DES CAVERNES PULMONAIRES

indurée et tuberculeuse, tandis que les cavernes sont des excavations pulmonaires cicatrisées. »

L'agrandissement de la cavité a lieu, en effet, parla destruction moléculaire de tout l'îlot hépatisé primitivement, du centre à la circonférence. Le tissu qui forme les parois irrégulières de la géode est de la pneumonie caséeuse (voy. pages 138 et 153, etfig. 1, pi. II). C'est un tissu mortifié, et le travail de destruction ne s'arrête pas, tant qu'il en reste quelques fragments. L'ulcération ne se limite et ne cesse que lorsque les parois de la perte de substance sont formées par un tissu moins altéré, sinon sain, et toujours vascularisé, ce qui est une condition essentielle.

C'est une véritable grangrène moléculaire, mais qui n'en possède l'odeur caractéristique que dans des cas tout à fait exceptionnels (nécrobiose).

Un travail de réparation, ou plutôt de limitation de la partie morte d'avec la partie vivante, s'accomplit en même temps, et bien avant que l'élimination soit terminée. Ce qui le prouve, c'est qu'en ouvrant certaines cavernes, dont la surface présente une couleur grise ou gris jaunâtre, on peut enlever par le raclage une couche pulpeuse plus ou moins mince du tissu mortifié, et l'on découvre alors une surface sous-jacente bien limitée et dure, très-riche en vaisseaux : c'est la cicatrisation qui commence.

Lés phénomènes de cicatrisation des cavernes diffèrent peu de ce qui se passe à la surface d'une plaie simple. Le tissu qui en forme la paroi s'épaissit et s'indure par la formation nouvelle de noyaux et par l'épaississement des cloisons des alvéoles pulmonaires. Les vaisseaux constituent à la surface de la caverne un réseau anastomotique serré.

164 ANATOMIE pathologique.

On ne peut pas dire qu'il y ait là une membrane, car on ne peut pas isoler une à une les couches nouvelles, mais il y a un tissu conjoncîif plus ou moins épais, riche en noyaux et parcouru par de nombreux vaisseaux sanguins.

Les parois présentent aussi souvent de grosses branches artérielles ou veineuses qui sont isolées par l'ulcération et qui même forment assez souvent des brides ou des ponts qui traversent toute la caverne. La surface de ces vaisseaux est couverte de pus concret, leurs parois sont épaissies, et leur cavité est encore perméable au sang ou oblitérée par des coagulations fibrineuses.

Cette surface nouvelle peut même présenter comme les plaies en suppuration des anses vasculaires saillantes au milieu de ce tissu conjoncîif jeune, des bourgeons charnus véritables, mais très-petits. Elle a donné lieu à la formation plus ou moins abondante de leucocytes qui entrent dans la composition d'un liquide qui tantôt a toute l'apparence du pus ordinaire, tantôt se concrète en une mince couche pultacée grisâtre, sous laquelle on trouve la surface granuleuse, rouge et fortement vascularisée de l'excavation.

Peu à peu la surface granuleuse s'égalise et devient parfaitement lisse : la caverne est alors limitée par un tissu cicatriciel calleux plus ou moins épais, qui se rétracte même dans certains cas heureux, et ne produit plus de pus. La perte de substance peut être désormais pour toujours une cavité à l'intérieur de laquelle ne se passe plus aucun phénomène inflammatoire, et sans conséquence nuisible pour l'organisme.

Quelquefois, cependant, à la surface d'anciennes cavernes s'opèrent des phénomènes nouveaux de suppuration, et

DES DILATATIONS BRONCHIQUES. 165

même, ainsi que nous l'avons observé plusieurs fois, de formation de granulations tuberculeuses, reconnaissables à l'œil nu et à l'examen microscopique.

Nous ne nous appesantirons pas sur la description des cavernes guéries qui peuvent s'isoler complètement des canaux aériens et s'enkyster au milieu d'un tissu calleux don nous étudierons bientôt la structure. Elles contiennent dans leur intérieur une matière pulpeuse ou crayeuse, jaune ou blanchâtre, consistant en éléments fragmentés et en détritus remplis de granulations graisseuses ou infiltrées de sels calcaires. Leur description , l'analyse chimique de cette matière ont été parfaitement relatées dans l'ouvrage classique de M. le professeur Cruveilhier, auquel nous renvoyons pour plus de détails.

