CHAPITRE H

PHTHISIE GRANULEUSE PARTIELLE, AVEC LÉSIONS INFLAMMATOIRES DU TISSU PULMONAIRE.

Nous examinerons séparément les symptômes qui correspondent aux phases principales de l'inflammation tuberculeuse du poumon (induration, ramollissement, cavernes) qui accompagne les granulations.

§ 1 . — Pneumonie catarrhale et caséeuse.

Nous diviserons les symptômes de cette première période de la pneumonie tuberculeuse en généraux et locaux.

Symptômes généraux.

Fièvre. — Au premier rang de ces symptômes nous trouvons la fièvre. Comme dans la phthisie granuleuse généralisée, la fièvre marque le moment où le tissu pulmonaire commence à être sérieusement affecté, seulement elle se présente ici avec des caractères particuliers que nous indiquerons plus loin et qui sont en rapport avec la nature et l'étendue de la lésion. Nous ne saurions accepter l'opinion des auteurs qui soutiennent que les phénomènes fébriles précèdent le développement des altérations locales et qu'ils dépendent des mouvements morbides excités dans tout l'organisme par le fait même de la diathèse tuberculeuse. C'est la même opinion qui s'était produite et que nous avons combattue lorsqu'il s'agissait de la phthisie aiguë, nous n'y reviendrons pas.

Nous ne pouvons davantage admettre que ces phéno-

mènes sont sous la dépendance des granulations. Tout le temps que la lésion ne consiste qu'en ces seules granulations, la maladie est apyrétiqneet elle reste telle jusqu'au moment où le tissu pulmonaire commence à s'enflammer. Alors seulement la fièvre apparaît.

La nature des pneumonies, leur peu d'étendue, leur développement successif, expliquent d'une façon satisfaisante le caractère particulier de cette fièvre. Ce n'est plus ce mouvement fébrile intense, avec injection de la face et des téguments, qui se remarque, comme nous l'avons vu, dans la phthisie granuleuse généralisée, compliquée de pneumonie diffuse. C'est une petite fièvre qui souvent ne retient pas le malade au lit, qui quelquefois même ne l'empêche pas de vaquer à ses occupations habituelles. Cette fièvre peut être continue ; ordinairement elle offre des exacerbations précédées ou non de frissons, exacerbations qui, dans le principe, n'ont rien de fixe et reviennent plusieurs fois par jour à des heures irrégulières, qui, d'autres fois, présentent une périodicité marquée; ces paroxysmes fébriles, que l'on pourrait jusqu'à un certain point comparer aux frissons de l'infection purulente qui, elle aussi, détermine des pneumonies lobulaires, se montrent le plus ordinairement le soir, plus rarement le matin; quelquefois il y a deux accès par jour, et dans ces cas, il semble qu'à mesure que la maladie fait des progrès, l'accès du matin tend à se rapprocher de la fin de la journée.

Dans quelques cas la fièvre est franchement intermittente et caractérisée, comme dans l'intoxication palustre, par les trois stades : frisson, chaleur et sueur. Nous avons donné des soins à une jeune malade qui, pendant plus d'un

PHTHISIË GRANULEUSE PARTIELLE (PHTH. CHRONIQUE). 329

mois a offert, chaque matin, un accès durant plusieurs heures et suivi d'apyrexie. Aucun signe de tuberculisation n'existait encore, mais quelques antécédents de famille, et l'inefficacité absolue des moyens employés contre cette fièvre, tels que sulfate de quinine, quinquina, arsenic, nous faisaient craindre qu'elle ne fût symptomalique. L'événement prouva que nos appréhensions étaient fondées; bientôt la toux apparut et avec elle tout le cortège de symptômes de la phthisie pulmonaire. C'est un fait assurément dans lequel on pourrait se demander si la fièvre n'a pas précédé les altérations pulmonaires. Nous ne le pensons pas; pour nous déjà les granulations existaient et le travail inflammatoire avait commencé à se faire sans avoir encore provoqué de phénomènes locaux appréciables. Tous les auteurs, Laennec, MM. Louis, Andral, Fournet, etc., citent des faits semblables et même plus extraordinaires de malades atteints de lésions pulmonaires tuberculeuses avancées et cependant ne se traduisant pas par la toux.

Les sueurs constituent souvent le dernier stade de la fièvre ; d'autres fois elles apparaissent sans avoir été précédées par la chaleur fébrile. C'est un des phénomènes les plus constants, les plus caractéristiques et, on peut le dire, les plus pénibles pour les malades; à cette période de la tuberculisation elles sont ordinairement peu prononcées, souvent partielles, et bornées dans ce cas à la tête ou à la poitrine; chez quelques phthisiques elles sont déjà trèsabondantes; le sommeil les augmente en général, ce qui leur a fait donner le nom de sueurs nocturnes.

En même temps que se montrent la fièvre et les sueurs, on voit survenir des troubles plus ou moins graves dans

les grandes fonctions et particulièrement dans la nutrition.

Troubles nutritifs. — L'appétit se perd plus ou moins complètement; quelquefois l'inappétence est absolue et résiste opiniâtrement à tous les moyens employés pour la combattre. Cette inappétence peut être accompagnée de nausées et de vomissements.

Les vomissements, comme nous le verrons plus loin, sont fréquemment provoqués par les efforts de toux ; mais dans d'autres circonstances ils paraissent indépendants des secousses imprimées au thorax. On les voit même quelquefois survenir avant les signes locaux de la phthisie pulmonaire et simuler, dans ces cas, une affection grave d'estomac, tandis que le plus souvent il ne s'agit que d'un trouble dynamique. M. le docteur Bourdon, dans un trèsintéressant mémoire publié dans les Bulletins de la Société médicale des hôpitaux (1), a particulièrement insisté sur la valeur diagnostique de ce symptôme au début de la tuberculisation, et a cité des observations très-concluantes de malades qui avaient présenté des vomissements répétés plusieurs mois avant l'apparition des signes caractéristiques de la maladie. Ces faits ont été vérifiés par beaucoup d'observateurs ; ils sont importants à connaître et démontrent la nécessité de surveiller la poitrine des individus qui sont pris d'amaigrissement et de vomissements que l'état de l'estomac n'explique pas suffisamment. M. Andral avait déjà fait la remarque que des phénomènes morbides qu'il rapportait à la gastrite aiguë, tels que nausées, vomissements, soif vive, inappétence, langue rouge et sèche, se déve-

(1) 2e fascicule, 1852, p. 5.

loppaient quelquefois au milieu de la santé la plus parfaite et étaient suivis, au bout d'un temps plus ou moins long, des symptômes caractéristiques de la tuberculisation. On sait toute l'importance que Beau attachait à la dyspepsie comme signe précurseur de la phthisie pulmonaire. Il cite, entre autres faits, l'histoire d'une jeune fdle qui devint phthisique après avoir souffert pendant cinq mois de troubles gastriques avec névralgie intercostale. En pareil cas, quand un aussi long intervalle s'écoule entre la dyspepsie et la maladie de poitrine, on doit se demander si les vomissements et les désordres de la nutrition générale qui en sont la conséquence ne sont pas plutôt la cause de la phthisie pulmonaire qu'ils n'en sont un effet. Nous serions, quant à nous, portés à le penser, connaissant toute l'influence des causes débilitantes sur la production de la tuberculisation.

Au début de la maladie, il est rare que la diarrhée existe, ou si elle se manifeste, elle n'a ni l'intensité ni l'opiniâtreté de celle qui se développera plus tard, à l'époque de la formation des ulcérations intestinales. Quelques auteurs ont cru remarquer entre les sueurs et la diarrhée une sorte d'alternance qu'expliquerait à la rigueur l'analogie de structure et de fonctions depuis longtemps signalée entre la peau et la muqueuse de l'intestin. Graves est de cet avis, et il pense qu'au commencement de la maladie, la diarrhée provient très-souvent de ce qu'il appelle les sueurs intestinales.

A celte époque de la phthisie, deux symptômes importants se manifestent, l'amaigrissement et la perle des forces. Le malade s'aperçoit que ses chairs n'ont plus la même fermeté ; l'embonpoint diminue plus ou moins rapidement, quelquefois dans l'espace de deux à trois semaines; les

téguments se décolorent et la pâleur -du visage contraste souvent avec une légère coloration des pommettes. Un affaiblissement général se remarque en même temps ; le moindre mouvement provoque des palpitations et une transpiration abondante; le travail intellectuel est suivi de fatigue et de malaise. Le sang des règles devient un peu plus pâle et moins abondant. L'organisme, en un mot, tout entier se trouve atteint par le retentissement de la lésion pulmonaire etparladialhèse elle-même d'où procède la granulation tuberculeuse.

Nous avons prononcé le nom de diathèse, et effectivement la phthisie pulmonaire ne peut être comprise autrement que comme une maladie générale constitutionnelle, avec manifestations locales au poumon. Or, ici se présente la question de savoir si les symptômes généraux que nous venons d'énumérer dépendent de l'état général de l'organisme qui précède le développement du produit morbide et des lésions pulmonaires concomitantes ou bien si ces symptômes sont sous la dépendance de la lésion locale. Nous nous sommes déjà expliqués à cet égard en ce qui concerne la fièvre, et nous avons dit que pour nous elle marquait le moment précis où les complications pulmonaires inflammatoires se manifestaient. Comme les autres symplômes généraux, troubles gaslriques, amaigrissement, perte des forces, etc., se déclarent généralement en même temps, nous sommes conduits à admettre que tous ces phénomènes doivent être également rapporlés à la lésion du poumon. Seulement cette lésion aura une influence d'autant plus grande sur l'organisme que cet organisme sera lui-même déjà plus profondément atteint dans sa constitution intime

phthisie granuleuse; partielle (phth. chronique). 33S

pnr le fait même de la diathèse. On voit dès lors en quoi notre opinion diffère de celle d'un certain nombre d'auteurs, Cotton par exemple, qui pensent que la consomption tuberculeuse peut se manifester avant le développement des lésions pulmonaires. Nous croyons qu'en pareil cas, lorsque les troubles nutritifs sont aussi prononcés, il existe nécessairement des altérations pulmonaires qui peuvent exceptionnellement ne pas se révéler par des signes locaux appréciables.

La comparaison de la phthisie granuleuse généralisée avec la phthisie granuleuse partielle nous fournit un argument favorable à la thèse que nous défendons. On remarque que la plupart des malades qui sont atteints de la première forme de tuberculisation ont conservé un embonpoint trèsnotable, qui même, à cause de la rapidité de la maladie, se maintient en grande partie jusqu'à la mort. Et cependant l'étendue de l'altération pulmonaire, la coexistence de lésions identiques dans d'autres viscères, donnent lieu de supposer que la diathèse existe chez ces malades à un très-haut degré de puissance. Dans la tuberculose partielle, à fortiori est-il naturel de supposer que les troubles nutritifs ne précèdent pas les désordres pulmonaires, mais qu'ils en sont la conséquence, aussi bien que les symptômes locaux, dont nous allons maintenant aborder l'étude (1).

(1) Si celte proposition paraissait trop absolue, nous ferions remarquer que la fièvre n'existe pas ou presque pas dans la tuberculisation de certains organes. Nous rappellerions que la diathèse scrofuleuse qui a tant d'analogie avec la diathèse tuberculeuse, au point que plusieurs auteurs les confondent, ne détermine des symptômes généraux un peu graves qu'autant qu'elle se traduit par des lésions inflammatoires de quelque importance (adénites suppurées, ostéites, etc.).

334 symptômes et diagnostic.

Symptômes locaux.

Le plus fréquent de tous ces symptômes, celui qui généralement se montre le premier, c'est la toux.

Toux. — Lorsque l'on étudie les causes de la phthisie pulmonaire, on voit que deux ordres de causes contribuent puissamment à son développement, d'une part, toutes les influences qui ont pour effet de débiliter profondément l'économie, d'une autre part, toutes les excitation morbides portées sur la muqueuse bronchique, en particulier l'inflammation catarrhale provoquée par un refroidissement. Dans ce dernier cas la toux est, dans le principe, occasionnée par la bronchite, et il est difficile de préciser le moment où elle est sous la dépendance des lésions tuberculeuses proprement dites.

Lorsque la phthisie est le résultat de causes délibitantes en dehors de toute inflammation primitive des- bronches, la toux est bien évidemment le résultat des lésions pulmonaires qui se développent dans le voisinage des granulations, et elle se présente avec les caractères suivants : Elle est généralement sèche au début et elle reste telle pendant un temps variable, le plus ordinairement pendant plusieurs mois. Elle est plus ou moins fréquente et pénible pour le malade, souvent accompagnée de vomissements; ce dernier caractère est d'autant plus important à signaler qu'il est, pour ainsi dire, propre à la phthisie et nous ajouterons à la phthisie commençante.

Ce fait avait déjà été indiqué par Morton, mais il a été surtout bien étudié par M. le docteur Bourdon (1).

(1) Bourdon, mémoire cité.

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Cherchant à déterminer sur un très-grand nombre de malades la fréquence relative des vomissements dans les affections ordinaires des bronches et dans la tuberculisation, notre savant confrère a pu s'assurer que tandis que ces vomissements étaient très-fréquents dans la phthisie pulmonaire, ils étaient exceptionnellement rares dans les diverses sortes de bronchite (la coqueluche exceptée, bien entendu) alors cependant que la toux provoquait des quintes et des secousses thoraciques violentes. A quoi attribuer une différence aussi prononcée ? Nous ne pensons pas qu'on puisse en rapporter la cause à l'existence dans la phthisie d'un état morbide particulier de l'estomac, l'état mamelonné, décrit par M. Louis dans ses recherches anatomo- pathologiques. Si cet état mamelonné a été rencontré quelquefois à cette période peu avancée de la maladie, dans un plus grand nombre de cas, ainsi que l'a constaté M. Bourdon, ainsi que nous l'avons vérifié nousmêmes, la muqueuse stomacale est dans un état d'intégrité parfaite. Le vomissement est très-probablement ici un phénomène d'ordre purement réflexe. On connaît les relations nerveuses qui existent entre le poumon et l'estomac; on sait qu'un même nerf, le pneumogastrique, se distribue aux deux organes, et l'on comprend dès lors comment une impression anormale ressentie parles rameaux bronchiques de ce nerf et transmise jusqu'aux centres nerveux peut retentir sur les rameaux gastriques du même nerf ou sur le nerf phrénique et provoquer les contractions musculaires, d'où résulte le vomissement. En sens inverse, ne voyonsnous pas certaines affections de l'estomac, les dyspepsies, par exemple, produire une toux habituellement sèche que

l'on désigne sous le nom de toux gastrique, el dont le mode de production est identique ?

La toux avec vomissements peut s'observer à toutes les époques de la phthisie pulmonaire; mais son imporlance diagnostique est surtout grande alors que la maladie est à son début, et que les signes qui en révèlent l'existence sont peu nombreux et peu trancbés. Sous ce rapport, elle mérite toute l'attention du médecin.

Hémoptysie. — Après la toux, nous signalerons comme symptôme inilial important l'hémoptysie, qui semble plus particulièrement annoncer la congestion active que nous avons dit exister dans le poumon autour des granulations miliaires. Chez un certain nombre de malades, ces deux phénomènes, toux et hémoptysie, se manifestent simultanément ou à un léger intervalle de distance; dans d'autres circonstances, le crachement de sang précède tous les autres symptômes et apparaît au milieu de la santé la plus parfaite. C'est dans des cas pareils que l'on a pu croire qu'il avait été la cause de la tuberculisation; 'erreur grave, que Morton a contribué plus qu'aucun autre auteur à accréditer par son chapitre si souvent cité de phthisis ab hemoptoe. Une interprétation plus rigoureuse des phénomènes démontre qu'à part un petit nombre de cas, et nous en rapporterons nous-mêmes quelques exemples remarquables, dans lesquels une congestion pulmonaire suivie ou non d'hémoptysie a été la cause déterminante de la tuberculose, cette hémoptysie et cette congestion sont sous la dépendance immédiate de l'épine tuberculeuse implantée dans le parenchyme du poumon.

Un long intervalle peut s'écouler entre les crachements

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de sang et les signes de la phthisie, sans que pour cela les rapports et la subordination de ces deux phénomènes soient en aucune façon modifiés. Cela ne prouve qu'une chose, c'est que les lésions pulmonaires sont restées longtemps bornées à la période purement congeslionnelle ; et ce fait n'a rien de surprenant quand nous savons qu'il est des individus chez lesquels la maladie demeure pour ainsi dire stationnaire , quoique la vie se prolonge jusqu'à un âge très-avancé. Tous les auteurs en citent des exemples; l'un des plus remarquables a été consigné par M. Andral, dans ses annotations à l'ouvrage de Laennec. Dans cette observation, il s'agit d'un vieillard qui, après avoir eu depuis l'âge de vingt ans jusqu'à celui de quatrevingts des hémoptysies qui se répétaient sans cesse, succomba peu de temps après avoir atteint ce dernier âge à une maladie étrangère à l'appareil respiratoire ; il avait toujours eu ce qu'on appelle dans le monde une santé délicate; peu d'hivers s'étaient passés depuis bien des années sans qu'il contractât un rhume ; sa respiration avait toujours été un peu courte, et cependant il avait pu ainsi remplir une longue carrière, ne suspendant pas même souvent ses occupations habituelles, lorsqu'il venait à être repris d'un nouveau crachement de sang. Ce vieillard avait eu plusieurs enfants qui étaient tous morts de la poitrine à un âge peu avancé, ayant tous aussi des hémoptysies. On trouva, à l'ouverture de son corps, un assez grand nombre de tubercules crétacés qu'entouraient des portions de tissu pulmonaire noires et indurées. 11 n'y avait nulle part de traces de cavernes, ni anciennes, ni récentes.

Nous avons dit que l'hémoptysie était un symptôme de

IILHAUU ET COBKIL. 22

début; cela est vrai, le plus habituellement; toutefois, il n'est pas rare de rencontrer des malades qui crachent le sang à plusieurs reprises pendant le cours de la phthisie. On peut supposer, en pareil cas, que le sang provient de quelque déchirure vasculaire qui s'est produite dans une caverne tapissée par un lacis de capillaires disposés sous forme de petits bourgeons charnus. Mais dans les cavernes anciennes, le tissu conjonctif dense, qui se trouve à leur surface, s'oppose à la rupture des vaisseaux. On a trop sou vent eu d'ailleurs l'occasion de vérifier ce fait signalé par M. le professeur Guillot (loc. cit.) à savoir que les vaisseaux sont généralement oblitérés dans l'intérieur et au pourtour des excavations, et qu'ils ne peuvent fournir le sang rejeté. Nous sommes bien plus disposés à croire que le crachement de sang se rattache à de nouvelles poussées tuberculeuses, qui passent par des transformations identiques avec celles qu'ont subies les parties du poumon primitivement atteintes. Cela est si vrai, que l'on voit trèssouvent les symptômes s'aggraver à la suite d'une nouvelle hémoptysie, souvent peu importante par elle-même, mais redoutable en ce sens qu'elle marque un progrès dans la • maladie, une extension des lésions anatomiques à des parties jusque-là respectées. Ce n'est pas, comme quelques auteurs l'ont prétendu, parce que cette hémoptysie provoque de nouvelles formations tuberculeuses qu'elle est à craindre, c'est parce qu'elle est l'indice de ces nouvelles formations.

Du reste, dans l'étude générale de l'hémoptysie, il est juste de tenir compte de l'état de l'organe central de la circulation et aussi de certaines dispositions individuelles

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ou héréditaires qui expliquent la plus ou moins grande fréquence de cet important symptôme. On voit des individus qui parcourent toutes les périodes de la phthisie sans expectorer la plus petite goutte de sang, et d'autres qui, avec des lésions semblables en apparence, sont pris d'hémoptysies abondantes et réitérées dans le cours de la maladie.

Rien n'est plus variable que la quantité du sang rendue parles phthisiques; quelquefois cette quantité est tellement considérable, que le sang est rejeté comme par un vomissement et s'échappe à flots par les fosses nasales aussi bien que par la bouche. Elle peut, au contraire, se borner à quelques filets. Entre les deux extrêmes, tous les intermédiaires se rencontrent. Le sang est pur, écumeux et de couleur vermeille, ou plus ou moins mélangé aux crachats qui en reçoivent des teintes diverses; quelquefois la coloration est foncée, noirâtre même, ce qui prouve que le sang a séjourné un certain temps dans les bronches. La connaissance de ces différents modes d'expulsion et de ces variétés de couleur est importante dans les cas encore assez nombreux où le médecin éprouve quelque difficulté à découvrir l'origine du sang évacué.

Dyspnée. — La dypsnée est généralement peu marquée à cette période de la maladie où les lésions du poumon n'occupent qu'une partie limitée de l'organe. Elle est pour ainsi dire proportionnelle à l'étendue de ces altérations, et on la voit augmenter à mesure que le champ de l'hématose se trouve de plus en plus restreint par le développement progressif des granulations miliaires et des pneumonies consécutives. Si, dans le plus grand nombre des cas, l'ausculta-

tion et la percussion permettent d'expliquer l'augmentation de la dyspnée par l'accroissement des désordres locaux, dans d'autres, une sorte de désaccord existe entre les lésions et le symptôme, désaccord plus apparent que réel, car il dépend de la présence dans une grande étendue des poumons de granulations miliaires disséminées au milieu d'un parenchyme resté sain, granulations qui, comme nous l'avons déjà dit, ne se révèlent à l'observateur par aucun signe physique. Nous avons été souvent frappés de l'état d'oppression de certains malades chez lesquels l'auscultation ne faisait découvrir que des lésions peu étendues. Plusieurs d'entre eux succombaient brusquement à la suite d'un effort ou après une marche précipitée. A l'autopsie, nous reconnaissions qu'indépendamment des altérations constatées, le poumon était parsemé, dans un ou plusieurs lobes, de granulations miliaires qui pouvaient être soupçonnées pendant la vie à l'intensité de la dyspnée, mais non diagnostiquées d'une manière certaine.

