CHAPITRE PREMIER

Si l'on veut bien se rappeler ce que nous avons dit de la phthisie granuleuse généralisée simple : qu'à part un peu

de toux et une oppression plus ou moins vive, on ne constate en général dans cette forme de la luberculisation aucun symptôme bien tranché, on n'aura pas de peine à comprendre qu'à fortiori, lorsque les granulations sont limitées à une partie très-circonscrile d'un ou des deux poumons, les signes qui en révèlent l'existence doivent être encore moins appréciables. C'est en effet ce qui a lieu le plus ordinairement.

La fièvre est nulle.

L'oppression, qui était le phénomène dominant dans la phthisie granuleuse généralisée et qui s'expliquait si naturellement par ces myriades de petits nodules dont la présence au sein de la trame organique est un obstacle aux fonctions de l'hématose, l'oppression, disons-nous, n'existe plus et n'a pas de raison d'être dans la phthisie granuleuse partielle qui laisse indemne au début la majeure partie du parenchyme pulmonaire.

La toux, déjà rare dans la phthisie granuleuse généralisée, manque ici le plus souvent, sauf dans le cas où les granulations miliaires succèdent à une irritation bronchique, auquel cas elle persiste pendant la période de formation granuleuse, sans dépendre nécessairement de ces granulations.

De même que la toux, et plus souvent encore que la toux, l'expectoration est nulle, à moins que la bronchite, comme dans le cas que nous venons de supposer, n'ait été antérieure au développement des granulations.

Quant aux signes fournis par la percussion et l'auscultation, ils sont aussi peu prononcés que dans la phthisie granuleuse généralisée. Nous avons vu que la sonoréilé

Mil SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC.

n'était pas et ne pouvait pas être modifiée par des corps aussi ténus que le sont les granulations, toutes les fois que le tissu pulmonaire environnant reste sain. Il en est de même pour la phthisie granuleuse partielle, quoiqu'à la rigueur on comprenne que dans ce dernier cas le doigt puisse arriver, par la comparaison des deux côtés de la poitrine, à percevoir des nuances même légères qui s'expliqueraient par l'état différent des deux poumons. Toutefois celte supposition ne se réaliserait guère que si les granulations étaient confluentes ou agglomérées sous forme de petites masses ; autrement, lorsqu'elles sont isolées, éparses, au milieu d'un tissu sain, les différences de son sont imperceptibles et d'autant plus difficiles à constater que la percussion doit être pratiquée surtout en arrière dans des points où les sommets des poumons sont recouverts de couches épaisses d'os et de muscles, qui sont par ellesmêmes une cause d'obscurité du son.

L'auscultation ne fait entendre aucun râle particulier : seulement le murmure vésiculaire, au lieu d'être doux et moelleux comme dans l'état normal, revêt un caractère plus ou moins marqué de rudesse qui semble annoncer un frottement exagéré de la colonne d'air inspirée. Nous avons pu bien souvent constater ces phénomènes pendant la vie, et en contrôler la valeur après la mort chez des malades qui présentaient d'un côté les lésions avancées de la phthisie, et, du côté opposé, ces mêmes lésions tout à fait à leur début, autrement dit, à l'état de simples granulations. Toutefois, quoique ce caractère de la respiration acquière une certaine importance par ce fait qu'il n'existe que d'un côté, nous croyons qu'il ne faut pas en exagérer

la portée, et qu'à lui seul il est insuffisant pour révéler la présence des granulations au sommet du poumon, surtout s'il se présente à droite, où le murmure respiratoire est naturellement un peu rude et soufflant.

Si la respiration rude et râpeuse n'a pas et ne peut avoir une valeur bien grande, isolée des autres symptômes, au point de vue du diagnostic des granulations pulmonaires, il n'en est pas de même d'un phénomène souvent méconnu quoique fort important; nous voulons parler de la respiration dite saccadée.

