pulpeux et une élimination de toute une partie, quelquefois considérable, du poumon. Nous reviendrons bientôt sur ce point.

Ainsi< le second stade de la pneumonie tuberculeuse lobaire, ou infiltration grise, est caractérisé, dans son degré le plus avancé, par une hépatisation, une solidification complète du poumon, par une accumulation dans les bronches et dans les alvéoles d'éléments épithéliaux et de leucocytes granuleux formant une matière compacte, et dans certains cas par une oblitération des vaisseaux. Le poumon n'est plus perméable ni à l'air ni au sang.

Le troisième degré ou d'hépatisation jaune [infiltration tuberculeuse jaune de Laennec, tyrosis, de Craigie (l)j débute dans l'hépatisation grise par de petits points jaunes et

(1) De Tupi;, fromage (Eléments of gen. and path. anatomy, Eclimb., 1868).

opaques visibles à l'œil nu au milieu de l'infiltration grise semi-transparente du tissu. Sur une coupe de ces parties examinées à un faible grossissement on voit de petites masses brunes à la lumière directe (fig. 16), blanches à la lumière réfléchie, qui sont inégalement répandues dans un groupe d'alvéoles. Ces petites masses brunes sont des amas de gros corps granuleux (fig. 17, a), c'est-à-dire des cellules distendues remplies de gouttelettes graisseuses. Nous avons observé un cas de broncho-pneumonie gangreneuse où l'examen microscopique des portions hépatisées nous donna exactement les mêmes résultats, bien qu'il n'y eût pas de tubercules.

Fig. 16. — Coupe i( un poumon .itleinl de pneumonie luliomileiise.

Le groupe des stvéelefl <l, tleïàsente îles pointa doits ijni sont des ffggloifiétations

de c<ii]ps çTiiiiiiliiix.

Lorsque l'hépatisation jaune est complète, elle offre exactement les mêmes caractères à l'œil nu que le degré précédent, la couleur exceptée : c'est une solidification analogue du poumon, c'est la même surface, lisse et homogène de section, seulement plus opaque, et habituellement plus

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friable, plus caséeuse, conservant l'empreinte du doigt. Les éléments anatomiques qui remplissent les alvéoles sont, comme précédemment, des cellules épithéliales infiltrées de granulations protéiques et graisseuses avec prédominance de ces dernières, ce qui détermine la coloration jaunâtre. On pourra s'en assurer en jetant les yeux sur la figure 17, qui représente les différents éléments qu'on peut rencontrer alors, et qui dérivent des cellules épithéliales des alvéoles.

Fig. 17. — Éléments en dégénérescence granuleuse dans un cas de pneumonie en résolution. (Grossissement, 500 diamètres.)

u. Corps granuleux (corpuscule ou globule Je l'inflammation de Lebert, corpuscule de Uluge), composé de granulations graisseuses agglomérées).— b, b. Cellules pavimenleuses.— c. Cellules vesiculeuses et corpuscules muqueux. — f. Une cellule pavimenteuse contenant deux noyaux et une cavité vide. — c. Cellule mère. — m. Fragments granuleux semblables aux Corpuscules du tubercule décrits pur Lebert.

Ces éléments sont agglutinés par une substance granuleuse, et ils présentent assez souvent, lorsqu'on en fait la dilacération avec les aiguilles, les fragments granuleux irréguliers qui résultent simplement de la destruction des produits de la pneumonie tuberculeuse.

t)E LA PNEUMONIE TUBERCULEUSE LOBA1RE. 1/|1

Dans ce degré plus encore que dans le précédent les petites bronches sont toujours remplies de la même matière jaunâtre consistant en produits épithéliaux, et l'on trouve aussi fréquemment des oblitérations plus ou moins étendues des vaisseaux par de la fibrine.

En même temps que ces phénomènes se passent dans le poumon, il existe très-souvent à la surface pleurale des parties hépatisées, une exsudation de fibrine, une pleurésie légère qui se caractérise par des fausses membranes molles, infiltrées de pus, plus ou moins épaisses, sans qu'il y ait habituellement d'épanchement liquide notable. Ce mode de pleurésie est le même qu'on rencontre comme une complication constante de la pneumonie aiguë fibrineuse, et débute habituellement avec l'hépatisation.

