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Fiu. 20. — Noyau de pneumonie lobulaire dont le centre est ulcéré.

versent leurs éléments, cellules d'épithélium et leucocytes qui les remplissaient, et la perte de substance, la petite caverne, va croissant du centre à sa périphérie.

Tout l'îlot hépatisé, en pneumonie tuberculeuse grise ou jaune, est détruit progressivement de cette manière, dételle sorte qu'à l'ouverture des poumons on trouve de ces petites masses lobulaires dont les unes présentent au centre un

point à peine visible à l'œilnu,et les autresdes cavités plus ou moins grandes limitées par une zone de tissu pulmonaire eu hépatisalion grise ou jaune (voy. les figures 1 et 3 de la planche chromo-lithographiée I).

Cette forme de pneumonie lobulaire est assurément la lésion la plus fréquente qu'on, observe dans les poumons de tuberculeux, et c'est elle que la majorité des auteurs, Laennec, Louis, etc., ont prise comme type de leur description générale, et à laquelle ils donnaient plus spécialement le nom de tubercule.

Elle se distingue, nous ne saurions trop le répéter, des granulations tuberculeuses en ce qu'elle est constituée par des alvéoles pulmonaires remplis d'éléments mesurant 0mm, 009 à 0mm,012, tandis que les éléments de la granulation ne dépassent pas 0mm, 006 en diamètre. A l'œil nu, elle est caractérisée par sa friabilité, par une coupe plane et sèche finement granitée, tandis que la granulation tuberculeuse, beaucoup plus petite et semi-transparente au début, est plus dure et fait un relief hémisphérique sur une surface de section.

Ces caractères distinctifs sont toujours parfaitement tranchés lorsqu'on étudie les deux processus à leur début ou dans leur période d'état, mais il ne faut pas oublier qu'ils subissent les mêmes métamorphoses ultérieures, l'infiltration de leurs éléments par des granulations proléiques et graisseuses, la fragmentation et la dissolution en détritus moléculaire. Aussi lorsqu'on examine des masses caséeuses et jaunes, on éprouve souvent de grandes difficultés et même quelquefois une impossibilité absolue à se prononcer sur la part qui revient, dans leur production, à la granulation d'une part, à la pneumonie de l'autre.

Les pneumonies tuberculeuse lobaire et tabulaire peuvent se montrer unies dans un même poumon. Ainsi, chez la plupart des malades morts de phthisie chronique, on trouve: des granulations miliaires, delà pneumonie lobaire, de la pneumonie tabulaire et des excavations récentes et anciennes. Les granulations sont visibles partout, mais spécialement sur les plèvres et à la surface du poumon; les excavations anciennes siègent aux lobes supérieurs et les deux modes de pneumonie tuberculeuse, qui sont les lésions les plus récentes, celles qui ont déterminé la mort, se trouver)! aux lobes inférieurs, ou à la partie inférieure du lobe supérieur. L'autopsie suivante fournit un exemple de ces lésions multiples.

Il s'agissait d'un malade qui, après avoir présenté longtemps les symptômes d'une tubercnlisation chronique avait clé pris, à la suite d'qne sortie en permission de l'hôpital, de fièvre, de point de côté, de phlegmatia alba chiens, accidents qui s'étaient terminés par la mort en l'espace d'un mois.

L'autopsie nous montra les lésions suivantes :

Le poumon gauche adhère complètement à la plèvrccostale' dans toute sa hauteur, mais surtout au sommet où la plèvre épaissie et d'aspect gélatineux n'a pas moins d'un millimètre d'épaisseur. Tout le lobe supérieur est converti en une vaste caverne communiquant avec une bronche, à surface lisse sillonnée par des vaisseaux volumineux. Le lobe inférieur gauche montre de petites cavernes creusées au milieu d'un tissu pulmonaire induré, des îlots jaunes plus ou moins volumineux, ramollis et ulcérés à leur centre, en partie ou en totalité.

La plèvre droite contient un demi-litre de sérosité louche renfermant des flocons iibrineux. Le bord inférieur du lobe inférieur présente des franges libres, villeuses, fibreuses et vascularisées. Le lobe supérieur du poumon droit est bosselé à sa surface, adhérent à la plèvre costale. Le lobe moyen est également irrégulier à sa surface, mais il n'en est plus de même du lobe inférieur qui est hépatisé, et recouvert de pseudo-membranes fibrineuses récentes.