Les bronches, de leur côté, présentent des modifications importantes : au début, elles s'arrêtent brusquement à leur union avec la caverne, et leurs parois y sont nettement coupées. Mais lorsque les lésions sont anciennes, le bout tronqué de la bronche se met de niveau et se continue directement par une surface lisse avec la paroi de l'excavation.

§ 4. — Des dilatations bronchiques.

Il est habituellement facile de distinguer une caverne tuberculeuse d'une dilatation bronchique : LaennecetM.Barth en ont parfaitement tracé les caractères différentiels. Dans le plus grand nombre des cavernes broncheclasiques, en effet, la dilatation, quelle que soit sa forme, fait suite à la bronche; elle présente une surface lisse et mince soulevée

par les fibres transversales de la bronche dilatée, tapissée d'un épithélium cylindrique; de plus, la bronche continue son trajet après la dilatation. Ce sont là des indices qui, dans les cas bien nets, ne laissent pas prise au moindre doute. Mais il est loin d'en être toujours ainsi. La caverne tuberculeuse, eu effet, peut être tapissée par une surface lisse et polie, se continuant sans interruption, sans ligne tranchée de démarcation avec la bronche ; elle peut même être pariétale. Il est vrai que le relief des fibres transversales de la bronche nous reste le plus souvent; mais il peut aussi manquer dans la dilatation des bronches, notamment dans ces faits de gangrène de la paroi des dilatations bronchiques dont MM. Briquet (1), Dittrich (2), Lasègue (3), ont rapporté des exemples. Dans ces cas, il est vrai très-rares, on ne pourrait pas se prononcer à l'autopsie entre une caverne tuberculeuse et une simple dilatation bronchique. D'un autre côté, le siège ne fournirait pas un caractère distinetif, bien que les dilatations attaquent plus souvent les lobes moyens et inférieurs que les sommets. Ce qui rend la difficulté plus grande encore dans quelques cas, c'est qu'il est incontestable que les dilatations des bronches sont une complication assez fréquente de la tuberculose pulmonaire. Habituellement, les dilatations bronchiques comme les cavernes anciennes sont situées au milieu d'un tissu pulmonaire densifié, calleux, qui a la résistance et la dureté du tissu fibro-cartilagineux.

(1) Briquet, Archives génér. de méd., mai 1841.

(2) Dittrich, Ueber Lungenbrand in Folge von Bronchienerweiterung. Erlangen, 1850.

(3) Lasègue, Des gangrènes curables du poumon (Archives, 1857, vol. II, p. 26).

DES DILATATIONS BRONCHIQUES. 167

Dans l'observation suivante, cette densification du tissu pulmonaire, qui constitue la pneumonie interstitielle, s'est effectuée autour de dilatations bronchiques chez une malade qui présentait, en outre, de l'emphysème, une hypertrophie du cœur droit, une cirrhose du foie, et qui est morte d'une périencéphalite aiguë.

Une femme âgée de trente-neuf ans, cuisinière, entra le 12 octobre 1861 dans la salle Sainte-Mathilde, présentant un état asphyxique assez prononcé et une dyspnée considérable. Elle toussait habituellement, surtout pendant les hivers. Depuis un an, elle avait épouvé de l'oppression, qui n'était portée à un degré assez élevé que depuis un mois ou six semaines. Au début de cette oppression, elle eut une hémoptysie considérable. Elle dit avoir rendu, en toussant, trois litres de sang, mais il est évident que dans cette réponse il faut faire une large part à l'exagération.

Les crachats sont purulents, peu aérés, aplatis et presque nummulaires. L'auscultation fait entendre des râles fins et une respiration soufflante au sommet du poumon droit. La sonorité de la poitrine du côté droit est exagérée et très-étendue de haut en bas et en avant, de telle sorte que le foie paraît repoussé par le poumon. Du côté gauche on entend des râles sous-crépitants gros, caverneux.

