CHAPITRE PREMIER

DE LA PNEUMONIE, DE SES DIVERSES FORMES ET EN PARTICULIER DE LA PNEUMONIE CATARRHALE OU LOBULA1RE.

Pour bien faire comprendre l'assimilation que nous établissons entre la plupart des altérations analomiques des poumons de tuberculeux et les diverses formes de la pneumonie, il faut avant tout nous expliquer sur ce qu'on doit entendre par ce mot de pneumonie. Éclairée par les progrès de l'histologie, la physiologie pathologique du poumon a été si complètement modifiée, et ses problèmes ont été posés sur un terrain si différent qu'il est nécessaire que nous entrions dans quelques développements à cet égard.

Le parenchyme pulmonaire est, comme on le sait, essentiellement constitué par les infundibula, c'est-à-dire par des groupes d'alvéoles s'ouvrantdans une cavité commune, qui communique avec une petite bronche. Les alvéoles sont formés par des cloisons minces contenant des fibres élastiques et servant de support aux vaisseaux. Les cavités des alvéoles et la petite bronche qui leur fait suite sont tapissées par une couche simple et non continue de cellules épithéliales pavimcnteuses.

Il existe donc dans le poumon deux parties essentielles : 1° Y épithélium ; 'a.0 la trame fibro-vasculaire des cloisons.

L'analomie pathologique générale du poumon étudie les variations de ces deux éléments dans les diverses maladies. C'est ce que nous allons faire aussi rapidement que possible, en ne donnant que ce qui est nécessaire à la compréhension de notre sujet.

1° Les cellules épithéliales pavimenteuses à l'état normal deviennent plus volumineuses et sphériques sous l'influence de la congestion et de l'œdème. Elles sont distendues par le liquide séreux venu du sang ou plasma dans lequel elles baignent. Si la congestion est intense, si le liquide contient de la matière colorante du sang en grande quantité ou même des globules rouges, alors les cellules épithéliales distendues s'imprègnent de celte matière colorante qui se manifeste dans leur intérieure l'état de pigment rouge ou de pigment noir. 11 peut même y avoir dans leur intérieur des cristaux d'hématoïdine (Virchow, Archiv fur palh. Anat., t. I, 1849). Cette infiltration des cellules par du pigment noir se rencontre toujours dans l'anthracosis ou phthisie des ouvriers mineurs.

En même temps que cette hypertrophie et celte imbibition , les éléments de l'épithélium subissent presque toujours dans la congestion simple un accroissement numérique. Mais c'est dans l'engouement ou hypérémie inflammatoire, et dans les pneumonies lobaires ou lobulaires que se manifeste à son plus haut degré l'augmentation du nombre des éléments épithéliaux. Dans les pneumonies lobulaires ou catarrhales, les alvéoles pulmonaires sont presque complètement remplis par des cellules épithéliales pavimen-

120 ANATOM1E PATHOLOGIQUE.

teuses ou sphériques, possédant un ou plusieurs noyaux et par des globules de pus. Pour les partisans de la théorie cellulaire ces éléments nouveaux dérivent delà scission des cellules préexistantes ou de leur formation endogène dans l'intérieur de ces dernières. Il est certain que l'étude des produits contenus dans les alvéoles y montre de grandes cellules contenant plusieurs noyaux et des vacuoles creusées dans leur intérieur contenant des noyaux, ou de jeunes cellules de formation nouvelle. Pour les partisans de la doctrine de la genèse (Robin), la majorité des éléments nouveaux naîtrait de toutes pièces dans un blastème formateur.

Fie. 9 et 10. — Éléments contenus dans les alvéoles pulmonaires dans" un cas de pneumonie. (Grossissement, 200 et 500 diamètres.)

Fig, 10. — a. Grande cellule vésiculeuse contenant un noyau libre dans sa cavité. — b. Cellule lucre contenant des cavités vides ou remplies par un noyau de nouvelle formation.

Ces deux tigures représentent des cellules épithéliales distendues, sphériques, contenant un ou plusieurs noyaux (cellules mères). Les noyaux sont dans certaines d'entre elles, situées dans des cavités creusées au centre de la cellule devenue vésiculeuse (espaces générateurs).