Altération de la voix. — Il n'est pas rare de rencontrer déjà dans le timbre et dans le volume de la voix quelques changements qui ne sont pas sans importance. Le premier qui se manifeste généralement, c'est un certain degré de faiblesse; le malade éprouve en parlant une fatigue inaccoutumée, et il est obligé de faire des efforts pour arriver à émettre un son. En même temps, le timbre se modifie; la voix est discordante, enrouée; quelquefois la raucité dure pendant plusieurs jours consécutifs, puis la voix naturelle reparaît pour se modifier de nouveau. Dans certains cas, c'est pendant le chant que le malade s'aperçoit des changements qui se sont opérés dans l'organe vocal;

il ne peut plus tenir un son aussi longtemps et avec la même force qu'autrefois ; il a perdu quelques notes dans le registre élevé. Enfin l'altération peut être portée jusqu'à l'abolition de la voix, jusqu'à l'aphonie. Quoique constituant un phénomène plus grave, l'aphonie, néanmoins, à cette période de la maladie, est généralement temporaire, et elle indique souvent alors plutôt un trouble fonctionnel qu'une lésion matérielle et profonde du larynx.

Conformation et mouvements du thorax. — Le thorax ne présente généralement encore aucune modification appréciable dans sa conformation extérieure et dans ses divers mouvements. Quelques auteurs ont signalé une légère voussure dans le côté affecté, voussure qu'ils ont rapportée, soit à la congestion pulmonaire, soit à un emphysème temporaire de la partie supérieure du poumon. Nous n'avons rien observé de semblable, et serions disposés à croire que dans plusieurs de ces cas la voussure indiquée était antérieure au développement de la maladie dont l'effet sur le thorax serait plutôt, au contraire, de déterminer de bonne heure une dépression sous-claviculaire, qui peut s'expliquer par l'obstacle qu'apportent à l'arrivée de l'air les granulations tuberculeuses. Quelquefois, en effel, en examinant avec attention le thorax du malade qu'on invite à respirer profondément, il est déjà possible de reconnaître, soit à la simple vue, soit par l'application de la main, une diminution dans l'ampliation du thorax au niveau de la partie affectée, mais le plus généralement ce phénomène se produit à une époque plus avancée, alors que les adhérences pulmonaires empêchent l'expansion pulmonaire ou que l'affaissement de l'organe,

résultant de la formation des cavernes, est suivi d'une notable dépression de la paroi thoracique supérieure.

Le changement le plus important que présente la poitrine des malades à cette période de congestion et de pneumonie, c'est un amaigrissement plus ou moins prononcé; seulement, cet amaigrissement est un fait général occasionné par le trouble nutritif, et il n'affecte pas plus le côté lésé que le côté sain.

Percussion. — Tout en reconnaissant que la percussion n'est pas, au début, d'un aussi grand secours qu'elle le deviendra plus tard, cependant nous croyons qu'appliquée méthodiquement et dans des parties du thorax exactement déterminées, ce moyen permet d'apprécier les différences de son en rapport avec la formation des noyaux de pneumonie catarrhale. S'il ne s'agit encore que de la congestion périgranuleuse, la sonoréité ne sera pas ou sera à peine modifiée ; mais si la lésion a passé la période congestive et est parvenue à l'induration pneumonique, on constatera une diminution du son d'autant plus manifeste et importante, qu'elle sera le plus souvent limitée à un côté du thorax, et fera ainsi contraste avec la sonoréité normale du côté opposé. Les résultats fournis par la percussion seront surtout appréciables si la lésion est assez étendue dans le principe pour dépasser le bord inférieur de la clavicule, et se trouver en rapport avec une région de la poitrine dont les parois sont minces. Mais si, comme c'est le cas le plus fréquent, celte lésion est d'abord circonscrite à la partie tout à fait supérieure du poumon, la percussion fournira des résultats moins nets, par suite de l'épaisseur de la couche musculo-osseuse au niveau de la fosse sus-épineuse.

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En pareil cas, nous conseillons de suivre l'utile précepte donné par M. le professeur Piorry, précepte trop souvent négligé, de percuter sur la clavicule et au-dessus de la clavicule. Nous avons pu, dans bien des circonstances, obtenir par la comparaison des deux espaces sus-claviculaires, une différence de son qui ne s'était traduite, ni en arrière, ni en avant au-dessous de la clavicule.

Dans l'appréciation de ces différences souvent peu accusées au début de la maladie, le médecin doit être prévenu de plusieurs causes d'erreur. Des pleurésies, qu'elles soient ou non sous la dépendance de la diathèse tuberculeuse, peuvent avoir existé à une époque antérieure et avoir déterminé des adhérences plus ou moins épaisses et résistantes. En pareil cas, le son est très-sensiblement modifié et la pensée d'une induration pulmonaire profonde pourrait se présenter à l'esprit. — Dans d'autres circonstances où il existe de l'emphysème au sommet des poumons, cet emphysème peut être plus prononcé d'un côté que de l'autre et il en résulte une différence de son. Si le médecin se bornait à un seul signe au lieu de les interroger tous, il serait exposé à considérer comme lésé le côté où se remarque la diminution de la sonoréité , tandis que l'exagération du son constatée du côté opposé constitue le phénomène pathologique. — L'état de rigidité et de contraction des muscles est une cause qui influence notablement les résultats de la percussion. Aussi est-il trèsimportant de mettre les muscles dans le plus grand relâchement possible, et les membres dans une position identique. — Enfin le médecin doit s'être assuré qu'il n'existe aucune lésion intra-thoracique (engorgement ganglionnaire,

anévrysme, tumeur du médiastin, etc.), capable d'apporter de profondes modifications dans la sonoréité normale de la poitrine.

Dans tout ce qui précède, nous n'avons eu en vue que la percussion, telle qu'elle est généralement comprise, et fournissant des renseignements sur l'intensité relative de la sonoréité thoraciquc qui peut être augmentée ou diminuée. Mais on sait que certains auteurs, parmi lesquels nous citerons surtout un médecin distingué de Louisville (États-Unis) Austin Flint (1), ont cherché à établir qu'indépendamment de l'intensité on doit tenir compte d'un autre phénomène, de l'acuité ou delà gravité des sons, de ce qu'on a proposé d'appeler la tonalité. Adoptant cette manière de voir, quelques observateurs ont prétendu que l'acuité du son pouvait être, dans certains cas, un signe précieux du début de la phthisie. « Depuis que mon attention est dirigée sur la tonalité des bruits, dit M. Woillez (2), j'ai rencontré des faits avec simple acuité du son, sans diminution de son intensité sous la clavicule où existaient précisément les premiers signes perçus à l'auscultation, et j'ai dû en conclure que la simple modilicalion de la tonalité pouvait précéder la matité, et indiquait, par conséquent, une condensation pulmonaire moins considérable que cette dernière » .

Tout en rendant justice aux intéressantes recherches des. deux auteurs que nous venons de citer, nous pensons que cette distinction entre le ton et le son, difficile à saisir pour beaucoup de médecins, n'a pas une utilité pratique réelle. 11 nous a paru, en effet, que les deux phé-

(1) A. Flint, Physical exploration ofthe chest, 1856.

(2) Woillez, Dict. de diagnostic médical. — Phthisie pulmonaire.

PHTIIlSirc GRANULEUSE PARTIELLE (î'HTH. CHRONIQUE). 345

nomènes qu'on cherche à opposer l'un à l'autre marchent parallèlement : avec la sonoréilé, ton grave; avec le son obscur, ton aigu; avec la matité, ton très-aigu. Sans doute, avant la matité, on doit percevoir une différence dans la tonalité; mais cette différence existe également dans le son qui présente alors un caractère particulier désigné parles noms de submatité, obscurité. Nous n'avons, pour notre part, jamais observé ces cas dont parle M. Woillez de diminution d'intensité du son avec tonalité grave. Dans cette expérience qu'il cite, et que nous avons souvent répétée, de l'estomac distendu par une quantité excessive d'air, nous avons toujours trouvé que le son devenait sourd, obscur, en même temps que sa tonalité devenait sensiblement aiguë. Les expressions de matité, submatité, sont tellement entrées dans notre science et si facilement comprises, que nous croyons utile de les conserver, tout en convenant volontiers qu'elles se rapportent à un changement dans la tonalité, à une acuité du ton, bien plus souvent qu'à une diminution dans l'intensité du son.

Auscultation. — Les signes fournis par l'auscultation sont nombreux et importants. Ils sont la traduction satisfaisante des lésions pulmonaires, telles que nous les comprenons, et cet accord parfait entre l'anatomie pathologique et la clinique, accord qui est loin d'exister dans l'interprétation ancienne, est un argument de plus en faveur des idées que nous soutenons ici.

Nous étudierons successivement les râles crépitant, souscrépitant sec ou humide, ronflant et sibilant; l'expiration prolongée, soufflante, le souffle tubaire; l'affaiblissement et l'abolition du murmure vésiculaire ; la bronchophonie,

le retentissement des bruits du coeur; le souffle artériel. Râle crépitant. — Ce râle appartient à la période congeslive et inflammatoire qui commence la série des altérations pulmonaires consécutives aux granulations tuberculeuses. On l'observe rarement, surtout si on le compare avec le râle sous-crépitant ; ce qui ne doit pas surprendre quand on réfléchit que la pneumonie est le plus ordinairement cnlarrhale, et que, dans cette forme, le râle crépitant est exceptionnellement perçu. Nous le croyons, toutefois, moins rare que ne le pensent la plupart des auteurs; mais pour le découvrir, il faut le chercher avec soin et ausculter régulièrement chaque jour les malades. Il se présente, en effet, avec des caractères particuliers. On ne l'entend généralement que dans une petite étendue du thorax ; il est limité comme le sont les noyaux de pneumonie qui envahissent graduellement et successivement des lobules sains du poumon; il est très-mobile, très-fugace, surtout au début, paraissant et disparaissant dans un point avant de s'y fixer définitivement. Ce caractère a été reconnu et signalé par quelques auteurs, Stokes (1), M. Gueneau de Mussy (2), etc. Nous l'avons observé chez plusieurs de nos malades, particulièrement chez un phthisique couché au n" 6 de la salle Saint-Landry, et chez lequel nous avons pu surprendre les altérations pulmonaires à leur début du côté resté longtemps sain, et en suivre le développement lent et progressif. A un certain moment, sous la clavicule gauche, nous entendîmes une petite bouffée de râle crépitant

(1) Slokes, Diseases of the chest, 1837, p. 394.

(2) Gueneau de Mussy, Façons cliniques sur les causes et le traitement de la tuberculisation pulmonaire, p. 45.

dans l'étendue d'une pièce de 2 francs. Ce râle était manifestement un râle crépitant; il en avait la finesse, la sécheresse; il n'était perçu qu'à l'inspiration; le jour suivant il n'existait plus, et si nous ne l'avions pas entendu très-distinctement, nous aurions pu croire nous être trompés. Mais le surlendemain, il parut au même point avec les caractères précédemment indiqués. Pendant deux mois, nous pûmes ainsi étudier ce râle, nous notâmes son envahissement graduel des parties sous-jacentes et circonvoisines, ses alternatives fréquentes d'apparition et de disparition, ses transformations ultérieures en râles humides dans les points primitivement atteints; à l'autopsie, nous trouvâmes le sommet de ce même poumon induré par des noyaux de pneumonie caséeuse et de pneumonie catarrhale, dont plusieurs noyaux peu avancés correspondaient à la partie du thorax où nous percevions encore le râle crépitant au moment même de la mort.

Râle sons-crépitant. — Si le râle crépitant est rare dans la luberculisation chronique, il n'en est pas de même du râle sous-crépitant. C'est le signe sléthoscopique le plus habituel de la pneumonie tuberculeuse, comme il est l'expression la plus" ordinaire des pneumonies lobulaires et catarrhales. Ce râle est généralement circonscrit au début à la partie tout à fait supérieure du poumon, puis il s'étend insensensiblement aux régions sous-jacentes, et devient perceptible plus ou moins rapidement au-dessous de la clavicule. Il a souvent dans le principe un caractère de sécheresse très-prononcé. Fréquemment alors, il ne s'entend que dans l'inspiration et se rapproche du râle crépitant; mais, dans ce dernier râle, les bulles sont plus fines et

éclatent en plus grand nombre à la fois. x\ mesure que la maladie progresse, le râle sous-crépitant tend de plus en plus à empiéter sur l'expiration, et il arrive un moment où il s'entend à peu près également dans les deux temps'de la respiration. En même temps, les bulles deviennent plus abondantes et plus humides.

La signification de ce râle est importante à bien connaître. Il nous paraît avoir été mal interprété par la plupart des auteurs qui le considèrent comme l'indice du ramollissement tuberculeux. Or, c'est là, il faut bien le dire, une des plus graves erreurs qui puissent se commettre, une des plus préjuciables au malade que l'on suppose parvenu à une période de la tuberculisation beaucoup plus avancée qu'elle ne l'est en réalité. Ce râle est le signe de la congestion et surtout de la pneumonie catarrbale, autrement dit, d'états anatomiques du poumon susceptibles d'être avantageusement modifiés et même guéris. Plus d'une fois en effet, nous avons noté le râle sous-crépitant au moment de l'entrée des malades à l'hôpital, et au bout de quelque temps, sous l'influence du repos et d'un traitement approprié, ce râle n'existait plus. Dans d'autres circonstances plus probantes encore, nous avons pu constater à l'autopsie l'existence d'une induration pneumonique sans ramollissement caséeux, dans des points où nous avions perçu pendant la vie un râle sous-crépitant persistant. N'est-ce pas, du reste, ce que nous avons également observé dans la phthisie granuleuse généralisée fébrile, dans laquelle les râles sous-crépilanls ne peuvent s'expliquer que par des noyaux de pneumonie lobulaire disséminés au milieu du tissu pulmonaire fortement congestionné. Ainsi donc, c'est

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un fait incontestable, que le râle sous-crépitant est trèssouvent l'indice d'un état congestionnel et inflammatoire du poumon et des petites bronches; plus ce râle est sec, plus il annonce avec certitude celte lésion. Lorsqu'il devient humide, il peut encore avoir la même signification et indiquer l'existence d'une bronchite avec sécrétion de mucosités, mais ces cas sont plus difficiles à distinguer du ramollissement tuberculeux.

Nous avons dit que généralement le râle sous-crépitant était considéré comme un signe d'une période déjà avancée de la tuberculisation, de la période de ramollissement. Nons devons faire une exception pour quelques ailleurs qui ont rapporté ce râle, soit à la bronchite, soit à la congeslion qui se développe autour du tubercule. Ainsi , M. Fournet a longuement insisté sur un râle bulleux humide vésiculaire qui serait le signe, en quelque sorte pathognomonique, de la congeslion active des poumons. Ce râle serait un peu plus gros que le râle crépitant primitif de la pneumonie et moins que le râle muqueux ordinaire ; il aurait pour caractère essentiel de s'entendre exclusivement à la fin de l'inspiration.

M. Woillez, de son côté, a parfaitement reconnu que des râles humides peuvent exister à la première période de la phlhisie pulmonaire, et dépendent de la congestion pulmonaire provoquée par la présence des tubercules. Notre observation concorde parfaitement, comme on le voit, avec celle de ces deux cliniciens distingués, â la condition de remplacer le mot tubercule par le mot granulation. Nous croyons, en outre, que la lésion pulmonaire qui produit le râle sous-crépitant est un peu plus avancée

que ne le pensent MM. Fournet et Woillez, et que si la congestion simple peut quelquefois être invoquée seule pour sa production, le plus ordinairement la lésion a dépassé la période congcstive et est parvenue à l'état de pneumonie catarrhale.

Au râle sous-crépitant nous croyons devoir rapporter un râle particulier auquel un grand nombre de médecins semblent accorder une valeur considérable, qu'ils considèrent presque comme le signe pathognomonique de la tuberculose, nous voulons parler du râle de craquement sec.

Qu'est-ce que le râle de craquement sec? Nous ne pouvons pas en donner une meilleure idée qu'en citant textuellement l'opinion d'un des auteurs qui l'ont étudié avec le plus de soin. « Le râle de craquement sec, dit M. le docteur Fournet, se présente sous deux formes bien distinctes dont chacune marque une période de sa durée. Dans le moment où il apparaît, et pendant un certain temps, il donne à l'oreille la sensation du sec et il mérite alors le nom de craquement sec, puis au bout d'un temps plus ou moins long, il passe insensiblement à l'humide. Ce râle n'est pas composé d'un bruit homogène et unique. Il est formé par une série de petits bruits, chacun de ces petits bruits est un craquement, et c'est la somme de ces bruits pendant les deux mouvements de la respiration qui constitue le râle de craquement. Ces petits bruits successifs ne dépassent pas le nombre de deux ou trois. Ces caractères s'appliquent essentiellement au râle du craquement sec. Quant au craquement humide, il est aussi composé de plusieurs bruits successifs en même nombre à peu près. Mais ces bruits prennent un peu plus chaque jour

PHTH1S1Ë GRANULEUSE PARTIELLE (PHTH. CHRONIQUE). 35l

la forme de bulles, et dès lors ils rentrent dans la description des râles huileux. Le râle de craquement, considéré en général, est un râle constant de sa nature; toutefois, sa constance et sa régularité augmentent avec la durée de son existence. Un fait à peu près invariable est le suivant : le râle de craquement correspond d'autant plus exclusivement à l'inspiration, qu'il se rapproche davantage de son moment d'origine et de sa période du sec, et il tend d'autant plus à envahir aussi l'expiration, tout en restant pius prononcé à l'inspiration, qu'il s'éloigne davantage de son moment d'origine pour entrer dans la période d'humide. Cette transformation du râle sec en râle humide s'opère dans un temps variable entre huit et vingt jours pour la phthisie aiguë; entre vingt jours et deux mois et demi ou trois mois pour la phthisie chronique. Le râle du craquement sec correspond à cette phase de la première période de la phthisie pulmonaire qui est représentée par une simple infiltration de tubercules crus dans le parenchyme pulmonaire. Le degré de perméabilité de la portion du parenchyme pulmonaire intermédiaire â l'infiltration tuberculeuse est une des conditions de la production du râle de craquement sec ou de ses diverses transformations. En effet, sans pouvoir préjuger le mécanisme de formation de ces râles, on conçoit que le degré de force avec lequel une colonne d'air ou une multitude de petites colonnes d'air sont poussées dans le voisinage des corps étrangers que renferme le tissu pulmonaire doit influer beaucoup sur le degré d'intensité du râle de craquement et de ses diverses transformations. »

Les idées de M. Fournet, relativement au râle de cra-

Jl52 SYMPTÔMES ET DIAGPiOSTIC.

quement sec, ont été adoptées par un grand nombre d'auteurs, avec quelques variantes toutefois. C'est ainsi que MM. Barth et Roger, dans leur excellent Traité d'auscultation, considèrent les craquements secs comme le signe le plus positif et le plus constant de la présence des tubercules arrivés à leur période de ramollissement. « Il est à croire qu'ils éclatent au moment où les tubercules pulmonaires, arrivés à leur maturité, commencent à perforer les radicules des bronches voisines et leur transformation en craquements humides paraît dépendre de la fonte des tubercules dont la matière puriforme, se mêlant aux sécrétions morbides de la membrane muqueuse des bronches enflammées, donne lieu graduellement à la production de bulles visqueuses (1). »

L'opinion d'un des médecins les plus distingués de l'hôpital de Consomption de Londres, Payne Cotton, se rapproche beaucoup de celle de M. Fournef. Voici comment il s'exprime à ce sujet dans son dernier ouvrage (2) : « Le plus important de tous les râles perçus dans la première période delà phthisie pulmonaire, c'est le râle de craquement sec. C'est un bruit sec, court, aigu, entendu surtout mais non exclusivement dans l'inspiration. Son mécanisme n'est pas facile à expliquer, mais le craquement sec a été observé si généralement et si exclusivement en même temps que les tubercules, qu'on ne peut douter qu'il existe entre eux un rapport de cause à cet effet. Le nombre de ces craquements varie. Quelquefois il n'y en a qu'un à chaque inspiration. D'autres fois, ils sont deux, trois, ou même

(1) Barth et Uoger, Traité d'auscultation, 6e édit.,p. 183.

(2) Cotton, Phthiiis and the stéthoscope, p. Zi2.

PHTHIS1E GRANULEUSE PARTIELLE (PHTH. CHRONIQUE). 353

quatre. Une fois développés, ils sont persistants; on les entend à chaque examen ultérieur, sinon dans une respiralion calme, du moins dans une respiration forte et exagérée, jusqu'à ce qu'insensiblement ils passent au craquement humide. La durée de ce râle est variable; chez quelques malades, il se transforme très-rapidement ; chez d'autres, il reste stationnaire pendant quelque temps, rarement cependant plus de quelques semaines. Plus il persiste, plus il est intense et plus il est perçu pendant l'expiration. C'est dans quelques circonstances un signe défavorable qui annonce le passage du tubercule de l'état latent à une période d'activité plus ou moins grande; le craquement sec diffère si essentiellement des autres râles, qu'il suffit de l'entendre une fois pour le reconnaître à l'avenir. Le râle sous-crépitant est le seul avec lequel on puisse le confondre ; la distinction en est cependant aisée : l'un est petit, sec, clair, craquant; l'autre est plus gros, plus humide, et donne la sensation de nombreuses bulles (Bubbling).