Les joues et les lèvres sont violacées; l'auscultation du cœur est normale.

Le pouls est petit et assez fréquent : son tracé sphygmographique donne le type de ce qu'on trouve dans l'asphyxie: la ligne du tracé présente des courbes à convexité supé-

rieure qui se répètent toutes les trois pulsations, à chaque mouvement respiratoire.

Le 21 octobre, à deux heures du soir, la malade tomba de son lit par terre. Lorsqu'on la releva, le bras et la jambe gauches étaient paralysés et flasques, et elle était sans connaissance. A la visile du soir, elle était dans le coma, la respiration était stertoreuse. Quand on pinçait fortement la peau du côté paralysé, on obtenait des mouvements réflexes des muscles du côté droit, de la face et des membres. Saignée.

Le 22 au matin, même perte absolue de connaissance; la pupille droite est extrêmement dilatée, la gauche est resserrée. On applique le marteau de Mayor, qui détermine des mouvements réflexes des muscles du côté opposé à la paralysie. Mort le 22 octobre, à huit heures du soir.

A Vautopsie, faite le 24 octobre, le péricarde contient de la sérosité en assez grande abondance ; le cœur est volumineux; le ventricule gauche est normal, le ventricule droit est dilaté ; ses parois, plus épaisses, plus dures que dans l'état sain, ne s'affaissent pas lorsqu'on laisse reposer le cœur sur la table; ses parois mesurent 8 millimètres en épaisseur.

Le poumon droit est d'un volume énorme, dételle sorte que le foie refoulé descend à trois travers de doigt au-dessous des côtes. Le lobe supérieur surtout est très-volumineux. Le poumon tout entier, irrégulier à sa surface avec des saillies et des dépressions, offre la résistance élastique, comparable à celle d'un oreiller de plume, qui est la caractéristique de l'emphysème. 11 existe aux bords antérieurs et inférieurs de ses deux lobes des dilatations gazeuses saillantes,

DES DILATATIONS BRONCHIQUES. 169

comme de petits kystes à parois minces, pleins d'air, qui se vident par une piqûre ; on voit en outre deux ecchymoses sous-pleurales étendues au bord postérieur.

Le poumon gauche est petit, adhérent à la colonne vertébrale et au sommet de la poitrine; la plèvre y présente aussi des ecchymosesplus nombreuses qu'à droite. La forme de ce poumon est globuleuse; les deux lobes sont adhérents, et le bord antérieur du lobe inférieur présente des dilatations emphysémateuses de la grosseur d'une noix.

Le lobe supérieur est converti en[une double cavité du volume d'un œuf de poule, communiquant largement avec deux grosses bronches dont la surface muqueuse se continue directement avec la surface lisse et polie de l'excavation. Ces cavités, qui communiquent l'une avec l'autre, sont entourées par un tissu fibreux condensé très-dur qui fait corps avec la plèvre ; celle-ci, à leur niveau, a 5 millimètres d'épaisseur, et elle porte l'empreinte des côtes. Les bronches sont congestionnées et couvertes de muco-pus. Les vaisseaux du poumon ne présentent rien à noter.

Le foie est granuleux à sa surface, très-dur : sur une surface de section il est impossible d'enlamer son tissu par la pression de l'ongle. Les lobules y sont petits; leur centre, en dégénérescence graisseuse, est gris ; leur périphérie, très-riche en tissu conjonctif nouveau, est rouge (cirrhose). La rate est assez grosse et extrêmement dure ; les glomérules de Malpighi sont bien visibles. — Les reins sont lobules et congestionnés. — Les ovaires sont adhérents aux trompes, et celles-ci sont très-volumineuses. Elles contiennent un liquide rougeâtre dans lequel on voit briller de petites paillettes de cholestérine. Le péritoine renferme une assez

grande quantité de sérosité. Les membres inférieurs sont œdématiés, sans qu'il y ait de coagulation fibrineuse dans les veines crurales ou iliaques.