Dans la pneumonie lobaire, ou pneumonie aiguë, la formation nouvelle de leucocytes est prédominante, dès le début de l'affection. Elle s'accompagne de la transsudation de fibrine dans l'intérieur des alvéoles, de telle sorte que

les alvéoles en sont complètement remplis et distendus. La maladie plus intense, plus aiguë dans ce cas, donne lieu à nne hypergenèse excessive de globules de pus englobés par delà fibrine, qui ne tarde pas à passer de l'état fibrillaire à l'état granuleux. La fibrine donne une certaine solidité au contenu des alvéoles pulmonaires qui représente leur moule interne. Les deux figures suivantes montrent, à un faible et à un fort grossissement, des coupes du poumon dans la pneumonie fibrineuse.

Fiu. 11. — Coupe d'une partie de poumon atteint de pneumonie (ibrioeuse.

(Grossissement, iO diamètres.)

Ou voit un centre de la figure le moule d'une petite bronche et de ses alvéoles terminaux.

Fig. 12. — Coupe de poumon bépatisé montrant un alvéole rempli par l'exsudat composé de fibrine à l'état fibrillaire enserrant des leucocytes dans son réseau. (Grossissement, 200 diamètres.)

Ici encore la naissance des leucocytes est expliquée par la scission des cellules épithéliales et la génération endogène pour l'école de Virchow, et par une genèse dans un blastème pour M. le professeur Robin.

Dans ces deux cas de pneumonie lobulaire ou lobairc, il existe, lorsque les symptômes de réaction fébrile sont tombés, une période de résolution plus ou moins lente de la lésion locale dans laquelle les alvéoles pulmonaires non encore vidés contiennent une partie de l'épanchement, dont tous les éléments sont infiltrés de granulations graisseuses;

Fig. 13. Éléments en dégénérescence granuleuse dans un cas de pneumonie en résolution. (Grossissement, 500 diamètres.)

«. Corps granuleux (corpuscule ou globule Je l'inHammation de Lebert, corpuscule île Glage), composé de granulations graisseuses agglomérées). — ô, b. Cellules pavimenteuses. — c. Cellules vesiculeuses et corpuscules inuipieux. — f. Une cellule pnvimenteuse, contenant deux noyaux et une cavité vide. — e. Cellule mère. — m. Fragments granuleux semblables aux corpuscules du tubercule décrits par Lcbcil.

tous ces éléments, cellules épithéliales, pavimenteuses ou sphériques, globules de pus, sont remplis de granulations; on voit avec eux de gros corps granuleux remplis de

gouttelettes huileuses. Les éléments se fragmentent, se détruisent et se transforment en une sorte d'émulsion graisseuse.

La pneumonie, lobulaire ou lobaire, catarrhale ou fibri— neuse, peut donc se résumer pour ce qu'elle a de plus essentiel en ceci : formation exagérée de cellules épithéliales et de leucocytes dans l'intérieur des alvéoles pulmonaires. Nous verrons bientôt que les lésions des poumons des tuberculeux autres que les granulations sont constituées identiquement par ce même phénomène.

2° La trame /îbro-vasculaire du poumon présente des modifications en rapport avec l'âge et les maladies diverses. Chez les vieillards il s'établit des communications des alvéoles, des ruptures des cloisons, coïncidant avec leur épalssissement, un emphysème sénile accompagné d'une dcnsification de la trame et d'une atrophie des vaisseaux. Dans la congestion, lorsque existe une pression exagérée du sang qui fait transsuder à travers les vaisseaux le sérum et la matière colorante du sang, les cloisons s'imbibent de cette matière colorante qui s'y dépose à l'état de pigment rouge et de pigment noir.

Si la congestion est intense et prolongée, elle détermine une multiplication des noyaux du tissu conjonctif qui entoure les bronches, les vaisseaux, et de celui qui constitue les cloisons interlobulaires.

La formation exagérée de ces noyaux est le phénomène essentiel dans la production des granulations tuberculeuses, ainsi que nous l'avons vu dans le chapitre précédent. Mais dans les cas où la formation de noyaux est moins active, plus continue et lente, elle donne lieu à un épaississement

des cloisons dû à l'organisation d'un tissu fibreux, exactement comparable, par sa cause et sa nature à l'épaississement des cloisons fibreuses du foie désigné sous le nom de cirrhose. Cette augmentation d'épaisseur du tissu interstitiel des organes, dû à la formation nouvelle d'un tissu lamineux riche en noyaux, a été regardée par la plupart des auteurs comme une inflammation chronique interstitielle. Dans le poumon, cette pneumonie chronique interstitielle est presque toujours liée à une coloration noirâtre ou ardoisée des cloisons causée par un dépôt de pigment noir : c'est ce qu'on observe en particulier dans la phthisie des ouvriers mineurs ou anthracosis.