Des masses considérables de cette pneumonie tuberculeuse lobaire peuvent rester exactement dans le même état pendant longtemps, bien que le poumon soit imperméable à l'air et au sang.

Mais lorsqu'une partie de l'hépalisation de la grosseur d'une noisette ou d'une noix, par exemple, se trouve en hépatisation plus ancienne et plus avancée que celles qui l'entourent, et que ses vaisseaux sanguins sont oblitérés, alors se produit une mortification de toute la partie dont le centre se ramollit par une désagrégation de ses éléments constituants transformés en détritus moléculaire.

Ce ramollissement de grosses masses caséeuses présente cette particularité qu'il commence habituellement par leur partie centrale et diffère de la gangrène dont l'élimination a lieu par l'inflammation suppurative des parties périphériques. Les éléments qu'on trouve au début du ramollisse-

ment de la pneumonie tuberculeuse sont des fragments de tissu épithélial granuleux, et des fibres élastiques, dans un liquide grisâtre qui ne contient qu'exceptionnellement des globules de pus récents, de telle sorte qu'on peut le rapporter simplement à une action chimique. Bien que nous ne connaissions pas complètement les modifications moléculaires qui se passent alors, la quantité d'eau contenue à l'état de combinaison dans la masse caséeuse est suffisante pour expliquer sa liquéfaction sans faire intervenir l'hypothèse d'une absorption d'eau du parenchyme pulmonaire voisin.

Lorsque la destruction de ce tissu mortifié a intéressé et coupé une petite bronche non oblitérée, alors l'élimination des parties ramollies et semi-liquides s'effectue, en même temps que le pus formé à la surface de la bronche conductrice se mêle au détritus encore contenu dans la caverne ainsi produite.

Ce mécanisme de la production des grandes cavernes dans la pneumonie tuberculeuse lobaire explique comment, dès leur début, elles communiquent toujours avec une bronche plus ou moins volumineuse qui s'y ouvre brusquement etqui est détruite en ce oint. A leurs parois anfractueuses sont assez souvent appendus par des vaisseaux, des fragments parfois très-volumineux de poumon hépatisé. M. le professeur Cruveilhier a fait représenter (Atlas, livraison XXXII, pi. V) un type de ce genre; nous en avons aussi rencontré plusieurs fois, et l'examen microscopique des portions ainsi isolées complètement ou maintenues encore par des vaisseaux y démontre exactement la structure de la pneumonie caséeuse, c'est-à-dire des alvéoles pulmo-

DE LA PNEUMONIE TUBERCULEUSE LOBA1RE. l/l3

naires remplis d'éléments épilhcliaux granuleux plus ou moins altérés. Ces masses se détruisent peu à peu en se morcelant et se désagrégeant et sont éliminées par les bronches.

Le tissu pulmonaire qui limite la caverne est aussi, dans une épaisseur plus ou moins grande, atteint de la même hépatisation et s'élimine de la même manière, jusqu'à ce que la perte de substance arrive à un tissu pulmonaire moins malade ou sain, et vascularisé. Nous étudierons plus loin les phénomèmes qui se passent alors, et qui arrêtent le travail morbide et constituent la cicatrisation.

Souvent, au milieu d'un lobe qui présente les caractères delà pneumonie chronique inlra-alvéolaire que nous venons de décrire, on voit à l'œil nu, en regardant avec attention, et surtout à la limite du tissu complètement hépalisé, on voit, disons-nous, des granulations miliaires grises et semitransparentes ou opaques. Dans les points hépatisés depuis longtemps, les granulations n'existent qu'exceptionnellement à l'état semi-transparent, mais sont presque toujours jaunes, formées d'éléments en dégénérescence et par conséquent très-difficiles à distinguer à l'œil nu comme au microscope, de la pneumonie tuberculeuse. Cependant on pourra souvent diagnostiquer sûrement, même au milieu de pneumonies anciennes, les granulations tuberculeuses, lorsqu'elles siègent dans le tissu conjonclif inlerlobulaire épaissi et pigmenté. De plus, comme à la périphérie des grandes masses de pneumonie tuberculeuse ancienne, on trouve presque toujours des îlots plus récents de pneumonie qui se sont développés autour de granulations tuberculeuses semi-transparentes dont les caractères à l'œil

1/lfr ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

nu et au microscope ne sont pas douteux, on supposera avec toute probabilité qu'il en est de même pour les parties plus anciennes. Dans ces dernières seulement les granulations ont subi la métamorphose caséeuse et sont difficiles à reconnaître.