Dans tout l'hémisphère cérébral droit, la pie-mère est adhérente aux circonvolutions, et, en l'enlevant, on arrache en même temps une couche mince de substance cérébrale. Dans les deux hémisphères cérébraux, les circonvolutions sont tuméfiées et aplaties à leur bord libre, mais la piemère n'est adhérente que du côté droit. Ces circonvolutions, dépouillées de la pie-mère, montrent à leur surface une couleur rose foncée et violacée (couleur de l'hortensia). Un filet d'eau les désagrège, et elles sont évidemment plus molles que celles du côté gauche. Il en est de même des parties profondes: la couche optique, le corps strié du côté droit, sont moins fermes que ceux du côté opposé. L'examen microscopique des circonvolutions n'a montré qu'une distension anormale des vaisseaux par le sang, mais il n'y avait pas, non plus que dans les parties profondes, de modifications appréciables des éléments nerveux.

§ 5. — De ta pneumonie interstitielle dans les poumons des phthisiqaes.

Cette lésion du poumon, appelée aussi pneumonie chronique, est toujours une maladie consécutive; elle peut succéder à la pneumonie aiguë primitive ou à la pleurésie, mais cela est rare, et plus souvent elle accompagne les dilatations des bronches et les cavernes pulmonaires. Elle peut succéder aussi aux infarctus hémorrhagiques, aux congestions pulmonaires répétées, dans les affections car-

diaques ; enfin elle constitue la lésion de la phthisie des ouvriers mineurs et aiguiseurs.

Elle est essentiellement constituée par un épaississement plus ou moins considérable des cloisons qui séparent les alvéoles; cet épaississement, qui peut aller jusqu'à l'effacement complet de leurs cavités, est dû à la formation nouvelle de noyaux et de tissu conjonctif dans les cloisons, ainsi que nous l'avons dit (page 124).

Dans la tuberculose, la pneumonie interstitielle est rarement très-étendue; elle atteint le lobe supérieur, dans sa totalité ou dans sa partie la plus élevée seulement, c'est-à-dire autour des cavernes. Elle peut envahir cependant tout un poumon de tuberculeux, ce qu'on observe dans les cas où le poumon, ratatiné, globuleux, ayant perdu sa forme habituelle, est cerné par une pleurésie avec épaississement considérable delà plèvre viscérale, et ne présente plus, lorsqu'on l'incise, qu'une série de grandes cavernes communiquant entre elles et avec les bronches, et limitées par un tissu calleux dur.

Cette lésion atteint rarement les deux poumons à la fois ; dans ce cas elle est plus prononcée d'un côté que de l'antre.

A l'œil nu, la pneumonie interstitielle que M. Cruveilhier nomme phlegmasie indurée elinduration mélanique ardoisée présente une dureté considérable : la plèvre viscérale est le plus souvent si adhérente au feuillet pariétal, qu'il faut la sculpter pour retirer le poumon de la voûte thoracique; sa surface est irrégulière, avec des cicatrices déprimées, ou étoilées. — Lorsqu'on fait une section d'une pareille partie, le tissu crie sous le scalpel à la manière du tissu tendineux. La plèvre viscérale forme au poumon une

coque fibreuse épaisse de 1 à 5 millimètres, et même plus, qui ressemble au premier abord au cartilage, dont elle ne possède jamais, du reste, les cellules caractéristiques; le lobe supérieur est uni intimement à l'inférieur par un épaississement analogue de la plèvre interlobaire ; enfin, le tissu pulmonaire lui-même, également dur, résistant absolument à l'enfoncement avec l'ongle ou à la dilacération, donne une coupe humide, plane, de couleur ardoisée, sur laquelle tranchent des cloisons fibreuses. Ce tissu est peu congestionné d'habitude, plus ou moins coloré en noir ou en gris ardoisé par du pigment.

A l'examen microscopique, on trouve, sur les coupes de la plèvre épaissie, un tissu fibreux contenant des libres lamineuses et élastiques, beaucoup de noyaux de tissu conjonctif, et des vaisseaux sanguins dont les parois sont trèsnotablement épaissies. Dans le tissu pulmonaire lui-même, les cloisons des alvéoles pulmonaires sont deux ou trois fois plus épaisse qu'à l'état normal, et constituées par un tissu fibreux avec quelques noyaux et des dépôts de pigment noir autour d'eux.