11 est un premier fait qui nous paraît ressortir des citations qui précèdent, c'est la difficulté où se sont trouvés les auteurs pour donner une explication satisfaisante du râle de craquement sec dans les idées généralement reçues sur le tubercule. Aussi bien les explications ont-elles notablement varié. Payne Cotton confesse que son mode de production est difficile à concevoir, et il se borne à admettre que ce râle indique le passage de l'état latent à une période d'activité, ce qui n'avance guère la question. D'un autre côté, M. Fournet pensequ'il est le signe expressif des tubercules crus, quoiqu'on cherche vainement ce qui, dans cette circonstance, pourrait donner lieu à la crépitation

HÉRARD ET CORNtL. 23

particulière qui constitue le craquement; MM. Barth et Roger estiment, au contraire, qu'il dénote le ramollissement des tubercules, bien que la présence d'un râle fin et sec ne soit guère admissible dans l'hypothèse d'un ramollissement. Toutes les difficultés s'aplanissent, si l'on veut bien admettre qu'à l'époque où apparaît ce râle de craquement sec, il n'existe au sommet des poumons que quelques noyaux de pneumonie catarrhale. Ce râle, perçu surtout pendant l'inspiration, n'est rien autre chose que le râlesouscrépitantfin, sec, que nous avons dit exister au début pendant l'inspiration. Si les bulles sont peu nombreuses, c'est que les points pneumoniques sont dans le principe trèslimités. Plus tard il se transforme en bulles humides comme le fait le râle sous-crépilant, ce qui dépend, soit de la bronchite concomitante, soit du ramollissement de la pneumonie caséeuse. Les auteurs reconnaissent eux-mêmes que ce râle a les plus grandes analogies avec le râle souscrépitant. S'ils trouvent quelques caractères différentiels, c'est qu'ils comparent le craquement sec avec le râle souscrépitant humide. En étudiant parallèlement le craquement sec et le sous-crépitant sec, le craquement humide et le sous-crépitant humide, on reste convaincu de la parfaite identité de ces râles.

Il n'y a donc aucune nécessité de conserver le mot de râle de craquement qui ne tend qu'à jeter la confusion dans un sujet déjà si obscur. L'expression de râle sous-crépitant avec ses subdivisions en râle sous-crépitant fin et sec, gros et humide, suffit amplement aux besoins de la science pour représenter la pneumonie catarrhale à ses diverses périodes.

PHTHISIE GRANULEUSE PARTIELLE (pHTH. CHRONIQUE). 355

Dans les considérations qui précèdent, nous avons supposé qu'il s'agissait d'un râle intra-pulmonaire ; mais il est infiniment probable que plus d'une fois on a rangé dans cette catégorie des bruits extérieurs qui appartenaient à la grande classe des frottements, si fréquemment observés dans la phthisie pulmonaire à la suite de pleurésies circonscrites d'abord au sommet des poumons. C'est un point qu'a parfaitement fait ressortir un médecin distingué, professeur agrégé au Val-de-Grâce, M. le docteur Jules Arnould, dans un intéressant mémoire publié dans les Bulletins de la Société médicale d' ebservation (i 864). Comme lui, nous croyons que le bruit de froissement pulmonaire décrit par M. Fournet est un frottement pleural ; comme lui, nous pensons que souvent le craquement appartient également à la catégorie des bruits extra-pulmonaires; mais nous ne saurions le suivre plus loin, et admettre que tous les craquements sont des frottements. Cela peut être vrai pour certains craquements qui restent secs pendant toute la durée de la maladie ; mais, lorsque notant jour par jour les phénomènes stéthoscopiques, nous constatons que le râle, de sec qu'il était, devient un peu humide, puis plus humide, et enfin cavernuleux, il nous est impossible de ne pas supposer que ce râle est intra-pulmonaire et primitivement bullaire. D'ailleurs, cette supposition est devenue pour nous une certitude dans plusieurs cas, où nous avons pu vérifier à l'autopsie l'absence complète de fausses membranes pleurétiques.

Râles sonores. — Les râles sonores sont beaucoup moins communs au début de la phthisie que les râles sous-crépitants précédemment décrits, et cela se conçoit quand on

réfléchit que l'inflammation qui dérive de la granulation atteint plutôt les lobules pulmonaires que les bronches elles-mêmes. Toutefois, dans un certain nombre de cas, cette inflammation ne reste pas bornée au seul lobule, elle envahit également les ramifications bronchiques et particulièrement les ramifications les plus ténues et les plus rapprochées du lobule auquel elles font suite. C'est pour cela qu'on observe plus fréquemment en pareil cas le râle sibilant que le râle ronflant, le timbre aigu du premier étant en rapport avec l'étroitesse plus grande des tubes enflammés.

Le râle sibilant est surtout perçu au sommet dans la région sus-épineuse etsus-claviculaire. Il n'a même de valeur diagnostique que lorsqu'il est circonscrit à cette région et qu'il ne s'étend pas aux autres parties du poumon. 11 peut exister dans les deux temps de la respiration ; quelquefois, on ne l'entend qu'à la fin d'une inspiration forcée ou dans l'effort de la toux. 11 a rarement l'intensité et la continuité du râle sibilant des bronchites ordinaires; il se montre pendant quelques respirations, puis cesse, pour reparaître peu d'heures après, quelquefois même au bout de plusieurs jours. 11 existe seul, ou bien il est mélangé avec d'autres râles et particulièrement avec le râle sous-crépitant; toutefois, celte association n'est pas très-commune; elle l'est surtout beaucoup moins que dans la phthisie granuleuse généralisée fébrile, et dans la phthisie galopante, qui présentent ordinairement un mélange de râles sibilants et souscrépitants dans une grande étendue de la poitrine.

Souffle tubaire. Expiration soufflante, prolongée. — Nous n'avons perçu que très-rarement le souffle tubaire

PHTHIS1E GKANULEUSE PARTIELLE (pflTH. CHRONIQUE). S57

des pneumonies franches ; ce souffle ne se manifeste guère que si l'hépatisation pulmonaire occupe une certaine étendue du poumon. Mais si, comme on le rencontre habituellement dans la phthisie au début, ce sont les lobules qui s'enflamment isolément, si la forme de la pneumonie est catarrhale, le souffle est moins nettement accusé et ne consiste plus que dans le phénomène auquel on a donné le nom d'expiration soufflante, expiration prolongée.

On sait qu'à l'état normal le bruit inspiraloire a une durée beaucoup plus longue que le bruit expiratoire. La différence est évaluée d'une manière approximative par le rapport de 5 à 1. Or, petit à petit, dans la tuberculose on voit l'expiration se rapprocher de l'inspiration, l'égaler, la surpasser même, et le phénomène est d'autant plus apparent qu'en même temps l'inspiration devient de moins en moins appréciable, et finit même par n'être plus perçue à l'auscultation. A mesure que l'expiration se prolonge ainsi, elle acquiert une intensité plus grande, elle prend un caractère soufflant, bronchique, souvent très-prononcé.

Tous les médecins accordent une grande importance à la constatation de ce signe découvert par le médecin américain Jackson (1), et si bien étudié par MM. Andral, Louis, Barth et Roger, Fournet, etc. Mais il leur est difficile, avec les idées régnantes sur le tubercule, de se rendre un compte exact de ce phénomène; aussi l'interprétation qu'ils en donnent est-elle divergente.

Dans l'état naturel, dit M. Jackson, quand le tissu pulmonaire conserve sa souplesse et sa perméabilité normales,

(1) Jackson, Mémoires de la Société médicale d'observation. 1833, t. I, p. xv.

le bruit respiratoire se compose à la fois de celui qui est causé par le passage de l'air dans les bronches et par son entrée dans les vésicules pulmonaires, et comme ce dernier prédomine, il est seul entendu. Mais du moment où l'infiltration tuberculeuse commence, les vésicules deviennent chaque jour plus rares, l'expansion vésiculaire diminue, et le bruit de l'air qui traverse les bronches restant le même, il domine tous les jours davantage et finit par être seul perçu.

MM. Barth et Roger proposent une autre explication : « Dans l'état physiologique, disent-ils, l'air sort du poumon pendant l'expiration, facilement, sans obstacle, et il ne produit, en conséquence, qu'un bruit court et faible; mais quand des productions morbides, telles que des tubercules, sont infiltrées dans le parenchyme pulmonaire, ces corps forment des saillies à l'intérieur des dernières ramifications bronchiques, et l'air rencontre en sortant des obstacles qui augmentent le frottement, d'où résulte une augmentation dans la force et dans la durée du bruit expiratoire (1). » Mais dans cette hypothèse, on ne comprendrait pas pourquoi l'air inspiré ne produirait pas le même bruit, puisqu'il rencontre les mêmes obstacles, et nous avons vu que souvent, au contraire, l'inspiration est diminuée, annulée même. D'ailleurs, nous sommes obligés de répéter que ces productions morbides, qui sont censées former des saillies à l'intérieur des dernières ramifications bronchiques, sont tout simplement des cellules infiltrées de granulations graisseuses dans les vésicules enflammées, et que

(1) Barth et Roger, Traité d'auscultation, p. 83, 6e édit.

PHTHIS1E GKANULEUSE PARTIELLE fPHTH. CHKQNIQUë). 359

ces prétendus tubercules n'existent pas encore à une époque où déjà l'expiration prolongée s'est manifestée.

Avec M. le professeur Monneret (1), nous pensons que l'expiration prolongée est le signe de toutes les altérations qui rendent le tissu pulmonaire meilleur conducteur du son. Dans le cas particulier, cette expiration prolongée reconnaît les mêmes causes que le souffle tubaire de la pneumonie. On sait que ce souffle commence le plus ordinairement pendant l'expiration et reste quelquefois borné à ce temps de la respiration, surtout dans certaines formes de pneumonie, la pneumonie lobulaire par exemple, ainsi que cela se rencontre si fréquemment chez les entants (voy. Barthez et Rilliet, t. III, p. 271). Or, nous avons démontré que c'était la forme la plus habituelle de l'inflammation du poumon consécutive aux granulations; cette inflammation n'envahissant que quelques lobules à la fois, on comprend que le souffle doit être peu intense et limité. Dans cette manière de voir, nous nous rendrons également très-bien compte de la faiblesse et de l'absence de l'inspiration qui accompagne souvent le souffle de l'expiration.

Nous ne pensons pas que les granulations seules soient capables de produire le phénomène que nous étudions en ce moment. Nous avons vu qu'en pareil cas, le murmure respiratoire, au lieu d'être doux et moelleux, revêtait dans les deux temps un caractère particulier de rudesse. Toutefois, si les granulations étaient agglomérées comme cela se voit quelquefois en une masse un peu volumineuse, il pourrait en résulter des conditions anatomiques assez ana-

(1) Monneret, Traité de pathologie générale, t. III, p. 464.

360 SYMPTÔMES ET DIAGiNOSTIC.

logues à celles que présente une pneunomie tabulaire, et susceptibles d'entraîner la faiblesse de l'inspiration et le prolongement de l'expiration.

Il est bon de ne pas oublier qu'à l'état normal l'expiration peut être prolongée au sommet du poumon droit chez un grand nombre d'individus. C'est un fait parfaitement établi par les recherches de M. Louis, et vérifié par tous les observateurs. Le souffle expiratoire aura donc une valeur plus grande quand on le rencontrera au sommet gauche.

Affaiblissement du murmure respiratoire. — Les auteurs ne nous paraissent pas, en général, attacher assez d'importance à l'affaiblissement du murmure respiratoire, et cependant c'est un symptôme que l'on a fréquemment l'occasion d'observer dans la tuberculisation, et dont la valeur est grande, surtout lorsqu'il coïncide avec la diminution de la sonorité normale. Il peut présenter tous les degrés, depuis la simple faiblesse relative jusqu'à l'absence absolue du murmure vésiculaire. Dans ce dernier cas, l'oreille est frappée du contraste qui existe entre l'effort du thorax, qui se soulève pour l'introduction de l'air dans la poitrine et le silence qui indique la non-pénétration de cet air dans les vésicules pulmonaires. L'affaiblissement du murmure respiratoire peut porter sur les deux temps de la respiration ; il est généralement plus marqué ou du moins plus appréciable pendant l'inspiration, dont la durée relative est, dans l'état normal, beaucoup plus longue que celle de l'expiration; quelquefois, l'expansion vésiculaire commence à s'entendre, puis le murmure s'arrête brusquement-, l'inspiration est incomplète, éeourtée. Enfin dans quelques cas, pendant

PI1TH1SIE GRANULEUSE PARTIELLE (l>HTH. CHRONIQUE). 361

que l'inspiration est diminuée ou même totalement absente, l'expiration acquiert une longueur et une intensité plus grandes; elle devient, comme nous l'avons vu plus haut, prolongée, soufflante.

Quelle est la cause de cet affaiblissement du murmure respiratoire?

Le plus grand nombre des auteurs l'attribuent à la présence des tubercules qui, disséminés dans le parenchyme pulmonaire, diminuent le nombre des vésicules perméables.

Si par tubercules, on entend les granulations miliaires, elles sont incapables de produire ce résultat, étant situées en dehors de ces vésicules. Elles donnent, comme nous l'avons dit précédemment, au murmure vésiculaire un caractère de rudesse, mais à moins d'une circonstance toute particulière, l'agglomération de ces granulations en masses volumineuses, elles n'amènent point l'affaiblissement des bruits respiratoires.

Si par tubercules, on veut désigner les petits points caséeux développés au milieu des noyaux de pneumonie catarrhale, assurément les auteurs ont raison de penser qu'ils déterminent la diminution du murmure vésiculaire, seulement le phénomène existait déjà d'une manière trèsprononcée avant que la pneumonie eût subi>la transformation caséeuse, il n'a fait que se continuer pendant cette période anatomique de la tuberculisation.

Une autre opinion, émise notamment par M. le docteur Jaccoud dans ses annotations à la clinique de Graves (1), rapporte l'affaiblissement du murmure respiratoire et le

(1) Graves, loc, cit., t. II, p. 17.

prolongement de l'expiration à l'emphysème qui entoure les tubercules. Nous ne saurions adopter cette manière de voir pour plusieurs raisons. D'abord, à cette période de la tuberculisation, l'emphysème pulmonaire n'est ni aussi commun, ni aussi marqué qu'on l'a prétendu; quelquefois, au milieu de nombreux noyaux d'induration pulmonaire, on aperçoit quelques soulèvements emphysémateux, mais la dilatation vésiculaire est ici un phénomène très-secondaire et perdu pour ainsi dire au milieu d'altérations beaucoup plus importantes. Ensuite, cet affaiblissement de la respiration n'est pas un signe de l'emphysème particulier qui se rattache à la tuberculisation. Que de fois, au contraire, nous avons pu constater sur les parties des poumons échappées à la maladie, mais devenues emphysémateuses, au lieu de l'affaiblissement respiratoire, l'exagération, et la rudesse du murmure. Une preuve enfin que l'emphysème n'est pour rien dans le symptôme, c'est que la percussion devrait, si l'hypothèse était vraie, donner une exagération du son, et que, au contraire, le son est presque toujours diminué en même temps que la respiration est affaiblie.

Il nous semble évident que la cause qui amène l'affaiblissement du murmure vésiculaire est la même que celle qui a déterminé la plupart des phénomènes précédemment étudiés : c'est la pneumonie catarrhale. Déjà signalée comme un symptôme fréquent dans la congestion pulmonaire, par MM. Grisolle, Monneret, Woillez, etc., la diminution de la respiration s'accentue davantage encore quand l'inflammation des vésicules pulmonaires a succédé à la période purement congestive, autrement dit, quand les vésicules sont devenues inaccessibles à l'air par suite

PHTHIS1E GRANULEUSE l'AHTlELLE (pHTH. CHRONIQUE). 3(53

de l'accumulation pathologique des produits épithéliaux dans leur intérieur. C'est un fait que nous avons pu vérifier par l'autopsie dans un grand nombre de cas de phthisies aiguës ou chroniques.

Nous venons d'indiquer la cause, pour nous la plus fréquente, de l'affaiblissement du murmure respiratoire qui constitue un signe précieux de la tuberculisation. Nous nous hâtons d'ajouter que ce phénomène peut être produit par des altérations de nature différente. Ainsi, le sommet du poumon peut être coiffé et comme emprisonné par des fausses membranes épaisses qui ont pour résultat d'empêcher la dilatation pulmonaire et l'introduction de l'air dans les vésicules ; il en résulte une diminution notable du murmure respiratoire. Toutefois, c'est généralement à une époque plus avancée de la maladie, à l'époque où des excavations se sont formées au milieu du parenchyme pulmonaire, que les fausses membranes pleurétiques ont pris une épaisseur aussi considérable et capable de gêner les mouvements d'expansion de l'organe.

Dans d'autres circonstances, ce sont des ganglions qui rétrécissent, par suite de l'augmentation de leur volume, le calibre des canaux bronchiques. Entre autres faits remarquables de ce genre, on peut lire dans le Traité pratique d'auscultation de MM. Barth et Roger (1), l'observation d'un jeune phthisique de dix-sept ans qui présentait une matité des régions sus-claviculaires et sus-épineuses gauches, en même temps qu'une absence presque complète du murmure respiratoire. Ce malade mourut d'une hémo-

(1) Barth et Roger, Traité d'auscultation, p. 6ù, 6e édit.

36i SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC.

ptysie foudroyante, et à l'autopsie on trouva la bronche qui se distribue au sommet du poumon gauche comprimée par de gros ganglions tuberculeux. Les parois étaient froncées au point que son orifice avait à peine le diamètre d'une plume à écrire.

Vibration thoracique et bronchophonie . — Ces deux phénomènes marchent en général parallèlement, ce qui fait que nous les réunissons dans une même description. On sait que si l'on applique la main sur la poitrine d'un individu bien portant qui parle à haute voix, on éprouve la sensation d'une sorte de frémissement, auquel on donne le nom de frémissement vocal, vibration thoracique, vibration pectorale. En même temps, l'oreille qui ausculte perçoit un bourdonnement plus ou moins distinct. Si, par une cause quelconque, la densité du poumon se trouve augmentée, les conditions de conductibilité du son deviennent plus favorables ; dès lors, le retentissement de la voix et les vibrations thoraciques s'accroissent. Or, dans la tubcrculisation, l'induration pulmonaire résulte du dépôt des granulations miliaires et de la pneumonie qui les accompagne. Ces deux phénomènes s'observeront le plus souvent, mais ils seront, en général, peu prononcés à la période de la maladie que nous supposons en ce moment. D'une part, en effet, le poumon n'a pas encore la densité qu'il acquerra plus tard, lorsque tout le sommet sera converti en pneumonie catarrhale et caséeuse; d'une autre part, les altérations ne dépassant guère en avant la clavicule, la bronchophonie et les vibrations sont plus difficilement perçues en arrière au niveau de la fosse sus-épineuse, à cause de l'épaisseur des couches niuseulo-osseuses. C'est donc un

PHTI1ISIE GRANULEUSE PARTIELLE (pIITH. CHRONIQUE). 365

signe qui n'aura surtout de valeur que lorsque la maladie sera plus avancée et les lésions plus étendues.

Il sera d'ailleurs nécessaire de se rappeler que le retentissement de la voix et la vibration thoracique sont sujets à de nombreuses variations dans l'état physiologique, variations en rapport avec le ton naturel de la voix, l'état de maigreur ou d'embonpoint des parois thoraciques, le point de la poitrine examiné, etc. Ainsi, la voix est beaucoup plus retentissante au niveau du sternum et entre les deux épaules, que dans les autres régions moins voisines de la trachée et des bronches ; elle est plus forte dans les parties supérieures que dans les parties inférieures, en avant qu'en arrière, à droite qu'à gauche. Dans l'appréciation du phénomène, surtout à une époque où il n'est pas très-prononcé, toutes ces circonstances devront être prises en sérieuse considération.

Propagation des bruits du cœur. — La propagation des bruits du cœur à des parties de la poitrine distantes de cet organe est un corollaire des faits qui précèdent. Dans l'état physiologique, ces bruits sont à peine distincts sous la clavicule gauche et ils ne sont nullement perçus sous la clavicule droite. Si une cause quelconque vient augmenter la densité du poumon , les bruits pourront être transmis à l'oreille dans ce point, en vertu de la conductibilité plus grande du son à travers un corps solide qu'à travers un corps gazeux. C'est ce qui arrive fréquemment dans la phthisie. La perception des battements du cœur sous la clavicule gauche et surtout sous la clavicule droite constitue un signe qui, par lui-même, ne peut pas avoir une. signification bien grande, mais qui doit fortement

éveiller les soupçons, lorsqu'à lui se joignent quelques autres symptômes, tels que la toux, l'amaigrissement, les sueurs nocturnes, etc. Ce phénomène pour se produire n'a pas besoin que l'induration pulmonaire soit très-forte et très-étendue, et même d'après quelques auteurs, Alison en particulier, un poids trop considérable du poumon peut être une circonstance défavorable en arrêtant les vibrations sonores du cœur, surtout si cet organe est flasque et si ses contractions sont peu énergiques. Une condensation modérée présente les conditions les plus avantageuses. La connaissance de ce fait qui repose sur des expériences nombreuses à l'aide de rondelles de bois placées sur une boîte à musique, expliquerait, d'après l'auteur anglais, les différences des résultats obtenus par les observateurs.

On tiendra compte dans la recherche de ce symptôme de l'état antérieur du cœur, et il n'aura évidemment de valeur que s'il est constaté qu'il n'existe aucune cause de battements énergiques (hypertrophie du cœur, palpitations nerveuses) capable de transmettre ces battements aux différents points de la poitrine.

Murmure sous-claviculaire. Souffle artériel. — Nous ne ferons que mentionner un bruit de souffle vasculaire auquel plusieurs médecins anglais attachent une importance qui nous paraît avoir été exagérée. Ce bruit, désigné sous le nom de souffle artériel, a été considéré par Latham (1), Kirkes (2), Hope (S), Alison, Cotton, etc., comme un

(1) Lalham, Clinical lectures on diseases of the heart, vol. I, p. 66.