Respiration saccadée. — Indiquée pour la première fois par M. Raciborski(l), bien étudiée depuis lors par un grand nombre d'auteurs français et étrangers parmi lesquels nous citerons surtout Zehetmayer, de Lemberg(2), MM. Imbert- Gourbeyre (3), Bourgade (4), Colin (5), Roger (6), Alison (7), etc., la respiration saccadée mérite d'autant plus de fixer notre attention, qu'elle constitue généralement un signe de début, et nous avons vu combien ces signes sont rares et conséquemment précieux à cette période peu avancée de la maladie.

En quoi consiste la respiration saccadée?

C'est un mode de respiration dans lequel l'inspiration, car c'est surtout au moment de la dilatation de la poitrine que le phénomène est observé, au lieu de se faire en une

(1) Raciborski, Précis pratique et raisonné du diagnostic, 1837.

(2) Zehetmayer, Traité d'auscultation.

(3) Imbert-Gourbeyre, Moniteur des hôpitaux, juillet 1855.

(Zi) Bourgade, Recherches pour servir au diagnostic du premier degré de la phthisie pulmonaire (Arch. deméd., nov. 1858).

(5) Colin, Bulletins de la Société médicale des hôpitaux, 1861.

(6) Roger, ibid.

(7) Alison, The physical examination ofthe chest, p. lh.

seule fois, s'accomplit en plusieurs temps séparés les uns des autres par un court intervalle de repos. Dans un degré qu'on pourrait considérer comme moins prononcé, il n'y a pas, à proprement parler, d'interruptions dans le bruit inspiratoire; ce bruit est continu, mais avec une sorte de renforcement plusieurs fois répété; les médecins anglais l'ont comparé à un mouvement de vagues (wavy inspiration) distinct pour eux de la respiration divisée, saccadée, qu'ils nomment jerking. D'après ces mêmes médecins, cette variété de la respiration saccadée aurait été signalée pour la première fois en Angleterre par le docteur Théophile Thompson (1), jadis attaché à l'hôpital Brompton de Londres.

Quoi qu'il en soit, la respiration saccadée est composée, comme nous le disions, de petites saccades séparées par un léger silence; ces saccades sont généralement au nombre de deux à trois, mais elles peuvent être plus nombreuses; nous en avons compté jusqu'à cinq et même six. On les entend surtout dans l'inspiration, mais on peut les observer également dans l'expiration; quelquefois elles existent dans les deux temps. Une forte respiration a généralement pour résultat de rendre le phénomène moins apparent. C'est ordinairement sous la clavicule qu'il se montre, dans le principe du moins; plus lard, lorsque les lésions du sommet sont avancées, c'est dans un point plus inférieur qu'est perçue la respiration saccadée; alors souvent elle commence à pouvoir être distinguée au sommet opposé. Elle nous a paru moins facile à reconnaître dans

(1) Clinical lectures on pulmonary consumption, p. 129.

PHTH1SIE GRANULEUSE PARTIELLE (piITH. CHRONIQUE). 317

la fosse sus-épineuse, mais quelquefois nous l'avons notée en arrière, à la partie moyenne et inférieure du poumon.

Les auteurs ne sont pas d'accord sur sa fréquence: tandis que M. Colin la considère comme rare, M. Roger comme très- rare, MM. Raciborski, Zehetmayer, Bourgade, Cotton, Alison, etc., la regardent comme un signe fréquent de la première période de la phthisie. Notre observation est tout à fait d'accord avec celle de ces derniers auteurs. Depuis que nous avons recherché avec soin la respiration saccadée, nous l'avons constatée chez plus de la moitié de nos phthisiques, et il est infiniment probable que nous l'eussions rencontrée plus souvent encore si nous avions pu suivre les malades pendant toute la durée de leur affection.