Les trois figures ci-contre, dessinées à un grossissement de 40 diamètres, dont l'une (fig. 22) représente une coupe de poumon normal, l'autre (fig. 23) une pneumonie caséeuse, et la troisième (fig. 24) une pneumonie interstitielle, donnent une idée comparative de l'état du poumon dans ces trois cas. Dans les deux premières, les cloisons des alvéoles sont normales, et elles sont fort épaissies dans la troisième.

La figure 24, qu'on peut comparer avec les figures 22 et 23, montre bien la différence d'épaisseur des parois.

La bronche qui s'y trouve coupée perpendiculairement à sa direction est également très-épaissie par la formation d'un

Fig. 22. — Coupe de poumon normal.

Fig. 23. — Coupe de poumon atteint de pneumonie caséeuse.

Fig. 24 — Coupe de poumon atteint de pneumonie interstitielle.

tissu conjonctif nouveau à sa périphérie. C'est en effet autour des bronches et des petits vaisseaux que la végétation

illl ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

nouvelle de tissu conjonctif et le dépôt de pigment sont le plus abondants.

La figure suivante (25) donne le grossissement plus considérable (200 diamètres") d'une préparation analogue. On voit que les alvéoles sont devenus plus petits, que leurs parois présentent des corpuscules noirs étoiles et anastomosés, qui sont le dépôt de granulations pigmentaires autour des noyaux, et des cellules étoilées de tissu lamineux.

Fig. 25 — Coupe de poumon atteint de pneumonie interstitielle.

En outre, dans l'intérieur même des alvéoles pulmonaires se rencontrent, en plus ou moins grande quantité, de gros éléments sphériques qui sont couverts et remplis de particules noires ; ces éléments sont des leucocytes ou des cellules épithéliales distendues et sphériques; on les retrouve quelquefois dans les crachats des phthisiques avec leur pigmentation caractéristique.

On peut aussi trouver, dans ces cas, des îlots un peu plus congestionnés et même des épanchements sanguins dans l'intérieur des alvéoles, de telle sorte qu'ils renfer-

ment en outre des éléments précédents des globules rouges du sang, et des cellules vésiculeuses remplies de pigment sanguin (fig. 26).

Fig. 26 — Conpe de poumon atteint de pneumonie interstitielle et d'hémorrhagie pulmonaire.

De ces lésions, la plus essentielle pour constituer la pneumonie interstitielle, c'est l'épaississement des cloisons du poumon par une formation exagérée de tissu conjonctif qui va jusqu'à effacer toutes les cavités dans certains points. Alors les cloisons primitives ne sont plus indiquées, à l'examen microscopique, que par la disposition des vaisseaux et par la pigmentation qui s'est faite autour d'eux.

Telles sont les lésions qu'on rencontre très-souvent au sommet des poumons dans la tuberculose chronique : elles

sont développées autour des cavernes tuberculeuses anciennes et guéries, autour des petites tumeurs caséeuses enkystées qui ont le sommet du poumon pour lieu d'élection.

Rien n'est plus commun que de voir dans les sommets, presque toujours indurés, des poumons de vieillards, ces nodosités dures, ou ces kystes remplis de matière crayeuse blanche ou jaunâtre. Mais on aurait tort de rapporter indistinctement toutes ces altérations à des cavernes guéries; car elles peuvent tout aussi bien n'être que des bronches un peu dilatées qui ont été isolées par une pneumonie interstitielle, ou des abcès guéris résultant de" pneumonie simple, ou de foyers gangreneux, ou des productions de nature syphilitique, toutes lésions qui n'ont rien par elles-mêmes de caractéristique au degré de métamorphose graisseuse ou crayeuse auquel elles sont parvenues. Ces cas où la pneumonie interstitielle est très-peu intense et limitée seulement à la partie supérieure du lobe supérieur, sont tellement fréquents chez tous les vieillards indistinctement, qu'on doit les regarder comme une lésion purement sénile. « Le tissu pulmonaire noir est transformé en un tissu imperméable, mais fragile, à la manière d'une truffe de mauvaise qualité, dont il a la consistance et la couleur. » Cette phrase de M. Cruveilhier représente bien l'aspect des sommets dans certains poumons de vieillards où la lésion consiste dans le mélange de pneumonie interstitielle et d'emphysème sénile.