Retenons donc ce fait, que dans la pneumonie chronique interstitielle, les altérations consistent essentiellement dans une hypergenèse des noyaux et du tissu conjonctif des cloisons.

Nous nous sommes expliqués déjà sur le peu de valeur du terme inflammation. Ce que nous en avons dit alors de général peut s'appliquer à ces trois variétés de pneumonie, lobulaire ou catarrhale, lobaire ou fibrineuse, et interstitielle ; aussi, en employant le terme pneumonie qui signifie inflammation, nous ne lui prêtons aucune valeur en ce sens, et nous ne nous en servons que parce que, consacré par l'usage, il répond à un groupe bien limité de lésions anatomiques et de signes.

Les données générales qui précèdent nous montrent qu'on doit admettre deux genres différents de pneumonie, l'une intra-alvéolaire, avec ses deux variétés (pneumonie fibrineuse et pneumonie catarrhale), et l'autre extra-alvéolaire ou interstitielle.

La pneumonie fîbrineuse est, relativement à la tuberculose, une complication si rare, qu'il n'y a pas de rapport à établir entre ces deux maladies. La pneumonie fîbrineuse en effet, est elle-même une maladie générale toujours primitive, à marche cyclique (1); mais il n'en est pas de même de la pneumonie catarrhale (pneumonie lobulaire, broncho-pneumonie, peripneumonia notha) qui est presque toujours ou contraire une maladie consécutive. On sait en effet que telle est la lésion presque constante des pneumonies secondaires observées dans le cours des affections fébriles, de la fièvre typhoïde, des lièvres éruptives (excepté la variole qui se complique parfois de pneumonie fîbrineuse) de Ja coqueluche, de Vinfluenza. C'est toujours et uniquement une pneumonie catarrhale qu'on produit clans les expériences où l'on cherche à provoquer une inflammation du parenchyme pulmonaire; par les injections dans les bronches de substances étrangères, par les lésions directes du parenchyme, par les embolies artificielles des vaisseaux du poumon, on n'a jamais réussi à déterminer une pneumonie fîbrineuse ; toutes ces lésions artificielles sont des pneumonies catarrhales. Nous verrons bientôt que la majorité des lésions du poumon des tuberculeux se rangent aussi dans ce même groupe.

La pneumonie catarrhale qui survient chez les enfants et chez les adultes à la suite d'une inflammation intense des petites bronches, ou à la suite de la rougeole, ou de la coqueluche ou de la fièvre typhoïde, ou dans toute autre

(1) Nous renvoyons, pour l'élude de l'anatomie pathologique de la pneumonie fîbrineuse, au mémoire lu par l'un de nous à la Société médicale d'observation, et publié dans la Gazette des hôpitaux, numéros du 12 et du l/i septembre 1865.

circonstance donnée, présente à simple vue les caractères suivants :

Elle envahit généralement à la fois les deux poumons, et se dissémine irrégulièrement dans leurs différents lobes.

a. Au début elle se manifeste par une hypérémie inflammatoire ou engouement; les parties altérées sont rouges sur la surface pleurale, et sur une surface de section elles sont plus tuméfiées, beaucoup moins crépitantes qu'à l'état normal et laissent échapper par la pression ou par le raclage un liquide rougeàtre louche qui contient du sang et une grande quantité d'éléments de nouvelle formation, cellules épithéliales distendues et infiltrées de pigment rouge, et leucocytes. Ces parties hypérémiées se rencontrent dans toutes les périodes de la maladie, formant des îlots ou des masses diffuses; elles ne caractérisent nullement la pneumonie catarrhale, puisqu'elles se montrent avec une apparence analogue dans presque toutes les affections du poumon. On peut regarder cette hypérémie comme le premier degré de la pneumonie catarrhale.

6. Bientôt les parties hypérémiées se tuméfient davantage et pâlissent à mesure que les éléments nouveaux en hypergenèse remplissent les alvéoles pulmonaires. On trouve alors sous la plèvre des lobules saillants et grisâtres qui présentent une surface de section de couleur gris rosé ou grise, plane, légèrement granuleuse quand on fait tomber obliquement la lumière sur elle, et solidifiée, bien que friable lorsqu'on cherche à la dilacérer. C'est une hépalisation, mais moindre que celle de la pneumonie fibrineuse. Ces parties plongent habituellement au fond de l'eau et ne sont plus crépitantes : cependant

on peut réussir encore à y faire pénétrer un peu d'air. Elles donnent un liquide louche, rosé ou puriforme suivant qu'il y a plus ou moins de sang dans les vaisseaux, liquide composé de cellules épitliéliales et de globules de pus.