Quant à l'époque à laquelle la respiration saccadée commence à apparaître, nous ne saurions admettre avec M. Colin que ce symptôme ne se montre qu'à une période tardive de la tuberculisation. Sans doute ou peut la rencontrer à cette époque lorsque des excavations se sont formées au sein du parenchyme pulmonaire, mais ce n'est pas au niveau de ces excavations qu'il faut la chercher et qu'elle existe, c'est vers le milieu de la poitrine, à la base du thorax, ou bien au sommet du côté opposé dans des points en un mot qui ne présentent, comme lésion, que des granulations ou quelques noyaux de pneumonie catarrhale.

Sur le siège et le mode de production du phénomène les opinions des auteurs sont encore plus divergentes. Les uns le placent en dehors du poumon, les autres le localisent dans le poumon lui-même, mais ils diffèrent entre eux sur la cause véritable. M. Colin a surtout adopté la première manière de voir : « 11 m'a toujours semblé, dit-il, que la

respiration saccadée n'était qu'une variété très-atténuée du frottement pleural, dont le caractère dominant est en somme un rhythme saccadé à timbre plus ou moins rude. » Nous ne reprocherons qu'une chose à notre honorable confrère, c'est d'avoir voulu généraliser un fait que nous croyons au contraire tout à fait exceptionnel. Néanmoins nous reconnaissons que dans quelques cas aucune autre cause ne saurait être invoquée. Elle est on ne peut plus manifeste dans l'observation suivante, recueillie dans le service de M. Colin par M. le docteur Leblanc, médecin stagiaire au Val-de-Grâce (1).

M..., fusilier au 10e de ligne, âgé de vingt ans, d'une faible constitution, est fréquemment indisposé depuis un an, date de son arrivée à Paris. Ces indispositions consistent surtout en diarrhées et bronchites, qu'il attribue à l'insalubrité du logement qui lui est assigné.

A la suite d'un refroidissement éprouvé au commencement du mois de janvier, il ressentit vers le mamelon droit un violent point de côté avec dyspnée et recrudescence d'un rhume contracté quelques jours auparavant et qui lui causa dès lors des secousses (rès-douloureuses. Il voulut continuer son travail, mais après plusieurs alternatives d'améliorations et de rechutes, il dut enfin entrer à l'hôpital et fut placé au Val-de-Grâce dans le service de M. Colin.

A la visite du 2 mars, on constate : un état de faiblesse générale, d'amaigrissement assez prononcé; apyrexie complète, pas de sueurs nocturnes; l'expectoration muqueuse et peu abondante n'a jamais, au dire du malade, renfermé

(1) Gazette des hôpitaux, 1862, n° 43.

PHTHIS1E GRANULEUSE PARTIELLE (PHTH. CHRONIQUE). 310

trace de sang; les secousses de loux sont moins douloureuses qu'au début et l'examen physique du thorax fait reconnaître une sonorité normale dans toute la partie antérieure des deux côtés. En arrière, matité complète de la base jusqu'à l'angle de l'omoplate du côté droit. L'éloignement du bruit respiratoire à ce niveau, l'absence de vibrations thoraciques achèvent de confirmer l'existence d'un épanchement pleurétique à droite; les deux sommets sont auscultés avec d'autant plus d'attention qu'il y avait lieu de soupçonner une affection organique; la respiration y est normale; absence de tout râle, de tout caractère morbide. Mais dans la suite de l'exploration, au moment où l'oreille arrive à la quatrième côte, en avant, elle y reconnaît la division bien nette en trois temps du mouvement inspiratoire, bien qu'on puisse s'assurer par la vue et le toucher que l'expansion thoracique s'accomplit extérieurement avec sa régularité et sa continuité normales ; les saccades sont parfaitement dégagées de tout bruit autre que le murmure vésiculaire le plus moelleux; c'est en un mot une inspiration type comme caractère, mais exécutée, scindée en trois temps par deux pauses insonores très-appréciables. L'expiration est complètement normale.