Sur une coupe du poumon droit, le lobe supérieur montre de petites cavernes anciennes tapissées par une membrane lisse, et un très -grand nombre de granulations semi-transparentes, dures sous le doigt, saillantes et arrondies, de la grosseur d'un grain de millet. Le lobe moyen est également criblé de granulations analogues. Autour d'elles le tissu pulmonaire est rosé, congestionné, mais crépitant, et laisse écouler quand on lepresse, un liquide rosé, spumeux, peu abondant.

Fig. 21. — Coupe (l'une partie de poumon atteint de pneumonie tuberculeuse.

(Grossissement, àO diamètres.)

La coupe du lobe inférieur offre un tout autre aspect ; la surface de section est plane et solidifiée, le tissu hépatisé

i 56 ANAT0MIE PATHOLOGIQUE.

est de couleur rosée ou rouge, il plonge au fond de l'eau, ne crépite plus, ne donne pas de liquide par la pression. Au microscope, les alvéoles pulmonaires sont remplis complètement de cellules épithéliales et de globules de pus (figure précédente) Dans certains îlots de ce tissu, on trouve aussi des alvéoles contenant de gros corps granuleux.

Au milieu de ce tissu, existent des masses arrondies également hépatisées mais blanches ou jaunâtres et par conséquent tranchant bien par leur couleur sur le fond rosé. Leur volume varie d'un grain de millet à une noisette. Leur surface de section est sèche et plane ; le centre des plus petites montre un trou à peine visible à l'œil nu ; au centre de celles qui sont un peu plus grosses on reconnaît toujours une petite ouverture soit très-régulièrement circulaire, soit un peu irrégulière et anfractueuse suivant que la bronche centrale est intacte ou ulcérée. Les plus gros de ces îlots sont transformés en petites cavernes qui renferment du pus, et dont la paroi irrégulière est limitée par une épaisseur plus ou moins grande du tissu gris ou jaune d'hépatisation plus ancienne. Au microscope, les plus petites des masses blanches précédentes sont constituées par des alvéoles pulmonaires remplis de produits épilhéliaux ou de pus en dégénérescence granuleuse; la figure 19, page 151, représente la coupe d'un de ces îlots tout entier au centre duquel est l'ouverture d'un bronche terminale dans un infundibulum.

Les îlots plus volumineux montrent à leur centre une bronche reconnaissable par sa paroi; sa surface interne est tapissée par une couche plus ou moins épaisse et

adhérente de pus caséeux; le pourtour extérieur de la bronche confine à une zone d'alvéoles pulmonaires remplis de leucocytes. Dans les cavernes, la bronche centrale a été détruite par ulcération, et la paroi de la caverne est formée par les alvéoles remplis de leucocytes granuleux.

A la partie inférieure, près du bord inférieur, on peut voir quelques granulations arrondies, saillantes sur la surface de section, semi-transparentes ou blanches. L'examen microscopique les fait reconnaître pour de véritables granulations tuberculeuses.

Le cœur est sain. Le foie présente une infiltration graisseuse de la périphérie des lobules sans augmentation de volume de l'organe. La rate est grosse, mais non altérée. Les reins sont sains.

L'intestin grêle offre un développement anormal de ses follicules clos sans ulcérations (psorenterie).

Pas de granulations tuberculeuses sur le péritoine.

Les veines crurale et saphène interne du côté gauche sont remplies par un caillot fibrineux adhérent à leurs parois.

La pneumonie tuberculeuse ou tuberculose infiltrée est fréquemment la cause de perforation pulmonaire : elle se développe en effet assez vite pour qu'il n'y ait pas eu d'adhérences celluleuses formées entre les deux feuillets de la plèvre, tandis qu'habituellement les granulations tuberculeuses pulmonaires et pleurales ont déterminé une pleurésie adhésive qui s'oppose à la rupture de la séreuse. Toufefois cela n'a rien de constant, et nous avons vu des

perforations très-étroites et récentes du poumon dont les bords montraient de véritables granulations tuberculeuses saillantes à la surface pleurale.