Ce qui les caractérise surtout, c'est de se montrer ainsi par îlots sphériques ou lobules, dont la couleur grise tranche sur le fond rouge hypérémié du tissu pulmonaire voisin. Ces îlots de pneumonie varient de la grosseur d'un grain de chènevis à celle d'une noix, assez rarement ils s'étendent à une grande portion d'un lobe, bien que le cas puisse se rencontrer. Mais ce que nous voulons surtout faire remarquer ici, c'est qu'ils peuvent être tous trèspetils, presque miliaires, et qu'il est très-facile, si l'on n'y prête pas une grande attention, de les prendre pour des granulations. Il est certain que la confusion a dû être faite bien souvent, si nous en jugeons par les méprises de ce genre que nous avons vu commettre par des médecins des plus éclairés.

Lorsqu'on fait des coupes de ce tissu, préalablement durci dans l'acide chromique, on voit que les alvéoles pulmonaires sont remplis par les éléments de nouvelle formation dont nous avons déjà parlé (cellules pavimenteuses ou vésiculeuses, cellules- mères, globules de pus). Si la préparation examinée comprend à la fois et les lobules en pneumonie et le tissu congestionné qui les entoure, on peut juger de la différence qui existe entre ces deux parties ; dans le tissu congestionné, en effet, les alvéoles ne sont pas complètement remplis, bien que contenant des éléments plus gros et plus nombreux qu'à l'état normal. Il n'y a pas là, du reste, de lésion portant sur la

paroi des alvéoles, si ce n'est la distension des vaisseaux.

La réplétion des alvéoles par ces produits nouveaux sera pour nous le second degré de la pneumonie catarrhale.

c. Lorsque les portions ainsi altérées du poumon restent un certain temps dans le même état, la résolution, plus ou moins lente à se faire, est précédée par l'infiltration granulograisseuse de tous les éléments dont nous venons de parler, et l'on ne trouve plus alors, dans l'intérieur des alvéoles, que des granulations graisseuses libres ou renfermées dans les leucocytes, ou dans les vésicules distendues, sous forme de corps granuleux, ou enfin dans des cellules épithéliales pavimenteuses. Ces éléments se fragmentent et il en résulte de petits corps, sans forme déterminée, infiltrés de fines granulations (voy. fig. 12). La résolution, c'està-dire l'évacuation des produits nouveaux par les bronches, ou leur résorption par les lymphatiques, est précédée, là comme dans la pneumonie aiguë fibrineuse, par une sorte d'émulsion graisseuse. Les lobules de pneumonie dans cette période offrent sur une surface de section une coloration jaunâtre et opaque : ils sont devenus aussi plus mous et ne sont pas aussi tuméfiés; ils redeviennent peu à peu crépitants à mesure que l'évacuation des produits morbides se fait.

Telle est la pneumonie catarrhale dans ce qu'elle a de plus essentiel. Mais nous devons rappeler en outre qu'elle s'est accompagnée toujours de bronchite, et très-souvent de pleurésie légère, sans épanchement, au niveau des parties malades qui sont en contact avec la plèvre. On rencontre aussi assez fréquemment avec elle un affaissement pulmonaire, atélectasie ou état fœtal, qui consiste en ce que les alvéoles sont privés d'air et affaissés, état particulier qui estaccom-

pagné plus ou moins de congestion et même de formations nouvelles d'épithélium dans les parties atélectasiées. Signalons également, sans nous y arrêter, les vésicules ou vacuoles, petites tumeurs dues à la dilatation d'un groupe d'alvéoles en contact avec une petite bronche, et remplies par un liquide séro-purulent ou jaunâtre, qui s'écoule aussitôt qu'on les a piquées avec la pointe d'un scalpel. Nous n'insistons pas sur ces dernières complications de la pneumonie catarrhale, parce qu'elles ne sont pas utiles à notre sujet ; car, nous ne devons pas perdre de vue que c'est uniquement pour rendre l'étude de la pneumonie tuberculeuse plus claire, par sa comparaison avec la pneumonie simple, que nous entrons dans tous ces détails.

La pneumonie catarrhale se distingue de la pneumonie aiguë primitive, fibrineuse ou croupale, par ce caractère que dans cette dernière les alvéoles sont exactement remplis et distendus par un exsudât composé de fibrine et de pus. C'est une sorte d'injection solidifiable du poumon telle que l'exsudat, moulé sur la division des bronches, conserve même dans les crachats la forme de la division d'une petite bronche dans Yinfundibulum.