Pendant les trois jours suivants, les phénomènes acoustiques furent les mêmes. Cette respiration saccadée annonçait-elle donc le début de la tuberculisation pulmonaire, prenant ainsi une haute valeur, puisqu'elle en eût été le seul signe physique, ou bien, ne se rattachait-elle pas tout simplement à la pleurésie, pouvant alors d'un jour à l'autre revêtir la forme d'un bruit congénère, le frottement pleurétique? Cette seconde hypothèse parut la plus

320 SYMPTÔMES tT DIAGNOSTIC.

probable à M. Colin dès la première exploration du malade.

Le 6 mars le phénomène est moins net, l'inspiration semble presque continue, surtout dans l'exagération des mouvements respiratoires.

Le 7, les saccades ont reparu ; elles offrent pour la première fois un caractère de sécheresse qui les rapproche déjà du frottement pleurétique.

Les jours suivants, exagération de cette transformation du bruit anormal; finalement, le 12, c'était un frottement pleurétique très-net qui occupait toute, la région antérolatérale droite, et l'expiration elle-même était envahie par ce bruit morbide.

Le 12, un vésicatoire est appliqué en ce point; à cette époque l'état général s'était amélioré et l'on constatait, en arrière, l'abaissement du niveau du liquide.

Le 15, tout bruit anormal avait disparu; la persistance de cette disposition put être constatée pendant une dizaine de jours que le malade passa encore à l'hôpital.

Dans cette observation si précise, quoique la preuve anatomique n'ait pas été fournie, il nous paraît difficile de ne pas accepter que la respiration saccadée se soit manifestée comme premier degré de frottement pleurétique. L'étroite connexité de ces deux phénomènes semble bien démontrée par les trois considérations suivantes, qui ont frappé avec raison nos honorables confrères :

1° C'est dans le cours delà pleurésie que l'on a perçu la respiration saccadée.

2° Ce symptôme s'est transformé s urplace en frottement pleurétique.

PHTHISIE GHANlLEtSE PARTIELLE (pHTH. CHRONIQUE). 321

3° L'application d'un vésicaloire a fait disparaître sans retour l'un et l'autre phénomène.

Maintenant toute la question est de savoir si le cas rencontré par M. Colin constitue la règle. MM. Colin et Roger penchent vers l'affirmative, tandis que nous serions disposés à le ranger dans l'exception, et en cela nous nous basons sur nos propres recherches et sur celles d'un certain nombre d'auteurs. Nous avons eu l'occasion de pratiquer cinq à six fois l'autopsie de malades qui nous avaient présenté la respiration saccadée très-nettement accusée pendant la vie et chez lesquels n'existait aucune trace de pleurésie récente. M. Bourgade a cité des faits analogues.

D'ailleurs nous ferons remarquer que si dans l'observation de M. Colin la respiration s'est insensiblement transformée, sous l'oreille, en frottement rude parfaitement reconnaissable, chez nos malades rien de semblable ne s'est produit. La respiration saccadée a conservé son caractère de douceur pendant des mois entiers sans se modifier, et la comparaison que nous pouvions établir entre les deux phénomènes chez ces mêmes malades ou chez d'autres nous montrait toute la différence qui sépare sléthoscopiquement la respiration saccadée du frottement pleurétique.

Mais si nous n'avons pas, dans les autopsies que nous avons faites, constaté les fausses membranes d'une pleurésie récente, nous avons trouvé souvent quelques brides cellulofibreuses anciennes et organisées, d'une minceur extrême, unissant les deux plèvres dans les points mêmes où nous percevions les saccades. Nous nous sommes demandé si ces brides, en empêchant l'expansion ou le retrait du poumon ne seraient pas la cause del'arrêt brusque qui se produit dans

HIÏRARn BI roHMt.. 21

la respiration. 11 est vrai que dans ces mêmes points existaient des granulations miliaires, et nous croyons qu'on est en droit de rapporter le phénomène à leur présence, d'autant plus que dans deux ou trois cas nous avons rencontré ces granulations seules ou des noyaux de pneumonie lobulaire, sans le moindre vestige de fausses membranes récentes ou de brides cellulo-fibreuses anciennes.