(2) Kirkes, On arterial murrnur in incipient phthisis {Med. Times and Gaz., 1862).

(3) Hope, Diseases of the heart.

PHTH1S1E GRANULEUSE PARTIELLE (PHTH. CHRONIQUE). 3f)7

résultat de la compression des dépôts tuberculeux sur les vaisseaux artériels, et dès lors comme un signe du début de la phthisie pulmonaire.

D'après ces observateurs distingués, le souffle artériel existerait à la partie supérieure du thorax, à gauche et à droite sous les clavicules, plus souvent à gauche qu'à droite. Son siège serait l'artère sous-clavière gauche, le tronc innommé à droite, et l'artère pulmonaire. D'après Alison, c'est au niveau de cette dernière artère qu'on l'entendrait le plus souvent. Il serait systolique, variable en intensité, quelquefois doux et à peine sensible, disparaissant pendant quelques heures, quelques jours; d'autres fois son timbre serait éclatant, râpeux, si prononcé même, qu'il aurait, dit-on, simulé un anévrysme. Une inspiration forte et retenue quelques secondes augmenterait singulièrement ce souffle qui, dans des cas plus rares, ne se montrerait qu'à l'expiration. Selon un médecin anglais, le docteur Palmer (1), le souffle artériel serait un bruit d'ordre physiologique, complètement étranger à la tuberculisation : recherchant ce phénomène sur cent vingt-neuf ouvriers de toute profession, il est arrivé à ce résultat que dix-sept fois le souffle existait à gauche, sept fois à droite et treize fois des deux côtés. D'après Palmer, il ne faudrait pas chercher l'origine de ce souffle ailleurs que dans la compression de l'artère, soit par le muscle sous-claviculaire, soit par la première côte dans l'élévation des bras. S'il s'entend plus souvent à gauche qu'à droite, c'est une conséquence de la disposition anatomique spéciale de l'artère sous-clavière du côté gauche.

(1) Palmer, Lancet, 186Û, p. 379.

Chez un petit nombre de phthisiques nous avons perçu, à la fin de l'inspiration ou au commencement de l'expiration, un souffle vasculaire qui nous a paru pouvoir se rapporter au murmure sous-claviculaire précédemment décrit. Ce souffle était-il dû à une compression momentanée des gros vaisseaux de la poitrine par le poumon induré, ou dépendait- il d'une autre cause? nous l'ignorons. En tout cas, si ce phénomène doit être rattaché à la tubereulisation, il constitue un signe infidèle et qui ne nous semble pas avoir l'importance que lui ont accordée beaucoup d'auteurs anglais.

■îp1

Tels sont les signes généraux et locaux qui correspondent à une période peu avancée de la phthisie pulmonaire, à la prétendue période de crudité des tubercules, signes qui, pour nous, traduisent cet état morbide du poumon, développé autour des granulations, auquel nous avons donné le nom de pneumonie caiarrhale. Il nous resterait une question à discuter, celle de savoir si chacune des trois phases anatomiques que comprend cette pneumonie a ses signes particuliers, et s'il est possible de reconnaître pendant la vie, le moment où la lésion n'est encore parvenue qu'à la période de congestion ou a déjà atteint la transformation caséeuse.

Tout en convenant que cette précision dans le diagnostic est très-difficile à obtenir, et que ces trois degrés d'altération se trouvent promptement mélangés et confondus, il est permis de penser, d'après l'étude attentive du rapport des symptômes aux lésions, qu'à la période congestive correspond surtout l'hémoptysie, mais que cette

M1THISIE CUANULEUSE PARTIELLE (pilTH. CHRONIQUE). o(H)

période ne se révèle que par des signes stéthoseopiques encore peu accusés, par une diminution presque inappréciable du son fourni par la percussion, et que ce n'est qu'à partir du moment où l'induration phlegmasique du poumon se caractérise, que l'on voit se développer la plupart des symptômes précédemment énumérés, tels que fièvre, toux fréquente, râles sous-crépitants, matité, etc.

D'un autre côté, lorsque la pneumonie catarrhale a subi la transformation caséeuse en tout ou en partie, et que les masses caséeuses lobulaires persistent dans cet état un temps plus ou moins long avant de se ramollir, on conçoitque de cette impénétrabilité à l'air des vésicules pulmonaires oblitérées par les cellules épithéliales granulo-graisseuses, doit résulter une modification considérable dans le murmure respiratoire ; c'est, en effet, ce qui a lieu. Déjà nous avons vu qu'à mesure que la pneumonie catarrhale se prononçait, l'expansion pulmonaire devenait de plus en plus incomplète ; lorsque la transformation caséeuse est opérée, c'est plus que de la faiblesse, c'est l'absence de la respiration que perçoit l'oreille. Nous avons pu constater le fait bien des fois avec vérification anatomique, et la démonstration sera complète lorsque nous étudierons un peu plus loin la forme de la tuberculisation que nous avons désignée du nom de pneumonie caséeuse généralisée. Nous verrons alors que l'absence du murmure respiratoire et la matité sont aussi prononcées que dans un épancbement pleurélique. Ici ces deux symptômes, au lieu de se remarquer dans tout un côté de la poitrine, sont limités à la région supérieure ; quelquefois, l'affaiblissement de la respiration est masqué par les râles sous-crépitants

HKRARD ET COBSIL. 26

produits par les noyaux avoisinants de pneumonie catarrhale qui n'ont pas encore subi la métamorphose caséeuse.

S 2. — Pneumonie caséeuse partielle en »oie de ramollissement.

Le passage de l'induration caséeuse au ramollissement s'opère d'une manière insensible, et au bout d'un temps dont on ne saurait fixer exactement la durée. Ce que l'on peut dire, c'est qu'en général, une fois la pneumonie arrivée à l'état caséeux, le ramollissement s'en empare tôt ou tard. Ge n'est que bien rarement qu'un travail de résorption s'exerce sur les principaux éléments de la matière caséeuse qui ne retient plus que les substances salines et subit alors la transformation crétacée.

L'effort réparateur peut-il aller plus loin et la pneumonie caséeuse est-elle susceptible d'une complète résolution? C'est là, on le comprend, une des plus graves, mais en même temps une des plus difficiles questions que le médecin ait à juger. Sans doute, lorsque l'on considère ce qui se passe dans une pneumonie franche, quand on voit avec quelle facilité l'organisme vient à bout des produits exsudés, produits qui, au fond, diffèrent assez peu de ceux de la pneumonie caséeuse, on est en droit de se demander pourquoi la résorption ne se ferait pas également dans cette dernière espèce de pneumonie. On peut, il est vrai, répondre que précisément c'est le propre de certaines diathèses, la diathèse tuberculeuse, la diathèse scrofuleuse, de donner naissance à des inflammations de difficile résolution.

Aussi, la seule question qu'on puisse agiter, est celle de

PHTHIS1E GRANULEUSE PARTIELLE (PHTH. CHRONIQUE). 371

savoir si la résolution de ces produits inflammatoires, tout en étant très-rare, est possible. Le fait n'est pas douteux pour certains organes qui, comme le poumon, ont subi la métamorphose caséeuse, les ganglions lymphatiques par exemple. On sait (1) que dès que ces ganglions ont acquis un volume un peu considérable sous l'influence de la diafhèse scrofuleuse, ils deviennent caséeux ou, pour nous servir de l'expression vicieuse des auteurs, tuberculeux. Or, par des traitements convenablement dirigés, les glandes engorgées peuvent reprendre leur volume à peu près normal ; il faut donc de toute nécessité, en pareil cas, que les éléments granulo-graisseux de ces glandes aient été résorbés.

Maintenant, la structure plus délicate du poumon, l'oblitération des vaisseaux autour des masses caséeuses, s'opposent-elles à un retour aussi complet à l'état physiologique? Cela est probable, mais non suffisamment démontré, et il est permis, dès lors, de ne pas rejeter absolument l'hypothèse de la résolution possible de la pneumonie caséeuse. Ce qui est malheureusement trop bien démontré, c'est que si le ramollissement n'est pas fatal, il est du moins très-fréquemment observé.

Cette période de la maladie n'est annoncée par aucune modification appréciable dans les symptômes généraux. Sans doute, ces symptômes vont chaque jour s'aggravant, mais l'envahissement progressif des parties du poumon restées saines jusque-là, y contribue tout autant et

(1) Consultez, à ce sujet, l'ouvrage de Lebert sur les maladies scrofuleuses et tuberculeuses, ainsi que le mémoire publié par l'un de nous dans les Archives de médecine (Recherches sur la maladie scrofuleuse, spécialement chez les enfants, 18Z|9).

même, nous le croyons, beaucoup plus que le ramollissement et la destruction des parties primitivement atteintes ; en tout cas, le moment précis où commence la fonte caséeuse n'est marqué par aucun phénomène nettement accusé. Les petits frissons irréguliers que l'on constate si fréquemment dans la phthisie, pourraient peut-être être rattachés, comme certains auteurs l'ont prétendu, à cette période de ramollissement, mais rien ne prouve que ce symptôme soit plus spécialement en rapport avec cette phase de la tuberculisation ; nous avons déjà vu qu'elle se montre au début de la maladie à un moment où la matière caséeuse n'existe pas encore, et il est infiniment probable que la cause des frissons reste la même à toutes les époques où on les observe. Si donc la fièvre et les frissons continuent à cette période de la maladie, ce n'est pas tant parce que la matière caséeuse qui infiltre les alvéoles pulmonaires se ramollit, que parce que d'autres lobules, jusque-là épargnés, sont atteints à leur tour des lésions précédemment décrites.

Cette marche envahissante et progressive des granulations et des pneumonies catarrhales est un des points les plus remarquables et les mieux démontrés de l'histoire anatomique de la tttbercurisation. Pendant que l'on constate les signes locaux qui annoncent le ramollissement des pneumonies caséeuses du sommet primitivement atteint, les parties moyennes du poumon subissent les lésions correspondantes à ce que l'on est convenu d'appeler le premier degré, autrement dit, passent par les phases successives de congestion, de pneumonie catarrhale, caséeuse, révélées par les signes physiques que nous avons

l'H'lHISIt; GKANULEUSli lUUTIIïLI.Ii (PHÎH. CHKONIQUë). 373

mentionnés plus haut. La partie intérieure du poumon est saine ou n'en est encore qu'à la période de congestion, avec ou sans granulations miliaires. Quant au poumon opposé, il est le plus ordinairement respecté, ou si des altérations tuberculeuses se sont déjà montrées, elles sont beaucoup moins avancées qu'au sommet qui a été le premier atteint, et consistent uniquement en granulations avec ou sans pneumonies lobulaires disséminées. C'est là la règle la plus ordinaire, l'évolution la plus habituelle des lésions. Maintenant, il faut savoir que cette règle comporte d'assez nombreuses exceptions. Ainsi, les deux sommets peuvent être envahis en même temps et les altérations marcher pour ainsi dire parallèlement; quelquefois, les deux lobes supérieurs sont affectés simultanément, mais les désordres sont plus rapides dans l'un que dans l'autre ; d'autres fois, dans un même poumon, toutes les parties, sommet, région moyenne, base, sont frappées à la fois et au même degré; ce cas est rare, mais ce qui est plus rare encore, quoique les auteurs en citent quelques exemples, c'est que la partie moyenne et la base soient parvenues à la période de ramollissement, quand le sommet n'a pas encore dépassé l'induration du premier degré. Ces cas sont tellement exceptionnels, que, lorsqu'ils se présentent par hasard, ils apportent une grande obscurité dans le diagnostic qui, au contraire, emprunte une si lumineuse clarté à cette loi générale formulée par M. Louis : les altérations tuberculeuses se développent dans les poumons du sommet à la base.

Y a-t-il quelques signes qui révèlent l'existence du ramollissement? Nous n'en connaissons qu'un, appartenant

aux signes locaux, c'est un râle humide sous-crépïtant, craquement humide, râle cavernuleux qui, sans être pathognomonique, comme quelques auteurs l'ont prétendu, permet cependant 1 3 plus souvent de reconnaître le moment où la pneumonie caséeuse passe à la période de ramollissement. Tous les autres signes généraux et locaux n'oiit qu'une importance secondaire pour ce diagnostic de la lésion locale; ils autorisent seulement des suppositions basées plutôt sur la durée de la maladie que sur les symptômes en eux-mêmes.

Symptômes généraux.

Ces symptômes sont les mêmes que ceux que nous avons précédemment étudiés; seulement ils ont acquis une intensité croissante avec des alternatives d'amélioration et d'aggravation en rapport avec le traitement institué, les complications survenues, etc. L'amaigrissement et la perte des forces sont plus prononcés, les sueurs plus abondantes. Au lieu d'être bornées à une partie du corps, elles sont générales, et quelquefois tellement profuses, que les draps du lit en sont littéralement inondés. C'est une des causes qui contribuent le plus puissamment à l'affaiblissement et à l'émaciatiou du malade. La diarrhée commence à se manifester avec un peu plus de fréquence et sa durée est plus longue. Lorsqu'elle résiste aux médications variées que l'on emploie avec succès contre la diarrhée simple, elle annonce, en général, une lésion matérielle de l'intestin, ïa présence de quelque ulcération. Un certain nombre de malades conservent leur appétit et continuent à manger alors qu'ils sont tourmentés par un dévoiement abondant. Mais, le plus souvent, on remarque l'anorexie, et ce sym-

l'HTHISIE GKANULEUSE PARTIELLE ( PHïil . CHRONIQUE). STS

plôme persiste, à moins que quelques conditions favorables, un changement d'air par exemple, ne viennent stimuler toutes les fonctions organiques et ramener momentanément l'appétit.

A cette époque, les menstrues, après avoir subi de nombreuses irrégularités, se suppriment tout à fait; cette suppression est une cause de très-grande préoccupation pour les malades, qui n'entrevoient la guérison possible qu'avec le rétablissement de la fonction.

Symptômes locaux.

La voix continue à être altérée dans son timbre et dans son volume. L'enrouement est plus prononcé. Toutefois, ainsi que nous le dirons en parlant du traitement, la thérapeutique a prise contre les lésions laryngées, si souvent indépendantes des granulations tuberculeuses, et l'on voit un certain nombre de malades recouvrer en tout ou en partie la voix qui avait subi une modification plus ou moins profonde.

Chez d'autres malades, la voix qui, jusque-là, était restée pure, commence à éprouver les changements que nous avons décrits précédemment. Enfin, dans un assez grand nombre de cas, on ne remarque aucune altération appréciable de l'organe phonateur.

La toux, presque toujours fréquente, mais variable dans sa forme et son intensité, a perdu le caractère de sécheresse que nous avons signalé au début de la maladie. Les crachats, d'abord blancs, aérés, muqueux, présentent bientôt des stries jaunâtres plus ou moins nombreuses, constituées par du muco-pus. Ces stries augmentent chaque jour, et tendent de plus "en plus à Se substituer aux parties blan-

37') SYMPTOMES Kï DIAGNOSTIC.

châtres de l'expectoration ; il arrive un moment où les crachats sont d'un jaune verdâtre, opaques, dépourvus d'air, homogènes, à forme arrondie ou lacérés au pourtour, réunis entre eux ou nageant dans une sérosité plus ou moins claire. Ces divers caractères de l'expectoration se remarquent surtout à des périodes avancées de la phthisie. Nous y reviendrons un peu plus loin et nous compléterons cette étude par l'examen microscopique. Dès à présent, nous pouvons dire que ces crachats, quelles que soient leur forme et leur couleur, n'ont par eux-mêmes aucune signification; qu'ils peuvent se rencontrer identiquement les mêmes dans les bronchites aiguës et chroniques, ce qui ne doit pas surprendre, puisqu'en définitive, ils sont le résultat d'une sécrétion exagérée de la muqueuse des grosses et des petites ramifications bronchiques.

Nous passerons rapidement sur les autres signes locaux constatés à cette période du ramollissement de la pneumonie caséeuse. Ce sont les mêmes que ceux que nous avons déjà décrits, seulement un peu plus accusés. Nous retrouvons, comme précédemment, la matité plus prononcée et plus étendue dans les régions sus- et sous-claviculaires, suset sous-épineuses, la dépression sous-claviculaire et la moindre mobilité du thorax à la partie supérieure de la poitrine, le retentissement de la voix et de la toux, en même temps que l'augmentation croissante des vibrations thoraciques.

Nous ne nous arrêterons que sur un phénomène en quelque sorte caractéristique de cette période delà maladie. Nous voulons parler du râle sous-crépikmt humide,

l'IlïHISIli UIUNULEUSË PARTIELLE (l'HTII. CHRONIQUE). 377

Râle sous-crépitant humide. — Le râle qui annonce le ramollissement caséeux est un râle sous-crépitant, par conséquent, un râle bullaire, à timbre éclatant, quelquefois un peu métallique et, caractère plus important, humide. En le percevant, l'oreille a la sensation d'un liquide que traverse l'air en formant des bulles. Sous ce rapport, le mécanisme de production de ce râle est le même, que le liquide soit constitué par des mucosités, du sang, du pus, de la bouillie caséeusc. Seulement, on peut comprendre que le plus ou moins de densité et de viscosité des liquides puisse et doive amener quelques différences appréciables à une oreille exercée. Nous avons peine à croire toutefois que dans la tuberculisalion, ce râle ait des caractères assez tranchés pour permettre, en l'absence de tout autre signe, d'affirmer, comme quelques auteurs le prétendent, la nature de la maladie. Nous croyons que Cotton (1) a deviné juste lorsque, percevant chez un malade le râle sous-crépitant humide à la base du poumon, il annonçait le développement prochain de la tuberculisalion au sommet; mais nous croyons aussi que ce diagnostic ne reposait sur aucune donnée certaine, et que le râle sous-crépitant n'a de valeur sémiologique que par son siège dans les parties supérieures de la poitrine et surtout par les symptômes qui l'accompagnent.

Lorsqu'il se lie au ramollissement de la pneumonie caséeuse, le râle sous-crépitant humide commence généralement dans un point circonscrit, presque toujours le sommet; l'oreille ne perçoit d'abord qu'un petit nombre de

(1) Cotlon, l'hthhis and Ihe stéthoscope, pi 59.

bulles à la Ibis, inégales, irrégulières; elles éclatent dans l'inspiration et l'expiration. Après quelques semaines, quelques mois, les bulles deviennent plus grosses, plus humides, le râle prend alors le nom de râle cavernuleux, et il se produit dans les petites excavations qui succèdent à la fonte de la matière caséeuse par points isolés.

D'après M. Hirtz (1), à qui l'on doit de très-intéressantes recherches sur la phtbisie, le râle cavernuleux serait le signe par excellence du ramollissement tuberculeux. Analogue dans le principe au râle de la pneumonie, il serait caractérisé à cette époque par une crépitation particulière, à timbre clair, éclatant, comme métallique, et donnerait une sensation comparable à celle produite par du sel qui décrépite au fond d'un verre ou d'un vase métallique. A mesure que la fonte tuberculeuse avance, le râle devient plus gros, plus bruyant, jusqu'à ce qu'enfin il forme le gargouillement.

D'accord avec notre savant confrère sur la succession et le caractère des râles que renferme sa description, nous regrettons de ne pouvoir accepter l'interprétation qu'il leur donne. Nous croyons que M. Hirtz a confondu sous le nom de râle cavernuleux des râles fort différents, et qui traduisent des états morbides du poumon également très-distincts. Ce râle crépitant sec qui précède le râle humide, c'est le râle crépitant, sous-crépitant de la pneumonie catarrhale. A cette époque, la pneumonie caséeuse n'existe pas encore et, à plus forte raison, il n'y a rien qui ressemble à du ramollissement. Comment concilier

(1) Hirtz, ihèse inaugurale. Strasbourg, 1836.

PHTH1SIE GRANULEUSE PARTIELLE (pHTH. CHRONIQUE). 379

d'ailleurs cette sécheresse du râle avec l'idée de matière ramollie. Évidemment il y a désaccord enlre le symptôme et la lésion, et c'est en cela que l'opinion que nous soutenons sur la nature du prétendu tubercule nous paraît séduisante ; cardans cette manière de voir, tout s'explique naturellement, tout se tient, tout s'enchaîne. Que de fois nous avons pu suivre cette filiation des phénomènes stélhoscopiques chez les malades atteints des formes aiguës de la tuberculisation ! Que de fois aussi nous avons eu par l'autopsie la démonstration que là où s'entendaient les râles crépitants secs, la lésion n'en était encore qu'à la période inflammatoire du début, et que le râle gros et humide correspondait à des parties arrivées à la pneumonie caséeuse en voie de ramollissement et de formation de cavernules. Ainsi donc le râle cavernuleux doit avoir un sens précis et invariable. C'est un râle nécessairement humide, à bulles un peu grosses, produit dans de très-petites excavations isolées les unes des autres, et passant insensiblement par la réunion de ces excavations au râle dit caverneux.

§ 3. — Pneumonie caséeuse terminée par la destruction du tissu pulmonaire et la formation des cavernes.

11 n'y a pas de ligne de démarcation bien tranchée entre la période de ramollissement de la pneumonie caséeuse et le moment où les excavations se forment. Ces deux périodes de la maladie se succèdent insensiblement, seulement, ici encore, les phénomènes locaux priment les phénomènes généraux dans la détermination exacte de la lésion pulmonaire. C'est par eux que nous commencerons.

380 symptomes kt diagnostic.

Symptômes locaux.