Souvent on trouve, dans les parties indurées et ardoisées des poumons de phthisiques, de véritables granulations miliaires, tantôt grises et semi-transparentes, et alors récentes, ce qui est rare, tantôt infiltrées elles-mêmes de

pigment noir à leur centre et à leur périphérie, tantôt jaunes et caséeuses. Nous avons vu plusieurs fois des îlots de pneumonie interstitielle ardoisée farcis de granulations miliaires semi-transparentes ou opaques, et disséminés irrégulièrement dans les poumons, voire même aux lobes inférieurs.

La pneumonie interstitielle est une terminaison qu'on doit regarder comme heureuse dans le plus grand nombre des cas. M. Cruveilhier s'exprime à ce sujet de la façon la plus catégorique. « La phlegmasie chronique indurée, ditil, lorsqu'elle est circonscrite aux granulations, aux lubercules, aux agrégats tuberculeux qu'elle surprend dans des états divers, qu'elle isole des parties voisines, constitue pour les tubercules une barrière infranchissable, car elle transforme le poumon en un tissu dense, fibreux, granitiforme, incapable de tuberculisalion aussi bien que de toute autre phlegmasie, surtout de la phlegmasie suppurée. » Nous ne croyons pas pouvoir être aussi affirmatifs que notre illustre maître. Cette pneumonie interstitielle avec dépôt de pigment est en effet exactement la même, bien que moins étendue et moins grave, que celle qu'on observe chez les ouvriers mineurs et aiguiseurs, la mélanose du poumon ou anthracosis. Or, dans cette maladie, le tissu pulmonaire induré présente une suppuration ulcéreuse incontestable ; les malades expectorent journellement de grandes quantités de crachats noirs qui sont formés des globules de pus et des grandes cellules infiltrées de pigment noir que nous avons figurés précédemment (fig. 25 et 26), et à l'autopsie, on trouve au milieu du parenchyme dur et ardoisé, des cavités

IIKIUIID ET CORNU,, 12

ulcéreuses en communication avec les bronches. Tel est le cas suivant :

L. , âgé de cinquante-cinq ans, fondeur en cuivre, est couché au n° 17 de la salle St-Landry (hôpital Lariboisière); son père, qui exerçait la même profession que lui, a succombé à une maladie de poitrine à l'âge de quarante-sept ans. Sa mère est morte à soixante-trois ans ; ses frères et sœurs sont bien portants. Il y a quarante ans qu'il travaille à la fonderie du cuivre, exposé aux poussières de charbon ; il a été souvent enrhumé à diverses reprises, mais il n'est alité que depuis le mois de novembre dernier, époque où il fit un long séjour dans le service de M. le professeur Tardieu. Ce malade n'a jamais craché de sang ; il n'a jamais eu de diarrhée; tous les soirs il éprouve des frissons erratiques suivis de chaleur et de sueur qui durent toute la nuit et qui se localisent surtout au thorax et à la tête. Depuis deux mois ses extrémités inférieures sont tuméfiées.

A son entrée, le 21 juin 1864, on constate un amaigrissement extrême avec pâleur et teinte terreuse de la peau; les jambes sont œdématiées ; le malade tousse constamment et expectore des crachats noirâtres ouverdâtres épais, non aérés, non distincts les uns des autres, semblables à une purée. La gêne de la respiration est considérable. La percussion fait percevoir de la matité et la résonnance de pot fêlé à la partie supérieure du poumon droit. A gauche, la percussion ne dénote rien d'anormal . Des deux côtés, surtout du côté droit, on entend par l'auscultation du souffle caverneux et des râles humides. Il n'y a pas de fièvre le matin.