M. Bourgade (1) cite de son côté l'observation d'une jeune fille phthisique de dix-neuf ans, chez laquelle on avait perçu la respiration saccadée bornée à la région sous-claviculaire droite et à la fosse sus-épineuse. Au-dessous et au niveau du mamelon la respiration était assez normale. Cette jeune fille succomba aux progrès de la maladie, et à l'autopsie on constata que le tiers supérieur du poumon droit contenait un très-grand nombre de tubercules crus ; le parenchyme crépitait encore sous le doigt, et quand on le coupait, on expulsait par la pression sous l'eau une grande quantité de bulles d'air. Dans la partie moyenne de l'organe on trouvait aussi des tubercules crus, mais en petit nombre et disséminés. La partie inférieure était saine. Du reste, aucune trace d'adhérences vers le sommet de la partie correspondante à la région sous-claviculaire, ni à la partie moyenne. Il en existait quelques-unes à la partie inférieure; elles paraissaient anciennes et offraient une grande résistance.

Les fausses membranes et les brides cellulo-fibreuses étant écartées, ou du moins réduites à leur juste valeur, c'est très-probablement dans les conditions nouvelles des

(l) Bourgade, mémoire cité, p. 546.

poumons qu'il faut chercher la cause de la respiration saccadée ; mais quelle est exactement cette cause ? Nous ne saurions nous ranger à l'opinion de M. Raciborski, qui attribue cette altération du rhythme de la respiration à un spasme passager des extrémités bronchiques, spasme consécutif à l'irritation des filets nerveux par des tubercules. Nous ne pouvons pas davantage adopter l'hypothèse d'Alison qui rapporte la résistance que semble éprouver la colonne d'air inspirée à l'épaississement inflammatoire de la muqueuse des ramifications bronchiques et à l'adhésion de leurs parois. S'il en était ainsi, ne devrait-on pas entendre dans ces points de nombreux râles sibilants et souscrépitants, et la respiration saccadée ne devrait-elle pas être notée dans les différentes espèces de bronchite ?

Nous croyons, avec MM. Andry (1), Bourgade et quelques autres auteurs, que par suite des modifications apportées dans sa texture, le poumon a perdu de sa souplesse ordinaire, et que dans certains points la dilatation éprouve une gêne, un retard. Il y a défaut de synchronisme dans l'expansion vésiculaire des différentes parties du poumon, comme il y a défaut de synchronisme dans les contractions du cœur et dédoublement des bruits lorsqu'un obstacle s'oppose au jeu régulier des valvules. Si ce n'est pas la cause unique de la respiration saccadée, c'est au moins, nous le pensons, la cause la plus commune, et dès lors on s'explique la fréquence du signe que nous étudions.

On ne confondra pas la respiration saccadée avec la respiration irrégulière, entrecoupée de certaines femmes

(1) Andry, Manuel de. percussion et d'auscultation, 18ûû, p. 1Û6.

'è'2ll SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC.

nerveuses ou d'individus qui ne savent pas respirer. Il suffira d'un peu d'atlention pour reconnaîire l'origine d'un phénomène qui d'ailleurs dans ce cas sera général, au lieu d'être localisé à une région du thorax.

Douleurs Ihoraciques. — Il est un autre symptôme local que nous croyons devoir rapporter à cette première période de la tuberculisation, symptôme qui du reste, comme la respiration saccadée, peut se montrer également à des époques plus avancées. Nous voulons parler de ces douleurs thoraciques, spontanées ou provoquées, que ressentent les malades en différents points de la poitrine, particulièrement aux sommets, douleurs qui peuvent être de nature névralgique ou rhumatismale, mais qui le plus souvent se lient à de petites pleurésies partielles, déterminées par les granulations de la membrane séreuse; ces pleurésies sont ordinairement sèches et suivies d'adhérences, plus rarement elles donnent lieu à un épanchement de sérosité.