Il est bien rare qu'à cette époque avancée de la maladie, la percussion ne fournisse pas dans une assez grande étendue, en arrière et en avant sous la clavicule, un son mat d'une grande intensité. L'épaisseur de la fausse membrane qui coiffe généralement le sommet du poumon, et qui est, en quelque sorte, en rapport avec l'ancienneté de la maladie et aussi l'induration noirâtre (pneumonie chronique interstitielle) qui, très-souvent, se montre autour de l'excavation, constituent les deux grandes causes de la profonde modification du son, avec résistance au doigt, que l'on constate en pareil cas, matité que les médecins anglais ont comparée au son fourni par la percussion d'un morceau de bois (wooden percussionsound). Cette matité paraît d'autant plus prononcée qu'elle contraste avec d'autres régions, la base du poumon, le côté opposé, par exemple, rendus souvent plus sonores par l'emphysème qui atteint un grand nombre de lobules sains.

Il peut se faire que, par suite des dimensions de l'excavation et du peu d'épaisseur des parois, le son soit à peine modifié. Dans un cas même où ces parois n'avaient pas plus de quelques millimètres d'épaisseur et où la cavité était spacieuse, nous perçûmes un son tympanique, qui pouvait d'autant plus faire croire à un hydro -pneumothorax qu'à l'auscultation on entendait le tintement métallique et la respiration amphorique. L'autopsie nous démontra qu'il s'agissait là uniquement d'une grande cavité creusée dans le lobe supérieur du poumon, avec minces adhérences, sans perforation. Toutefois, ces cas sont très-rares, comme les conditions exceptionnelles qui les l'ont naître; presque ton-

PHTHISIE GRANULEUSE PARTIELLE (l'IITIl. CHRONIQUE). 381

jours la matité esl prononcée et elle frappe les oreilles les moins exercées.

Il arrive assez fréquemment, lorsque le son se rapproche du timbre clair, que la percussion de la région sous-claviculaire détermine un bruit semblable à celui que rendrait sous le choc du doigt un vase vide et fêlé; c'est ce que Laennec a désigné du nom de bruit de pot fêlé. On peut en donner une idée assez exacte en frappant sur le genou les deux mains concaves et rapprochées (Reynaud et Piorry). Pour que ce bruit se manifeste, plusieurs conditions sont nécessaires; il faut que la cavité soit grande, qu'elle soit vide et assez sèche, que ses parois soient indurées, enfin qu'elle communique librement avec les bronches. Le phénomène est surtout prononcé lorsque la bouche du malade est largement ouverte pendant la percussion, et qui; son visage est tourné du côté de l'observateur. Lorsque plusieurs de ces conditions font défaut, le phénomène manque ou est peu marqué ; c'est ce qui arrive, par exemple, lorsque la cavité a été vidée d'une partie de l'air qu'elle contient, et que la tension de cet air a notablement diminué; ou bien encore, lorsque les orifices des bronches sont momentanément obstrués par une cause quelconque. Il n'est pas rare, en effet, d'observer des intermittences dans la production de ce bruit qui reparaît, soit naturellement, soit après une forte inspiration, dont l'effet est de rétablir la communication entre la caverne et l'air extérieur. Le lieu où l'on perçoit le bruit de pot fêlé est la région sous-claviculaire, plus particulièrement le premier et le second espace intercostal. Quelquefois, on ne l'entend que dans un point très-circonscrit. Il est rare que les deux

382 SYMPTÔMES ET DIACNOSTIC.

côtés de la poitrine le présentent, parce qu'il est rare que les lésions soient également avancées flans les deux poumons, et qu'elles remplissent exactement toutes les conditions voulues. Suivant Alison, le bruit de pot fêlé s'observerait plus souvent à gauche qu'adroite.

On comprend, d'après ce qui précède, toute l'importance de ce bruit, puisqu'il annonce d'une manière à peu près certaine l'existence d'une cavité; nous disons d'une manière à peu près certaine, parce que quelques auteurs prétendent l'avoir rencontré chez les enfants dont la poitrine était saine ou qui étaient atteints de bronchite simple et d'emphysème. Mais, chez les adultes, il conserve toute sa signification diagnostique et pronostique. Sous ce dernier rapport, nous croyons que c'est un phénomène grave, en ce sens qu'il se lie à la présence d'une excavation, mais nous ne croyons nullement, ainsi que Cotton est disposé à l'admettre, qu'il annonce une fin prochaine, qu'il sonne le glas funèbre (death-knell), pour nous servir de l'expression du savant médecin de Brompton. Tout dépend, en effet, de l'état des autres parties des poumons, et si ces parties ne sont pas ou sont faiblement envahies par la tuberculisation, le malade peut vivre des mois et des années, tout en conservant une caverne dans l'un des sommets.

Respiration caverneuse. Souffle caverneux. Souffle amphorique. — La respiration caverneuse, lorsqu'elle est bien prononcée, indique la présence d'une excavation creusée dans le parenchyme pulmonaire. La circonstance du siège et les autres phénomènes qu'il ne faut jamais séparer des signes fournis par l'auscultation éclairent ensuite sur la

PHTHlSlE GRANULEUSE PARTIELLE (PHTH. CHRONIQUE). 383

nature de l'exeavaljon. Cette respiration est généralement très-facile à reconnaître. On l'imite parfaitement en soufflant avec force dans ses deux mains réunies en cavité. Toutefois, il est des cas dans lesquels l'oreille reste indécise entre une respiration très-sou fflan te et le souffle caverneux. C'est particulièrement à droite et en arrière, vers la racine des bronches, que cette difficulté se présente; la transmission dans ce point de la respiration bronchique naturelle, quelquefois un peu creuse, à travers la partie indurée du poumon avoisinant, est souvent la cause de l'hésitation ou de l'erreur commise. D'autres fois, la respiration caverneuse se rapproche davantage de la respiration tubaire; il est bien des circonstances dans lesquelles l'observateur ne peut pas se prononcer complètement et est obligé d'accepter provisoirement l'expression de respiration tubocaverneuse. C'est surtout lorsque la caverne est vide que le doute peut exister, cardes qu'apparaît le râle caverneux, la difficulté s'évanouit. Dans les cas obscurs, il sera bon de faire respirer fortement le malade, de l'engager à tousser, seul moyen quelquefois d'exagérer le timbre creux et un peu métallique qui est le caractère essentiel de la respiration caverneuse. La percussion fournira de son côlé un utile renseignement, en dénotant dans plus d'un cas l'existence du bruit de pot fêlé.

Au surplus, nous avons bien souvent fait la remarque que les lésions sont presque toujours plus avancées que l'oreille ne le suppose. Par conséquent, l'observateur sera moins exposé à se tromper en supposant, dans les cas douteux, l'existence d'un souffle caverneux plutôt que d'un souffle tubaire. Dans quelques circonstances, le phénomène

o8/| SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC.

disparaît momentanément; c'est le plus ordinairement à la suite de l'obstruction par des mucosités épaisses des bronches qui s'ouvrent dans la cavité. Une forte respiration ou un violent effort de toux suffiront généralement pour faire réapparaître le souffle caverneux primitif.

Lorsque la caverne a des dimensions considérables et que les parois, d'anfractueuses qu'elles étaient d'abord, sont devenues unies et lisses, le souffle caverneux prend un timbre amphorique, quelquefois extrêmement prononcé, et qui, n'étaient le siège et les résultats fournis par la percussion et la succussion, pourrait faire supposer une perforation pulmonaire. Le souffle amphorique n'a rien qui doive étonner en pareille circonslance , puisque, les conditions de production de ce timbre se trouvent réunies.

Râle caverneux. Gargouillement. Râle amphorique. — Le râle caverneux, ou gargouillement, accompagne trèssouvent la respiration caverneuse. C'est un râle humide, à grosses bulles plus ou moins nombreuses et inégales, à timbre légèrement métallique, s'entendant dans les deux temps, surtout dans l'inspiration. Son intensité est variable et telle, quelquefois, qu'il a pu être perçu à distance par le médecin ou le malade lui-même. Les principales circonstances d'où dépendent ces variations sont l'étendue de l'excavation, la grosseur des tuyaux bronchiques qui aboutissent à la cavité, la nature du liquide agité par l'air, la réplélion plus ou moins grande de la cavité, etc. Si l'excavation est étroite et les tubes bronchiques fins, les bulles qui éclateront â la surface du liquide seront petites et ne dépasseront guère le volume d'un grain de chènevis ; tandis qu'elles pourront acquérir les dimensions d'un pois,

PHTHISIE GRANULEUSE PARTIELLE (pHTH. CHRONIQUE). 385

si la cavité est spacieuse et si les ouvertures bronchiques sont larges. D'un autre côté, le plus pu moins de densité du liquide à travers lequel passe l'air, change le caractère du bruit qui en résulte en même temps que l'égalité et le nombre des bulles qui éclatent à chaque inspiration. Si la cavité est presque complètement remplie par le liquide muco-purulent que sécrètent ses parois, l'explosion bullaire sera moins éclatante que si elle est à moitié vide ; dans ce dernier cas, le souffle caverneux sera également beaucoup plus prononcé, et cette association des deux phénomènes qui indique que des tuyaux bronchiques existent au-dessus et au-dessous du liquide, est tout à fait caractéristique.

Nous devons encore signaler une circonstance qui a été notée par plusieurs auteurs comme pouvant modifier le râle caverneux. Nous voulons parler d'une forte impulsion du cœur; dans ce cas, ainsi que nous avons pu nous-même le vérifier souvent, le râle acquiert à chaque contraction une sorte de redoublement d'intensité qui est surtout marqué lorsque la cavité siège à gauche et qu'elle est peu distante du cœur.

Dans quelques cas rares, en même temps qu'existe le souffle amphorique, on perçoit un tintement argentin, métallique, dont le mécanisme est le même que celui du tintement métallique produit par la perforation pulmonaire. C'est un râle dont les bulles éclatent dans une bronche à l'entrée de l'excavation, et y empruntent ce timbre particulier que l'on désigne sous le nom de timbre amphorique. Plus la cavité sera spacieuse et lisse à l'intérieur, autrement dit, plus elle se rapprochera des con-

HÉRARD ET CORNIL. 25

ditions anatomiques de la plèvre, plus le tintement métallique aura de chances de se produire. On conçoit que ces cas constituent l'exception et, en effet, le tintement métallique, nié à tort par quelques auteurs, est un symptôme très-rare de l'excavation tuberculeuse. Nous avons 'dit que la bulle qui éclate et produit le tintement se trouve située à l'extrémité du tuyau bronchique qui s'ouvre dans la cavité ; mais on conçoit que des bulles qui se formeraient dans l'intérieur de l'excavation elle-même, pourraient déterminer également le- phénomène , si cette excavation présentait la disposition ci-dessus mentionnée.

Indépendamment des râles caverneux et amphorique que nous venons d'étudier, on perçoit encore un grand nombre de bruits variés qui n'ont pas reçu de noms particuliers, mais qui s'expliquent très-naturellement par l'état de la caverne pulmonaire et des parties environnantes. Tantôt, c'est une sorte de craquement sec ou humide; tantôt, un bruit donnant la sensation d'une soupape qui s'ouvre et se ferme alternativement; ailleurs, c'est comme un cri sibilant, quelquefois un son musical qui résulte de la vibration d'une partie solide et mobile (tuyau bronchique, vaisseau, morceau de fibrine, partie indurée du poumon sous forme de corde d'instrument, comme dans un cas remarquable rapporté par Alison (1) etc.); dans d'autres circonstances enfin, c'est un bruit trachéal que l'on peut percevoir à distance, et qui, par sa persistance, devient très-fatigant pour le malade.

11 est inutile d'ajouter que pendant que ces phénomènes

(1) Alison, The physical examination of the chest, p. 1ZJ8.

PHTH1S1E GRANULEUSE PARTIELLE (PHTH. CHRONIQUE). 387

variés sont perçus au niveau de la caverne ou des cavernes pulmonaires, les autres parties du poumon présentent de leur côté des signes stéthoscopiques que nous avons dit se rapporter aux périodes moins avancées de la tuberculisation. De tous ces signes, le plus communément observé est le râle sous-crépitant ; mais il n'est pas rare de constater, soit simultanément, soit séparément, les râles crépitant, sibilant, la faiblesse ou l'absence du murmure respiratoire, l'expiration soufflante, le souffle tubaire. Ces phénomènes peuvent être limités à une partie des lobes moyen et inférieur. Dans quelques cas, ils occupent un ou plusieurs lobes, et sont en rapport avec des altérations plus ou moins étendues du poumon ou des bronches (bronchopneumonies). La pleurésie qui accompagne si fréquemment cette période de la maladie, peut donner également lieu à des bruits de frottement qui simulent souvent à s'y méprendre les bruits bullaires, crépitants et sous-crépitants; d'autres fois, elle laisse à sa suite un affaiblissement plus ou moins prononcé du murmure respiratoire dans un côté de la poitrine.

Voix caverneuse. Pedoriloquie. Toux caverneuse. — Lorsque l'on applique l'oreille sur la poitrine d'un malade au niveau d'une excavation et que l'on engage ce malade à parler ou à tousser, on perçoit généralement un retentissement notable qui s'explique par une sorte de répercussion des ondes sonores dans la cavité à parois vibrantes. Ce phénomène vocal, auquel on donne le nom de voix caverneuse, est analogue au phénomène décrit précédemment sous le nom de bronchophonie, et très-souvent, en effet, l'observateur éprouve de la difficulté à distinguer

le renforcement produit par la caverne de la transmission exagérée du son à travers une masse indurée; ert pareil cas, pour établir ce diagnostic, il est nécessaire de faire intervenir d'autres signes tirés du siège des phénomènes, de la présence ou de l'absence du souffle et des râles caverneux, des symptômes généraux, etc., etc.

Dans d'autres circonstances, la voix en résonnant dans l'excavation prend un caractère spécial. Il semble que le malade parle directement et distinctement à l'oreille de l'observateur. C'est un phénomène que Laennec a désigné du nom de pectoriloquie. Plusieurs auteurs ont, dans ces dernières années, contesté l'importance de ce signe, prétendant avec M. Hirtz (1) que, dans un grand nombre de cavernes, la pectoriloquie n'a pas lieu et que d'un autre côté elle peut se rencontrer dans d'autres états morbides du poumon. Nous ne saurions accepter complètement cette manière de voir. Pour nous, la pectoriloquie, nous ne parlons que de la pectoriloquie parfaite, est un signe trèsimportant, presque pathognorhoniqite, de la présence des cavernes. Sans doute, il est quelques cas exceptionnels dans lesquels le phénomène A paru se produire en dehors de toute excavation pulmonaire; mais n'en est-il pas de même pour d'autres signes stéthoscopiques, dont on ne récuse pas la valeur sémiologique, le souffle caverneux par exemple?

Pour que la pectoriloquie se manifeste, certaines conditions sont nécessaires. Il faut que la cavité soit de capacité moyenne et que ses parois soient lisses, unies* denses. Il

(1) Hirtz, thèse citée.

faut que la cavité soit vide, et que l'air puisse y pénétrer librement et en grande quantité. Enfin il est important que les parois thoraciques soient peu épaisses, et que l'excavation soit superficiellement placée. Les conditions inverses empêchent la production du phénomène, ou du moins lui enlèvent ce caractère de netteté qui lui donne toute sa valeur.

La pectoriloquie peut s'entendre non-seulement quand le malade parle à haute voix, mais même quand il chuchote à voix basse, et c'est là une particularité remarquable de cette forme de la voix caverneuse. Qn s'étonnera moins qu'il en soit ainsi, si l'on réfléchit que le larynx, la trachée, les broqches et la caverne, représentent un long tube qui peut être, jusqu'à un certain point, comparé à ces tuyaux acoustiques, lesquels conduisent, comme on le sait, à une grande distance et d'une manière très-distincte les mots prononcés à vpix basse. On comprend par la même raison que la pectoriloquie pourra encore être perçue chez un phthisique qui présentera une aphonie déterminée par une ulcération de la muqueuse laryngée ou par toute autre cause. Seulement, dans ce cas, la voix sera plus faiblement transmise à l'oreille de l'observateur, et c'est cette nuance de la peptoriloquie qui a été désignée par les expressions de pectoriloquie avec aphonie (Laennec) , voix basse mystérieuse (Fournet) , voix caverneuse éteinte (Barth et Roger) , chuchotement (Skoda) , voix soufflée (Woillez).

Déformation de la poitrine. Dépression sous - claviculaire. Immobilité de la partie supérieure du thorax. — On peut rencontrer à toutes les époques de la phthisie un grand nombre de déformations de la poitrine situées

au niveau des différentes parties osseuses ou cartilagineuses de la cage thoraeique (sternum, cartilages costaux, côtes, colonne vertébrale, etc.). Ces déformations ne sont pas particulières à la période de la maladie que nous étudions en ce moment. Il n'en est pas de même de cette altération dans la conformation normale à laquelle on donne le nom de dépression sous-claviculaire. C'est un signe important, presque pathognomonique, qui permet le plus souvent à distance et sans autre renseignement fourni par l'auscultation, d'affirmer qu'au niveau de l'enfoncement de la paroi costale existe une excavation pulmonaire. Cette déformation est le résultat de l'aplatissement du sommet du poumon, qui succède lui-même à l'évacuation des masses caséeuses ramollies. Par suite du rapprochement des parois de l'excavation, un espace vide tend à s'établir dans la plèvre, à l'endroit même de l'excavation; l'aplatissement du thorax, en ce point, est la conséquence de la pression exercée par l'atmosphère sur les parties osseuses et cartilagineuses, de la même façon que nous voyons se produire le rétrécissement de la poitrine à la suite de ces pleurésies chroniques, dans lesquelles le poumon, refoulé vers la colonne vertébrale, a perdu son expansibilité normale. La dépression sous-claviculaire sera d'autant plus prononcée que l'excavation sera recouverte de fausses membranes plus épaisses et plus anciennes. Alors, en effet, à l'influence de l'excavation dont les parois se mettent en contact par un défaut de résistance ou par une sorte de contraction, se joint une action directe de ces fausses membranes rétractiles qui attirent plus ou moins fortement à elles les parties solides du thorax vers l'excavation* C'est pour cela que le phéno4-

mène que nous étudions est surtout prononcé dans les phthisies qui marchent lentement : dans ce cas, la double action que nous signalons peut s'exercer complètement; mais on conçoit que si une excavation s'est développée rapidement et que la maladie s'avance à pas précipités vers le terme fatal, la dépression sous-claviculaire n'aura pas pu se produire ou ne se sera produite qu'imparfaitement. Toute excavation n'est donc pas accompagnée de l'enfoncement sous-claviculaire, mais toute dépression est le signe à peu près certain d'une excavation. Nous disons à peu près certain, parce que l'on comprend la possibilité d'une cause morbide amenant l'affaissement de la partie supérieure d'un poumon, une pleurésie circonscrite à cette région , par exemple, ce qui est rare, ou une tumeur qui, comprjmant les bronches du lobe supérieur, déterminerait la rétraction de ce lobe et consécutivement l'affaissement de la partie thoracique correspondante. Alison (1) a rencontré trois cas semblables dans lesquels un cancer de la racine du poumon avait amené la compression d'une bronche et l'aplatissement de la partie supérieure de la poitrine d'un côté.

En même temps que la dépression sous-claviculaire, on , remarque généralement une diminution notable dans les mouvements du thorax pendant l'acte respiratoire. La première, la seconde et la troisième côte, ainsi que les espaces intercostaux, sont à peine soulevés au moment de l'inspiration. L'immobilité plus ou moins marquée de cette région contraste souvent avec l'étendue et la frc-

(1) Alison, lue. cit.. p. 248.

quence des mouvements qui s'observent, au contraire, dans d'autres parties du thorax, principalement à la base de la poitrine. L'intensité de la dyspnée qui se remarque à cette époque avancée de la phthisie, ne dépend pas exclusivement de l'excavation pulmonaire. Cette excavation y participe dans une certaine mesure, puisqu'elle est le résultat de la destruction d'une portion de l'organe chargée de l'hématose; mais à elle seule, même dans la supposition d'un assez grand volume, elle ne produirait qu'une accélération modérée dans les mouvements thoraciques, s'il n'existait pas le plus souvent en même temps des lésions plus ou moins étendues (granulations, congestions, pneumonies, pleurésies, emphysème, etc.) dans le reste des poumons.

Quelquefois, l'intensité de la dyspnée est le résultat de la sensation douloureuse que provoque l'introduction de l'air dans les vésicules pulmonaires. On voit, dans ce cas, les malades oser à peine dilater leur poitrine et compenser l'amplitude par la fréquence excessive des respirations. Nous avons pu compter ainsi jusqu'à 100 et 120 respirations par minute, en même temps que l'oreille appliquée sur le thorax percevait un double bruit de souffle, uniquement produit par le mouvement alternatif et trèsrapide d'inspiration et d'expiration.

Vibrations thoraciques. — Comme dans la période d'induration pneumonique, les vibrations thoraciques sont manifestement augmentées au niveau de l'excavation. Ce phénomène est surtout marqué lorsque, autour d'une excavation de moyenne grandeur, le tissu pulmonaire est fortement densifié (pneumonie interstitielle), et que des

adhérences épaisses et résistantes unissent le poumon aux parois thoraciques. Nous avons, au contraire, fait la remarque que si les dimensions de la cavité sont considérables, ce qui suppose généralement des parois minces, le frémissement communiqué à la main, non-seulement n'est pas augmenté relativement au côté sain, mais même quelquefois est très-manifestement diminué. Nous avons observé des malades qui présentaient ce fait d'une manière non douteuse.

Toux et expectoration. — La toux augmente de fréquence et ne laisse aucun repos aux malheureux malades. Elle n'est pas toujours proportionnée à l'étendue et à la gravité des lésions pulmonaires. Dans quelques cas exceptionnels, elle manque presque complètement, alors cependant que le parenchyme est creusé de nombreuses et profondes excavations.

La quantité des crachats rendus est variable; elle s'accroît généralement à mesure que les lésions s'étendent,' qu'un plus grand nombre de bronches sont enflammées, que les cavernes elles-mêmes sont plus spacieuses et sécrètent plus abondamment. Il est ordinaire de voir l'expectoration diminuer considérablement, se supprimer mêmp dans les jours Qui précèdent la mort, comme aussi pendant une maladie aiguë, accidentellement développée.