En outre, des granulations existent presque toujours sur la plèvre costale ou viscérale, dans un autre lobe ou dans le poumon du côté opposé. Dans certains cas, à l'inspection minutieuse des poumons et des plèvres, on ne rencontre, avec l'iiépatisalion lobaire grise ou jaune, aucune granulation; mais le larynx ou la trachée ou la surface muqueuse et péritonéale de l'intestin grêle en contiennent. Ces faits nous forcent bien d'admettre que granulations et pneumonie tuberculeuse sont dues à la même maladie générale (1 ). Mais il se présentera des observations, extrêmement rares à la vérité, dans lesquelles l'hépatisation grise ou jaune avec formation de cavernes sera complètement isolée, sans granulations tuberculeuses, ni aucune des inflammations tuberculeuses des autres organes, de la trachée, du larynx, des intestins, etc. Dans quel cadre nosologique devrons-nous classer ces faits ?

Devrons-nous leur donner le nom de pneumonie scrofu-

(1) Villemin {loc. cit.) et Virchow {Die Krankhaften Geschwillste, t. II, 2e livraison, 1865), donnent le nom de scrofuleuse a toute pneumonie caséeuse accompagnant ou non les granulations. Nous ne saurions trop nous élever contre celle manière de voir que repousse absolument la clinique. Admettre, en effet, avec Virchow, que « presque tout ce qui se produit dans le cours de la tuberculisaiion et qui n'a pas la forme d'un nodule n'a aucun rapport avec le tubercule » (Pathologie cellulaire, p. 398), c'est séparer bien à tort, de la phlhisie pulmonaire, les lésions les plus nombreuses et les plus importantes. Sous ce rapport, nous nous associons complètement à la critique judicieuse que M. Colin a faite des opinions du professeur de Berlin (Colin, Etudes cliniques île médecine militaire, 1864).

DE LA PNEUMOME TUBERCULEUSE LOBAIRE. 145

leuse, en nous fondant sur l'analogie qu'elle présente dans ses stades d'altération caséeuse avec la même transformation observée dans les ganglions lymphatiques hypertrophiés des scrofuleux. Au point, de vue de l'anatomie pathologique, cette dénomination serait synonyme du mot caséeux ; or, cette assimilation nous paraît vicieuse, puisque l'état caséeux peut, ainsi que nous l'avons déjà dit, se rencontrer dans plusieurs affections autres que la scrofule, le cancer par exemple, les collections purulentes (dans les bronchectasies isolées), et surtout la tuberculisation (granulations et pneumonies). D'un autre côté, les pneumonies que nous appellerions scrofuleuses ne diffèrent en rien de la pneumonie tuberculeuse décrite plus haut : nous ne voyons pas dès lors la nécessité d'en faire deux classes distinctes. On comprendrait à la rigueur cette distinction si la scrofule donnait fréquemment naissance à la pneumonie caséeuse, indépendamment de la tuberculisation. Mais on sait qu'il n'en est rien, et c'est un fait reconnu par tous les médecins qui se sont occupés de cette question, que la scrofule bien caractérisée, ganglionnaire ou osseuse, se complique rarement de tuberculose pulmonaire et encore moins de pneumonie caséeuse sans granulations tuberculeuses.

Pour ces derniers cas, d'ailleurs, cas tout à fait exceptionnels, il est permis de supposer queles granulations ont existé au début du processus morbide, et qne plus tard, devenues jaunâtres, opaques, elles se sont confondues dans la dégénérescence caséeuse ou ulcérative du tissu pulmonaire enflammé.

Si l'on voulait absolument conserver le nom de pneumonie scrofuleuse, il devrait plutôt s'appliquer à l'état du

HÉBABD ET CORNU. J 0

poumon décrit par M. Hayem(l), interne très-distingué des hôpitaux, état dans lequel les artérioles et les cellules épi— théliales et les leucocytes qui remplissent les alvéoles pulmonaires sont infiltrés par la substance albuminoïde particulière appelée amyloïde.