Pour beaucoup d'auteurs ces épanchements, quand ils existent, précèdent les granulations miliaires et auraient même une influence sur leur production : les tubercules, dans ce cas, dit M. le professeur Trousseau, se montrent comme appelés par l 'épanchement. Nous croyons que l'on peut donner de ce fait une interprétation différente et plus conforme à la rigoureuse observation. Ce qui a pu faire supposer que les tubercules se sont manifestés après l'épanchement, c'est qu'aucun signe de tuberculisation n'existait avant le moment où la collection liquide a été reconnue dans la poitrine, et que ce n'est que plus tard que ces signes ont apparu. Mais il ne faut pas oublier, ainsi que nous venons de le démontrer, que cette première période de la

PHTM1SIE GRANULEUSE PARTIELLE (PHTH. CHRONIQUE). 325

phthisie pulmonaire qui est caractérisée anatomiquement par les granulations est le plus ordinairement silencieuse, et que si des granulations sont très-rapprochées de la plèvre ou existent sur la membrane séreuse en nombre suffisant, elles l'irritent et produisent une pleurésie sèche ou bien un épanchement qui pourra être suivi, au bout d'un temps plus ou moins long, des autres manifestations de la tuberculisation chronique. Cet épanchement, loin de hâter la marche de cette maladie, comme semblent le croire quelques observateurs, nous paraît au contraire de nature à enrayer son développement par suite de la compression à laquelle est soumis le poumon et de la moindre vascularité de l'organe qui en est la conséquence.

Quelques auteurs, et en particulier notre savant et si regretté confrère Aran, avaient supposé que la pleurésie droite était plus particulièrement liée à la tuberculisation et qu'un épanchement de ce côté était une menace pour l'avenir, alors qu'aucun signe n'annonçait encore l'existence de lésions tuberculeuses. Nous ne savons sur quelles preuves Aran basait son opinion; ce que nous pouvons affirmer, c'est que nous n'avons rien observé de semblable. Nous avons vu beaucoup de pleurésies droites avec épanchement qui ont parfaitement guéri, et par contre nous avons rencontré un certain nombre d'épanchemenls du côté gauche qui étaient symptomatiques de granulations pleurales. Nous avions, au début de ces recherches, un moment pensé que le poumon droit était plus souvent atteint de tuberculisation que le gauche, et que c'était là peut-être la cause de la différence signalée; mais nous avons dû renoncer à cette explication depuis qu'une statistique plus

étendue nous a démontré que les deux poumons étaient à peu près également affectés. Nous croyons donc que la gravité plus grande de la pleurésie droite est une assertion qui ne doit être acceptée qu'avec une extrême réserve et que dans cette circonstance, comme dans tant d'autres, on se sera hâté de généraliser quelques faits qui ont pu se présenter à un moment donné avec une fréquence inaccoutumée.

Nous avons dit précédemment qu'il était impossible de préciser exactement la durée de la période pendant laquelle les lésions tuberculeuses sont bornées aux granulations miliaires. Nous croyons cette durée très-variable. Nous sommes portés à penser qu'il est même des cas dans lesquels le poumon ne subit pas pendant toute la vie d'autres altérations. Aucun symptôme ne révèle l'existence de ces granulations; la maladie est latente, ou, s'il y a quelques troubles de la santé, ils sont peu prononcés, consistant en une toux légère, quelquefois de petits crachements de sang, un peu d'amaigrissement. Nous avons observé de semblables malades qui n'avaient présenté pendant de longues années aucun signe bien caractérisé d'une affection de poitrine et chez lesquels, à l'autopsie, on constatait des granulations miliaires plus ou moins nombreuses au milieu d'un parenchyme à peine congestionné ou même resté sain. Ces cas sont rares ; le plus ordinairement les phénomènes congestifs et inflammatoires ne tardent pas à se manifester autour des granulations, et alors apparaissent les signes positifs et nombreux de la tuberculisation chronique que nous allons maintenant étudier

PHTHISIE GRANULEUSE PARTIELLE (ptlTU. CHRONIQUE). 327