Le plus souvent, à cette époque de la maladie, les crachats sont opaques, jaunes, verdâtres, arrondis, représentant une masse homogène ou légèrement striée de lignes jaunâtres excessivement fines, qui ne sont autre chose que le muco-pus ayant conservé la forme des der-

nières ramifications bronchiques. Quelquefois, ces crachats nagent dans un liquide clair sans jamais s'agglomérer. On leur a donné le nom de nummulaires. D'autres fois, au lieu d'être arrondis à leur circonférence, ils sont déchiquetés, étoiles. Ces derniers crachats ont été à tort considérés comme caractéristiques de la tuberculose. On ne saurait trop le répéter, il n'y a pas de crachats particuliers à la phthisie pulmonaire. Toutes les. variétés de forme et de couleur que nous venons de décrire peuvent se rencontrer dans l'inflammation aiguë ou chronique des bronches. Nous ne faisons pas d'exception pour les crachats nummulaires, arrondis ou déchiquetés, comme le voudrait Niemeyer (1). Ces crachats ne doivent cet aspect particulier qu'à la présence du liquide expectoré ou vomi au milieu duquel nagent, sans se confondre, les grumeaux de matière muco-purulente. Nous avons fait souvent une expérience concluante : Après avoir constaté que les crachats étaient opaques et réunis en une masse homogène, nous recommandions aux malades d'expectorer dans un vase de même forme, seulement à moitié rempli d'eau. Le lendemain, les crachats avaient complètement changé d'aspect ; ils étaient isolés, nummulaires, plus ou moins déchiquetés, suivant le temps pendant lequel ils avaient séjourné dans le liquide. Nous avons répété cette expérience avec les crachats de la bronchite, le résultat a été le même. 11 y a longtemps, du reste, que Chomel avait fait la remarque que l'expectoration de la rougeole ressemble souvent à celle de la phthisie. Or, celte ressemblance n'a lieu que dans le cas où la sécrétion

(1) Niemeyei-y Éléments de pathologie interne, uaiL franc, p. 224.

PHTH1S1E GUANULEUSE l'AUTlELLE (PHTH. CHRONIQUE). 395

bronchique est formée d'une partie solide et d'une partie liquide.

Les caractères chimiques et microscopiques sont aussi insuffisants que les caractères physiques à faire reconnaître les crachats de la phthisie.

On connaît le peu de succès des tentatives de Gueterbock (de Berlin), de M. Donné et d'autres chimistes pour distinguer les globules du pus de ceux du mucus. Ces tentatives devaient nécessairement échouer, puisque la plus légère irritation d'une membrane muqueuse est suivie de production de leucocytes, et que les crachats en renferment des quantités plus ou moins considérables dans toutes les affections des bronches et des poumons.

Les micrographes, de leur côté, avaient espéré un moment retrouver dans l'expectoration certains éléments que l'on donnait comme spécifiques de la tuberculose. Mais il fallut bientôt renoncer à cet espoir. Lebert lui-même n'avait pu parvenir à reconnaître dans les crachats ses corpuscules, et il avait conclu qu'ils se dissolvaient dans le ramollissement de la matière tuberculeuse avant d'être expectorés.

Les seuls résultats auxquels aboutit l'examen microscopique sont les suivants : Comme tous les crachats, ceux des tuberculeux possèdent une certaine quantité de salive et de mucus provenant du pharynx; aussi y rencontre-t-on presque toujours de grandes cellules pavimenteuses à petit noyau, mélangées à d'autres cellules d'épithélium cylindrique à cils vibratils, plus ou moins altérées et provenant de la muqueuse laryngée. Les crachats muqueux contiennent, comme élément essentiel t des leucocytes plus

ou moins granuleux, des cellules à un seul noyau que Virchow appelle globules de mucus, et de grands corps granuleux (voyez fig. 4). On peut trouver aussi une matière granuleuse et fibrillaire qui agglutine entre eux les leucocytes, malière qu'on pourrait, au premier abord, prendre pour de la fibrine, mais qu'à la résistance à l'acide acétique, on reconnaît pour être de la mucine.

Dans les crachats nummulaires et puriformes des phthisiques, on rencontre les mêmes éléments prédominants, corpuscules de pus et de mucus, mais plus ou moins granuleux, et infiltrés de granulations protéiques ou graisseuses. En même temps, ces granulations existent libres dans le liquide, et l'on y découvre de plus une grande quantité de gros corps granuleux. Les granulations fines, isolées ou réunies en petits amas, sont les seuls indices du ramollissement de la pneumonie caséeuse et delà fragmentation des produits épithéliaux qui en est la conséquence. Elles n'ont rien de caractéristique par elles-mêmes, mais on trouve, presque toujours à cette période de la formation des cavernes dans le poumon, des fibres élastiques rejetées avec les crachats.

Ces fibres sont, en général, petites, minces, isolées et bien disséquées, reconnaissables à leur double contour parfaitement net, à leur direction sinueuse ou en vrille, et surtout à leur résistance à l'action de l'acide acétique. Lorsqu'elles sont réunies en faisceaux affectant la forme alvéolaire qu'elles présentent dans le poumon, il est encore plus facile de les reconnaître. Lorsqu'il y en a peu, un bon moyen pour les mettre en évidence est de traiter les crachats par l'acide acétique

PHTH1SIE GRANULEUSE PARTIELLE (PHTH. CHRONIQUE). 397

qui dissout le pus et ne les altère en rien. Les fibres élastiques, ainsi constatées dans les crachats, ne peuvent être rapportées qu'à une destruction ulcérative du poumon, des bronches ou de la trachée. Or, le nombre des maladies, autres que la tuberculose, qui produisent de pareilles destructions, est très-restreint; c'est principalement la gangrène, rarement un infarctus hémoptoïque, en sorte qu'on pourra, après L'élimination préalable de ces deux affections, annoncer par le seul examen des crachats qu'il y a formation récente d'excavalions tuberculeuses.

Fig. 27. — Fibres élastiques dans les crachats de plithisiques. (Grossissement de 300 diamètres.)

n. Fibres élastiques ayant conservé la forme et la disposition des alvéoles pulmonaires. &. Fibres isolées. — c. Corpuscules de pus. — d. Les mêmes après l'action de l'acide acétique. — c. Corpuscule muqueux.

Dans les crachats mélangés de sang, on observe en général de grandes cellules distendues, sphériques et contenant du pigment sanguin en même temps que des globules

rouges. C'est dans ces grandes cellules provenant d'hémorrhagies pulmonaires que Virchow (1) et M. Robin (2) ont vu des cristaux d'hématoïdine.

Enfin dans la phthisie chronique , indépendante des causes professionnelles qui produisent l'anthracosis, on pourra rencontrer assez souvent des crachais colorés en brun noirâtre ou grisâtre, qui contiennent les éléments que nous avons figurés (fig. 25 et 26), c'est-à-dire des leucocytes et des cellules vésiculeuses distendues, présentant à leur surface et dans leur intérieur des granulations de pigment noir en grande abondance. Quand on constate ces éléments, on peut penser qu'il y a dans le poumon des parties plus ou moins étendues en pneumonie interstitielle mélanique. Mais avant de se prononcer, il faut être bien sûr que ces particules grises ou ardoisées des crachats ne sont pas du noir de fumée fixé dans le pharynx ou les fosses nasales. Ajoutons aussi que la présence de crachats noirâtres ou d'un brun verdâtre, présentant une grande quantité de pigment noir, devra faire supposer qu'il s'agit d'un cas d'anthracosis.

aphonie. Dysphagie. — La voix devient bientôt de plus en plus enrouée, à ce point que quelques malades ne peuvent plus émettre le moindre son. Cette aphonie, lorsqu'elle est aussi prononcée et qu'elle est persistante, dénote en général l'ulcération de la muqueuse et la destruction des cordes vocales. Elle ne présente plus ces alternatives d'amélioration et d'aggravation que nous avons dit exister au début de la maladie, alors que les lésions consistaient

(1) Virchow, Archiv fiir path. Ânat., t. I, pi. lir, fig. 11.

(2) Robin et Verdeil, Traité de chimie, allas, pi. LXIII, fig. 5.

PHTHIS1E GRANULEUSE PARTIELLE (PHTII. CHRONIQUE). 399

en une légère irritation de la muqueuse laryngée ou en un simple trouble dynamique.

En même temps que la voix est éteinte, les malades se plaignent souvent d'une douleur plus ou moins vive au niveau du larynx et de difficulté dans l'acte de la déglutition. Cette dysphagie est quelquefois portée à un point extrême, et c'est quelque chose de pénible à voir que les efforts douloureux et souvent impuissants de certains malades pour avaler une goutte de liquide ou quelques parcelles d'aliments. S'ils parviennent à leur faire franchir l'isthme du gosier, ils ne peuvent achever les autres temps de la déglutition, et les substances ingérées, surtout les liquides, sont rejetées par les fosses nasales ou tombent dans le larynx en provoquant des quintes de toux très-violentes. Les malheureux phthisiques en arrivent à ne plus oser accepter de nourriture, et la diète volontaire à laquelle ils se condamnent, en ruinant le peu de forces qui leur restent, précipite le dénouaient fatal. Nous avons remarqué qu'en pareil cas l'épiglotte est profondément altérée dans sa structure. Elle est rouge, indurée et rétractée. Elle a perdu toute souplesse, et souvent même elle présenté* une destruction plus ou moins étendue au bord supérieur et sur les côtés.

Quelquefois enfin on voit survenir des accidents graves de suffocation et tous les signes d'un œdème de la glotte provoqué par l'ulcération de la muqueuse laryngée. Nous ne faisons que les signaler, renvoyant pouf de plus amples détails aux travaux remarquables de MM. Trousseau et Belloc (1), Barth (2), etc.

(1) Trousseau et Belloc, Traité pratique de la phthisie laryngée. 1837.

(2) Barth, Des ulcérations des voies aériennes {Arch. de méd., 1839).

ftOO SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC.

Symptômes généraux.

Les symptômes généraux vont chaque jour s'aggravant. La fièvre se présente avec les caractères que nous avons précédemment indiqués. C'est une petite iièvre continue (fièvre hectique), avec redoublements surtout prononcés le soir. La formation des cavernes pulmonaires n'en modifie pas sensiblement les allures, et cela se conçoit, puisqu'il cette période de la maladie le mouvement fébrile est beaucoup moins produit par l'excavation, lésion de réparation, que par la phlegmasie chronique des autres parties du poumon qui ne sont pas encore arrivées à la période d'ulcération.

A cette phlegmasie chronique viennent s'ajouter de temps en temps des bouffées d'inflammation aiguë du poumon ou de la plèvre. Alors la fièvre augmente, la peau devient chaude, le visdge injecté, le pouls est fort et accéléré. Cet état peut se continuer jusqu'à la mort ou bien n'être que temporaire. Dans ce dernier cas, au bout de quelques semaines ou de quelques mois, les accidents fébriles se calment; la peau perd peu à peu sa chaleur brûlante ; à la fièvre aiguë et passagère succède la fièvre chronique ordinaire avec ses redoublements et ses accès irréguliers.

La cause des phénomènes aigus qui se sont développés ainsi brusquement ne doit pas, en général, être cherchée ailleurs que dans une pleurésie ou une pneumonie qui a envahi une portion plus ou moins étendue d'un ou des deux poumons ; non pas cette pneumonie franche avec souffle tubaire et crachats sanguinolents, mais cette pneumonie tuberculeuse dans laquelle les crachats restent jaune ver-

; PHTH1SIE GRANULEUSE PARTIELLE (PHTH. CHRONIQUE). Zl 0 1

dâtres et qui ne se révèle que pai la matité, la faiblesse de la respiration et quelques râles crépitants ou sous-crépitants perçus surtout clans l'inspiration. Ces faits, dont nous avons pu vérifier tant de fois l'exactitude après la mort, sont d'une haute importance pratique ; ils établissent en quelque sorte la transition entre la tuberculisation chronique et la tuberculisation aiguë, galopante dans laquelle, ainsi que nous le verrons plus loin, l'inflammation pulmonaire envahit progressivement et rapidement une grande étendue des poumons.

Les troubles nutritifs sont de plus en plus prononcés. L'amaigrissement prend des proportions véritablement effrayantes, le nez s'effile, les pommettes deviennent saillantes, les yeux s'excavent; la face est pâle, anémiée ou légèrement livide , quelquefois comme bouffie ; les autres parties du corps ont subi la même altération ; le cou paraît s'allonger, les muscles cervicaux et thoraciques s'atrophient; la cage osseuse s'aplatit; les omoplates soulèvent la peau à la manière des ailes d'oiseaux; aux membres, les chairs et les muscles disparaissent; les articulations deviennent saillantes; les doigts delà main sont amaigris, renflés au niveau des jointures, la pulpe de la dernière phalange s'élargit et les ongles se recourbent (doigts hippocratiques). La faiblesse va chaque jour en augmentant, mais néanmoins la phthisie n'amène pas cette prostration qui s'observe dans certains états morbides aigus ou chroniques. Quelques malades, même à la veille de leur mort, se lèvent, se promènent, éprouvant une sensation de bien-être inaccoutumé. Il n'est pas rare de voir, à cette période avancée de la maladie, lephlhisique se faire encore

HÉIUItD ET CORNU. 26

illusion sur la nature et la gravité de son mal. Autant au début des accidents il était porté à se tourmenter, autant maintenant il paraît rassuré et caresse des projets d'avenir.

Du côté du tube digestif, l'anorexie persiste, mais avec des intermittences fréquentes et quelquefois inespérées de retour d'appétit. La langue reste humide, sans rougeur, sans enduit prononcé; rarement elle est sèche, excepté dans les derniers jours de la vie, où elle présente, parfois, une coloration rouge et un aspect comme vernissé, avant-coureur du muguet.

Nous croyons qu'il ne faut acccorder aucune importance à ce liséré des gencives signalé par Théophile Tbompson(l), étudié par Dutcher (2) et quelques autres pathologisles anglais et français (S). Ce liséré tantôt rouge, tantôt bleuâtre, manque très-fréquemment dans la phthisie et s'observe dans d'autres maladies cachectiques.

Une lésion de la bouche plus intéressante à connaître, parce qu'elle peut être la source d'erreurs graves de diagnostic, consiste en des ulcérations, à fond sanieux, que l'on voit se développer sur les amygdales, le voile du palais, les parois postérieure et latérale du pharynx, la langue, la face muqueuse des lèvres et des joues. Signalée par Morgagni (à), Baumes (5), J. Franck (6), Bayle (7), cette lésion a été bien étudiée de nos jours par M. Buzenet (8)

(1) Thompson, Lancet, Lectures on consurnption, 1851.

(2) Dutcher, Med. and surrj. Repertory, Philadelphia, 1860.

(3) Picard, Gazette des hripitaux, 1863.

(4) Morgagni, De sedibus et causis morborum, Ep. Xix et xxvw.

(5) Baumes, Traité de la phthisie pulmonaire, t. II, p. 76. (b) J. Franck, Traité de pathologie interne, passiin.

(7) Bayle, Recherches sur la phthisie pulmonaire, p. 614.

(8) Buzenet, thèse inaugurale, 1858.

PHTHISIE GRANULISUSE PARTIELLE (t'HTH. CHUONIQI.lt'). 405

et surtout par M. Juillard (1). M. Ricord, dans ses leçons cliniques, avait souvent attiré l'attention des élèves sur ces ulcérations presque toujours considérées à tort comme des manifestations syphilitiques. Il les désignait sous le nom de phthisie buccale, et les faisait rentrer, comme les ulcérations de la phthisie laryngée, dans les lésions tuberculeuses. Lorsque l'appétit est conservé, la digestion stomacale s'accomplit, en général, normalement et sans douleurs vives au creux épigastrique. Les vomissements se montrent, il est vrai, de temps en temps, mais le plus ordinairement, ils sont d'ordre réflexe, provoqués par la toux et très-rarement déterminés par des lésions matérielles de la muqueuse gastrique.

Il n'en est pas de même de la diarrhée; la diarrhée qui s'établit souvent à celte époque de la maladie est en général produite par des ulcérations dont nous avons étudié la nature et le caractère en traitant de l'analomie pathologique. Lorsqu'elle est très-intense, elle prend le nom de colliquative, et constitue une des causes principales du dépérissement si rapide qui se remarque chez certains malades. Quelques phthisiques se plaignent en outre d'un phénomène dont la fréquence avait été singulièrement exagérée mais dont on a cherché peut-être un peu trop, de nos jours, à diminuer l'importance; nous voulons parler des fistules à l'anus. On ne saurait nier, en effet, que la suppuration s'établit avec assez de facilité autour de l'anus chez un certain nombre de phthisiques et qu'il en résulte quelquefois de grands décollements de la

(1) Juillard, thèse inaugurale, 1865.

peau avec ouverture du côté de l'intestin et du côte du tégument externe. La cause n'en est pas facile à déterminer. Il semble, toutefois, que ces fistules sont le plus souvent précédées de phlegmons développés dans le tissu cellulo -graisseux qui entoure l'extrémité inférieure de l'intestin et nous avons pu faire cette remarque que le pus contenu dans quelques-uns de ces abcès avait tous les caractères physiques et microscopiques de la matière caséeuse (tuberculeuse des auteurs).

En même temps, on voit souvent survenir de graves complications du côté des principaux appareils. De toutes, la plus sérieuse est sans contredit la perforation du poumon d'où résulte Y hydropneumothorax. Nous nous bornons à mentionner cet accident. Nous ne pourrions rien ajouter à l'étude si complète qui en a été faite par un grand nombre de pathologistes et de cliniciens. Nous croyons, toutefois, devoir rappeler que la perforation est le résultat non du ramollissement des tubercules, comme on le disait autrefois, mais de la fonte d'un noyau de pneumonie caséeuse située près de la plèvre, ou bien encore de l'amincissement progressif et de la rupture des parois d'une caverne. Celle lésion n'entraîne pas nécessairement la mort. Comme MM. Woillez (1), Legendre (2), Biermer (3), Béhier (4), etc. , nous avons observé des cas dans lesquels les fausses membranes produites par l'inflammation suraiguë qui succède à

(1) Woillez, Archives de médecine, 1853, p. 676.

(2) Legcudrc, Bulletins de la Société médicale des hôpitaux, t. II, p. 339.

(3) Biermer, Wurtzburger medizinische Zeitschrift, t. I. 1861. (û) Béhier, Conférences de clinique médicale, 1864, p. 438.

PHTH1SIE GRANULEUSE PARTIELLE (PHTH. CHRONIQUE). 405

la déchirure de la plèvre ont fini par obturer hermétiquement l'orifice de la fistule et en amener la cicatrisation.

La perforation de l'intestin et la péritonite suraiguë qui en est la conséquence sont des complications très-rares de la tuberculisation intestinale. Il n'en est pas de même de la péritonite chronique, expression assez fréquente de la dialhèse tuberculeuse.

Cette péritonite peut se présenter sous deux formes différentes : avec ou sans épanchement. Dans le premier cas, la cavité abdominale est remplie par un liquide plus ou moins abondant qui offre les plus grandes analogies avec le liquide de l'ascite. Lorsque la péritonite est sèche, l'abdomen est moins volumineux; la palpation donne une sensation d'empâtement tout à fait caractéristique. Cet empâtement est diffus, uniforme ou limité à une partie circonscrite du ventre ; il résulte de la soudure des anses intestinales entre elles par les fausses membranes et aussi del'épnississement inflammatoire, quelquefois considérable, de l'épiploon.

L'anasarque et Y œdème constituent une autre complication.

L'anasarque, accompagné ou non d'hydropisies dans les cavités séreuses, est la conséquence soit de la profonde cachexie qui s'observe souvent à une époque avancée de la phthisie, soit des lésions rénales que nous avons précédemment étudiées. Quand l'anasarque reconnaît cette dernière cause, elle est accompagnée d'un autre phénomène morbide, Y albuminurie.

Au lieu d'être étendue au tissu cellulaire de tout le corps, Penflure peut être bornée aux membres inférieurs, rarement aux membres supérieurs. Cet œdème annonce un

trouble dans la circulation veineuse de la partie qui en est le siège (thrombose) ; il est généralement unilatéral et précédé de douleurs plus ou moins vives qui ont été souvent prises au début pour de simples douleurs nerveuses, comme on en rencontre quelquefois chez les pbthisiques (arthralgie des phthisiques). La thrombose indique en général un grand affaiblissement de l'organisme. Lorsqu'elle se montre dans la tuberculose pulmonaire, elle annonce le plus ordinairement une fin prochaine.

Signalons encore un phénomène plus rare, la glycosurie, attribué par quelques auteurs au trouble marqué des fonctions de l'hématose.

Enfin de graves complications peuvent aussi survenir du côté du cerveau et de ses enveloppes. Nous avons déjà parlé de la méningite granuleuse et de V encéphalite avec ramollissement qui l'accompagne souvent. Nous ajouterons que les sinus de la dure-mère peuvent être le siège d'une coagulation sanguine comme les veines des membres. Il en résulte dans la cavité arachnoïdienne et les ventricules un épanchement de sérosité qui détermine des phénomènes comateux promptement mortels.

Dans quelques cas, les symptômes cérébraux paraissent devoir être rattachés à la présence de néomembranes développées à la surface interne de la dure-mère (pachyméningité). Nous avons recueilli quatre observations de phlhisie chronique dans lesquelles les malades présentaient, pendant les derniers jours de leur vie, du délire, des hallucinations, une perte plus ou moins complète de connaissance sans paralysie ni convulsions : à l'autopsie, dans ces quatre faits, il existait à la' surface interne de

la dure-mère des néo-membranes formant une couche mince, facile à détacher, plus ou moins étendue et dont les vaisseaux très-nombreux se continuaient manifestement avec ceux de la dure-mère.