Cette pneumonie spéciale avec transformation amyloïde, dont M. Hayem a observé plusieurs cas, se montre sur une coupe du poumon comme une hépatisation grisâtre à surface lisse et brillante, sèche, et ressemble beaucoup à la forme que nous avons décrite précédemment comme pneumonie tuberculeuse chronique. Elle peut se ramollir par gangrètie moléculaire et donner lieu à la formation de cavernes.

§ 2. — Pneumonie tuberculeuse tabulaire.

Cette forme de pneumonie tuberculeuse, qui correspond aux tubercules miliaires et crus de Laennec, est de. beaucoup plus fréquente que la précédente ; il est peu de poumons dephthisiques qui ne présentent, soit aux lobes supérieurs, soit aux lobes inférieurs, des îlots sphériquesde la grosseur d'un grain dechènevis à celle d'une noisette, ou même plus, en nombre variable, constitués par cette inflammation du parenchyme. Très-souvent ces îlots de pneumonie se développent autour des petites bronches, consécutivement à la formation de granulations miliaires qui déterminent une inflammation catarrhalc des alvéoles voisins.

Lorsque les petites masses ainsi transformées sont peu nombreuses, elles subissent les diverses phases de la pneu-

(1) Mémoires de la Société de biologie, 1864, p. 207.

monie tuberculeuse, rhépatisalion grise et jaune, et le ramollissement, sans produire de réaction générale intense.

Nous n'insisterons pas sur leur description, car tout ce que nous avons écrit jusqu'ici à propos delà pneumonie tuberculeuse lobaire peut leur être appliqué. A l'état d'infiltration grise, elles présentent sur une coupe une surface plane, bomogène, un peu granuleuse et sèche; elles sont friables et non crépitantes. C'est ce que Laennec appelait tubercules mitiaires. -Passées à l'état d'hépatisalion jaune, elles répondent au tubercule cru du même auteur. L'examen microscopique y démontre exactement la même structure que pour la pneumonie tuberculeuse lobaire ; nous n'y reviendrons pas. Elles se distinguent parfaitement à l'œil nu des granulations tuberculeuses. Celles-ci sont en effet hémisphériques sur une surface de section du poumon, plus petites, plus semi- transparentes à leur début et plus dures. L'examen microscopique, nécessaire dans les cas douteux, montre dans les granulations des éléments beaucoup plus petits (cyloblastions). Ces îlots de pneumonie tuberculeuse lobulaire présentent aussi assez souvent des granulations plus ou moins distinctes dont le centre est jaune et qui sont en dégénérescence caséeuse.

Quelquefois, ces lobules de pneumonie se généralisent à la totalité des deux poumons, en affectant une disposition spéciale autour des bronches qui sont à leur niveau le siège de granulations tuberculeuses développées dans le tissu conjonctif sous-muqueux. Des ulcérations des bronches, des fontes purulentes des nodules de pneumonie situés autour d'elles, de petites cavernules, sont la suite rapide de ce processus. On comprend facile-

ment que de pareilles lésions soient accompagnées de symptômes fébriles d'une grande acuité : c'est en effet ce qui a lieu, et, dans un certain nombre d'observations de phthisie aiguë, nous trouverons ces altérations complexes auxquelles participent à la fois les bronches et le parenchyme (granulations et pneumonie) et qui peuvent être nommées broncho-pneumonie tuberculeuse.

A la surface du poumon paraissent des îlots grisâtres plus ou moins volumineux et saillants sous la plèvre qui est lisse et soulevée à leur niveau. Les parties voisines de ces lobules malades sont rouges et situées sur un plan inférieur. Par une coupe du poumon, on obtient, sur un fond en général fortement congestionné, des îlots gris dont la grosseur varie entre un grain de millet et une noisette ou plus; ils sont planiformes, ou finement granités, friables; leur surface est sèche ou mouillée par un liquide puriforme. Lorsqu'ils sont circulaires, il est très-rare qu'on ne trouve pas, au centre des plus gros comme des plus petits, une ouverture centrale limitée par un petit cercle blanc qui est la section transversale d'une bronche (1). La cavité de la bronche contient, soit un liquide puriforme, soit un pus, épaissi, caséeux, adhérent à la paroi. A côté de ces îlots s'en trouvent d'analogues qui, au lieu d'avoir une bronche à leur centre, ne présentent plus qu'une cavité qui va en s'élargissant du centre à la périphérie par destruction ulcérative du noyau hépatisé dont il reste encore une zone conservée autour de la perte de substance,

(1) Voyez, pour l'intelligence de celte description, les figures 1 et 3 de la planche coloriée I. Les lettres c et f représentent des îlots miliaires de pneumonie ulcérés ou non.