Les crachats examinés au microscope montrent une quantité considérable de leucocytes et de grandes cellules

sphériques ; ces éléments sont couverts de pigment noir, et contiennent aussi du pigment de même couleur dans leur intérieur. On trouve en outre dans ces crachats quelques fibres élastiques. Le liquide contient également une grande quantité de ces petits fragments noirs.

Les urines sont pâles, transparentes, et précipitent abondamment par la chaleur et l'acide nitrique. L'examen microscopique y démontre une quantité considérable de tubes hyalins.

Les forces du malade déclinèrent très-rapidement, et il succomba le 26 juin.

A l'autopsie faite le 27, le péricarde et le cœur sont normaux; les plèvres sont adhérentes, surtout du côté droit.

Le poumon droit, induré dans toute sa hauteur, plonge dans l'eau complètement; sa surface est noire et présente des mamelons durs et noirs qui y font une saillie hémisphérique. Sur une surface de section, on voit un tissu dense, de couleur noire ou ardoisée, et un grand nombre de cavités ulcéreuses à surface anfractueuse communiquant avec les bronches remplies du même liquide noirâtre constaté dans les crachats pendant la vie. Ce liquide n'a pas d'odeur.

Le poumon gauche est altéré de la même manière, mais à un moindre degré, et il n'y a pas de cavités ulcéreuses. Le tissu noir examiné au microscope consiste en un épaississement fibreux des cloisons des alvéoles qui sont rétrécis et remplis de leucocythes, de grandes cellules sphériques et de molécules de charbon, ou complètement oblitérés.

J 80 ANATOM1Ë PATHOLOGIQUE.

Il n'y a de granulations tuberculeuses ni à la surface des plèvres, ni dans le tissu pulmonaire.

Le larynx est sain. Le foie est presque complètement gras, sans hypertrophie ; la rate et le tube digestif sont normaux. Les reins présentent, après l'ablation de la capsule, une surface lisse et jaunâtre; sur une coupe, leur substance corticale est jaune et opaque; l'examen microscopique montre que les tubes urinifères sont remplis de cellules infiltrées de granulations protéiques et graisseuses.

Nous avons rapporté cette observation parce qu'elle nous a paru très-intéressante au point de vue du diagnostic anatomique différentiel de la phthisie des aiguiseurs avec la tuberculose pulmonaire. Dans cette autopsie, en effet, pas de granulations miliaires, ni dans les séreuses ni dans aucun des organes, aucune lésion en un mot qui ait quelque analogie avec la pneumonie tuberculeuse ou tuberculose infiltrée. Elle est aussi remarquable par la coïncidence d'une maladie de Bright ou néphrite albumineuse chronique. Nous reviendrons sur ces faits et nous en citerons d'analogues lorsqu'il s'agira de faire le diagnostic symptomatique de ces deux variétés de phthisie.

Les lésions multiples observées dans les poumons de phthisiques en même temps que la pneumonie interstitielle, par exemple : la pleurésie chronique et l'épaississement du tissu conjonctif sous-jacent aux deux feuillets de la plèvre, l'union intime des lobes entre eux dans une masse globuleuse qui n'a plus rien de la forme ordinaire du poumon, enfin l'adhérence solide qui unit les deux feuillets viscéraux et pariétaux de la plèvre ont des conséquences variées et trop importantes pour ne pas nous arrêter un instant. Ces

P.U [/EMPHYSÈME PULSION. COMPLIQUANT LA TUBKRCULOSE. 181

conséquences ont été très-bien mises en relief par Laennec d'abord, et par tous les anatomo-pathologistes en France et à l'étranger, notamment parCorrigan etRokitansky. La rétraction du poumon adhérent à la paroi costale produit d'abord un affaissement, une diminution de volume du côté correspondant du thorax, une dépression notamment de la fosse sous-claviculaire. Mais comme cet affaissement de la paroi thoracique a une limite impossible à dépasser en raison de sa structure osseuse, il en résulte que les cavités dont est creusé le poumon (cavernes tuberculeuses ou bronches), éprouvent à leur tour une dilatation. 11 paraît constant d'après Corrigan et Rokitansky que des cavités bronchectasiques doivent être rapportées à cette cause. Qu'on adopte ou non cette manière de voir, il n'en est pas moins bien certain qu'avec la pneumonie et les adhérences des plèvres coïncident habituellement avec de grandes cavernes ou des dilatations bronchiques.