Lorsqu'une perforation s'est faite, lorsqu'un épanchcment plus ou moins considérable d'air et de liquide s'est effectué dans la plèvre, le poumon revenu sur lui-même et comprimé peut offrir une apparence toute spéciale. La plèvre viscérale diminuée de surface et rétractée par les couches de fibrine ou de membranes organisées qui la revêtent, maintient le poumon dans cette espèce de ratatinement. C'est ce qu'on appelle une atélectasie par compression. Les portions, saines auparavant, sont simplement affaissées, vides d'air, non crépitantes, de coloration rouge habituellement. Mais les parties qui étaient antérieurement hépatisées, atteintes de pneumonie tuberculeuse peuvent rester dans ce même état de tuméfaction, de consistance pâteuse, et présentent alors sur une surface de section une apparence un peu différente de la pneumonie tuberculeuse ordinaire. C'est ce que nous avons fait représenter figure l\, planche 1 coloriée.

Plusieurs fois nous avons vu des perforations , même récentes, cicatrisées déjà, de telle sorte que l'insufflation du poumon par. les bronches ne faisait plus sortir d'air.

La perforation qui se fait dans la plèvre peut aussi avoir lieu par diverses autres voies; ainsi M. Cruveilhier cite un fait de caverne communiquant avec le canal rachidien, un mal de Pott ayant usé les corps vertébraux ; enfin il existe dans la science plusieurs observations de communication de cavernes ou de bronches perforées avec la

DE LA l'NËUMONIE TUBERCULEUSE LOBUL.URE. 159

peau ou avec un abcès tuberculeux des ganglions lymphatiques.

Les considérations qui précèdent sur la broncho-pneumonie tuberculeuse sont d'accord avec les données de la médecine expérimentale. On peut en effet produire chez des chiens des pneumonies lobulaires qui ressemblent exactement à la tuberculose. M. Cruveilbier avait vu qu'en injectant du mercure par la trachée, les gouttelettes de ce métal arrêtées à la terminaison des bronches y déterminaient des noyaux jaunâtres, caséeux, lorsque l'animal était sacrifié un certain temps après l'expérience. C'est sur ces faits que l'éminent professeur s'était basé pour admettre le siège des tubercules dans l'intérieur des cellules aériennes. La déduction était inattaquable si l'on admettait (pie ces noyaux étaient du tubercule ; mais c'étaient tout simplement des pneumonies lobulaires chroniques dont l'exsudat s'était infiltré de granulations graisseuses. L'un de nous a répété ces expériences avec M. Trasbot. chef de service à Alfort, en injectant de l'essence de térébenthine ou de la poudre d'euphorbe dans la trachée. Nous avons déterminé ainsi des pneumonies lobulaires, des noyaux plus ou moins considérables d'hépatisation jaune au centre de parties fortement hypérémiées. L'examen microscopique des parties jaunes, a montré les alvéoles pulmonaires remplis de cellules épilhéliales jeunes, de leucocytes et de corps granuleux ; c'était bien réellement une pneumonie tabulaire artificielle, et il n'y avait rien qu'on pût assimiler aux granulations tuberculeuses (communication faite en juillet 1865 à la Société de biologie). Ce sont aussi des pneumonies

tabulaires qu'ont produites divers observateurs, Virchow, Panum, par les embolies artificielles lancées dans l'artère pulmonaire (1).

§ 3. — Des cavernes pulmonaires.

D'après ce que nous avons vu précédemment, les excavations ulcéreuses du poumon peuvent se former de différentes manières.

1 ° Par la destruction sous l'influence de la suppuration des cloisons qui isolent les cavités de plusieurs infundibula voisins dans la pneumonie tuberculeuse avec prédominance de formation de leucocytes (pages 136 et 149).

2° Par la destruction en bloc, suivant un processus analogue à la gangrène, d'une partie du poumon en pneumonie caséeuse ; ces cavernes sont en général très-volumineuses d'emblée (p. 141), elles ont été parfaitement bien décrites par M. Cruveilhier sous le nom de cavernes par séquestration.