DE LA. PNEUMONIE TUBEKCULEUSE LOBULA1RE. 149

ainsi que le représentent les figures 1 et 3 (c) delà planche coloriée I.

Ces petits îlots de pneumonie catarrhale passent parfois très-vite à l'état purulent.

On remarque aussi que si la section du poumon est parallèle à la distribution d'une bronche, c'est autour d'elle et suivant son trajet que se rencontre cette hépatisation partielle du poumon.

De plus, en ouvrant les bronches dans toute leur étendue, il est facile de voir qu'elles sont très-altérées et généralement d'autant plus qu'on les examine plus près de leur terminaison. A leur surface muqueuse existent un liquide puriforme ou du pus devenu caséeux, des granulations tuberculeuses, des ulcérations folliculaires (voy. plus haut p. 84), et des ulcérations plus profondes qui ont complètement détruit les parois dans une étendue plus ou moins grande, soit dans toute leur partie terminale, soit sur une portion qui embrasse un segment entier ou seulement une partie d'un segment bronchique. Partout où les bronches sont détruites, le tissu pulmonaire hépatisé qui les entoure verse directement dans la cavité nouvelle les éléments epithéliaux et les leucocytes contenus dans les alvéoles, et la destruction ulcérative des noyaux de pneumonie produit de petites cavernes, soit terminales, soit pariétales relativement au trajet des bronches et communiquant dès leur début avec elles.

Très-souvent aussi, on observe des dilatations bronchiques sphériques de la grosseur d'un petit pois à une noisette, remplies de muco-pus, tapissées par une membrane muqueuse lisse, présentant à sa surface le relief des fibres circulaires de la bronche.

Les poumons atteints de cette forme de pneumonie tuberculeuse sont le plus souvent aussi farcis d'un grand nombre de granulations tuberculeuses, et d'après ce que nous savons du siège habituel de ces granulations autour des bronches (voy. fig. 5), il était permis à priori de penser qu'elles devaient entrer pour une grande part dans la détermination de la forme de la maladie. C'est en effet ce que nous avons souvent vérifié sur des préparations durcies dans l'acide chromique au moyen de coupes perpendiculaires à la bronche et comprenant tout l'îlot hépatisé.

La figure suivante montre à un grossissement de l\G dia-

Fig. 18. — Coupe d'une bronche remplie de pus caséeux, entourée, à sa

partie supérieure, d'une granulation et d'alvéoles à l'état de pneumonie.

a, a. Alvéoles. — h. Bronche.

mètres un de ces petits îlots dont le centre est formé par la bronche remplie de pus caséeux. Dans le tissu cellulaire

qui l'entoure s'est développée une granulation miliaire, c'est-à-rtire une agglomération de petits noyaux et cellules. Puis tout autour de cette granulation et de la bronche cenr traie, les alvéoles pulmonaires sont remplis de cellules épilhéliales de nouvelle formation et de leucocytes.

On ne rencontre pas toujours des granulations tuberculeuses sur de pareilles coupes, et lorsque la section passe dans le point qui répond à l'extrémité terminale ou infundibulum d'une petite bronche, on n'aperçoit plus au centre du noyau d'hépalisation que des alvéoles ouverts dans une cavité commune qui est celle de l'infundibulum ainsi que le montre la figure suivante.

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Fie. 19. — Coupe d'un poumon atteint de pneumonie lobulaire.

ii. Alvèides pulmonajrfs remplis de produits inflammatoires. — 6, Bronche terminale ouverte dans un inftmdihulum.

Lorsque la partie enlevée est prise dans un noyap dont la bronche centrale est ulcérée, on ne voit plus vestige de

ses parois, et les alvéoles pulmonaires sont aussi directe» ment ouverts dans la cavité centrale qui ne diffère de celle figurée ici que par une plus grande étendue (voy. fig. 20). Après cette destruction de la mince paroi des petites bronches sous l'influence de la bronchite et des granulations tuberculeuses, ou de la pneumonie caséeuse, les alvéoles directement en contact avec la petite cavité ulcéreuse y

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