§ G. — De l'emphysème pulmonaire compliquant la tuberculose.

L'emphysème pulmonaire est une complication fréquente de la tuberculose. On l'observe le plus souvent aux bords des poumons, surtout au bord antérieur et à la circonférence de la base de ces organes. Quelquefois c'est sur les faces et au sommet qu'on le rencontre, et dans ce cas il n'est pas rare de voir des lobules emphysémateux alterner en quelque sorte avec des lobules indurés en pneumonie catarrhale ou caséeuse. Il résulte de cette, association de lésions que le poumon présente, à sa surface, des teintes différentes ; ici la coloration blanchâtre de l'emphysème,

ailleurs, la couleur brun rougeâtre de ,1a pneumonie catarrhale, plus loin, l'aspect jaunâtre du noyau caséeux.

La physiologie pathologique de l'emphysème a été trèsdiversement interprétée. Laennecet Rokitansky ont adopté l'opinion que des bouchons de mucus remplissant les bronches, s'opposent au retour de l'air qui s'accumule dans les vésicules et finit par les distendre. — M. le professeur Andral (4), et M. Gairdner (2), pensent qu'il se fait, dans la phthisie, une respiration supplémentaire au moyen de l'emphysème, et que l'augmentation dans la quantité d'air qui traverse ainsi le poumon, a pour but de venir en aide à l'hématose devenue insuffisante par le fait de l'oblitération d'un grand nombre de vésicules.

M. Dechambre (3) a combattu cette manière de voir en faisant remarquer, d'une part, que les inspirations forcées étaient peu capables de produire l'emphysème, et d'autre part que les dilatations lobulaires ne pouvaient être le siège d'une hématose active, puisque les vaisseaux sanguins y sont atrophiés. Le savant rédacteur en chef de la Gazette hebdomadaire paraît disposé à accepter l'opinion de M. le professeur Gavarret(â), de Mendelssohn, Niemeyer, etc., qui admettent que c'est dans l'expiration que l'emphysème se produit. Pour ces auteurs, la cause de la distension des cellules pulmonaires doit être cherchée uniquement dans les accès de toux.

Tout en étant disposés à accorder à l'expiration une

(1) Andral, Clinique médicale, t, II, p. 63, 2e édition.

(2) Analysé par M. Gallard in Archives génér. de méd., août 185Û.

(3) Actes de la Soc. méd. des hôpit., 3° fascicule, 1855, p. 338. {U) Thèse inaugurale, 1843.

DE L 'EMPHYSÈME l'LXMON. COMPLIQUANT LA TUBERCULOSE. 183

grande valeur dans la production du phénomène, nous croyons que l'on a par trop effacé le rôle de l'inspiration. Nous ne comprenons pas pourquoi des inspirations violentes ne produiraient pas, comme l'insufflation forcée, la distension des vésicules. N'est-ce pas un fait cliniquement démontré que la respiration puérile ou supplémentaire est perçue dans un poumon qui doit suppléer son congénère devenu impropre à l'hématose, dans le cas par exemple de pneumonie ou de pleurésie avec épanchement? L'intensité du murmure respiratoire indique évidemment que l'air pénètre avec force dans les vésicules, seulement dans ce cas la dilatation n'est que momentanée, elle est contre-balancée par la rétractilité normale du tissu pulmonaire. Mais, si la cause morbide persiste, il arrive un moment où les lobules cèdent à l'effort inspirateur, et ne peuvent plus revenir sur eux-mêmes ; alors aussi les cloisons se déchirent, les vaisseaux s'atrophient, comme le remarque avec raison M. Dechambre, et loin de venir en aide à la fonction hématosique, il y a dans cet état des cellules une cause nouvelle de gêne respiratoire. Nous croyons que cette explication n'a rien de contraire à la saine physiologie, elle se trouve d'accord avec la clinique. Nous sommes conséquemment autorisés à ranger l'emphysème des tubercules dans la classe des emphysèmes dits supplémentaires.