3° Par le ramollissement graduel et la fragmentation en détritus moléculaire d'une masse en pneumonie caséeuse. Celte espèce de bouillie plus ou moins molle qui peut res-

(1) Jusqu'à présent les expériences physiologiques instituées pour faire des granulations tuberculeuses n'ont donné aucun résultat satisfaisant.

Gr. Denkowsky croit cependant avoir touché ce but; sa méthode consiste à injecter de l'eau dans les veines d'un chien et à galvaniser plusieurs jours de suite pendant une demi-heure à chaque fois, les muscles du dos avec un courant d'induction. 11 a obtenu ainsi dans les poumons des ecchymoses et de petites nodosités arrondies, énucléables, contenant des noyaux, et, à leur centre des cristaux d'héniatoïdine et de la graisse. (Centralblatt fur die medicinischen Wissenschaften, janvier 1865). La description des nodosités obtenues par M. Denkowsky ne nous a pas semblé assez explicite pour légitimer son opinion sur leur nature; ses expériences demanderaient à être répétées et observées plus attentivement.

DES CAVERJŒS PULMONAIRES. 161

sembler à du pus, est formée de fragments granuleux provenant de cellules épithéliales et de leucocytes, et s'élimine peu à peu par les bronches.

4° Par l'ulcération tuberculeuse primitive des bronches' entourées de la broncho-pneumonie tuberculeuse dont nous venons de parler.

Dans ces divers modes de formation des cavernes, la pneumonie tuberculeuse joue un rôle beaucoup plus important que les granulations elles-mêmes.

Il est impossible de supposer qu'une caverne, à son origine, ne communique pas avec l'extrémité d'une ou de plusieurs bronches. Le début d'une excavation est en effet l'agrandissement des infundibula par la destruction des cloisons, et comme tout infundibulum communique avec une bronche, il est clair qu'il doit en être de même pour la réunion de plusieurs infundibvla en une seule cavité.

A plus forte raison, lorsque la destruction ou grangrène moléculaire aura porté sur une étendue plus grande du tissu hépatisé, elle aura intéressé certainement une ou plusieurs bronches qui, segmentées à la limite de la partie ramollie, présenteront de son côté leur ouverture béante. A plus forte raison encore, en est-il de même lorsque la cavité est consécutive à une ulcération destructive d'une bronche. Dans ce cas, on pourra observer des cavernes pariétales relativement au trajet de la bronche. Ce qui précède est parfaitement en rapport avec l'observation directe des faits; car lorsqu'on la cherche bien, on trouve toujours l'ouverture d'une bronche dans les cavernes récentes. Lorsqu'elles sont très-anciennes et cicatrisées, elles peuvent s'entourer

d'une coque de tissu calleux, et seulement alors elles s'isolent des conduits aériens.

Ce fait de la communication constante des cavernes à leur début avec les bronches est capital : d'abord au point de vue des symptômes, parce qu'il explique les bruits morbides qu'y produit .l'entrée de l'air, et aussi au point de vue de I'anatomie pathologique, qui nous occupe seule en ce moment. En effet, si l'on suppose que les grosses masses tuberculeuses sont des produits étrangers, de nouvelle formation, comment comprendre, au début de leur ramollissement et à leur centre, leur communication avec une bronche ? Rien de plus simple au contraire, en admettant qu'il s'agit là d'une pneumonie.

L'examen microscopique de la bouillie caséeuse qui précède la formation des cavernes y démontre toujours, en même temps que les éléments épithéliaux et les leucocytes infiltrés de granulations et fragmentés, des fibres élastiques, seuls éléments inattaquables par les liquides formés dans ces phénomènes chimiques qui aboutissent à la destruction moléculaire. Aussi la présence des fibres élastiques dans les crachats des phthisiques est-elle le signe le plus sûr des cavernes à leur début.

M. le professeur Cruveilhier distingue dans la formation des excavations ulcéreuses du poumon deux stades, la géode et la caverne pulmonaire. « La géode est une excavation de date récente, à parois irrégulières et comme morcelées, ou plutôt sans parois organisées, sans trace de travail cicatriculé, contenant quelquefois des fragments pédicules ou libres de poumons tuberculeux. La géode est creusée comme par un emporte-pièce au sein d'une masse pulmonaire