Diagnostic.

Le diagnostic de la phthisie pulmonaire chronique ne présente, en général, pas de difficultés sérieuses, lorsque la pneumonie caséeuse est parvenue à la période de ramollissement qui conduit à l'ulcération du poumon. Mais il n'en est plus tout à fait de même au début de l'affection, alors que les lésions consistent uniquement en granulations tuberculeuses, ou que l'inflammation du (issu pulmonaire environnant n'a pas encore dépassé le degré de congestion et d'hépalisalion rouge qui précède l'état caséeux. Dans ce cas, le diagnoslicpeut rester plus ou moins longtemps indécis, et cette incertitude est d'autant plus fâcheuse que c'est à cette époque qu'existent pour le malade les chances les plus nombreuses d'amélioration et de guérison. On ne saurait, d'après cela, apporter un soin trop prand à la recherche des premiers symptômes qui révèlent le développement de la tuberculose.

A ce titre, Y hémoptysie nous paraît mériter une attention toule spéciale, quoique nous pensions avec M. le professeur Trousseau que ce phénomène est loin d'avoir une signification aussi absolue que. le supposent les gens du monde et même beaucoup de médecins. Bien souvent, en effet, nous avons pu nous convaincre que le crachement de sang se rattache à des conditions morbides variées et fort différentes de la tuberculisation pulmonaire.

ftOS SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC.

Il y a d'abord toute une grande classe d'hémoptysies que l'on a fréquemment l'occasion d'observer à la suite de la suppression d'une évacuation sanguine habituelle, hémorrhoïdes, épistaxis, menstrues, etc.. C'est l'hémoptysie dite supplémentaire, si commune, en particulier, chez les femmes, dont la fonction cataméniale a été supprimée par une émotion morale vive, un refroidissement, la grossesse, la lactation, etc., hémoptysie qui ne peut, en aucune façon, être considérée comme symptomatique de la présence des tubercules dans les poumons.

A côté de cette catégorie de faits nombreux, nous placerons les cas d'hémoptysie que l'on voit se produire pendant la période menstruelle, disparaître avec elle pour se manifester de nouveau à d'autres époques de règles, comme si l'effort congestif dirigé vers les organes génitaux s'étendait également au poumon. Sans doute, dans ces cas, il est permis de craindre que la fluxion sanguine ne soit appelée spécialement vers le poumon par une cause locale, l'épine tuberculeuse, et c'est sans doute des faits de ce genre que M. le professeur Andral avait en vue, lorsque, dans ses annotations à l'ouvrage de Laennec, il énonçait cette proposition : « Presque toutes les fois que j'ai vu des femmes cracher du sang à chaque époque menstruelle, je me suis assuré qu'elles avaient des tubercules pulmonaires (1). » Les faits qu'il nous a été donné d'observer nous autorisent à porter un jugement moins défavorable. Dans un certain nombre de ces cas, nous avons eu la preuve qu'aucun accident de tuberculisation n'était survenu, et la

(1) Laennec, Annotations de M. le professeur Andral, p. 307.

PHTH1S1E GRANULEUSE PAMÏELLE (PHTH. CHRONIQUE). ft09

coexistence d'autres hémorhagies, d'épistaxis, par exemple, nous a paru démontrer que l'hémoptysie était sous la dépendance du molimen hemorrhagicum et ne se rattachait, en aucune façon, à une lésion préexistante du poumon. Nous n'en reconnaissons pas moins que des congestions pulmonaires aussi répétées constituent un danger sérieux pour l'avenir chez les personnes prédisposées à la tuberculose, et peuvent devenir le point de départ du développement de celte maladie, ainsi, du reste, que cela se rencontre quelquefois à la suite d'hémoptysie par suppression des règles.

Dans d'autres circonstances, la congestion qui prépare l'hémoptysie reconnaît des causes accidentelles, telles que l'exposition brusque à un air très-chaud, la raréfaction subite de l'air atmosphérique, l'ascension sur une haute montagne, etc. Nous l'avons observée à la suite de grandes fatigues, de veilles prolongées, d'excès de travail et de boissons stimulantes (thé, café noir). Nous l'avons, dans ces conditions, rencontrée chez déjeunes médecins au milieu des luttes émouvantes du concours. Plus d'une fois, en pareille circonstance, le mot de phthisie a été prononcé et le séjour dans le Midi conseillé, alors qu'il ne s'agissait, l'événement le démontrait, que d'une surexcitation générale et d'une congestion pulmonaire consécutive.

Au lieu d'être active, comme dans les cas qui précèdent, la congestion peut être en quelque sorte passive et entretenue par une cause persistante, une affection du cœur, par exemple, et spécialement un rétrécissement avec insuffisance de l'orifice mitral. On sait que de la difficulté qu'éprouve le sang à pénétrer dans le cœur gauche par

ftlO SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC.

les veines pulmonaires résulte la stase circulatoire dans les poumons, et ultérieurement la broncho-hémorrhagie. Or, cette cause fréquente d'hémoptysie peut donner d'autant plus facilement l'idée de la tuberculisation que le plus ordinairement, en même temps que les crachements de sang, on note delà toux, de l'oppression, des râles dans la poitrine.

Dans quelques cas plus rares, en vertu d'une diathèse particulière, souvent héréditairement transmise, on voit des hémorrhagies s'effectuer par diverses voies, fosses nasales, gencives, poumons, vessie, cerveau, etc. Quand l'action morbide se porte sur le poumon, l'hémoptysie peut en être la conséquence. Nous avons eu l'occasion d'observer plusieurs faits analogues dont quelques-uns, avaient été rapportés à une phthisie commençante.

Le sang peut provenir en outre des parties supérieures du conduit alimentaire, bouche, pharynx, estomac, et telle est l'importance attachée au rejet du sang par la bouche, comme signe de tuberculisation, que même dans ces cas des erreurs graves ont été commises. Nous avons été fréquemment consultés par des individus que la vue du sang ainsi rendu avait vivement impressionnés. Ce sang était mélangé à un liquide filant. En examinant ce liquide, nous découvrions aisément tous les caractères de la salive, dont la teinte sanguinolente s'expliquait par une congestion momentanée ou une ulcération des gencives.

Nous avons vu l'angine glanduleuse être accompagnée d'un léger crachement de sang, et l'affection simuler d'autant mieux un commencement de phthisie qu'il existait une toux continue, pénible, et quelques symptômes généraux

(inappétence, amaigrissement, etc.) plutôt occasionnés, il est vrai, par l'appréhension d'une maladie grave des poumons que par l'angine glanduleuse elle-même. L'examen du pharynx permet souvent, en pareil cas, de constater le point d'où suinte le sang, en même temps qu'il démontre quelquefois une sorte de congestion généralisée du pharynx et même la dilatation variqueuse de quelques veines superficielles.

Si le sang vient de l'estomac, il sera facile d'en reconnaître la source à sa couleur noirâtre, tandis que le sang de l'hémoptysie est rouge, écumeux, à la présence de quelques matières alimentaires rejetées en même temps, à la teinte noirâtre des garderobes, à l'existence antérieure des signes d'une affection de l'estomac, à l'absence de râles sous-crépitants perçus dans l'hémoptysie, etc. Malgré tout, on rencontre quelquefois, il faut en convenir, des cas embarrassants. Le sang, dans l'hémoptysie, peut être noir et non écumeux, si, versé abondamment et rapidement dans les bronches, il n'a pu être brassé avec l'air, ou si, rendu en plus petite quantité, il a séjourné quelque temps dans les tuyaux bronchiques; d'un autre côté, un ulcère de l'estomac peut être le point de départ d'une hémorrhagie abondante survenue sans symptômes gastriques préalables. Le mélaena peut faire défaut dans l'hématémèse et s'observer dans l'hémoptysie par suite du passage du sang des bronches dans l'estomac; en outre la coloration noire des garderobes peut dépendre de médicaments, tels que le perehlorure de fer, administrés pour arrêter l'hémorrhagie. Dans quelques cas, les râles souscrépitants ont disparu de la poitrine au moment où l'on

examine le malade, et le médecin se trouve prive d'un renseignement précieux lorsque des doutes existent sur la source de l'hémorrhagie.

D'après ce qui précède, on voit que l'hémoptysie, pour ne parler que des cas où le sang vient des bronches, est un symptôme qui se rencontre dans plusieurs états morbides fort différents de la tuberculisation, à tel point que M. le professeur Trousseau a pu émettre sans paradoxe la proposition suivante : « Si l'on veut supputer tous les cas d'hémorrhagies pulmonaires que nous rencontrons, je ne dis pas seulement dans la pratique des hôpitaux, mais même dans celle de la ville, on verra que ces accidents se rattachent aussi souvent à des affections étrangères à la tuberculisation qu'à la tuberculisation ellemême (1). » Il en résulte cette conséquence, au point de vue du diagnostic, que l'hémoptysie n'a pas par elle-même de valeur absolue, et qu'elle ne peut être rapportée à sa vraie cause qu'après une étude sévère et minutieuse de toutes les circonstances concomitantes, âge, sexe, maladies antérieures, conditions étiologiques, etc., et surtout après un examen approfondi de l'état des organes.

Comme l'hémoptysie, la toux dans la phthisie se manifeste en général à une époque où il n'existe.encore aucun signe local capable d'en déterminer la valeur précise. Les difficultés du diagnostic sont d'autant plus sérieuses que quelquefois la toux peut se montrer avec les mêmes caractères de persistance et les mêmes phénomènes géné-

(1) Trousseau, Leçons de clinique médicale, t. I, p. 517.

PHTHISkE GRANULEUSE PARTIELLE (l'IITH. CHIIONIQUE). ^13

raux, non-seulement dans des affections pulmonaires qui n'ont rien de commun avec la tuberculose, mais encore

dans des maladies étrangères aux organes de la respira tion.

L'un de nous a eu occasion de donner des soins à un jeune homme de vingt et un ans, atteint depuis près de six mois d'une toux opiniâtre à laquelle s'était jointe depuis quelque temps une maigreur véritablement squeletlique. Le malade avait déjà consulté plusieurs médecins qui n'avaient pas, en présence de ces deux symptômes, hésité à admettre la phthisie et avaient conseillé des moyens propres à combattre cette maladie, tels que huile de foie de morue, vésicatoires sur la poitrine, etc. L'examen de la poitrine, fait avec le plus grand soin, ne dénotait cependant aucun symptôme particulier ; la respiration s'entendait avec une grande pureté sous les clavicules et dans toutes les régions de la cage thoracique. Évidemment, s'il se fût agi de phthisie, une toux aussi ancienne, une maigreur aussi prononcée, n'auraient pu s'expliquer que par des lésions avancées et reconnaissables par les moyens physiques d'exploration. En recherchant si quelque autre cause n'aurait pu déterminer les accidents observés chez ce jeune homme, on apprit qu'il avait rendu à plusieurs reprises par l'anus des fragments de ver solitaire. Un vermifuge fut administré qui provoqua l'expulsion incomplète d'un taenia. Nous perdîmes le malade de vue, mais nul doute que la toux ne lût causée par ce taenia. C'était un exemple frappant de ces actions réflexes par excitation de l'intestin. On connaît bien les effets produits par les entozoaires sur l'encéphale et en particulier les accidents convulsifs signalés

hil[ SYMPTÔMES liT DIAGNOSTIC.

par notre excellent et regretté confrère Legendre (Archives de médecine, 4 850). On connaît moins l'effet réflexe sur le poumon, et à ce titre le fait qui précède nous paraît digne d'intérêt (1).

Signalons encore la toux gastrique simulant la phthisie sur laquelle les médecins anglais ont surtout appelé l'attention. Nous ne pouvons en donner une meilleure idée qu'en reproduisant ici la description suivante, empruntée à la

(1) Une observation analogue a été rapportée par Graves dans ses Leçons cliniques (t. II, p. 39, trad. française). Une jeune dame, qui demeurait près de Dorset-street, présentait tous les signes d'une bronchite grave. Les accès de toux duraient pendant quatre heures avec une violence extraordinaire; la toux était sèche, sonore, creuse; elle revenait toutes les cinq ou six secondes, le jour aussi bien que la nuit, pendant le sommeil comme pendant la veille. Celte toux était si violente, qu'elle menaçait à chaque instant, selon l'expression vulgaire, de déchirer la poitrine de la malade; ses amis étaient étonnés qu'elle pût supporter des secousses aussi prolongées et aussi terribles. Il est de fait que cette dame ne perdait pas de son embonpoint ; elle n'avait pas de fièvre, et l'auscultation ne faisait entendre que les râles ordinaires de la bronchite sèche. Cette jeune lady fut saignée; on lui mit des sangsues, des vésicaloires, on lui fit prendre la solution stibiée, mais on ne put lui procurer le moindre soulagemeni. Renonçant alors aux aniiphlogistiques, nous nous sommes adressé aux antispasmodiques et nous les avons prescrits sous toutes les formes que notre imagination pouvait nous suggérer; même insuccès. Nous avons épuisé la liste des narcotiques, et nous avons succès* sivement essayé de la ciguë, de la jusquiame, de l'opium, de l'acide prussique; nous n'avons rien obtenu. Désarmé alors, nous avons jugé le cas au-dessus des ressources de l'art, et nous avons cessé nos visites. Quelque temps après, je rencontrai le docteur Shekleton et je m'informai de notre malade; je ne fus pas peu surpris d'apprendre qu'elle était en parfaite santé. Elle avait été guérie du premier coup par une vieille femme Ce praticien d'un nouveau genre, qui était depuis longtemps attaché à la famille, avait conseillé de faire prendre à la malade un mélange d'huile de térébenthine et d'huile de castor, pour la délivrer d'une colique dont elle avait été atteinte subitement; deux ou trois heures après, la jeune dame rendit une masse considérable de ténia : de ce moment tous les symptômes d irritation pulmonaire avaient disparu.

PHIHISIE GRANULEUSE PARTIELLE (J>H1H. CHRONIQUE). Zll5

Clinique médicale deM. Trousseau (1). « L'état cachectique, dit l'éminent professeur, dans lequel tombent quelquefois les individus depuis longtemps affectés de dyspepsie, en impose fréquemment et fait croire à l'existence d'une diathèse de mauvaise nature. L'idée d'une phthisie tuberculeuse se présente à l'esprit, et cette idée prend naissance à d'autant plus juste titre que la toux est un phénomène qui accompagne souvent les troubles gastriques, toux sèche, se produisant par secousses isolées ou par quintes pressées avec sentiment très-pénible de strangulation et d'angoisse, arrivant encore par paroxysmes périodiques, à certaines heures de la journée, principalement le soir. Cette toux gastrique donne des inquiétudes sérieuses sur l'état de la poitrine, que ne parvient pas toujours à dissiper complètement l'assurance que l'on a pu acquérir par des examens répétés qu'il n'y a pas de signes de tuberculisation. Cette préoccupation est d'autant plus légitime en apparence que la toux, l'amaigrissement, l'étal de faiblesse qui l'accompagne, coïncident fréquemment avec des douleurs névralgiques, occupant les parois thoraciques, spécialement le dos, d'où elles irradient sur les côtés. Bien que l'absence de diathèse tuberculeuse enlève, dans ces cas, à la gravité du pronostic, il faut être prévenu que cette dyspepsie arrivée à ce dernier degré {phthisie dyspeptique) comporte, pour sa part, un danger sérieux. »

Dans d'autres circonstances, la toux est sous la dépendance de Y hystérie, et cette toux peut acquérir une intensité telle qu'elle finit par inspirer de vives inquiétudes aux

(1) Trousseau, Clinique médicale, I. II, p. 357.

/il 6 SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC.

parents et au médecin lui-même, quoique l'examen de la poitrine ne révèle aucun symptôme appréciable ni à l'auscultation ni à la percussion. Nous avons eu occasion de rencontrer quelques-uns de ces cas chez des jeunes filles douées d'une constitution "nerveuse, ou ayant présenté antérieurement des accès d'hystérie : l'un des faits les plus remarquables en ce genre qu'il nous a été donné d'observer est relatif à une jeune personne qui nous avait été adressée par l'un des médecins les plus distingués de Chartres, M. le docteur Rocque. Depuis trois mois, mademoiselle X... était atteinte d'une toux qui avait résisté à tous les moyens employés. Cette toux était sèche, sonore, éclatante de timbre; c'était une véritable convulsion laryngée qui se répétait de vingt en vingt secondes, se suspendant pendant quelque temps chaque fois que l'attention de la malade était fortement fixée, et cessant complètement pendant le sommeil. L'examen du thorax permettait de' constater l'intégrité parfaite du murmure vésiculaire. La santé générale était, du reste, bonne; la menstruation continuait à se faire régulièrement. Nous pensâmes, comme M. Rocque, que cette toux était purement nerveuse, et nous ordonnâmes, l'hydrothérapie, les préparations ferrugineuses et surtout le changement d'air... L'événement prouva que telle était bien la nature de cette toux, malgré l'opinion de plusieurs médecins qui inclinaient vers l'idée d'une phthisie commençante.

Au mois d'avril 1860, dix mois environ après le début des accidents, sous l'influence d'une, vive émotion, survint une attaque hystérique franche, suivie, au bout de cinq semaines, d'une seconde crise parfaitement caractérisée

PHTI1IS1E GRANULEUSE PARTIELLE (PIITH. CHRONIQUE). 417

et observée par M. Rocque lui-même. La toux disparût le lendemain de la seconde attaque et ne se manifesta plus depuis lors, mais elle fut remplacée par d'autres phénomènes nerveux passagers, hémiplégie, névralgie intercostale, asphyxie locale des doigts, etc. A partir de ce moment, la santé s'est complètement rétablie et n'a plus été troublée. Jamais M. Rocque n'a constaté le moindre phénomène morbide du côté de la poitrine.

Voilà, certes, un cas de toux hystérique bien caractérisé, dans lequel la toux a précédé les autres phénomènes nerveux. Si cette circonstance a pu rendre le diagnostic un peu plus difficile au début, en revanche la nature même de la toux, qui était sèche, sonore, incessante, sa cessation complète pendant le sommeil, la conservation de la santé générale, l'intégrité absolue et persistante du murmure respiratoire ont permis d'affirmer qu'il ne s'agissait pas d'une affection tuberculeuse.

Les difficultés sont plus grandes lorsqu'à la toux se joignent des symptômes généraux graves, tels que fièvre, vomissements, inappétence, amaigrissement, etc. En pareil cas, les appréhensions sont légitimes, et le diagnostic n'est souvent éclairé que par l'influence heureuse et immédiate du traitement par excellence de la toux hystérique, le déplacement (1).

(1) Dans un mémoire fort intéressant présenté à la Société des hôpitaux par M. Lasègue (De la toux hystérique, Bulletins de la Soc, 1855), on lit

l'observation suivante : Mademoiselle C , âgée de dix-sept ans, d'une

bonne sanjé habituelle, quoique d'une apparence délicate, est tille d'une mère sujette à des tics convulsifs de la face; elle est bien réglée, n'a jamais eu d'attaque d'hystérie proprement dite, mais présente tous les attributs de la prédisposition hystérique. Au mois de mai 1852, elle commence à tousser; la toux, jugée insignifiante pendant les premiers jours, devient

HÉRARD ET CORNIL. 27

Nous venons de montrer combien la toux hystérique diffère, en général, de la toux tuberculeuse, et combien son pronostic offre peu de gravité. Nous devons faire, cependant, quelques réserves. Nous avons vu un certain nombre de jeunes filles qui, après avoir présenté, pendant plusieurs années, une toux manifestement hystérique, ont fini par devenir phthisiques. Nous nous rappelons, entre autres, une jeune malade qui présentait, comme symptômes hystériques, une toux opiniâtre alternant avec un éternument incessant (1000 à 1200 fois dans l'espace d'une demi-heure), et chez laquelle nous vîmes plus tard se développer la tuberculisation pulmonaire. Sans doute, dans ce cas et dans les cas analogues, il est permis de penser que la phthisie a été une complication sans lien nécessaire avec l'hystérie; mais n'est-on pas aussi en droit de se

d'une telle fréquence qu'elle inquiète la famille ; la malade tousse à peu près sans interruption tout le jour; la nuit, le sommeil procure un calme absolu; la toux est sèche, vive, stridente, aiguë, elle s'entend a d'assez grandes distances, et se répète avec un rhythme presque invariable. Les médications les plus variées, les bains, les affusions froides, les antispasmodiques, sont conseillés, employés avec persistance, sans modifier ni la nature ni la fréquence de la toux. D'ailleurs la respiration s'exécute de manière à ne laisser aucuu doute sur l'intégrité des fonctions pulmonaires, la gorge n'est pas rouge ou douloureuse, la voix n'est pas changée. Les choses durent ainsi tout le mois de mai, tout le mois de juin; dans les premiers jours de juillet, il survient de la fièvre; la digestion était déjà laborieuse, l'appétit presque nul ; des vomissements se déclarent, et les aliments sont rejetés une demi-heure environ après le dîner; il n'en est pas de même après le premier repas. La santé générale paraît compromise assez gravement pour que M. Trousseau exige le départ immédiat de la malade pour le Midi; son conseil est suivi. Arrivée à Orléans, après trois heures de voyage, la malade, fatiguée, y passe la nuit dans un hôtel. Le jour même, les vomissements cessent; la nuit est bonne, sans fièvre; le lendemain, la toux a disparu. La guérison était complète et depuis lors s'est maintenue. L'absence a d'ailleurs été prolongée plusieurs mois.

demander jusqu'à quel point un trouble prolongé de l'innervation du poumon n'a pas pu conduire au trouble matériel de l'organe?

Ce n'est pas seulement chez les femmes que l'on peut rencontrer des toux qui simulent la tuberculisation commençante; on voit les mêmes phénomènes se produire chez les hommes à la suite d'émotions morales persistantes. Les médecins militaires ont journellement l'occasion de constater ces toux nerveuses chez des jeunes soldats déprimés par la nostalgie, et l'appréhension d'une maladie organique des poumons est d'autant plus légitime que la toux est souvent accompagnée d'inappétence, d'amaigrissement et d'un grand affaiblissement, jusqu'au jour où, sous l'influence d'une bonne parole, la joie faisant place à la tristesse, les forces et l'appétit renaissent, en même temps que là toux cesse comme par enchantement.

L'aphonie est si souvent un symptôme de la phthisie pulmonaire, que, lorsqu'elle se manifeste chez un individu qui présente en même temps de la toux et un amaigrissement marqué, l'idée de la tuberculisation s'impose immédiatement à l'esprit, alors même qu'on ne constate que des phénomènes nuls ou insignifiants du côté de la poitrine.

Nous avons eu l'occasion de voir un malade dont la figure pâle et le corps amaigri dénotaient une profonde souffrance de l'économie ; la voix était complètement éteinte; il y avait de la dyspnée accompagnée d'un peu de toux sans expectoration. Aux sommets des poumons, la respiration était rude et légèrement soufflante. Plusieurs des médecins qui avaient donné des soins à ce malade

étaient persuadés qu'il était phthisique, tout en constatant une sorte de désaccord entre les symptômes thoraciques, d'une part, les symptômes vocaux et généraux, d'autre part. Le malade mourut, et à l'autopsie on constata l'absence de tuberculisation. Les poumons étaient seulement congestionnés, mais il existait une petite tumeur cancéreuse en arrière du larynx, du côté gauche, tumeur qui avait sans doute comprimé le récurrent de ce côté ou plutôt repoussé le larynx de manière à rapprocher les deux lames du cartilage thyroïde et à empêcher les vibrations des cordes vocales. Celles-ci étaient pâles, parfaitement saines. Dans d'autres circonstances, moins rares, l'aphonie est le résultat d'une compression sur le nerf récurrent par une tumeur située, non plus au voisinage du larynx, mais dans l'intérieur de la poitrine, un anévrysme de l'aorte, par exemple. En pareil cas, la toux qui existe fréquentrnent, l'expectoration souvent abondante et muco-purulente, l'oppression continue, les accès de suffocation qui se montrent de lemps en temps, tous ces symptômes sont bien propres à induire le praticien en erreur et à lui suggérer l'idée d'une phthisie laryngée avec œdème de la glotte survenue dans le cours d'une tuberculisation chronique. Plus d'une fois la méprise a été commise même par des médecins expérimentés, et l'on cite des malades chez lesquels l'opération de la trachéotomie a été pratiquée pour remédier aux accidents graves de suffocation que l'on croyait dus à un gonflement des replis aryténo-épiglottiques. Un examen attenlif de la poitrine préviendra le plus ordinairement l'erreur que nous signalons. Cet examen permettra souvent de constater les signes d'une tumeur in tra-

thoracique, en même temps que l'absence des phénomènes de la tuberculisation . Le laryngoscope viendra d'ailleurs puissamment en aide au diagnostic, en démontrant l'intégrité des cordes vocales et des replis aryténo-épiglottiques. Nous rapprocherons de ces cas les faits de compression des bronches par des tumeurs ganglionnaires de nature différente (adénite caséeuse ou phthisie bronchique, hypertrophie généralisée simple ou adénie, hypertrophie mélanique, engorgement cancéreux, etc.). Les symptômes qui résultent de cette compression offrent une grande analogie avec ceux de la tuberculisation pulmonaire, mais néanmoins les deux maladies peuvent être distinguées aux caractères suivants : Dans le cas de compression, dyspnée croissante avec accès de suffocation, toux habituellement sèche ou suivie d'une expectoration spumeuse, hoquets, vomissements, respiration suspirieuse, douleur plus ou moins vive au niveau du sternum, douleur souvent augmentée par l'ingestion des aliments, qui accroît également la gêne respiratoire, ainsi que l'a noté M. Le Roy deMéricourt, dans une intéressante observation (1), exagération de la sonorité thoracique à la percussion, faiblesse du murmure vésiculaire dans l'un des côtés de la poitrine, quelquefois dans les deux, gros râle vibrant, rude, comme métallique, parfaitement décrit par MM. Barthez et Rilliet (2), et observé également par MM. Fonssagrives (3),

(1) Le Roy de Méricourt, Bulletins de la Soc. méd. des hôpitaux, septembre 1860.

(2) Barthez et Rilliet, Traité des maladies des enfants, t. III, p. G27, 2e édit.

(3) Fonssagrives) Archives génér. de méd., 1861<

Bonfils (1), Woillez (2), Le Roy de Mériconrt, etc. , qui tous lui accordent une valeur presque pathognomonique.

Parmi les maladies qui pourraient être confondues avec la phthisie au début, nous devons citer la chlorose, non pas la chlorose classique dont les caractères sont si tranchés, mais cette chlorose anormale dans laquelle on voit survenir quelques phénomènes thoraciques. Aucun auteur n'a mieux signalé que Rilliet les difficultés que l'on éprouve quelquefois dans la pratique pour différencier ces deux maladies, et c'est à son excellent mémoire que nous emprunterons la plupart des considérations qui suivent :

La chlorose qui simule la phthisie se déclare chez de jeunes filles ou de jeunes femmes naturellement pâles et délicates, déjà sujettes à la chlorose, ou encore chez des personnes habituellement bien portantes, mais qui ont éprouvé de longs chagrins ou de vives émotions morales.

Les premiers symptômes sont ceux de la chlorose ordi naire, insomnie, rêvasseries, palpitations, essoufflement, décoloration du teint, dysménorrhée ou aménorrhée, dyspepsie, etc. Ils persistent pendant plusieurs semaines, puis on ne tarde pas à observer une seconde série de phénomènes qui semblent donner à la maladie une signification toute différente. Le pouls s'accélère, la peau devient chaude, et ce qu'il y a de plus inquiétant, c'est que cette fièvre avec exacerbation plus ou moins régulière est ac-

(1) Bonfils, Mémoires de la Sociétémédicaled'observation,'1857-1858.

(2) Woillez, Bulletins de la Société médicale des hôpitaux, août 1861, et Gazette des hôpitaux, 186Û.

compagnée de sueurs profuses. En même temps se montre un amaigrissement rapide ; les forces diminuent, les malades restent au lit une partie de la journée, puis finissent par ne plus le quitter. C'est alors, après un ou deux mois de maladie, rarement auparavant, que survient une toux qui apparaît brusquement, et va très-rapidement en augmentant de fréquence. La congestion pulmonaire ou bronchique sous l'influence de laquelle se produit la toux peut être assez énergique pour se terminer par des hémoptysies, mais le plus souvent ce symptôme manque. Quoi qu'il en soit, la fièvre, les sueurs, l'amaigrissement et la toux sont assez prononcés et assez inquiétants pour faire redouter une tuberculisation pulmonaire, mais l'auscultation et la percussion ne fournissent que des renseignements négatifs. D'un autre côté, l'exploration du cœur et des gros vaisseaux révèle les bruits de souffle particuliers à la chlorose. Ajoutons que les règles manquent, et qu'au moment où elles devraient avoir lieu, il y a le plus souvent un redoublement fébrile et des malaises. Malgré cet état alarmant de marasme avancé, on voit sous l'influence du traitement, et surtout du changement d'air, les symptômes perdre graduellement et successivement de leur acuité, et la convalescence s'établit.

D'après ce qui précède, on voit combien, à un certain moment, il serait facile de confondre cette sorte de chlorose avec une phthisie. Néanmoins des signes différencient l'une de l'autre ces deux affections. D'abord-, les symptômes chlorotiques bien avérés précèdent la toux, tandis que dans la grande majorité des cas, chez l'adulte phthisique, la toux apparaît la première et n'est suivie que

plus lard des symptômes généraux. La toux des chlorotiques a souvent dans son timbre et dans ses retours quelque chose qui rappelle la toux hystérique ; d'autres fois, elle est remarquable par la rapidité avec laquelle elle s'accroît et elle contraste, par son intensité, avec l'absence complète de tout phénomène stéthoscopique.

La fièvre de la chlorose est vive, quelquefois tout autant que celle de la phthisie, mais elle en diffère par celte circonstance qu'elle ne revêt pas, en général, la forme hectique du soir et que les redoublements sont plus souvent diurnes quevespérins : les sueurs sont aussi copieuses que dans la phthisie, mais elles ne se produisent pas avec la régularité que l'on observe dans cette maladie. Elles succèdent, d'ordinaire, aux secousses de la toux et ont lieu aussi souvent de jour que de nuit. La suppression des règles, dans la chlorose, est accompagnée de troubles qui ne se remarquent pas dans la phthisie. Dans ce dernier cas, la suppression passe inaperçue. Malgré l'état fébrile très-apparent de la chlorose, les malades recherchent les aliments de haut goût, qui sont, au contraire, évités par les phthisiques.

Enfin, un des caractères différentiels les plus importants doit être tiré de la marche de la maladie et de l'influence des moyens thérapeutiques. La phthisie se montre trop souvent rebelle à tout traitement; on a prise sur la chlorose avec la médication et l'hygiène. Il faut, dans ce dernier cas, donner le fer sans se préoccuper de la toux, de la fièvre, des sueurs et de l'amaigrissement; mais le fer seul ne suffit pas, il faut y joindre le changement d'air, une excellente hygiène et l'éloignement de toutes les causes

PBTH1SIE GRANULEUSE PARTIELLE (PHTH. CHRONIQUE). 425

qui ont provoqué et entretiennent l'état morbide. Ces causes paraissent être surtout des émotions morales qui ont ébranlé le système nerveux et amené la toux en troublant profondément l'innervation pulmonaire.

Nous avons cru devoir entrer dans quelques développements sur la chlorose simulant la phthisie, quoique les faits signalés par Rilliet nous paraissent tout à fait exceptionnels. Néanmoins, ils méritaient une mention spéciale, comme tout ce qui émane de l'éminent clinicien dont la science déplore la perte prématurée et aussi parce que, étant rarement observés, ils sont plus exposés à être méconnus.

Jusqu'ici, nous venons de passer en revue des états morbides qui ne déterminent aucun symptôme appréciable du côté des poumons et qui peuvent, par conséquent, être confondus avec la tuberculisation commençante, dans laquelle l'auscultation ne fournit également que fort peu de renseignements. Nous allons maintenant chercher à différencier la phthisie pulmonaire chronique d'autres affections qui ont pour siège les organes respirateurs et se traduisent par des signes stélhoscopiques plus nettement ?ccusés.

En première ligne, nous trouvons la bronchite et ses diverses variétés.

La bronchite aiguë commence bien souvent comme la tuberculisation, et cela doit être, quand on réfléchit que très-souvent c'est un refroidissement qui a occasionné la laryngo-bronchite à laquelle succèdent les symptômes de la phthisie pulmonaire. Il pourra donc être souvent très-diffi-

cile, pendant un certain temps, de savoir s'il s'agit d'une bronchite simple passagère, ou bien d'une bronchite tuberculeuse durable. Plus lard la persistance delà toux sera une circonstance qui pourra faire supposer que la bronchite est entretenue par une cause particulière. L'apparition de vomissements après la toux constituera un autre 'signe de présomption très-important.

Le siège et la nature des râles perçus fourniront de leur côté, de précieux renseignements. On sait que le plus ordinairement, c'est des deux côtés de la poitrine, particulièrement en arrière et à la base, que l'on constate les ronchus divers de la bronchite aiguë, surtout les râles sonores et les râles sous-erépitants. Dans la bronchite tuberculeuse, ces râles se fixent, se concentrent sur les régions supérieures du thorax, et le plus souvent sur un seul côté. Toutes les fois donc, qu'un individu tousse depuis un certain temps, que sa toux est suivie de vomissements et qu'à l'auscultation on perçoit quelques râles vibrants ou bullaires exclusivement aux sommets, la bronchite que révèlent ces râles doit être tenue pour suspecte. Le soupçon se change presque en certitude, si ces phénomènes locaux sont accompagnés de symptômes généraux tels qu'amaigrissement, perte des forces, sueurs nocturnes, inappétence, etc., si quelques antécédents héréditaires peuvent faire craindre le développement de la tuberculisation, si surtout des hémoptysies se sont manifestées à une époque antérieure.

Nous avons eu occasion d'observer un cas de bronchite aiguë, survenue à la suite de l'introduction dans les bronches d'un fragment de noyau de pruneau; cette bronchite,

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accompagnée de dépérissement, de fièvre, de diarrhée, compliquée, plus tard, de perforation pulmonaire, aurait certainement pu en imposer pour une tuberculisation, si la cause spéciale des accidents ne nous avait été démontrée par l'expulsion du corps étranger à un moment donné de la maladie, et ultérieurement par l'examen nécroscopique qui a révélé l'existence d'une broncho-pneumonie gangreneuse.

Dans ce cas remarquable, les accidents ont marché avec une rapidité qui rappelait celle de la phthisie dite galopante, dont nous nous occuperons bientôt; mais il est des observations dans la science de corps étrangers introduits dans les voies aériennes, observations dans lesquelles les symptômes, après avoir présenté plus ou moins d'acuité au début, sont devenus chroniques, simulant une phthisie lente, et cela d'autant plus facilement que la toux était accompagnée des principaux phénomènes de la tuberculisation. On lira, sous ce rapport, avec un vif intérêt le fait communiqué à la Société des hôpitaux par M. N. Gueneau de Mussy (1).

Nous venons de voir que la bronchite aiguë ou subaiguë

(1) » Il y a trois mois, dit M. Gueneau de Mussy, on me présentait un garçon de douze ans, pâle, maigre, d'aspect cachectique, ayant une toux fréquente par quintes longues et pénibles, et expectorant des crachats puriformes sanguinolents. Déjà plusieurs hémopiysies légères ont eu lieu. Il y a douleur dans le côté gauche de la poitrine, et par moments de l'oppression. Quoique je n'aie pas holé par écrit les phénomènes d'auscultation, voici ceux que je me rappelle : le murmure respiratoire était notablement diminué et il s'y mêlait quelques bulles comme de craquements humides. Je crus devoir diagnostiquer des tubercules pulmonaires. Je portai, dès lors, un pronostic fâcheux, et je conseillai d'envoyer l'enfant vivre dans le Midi. J'avais d'autant plus foi dans ce diagnostic qu'il y avait dans la famille un oncle tuberculeux. Or, il y a dix jours, l'enfant, dans

428 6YMPTÔMES ET DIAGNOSTIC.

est rarement confondue, à moins de circonstances spéciales et en quelque sorte exceptionnelles, avec la phthisie chronique. Et en effet, si le doute peut exister, au début, chez un individu dont les antécédents inspirent quelque appréhension, le temps se charge de trancher la difficulté en effaçant de jour en jour les symptômes, et particulièrement la toux dans la bronchite, et en aggravant au contraire les signes généraux et locaux dans le cas de la tuberculisation.

La bronchite chronique peut davantage en imposer pour une phthisie, puisque les deux principaux phénomènes, la toux et l'expectoration, ont une durée fort longue dans la première comme dans la seconde affection. Toutefois, la bronchite simple catarrhale doit être à peu près écartée, par cette raison qu'on l'observe le plus souvent dans la vieillesse, autrement dit, à un âge où la tuberculisation est relativement très-rare. C'est donc presque uniquement lorsque la bronchite chronique se manifeste dans la jeunesse ou dans la période moyenne de la vie, soit en vertu d'une susceptibilité spéciale, soit en vertu de la constitution scrofuleuse, que la question du diagnostic peut se poser et,

une quinte de toux, a senti quelque chose qui le piquait à la gorge et il a rejeté un fragment de noyau de pruneau que je montre à la Société (c'est un fragment de noyau anguleux, cassé par un bout). L'enfant s'est alors souvenu qu'au début de sa maladie, il avait avalé, en jouant, ce noyau de pruneau; c'est depuis lors qu'avaient débuté les symptômes de toux, avec hémoptysie et élouffements, surtout après l'exercice ou une émotion. Comme il n'y avait pas eu suffocation au moment de l'accident, on avait méconnu la relation de la cause à l'effet. Et voilà comment, consulté au bout de trois mois de l'accident, j'ai pu me laisser induire à l'idée d'une phthisie. Aujourd'hui l'enfant est tout à fait rétabli et il n'y a plus le moindre phénomène morbide à l'auscultation. Le tout a duré six mois environ. » {Bull, de la Soc. des hôpitaux, avril 186/j.)

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ajoutons-le, être résolue en général avec assez de facilité. En effet, dans la bronchite chronique il n'y a pas d'hémoptysie, d'hémoptysie un peu abondante du moins, car les quelques stries de sang que l'on rencontre quelquefois dans les crachats chez les personnes atteintes de toux violente n'ont aucune valeur. Les quintes de toux ne sont pas accompagnées d'envies de vomir et de vomissements. Il n'y a pas de consomption, ou si quelquefois on remarque un peu d'affaiblissement et d'amaigrissement (phthisie catarrhale de quelques auteurs), ces phénomènes sont peu prononcés, quoique la bronchite existe depuis longtemps, et ne peuvent pas être comparés avec le dépérissement si marqué qu'on observe dans la phthisie. La percussion n'indique aucun changement dans la sonorité de la poitrine. Les râles sibilants et sous-crépitants, quand ils existent, sont surtout perçus à la base et non au sommet comme dans la phthisie. Enfin la durée de la maladie vient chaque jour éloigner les probabilités d'une affection tuberculeuse, relativement rapide dans sa marche.

11 est une variété de bronchite chronique qui est beaucoup plus souvent confondue avec la phthisie chronique ; nous voulons parler de la bronchite chronique avec emphysème. Entre ces deux affections il existe, en effet, un assez grand nombre de symptômes communs : toux fréquente, quinteuse, pénible ; expectoration de crachats jaunâtres, purulents, homogènes, nageant dans une sérosité, déchiquetés sur les bords, etc.; dyspnée; râles sibilants et sous-crépitants, affaiblissement du murmure respiratoire, expiration prolongée, différence de sonorité relative des deux côtés de la poitrine, etc. Un examen attentif de l'état

430 SÏMPTÔMES ET DIAGNOSTIC.

local et général du malade suffit cependant le plus souvent à établir le diagnostic.

Au point de vue des symptômes généraux, la bronchite emphysémateuse est très-rarement accompagnée de troubles nutritifs prononcés, non plus que de cette petite fièvre, avec ou sans frissons, si caractéristique de la phthisie.

On apprendra que la toux et l'oppression remontent à une époque souvent très-éloignée, quelquefois à l'enfance, et que la maladie éprouve une recrudescence marquée dans les saisons froides et humides. Cette longue durée de l'affection sera une première circonstance très-favorable à l'idée de la bronchite emphysémateuse, mais fort peu à l'hypothèse de la tuberculisation, qui marche rarement avec une pareille lenteur dans l'adolescence et l'âge moyen de la vie. La dyspnée présente cette forme particulière d'accès se manifestant spontanément la nuit ou sous l'influence de causes souvent trèsappréciables. Rien de semblable ne s'observe dans la phthisie chronique, exempte de complication.

L'hémoptysie ne se rencontre qu'exceptionnellement dans la bronchite emphysémateuse, et dans ces cas elle semble devoir être rattachée, si elle est un peu abondante, à une lésion cardiaque qui complique fréquemment l'emphysème pulmonaire arrivé à un haut degré.

L'expectoration opaque, jaunâtre comme dans la phthisie, change souvent à certains moments de caractère et devient mousseuse, blanchâtre. Ce changement coïncide en général avec l'apparition d'un de ces accès de bronchite aiguë qui sont si communs dans l'emphysème pulmonaire.

Les signes fournis par la percussion et l'auscultation sont décisifs. Il y a souvent une différence de son entre les deux sommets des poumons, comme dans la phthisie. Mais il est facile de reconnaître que la percussion indique moins une diminution du son dans un côté que l'exagération de la sonorité dans le poumon opposé. En effet, les creux sus- et sous-claviculaires sont |bombés dans ces mêmes points. D'une autre part, l'auscultation y démontre la faiblesse de la respiration et l'expiration prolongée. Or ces deux phénomènes, qui se rencontrent également dans la phthisie chronique, appartiennent, au contraire, dans cette dernière maladie, au côté de la poitrine qui offre par la percussion de la matité. Ajoutons que les raies souscrépitanls secs ou humides sont assez rares dans la bronchite emphysémateuse, surtout circonscrits aux sommets des poumons, et que les râles sibilants, si communs dans cette maladie, le sont beaucoup moins dans la phthisie chronique.

Il est d'ailleurs un signe stéthoscopique propre à l'emphysème, qui nous a toujours rendu de grands services dans les cas de diagnostic difficile, c'est un souffle rude que nous appelons souffle aspiratif, parce qu'il semble résulter d'une forte aspiration de l'air dans des cellules pulmonaires plus ou moins détruites. Ce souffle ne se produit que dans l'inspiration, d'où le nom d'inspiration soufflante, sous lequel nous désignons encore cette variété très-remarquable du murmure respiratoire.

Ce souffle n'est pas décrit par les auteurs, et cependant il nous parait mériter une mention spéciale. Constamment nous le voyons confondre, même par des médecins in-

struits, avec le souffle tubaire et rapporté à une pneumonie ou à une pleurésie. Il en diffère cependant complètement en ce sens qu'il ne s'entend que dans l'inspiration, tandis que le souffle tubaire est surtout perçu ou, du moins, commence dans l'expiration. Si ce souffle existe au sommet, on se gardera de le rapporter à une induration tuberculeuse, en se rappelant que dans la phtbisie, c'est l'expiration et non l'inspiration qui devient soufflante, comme dans la respiration bronchique.

Les seuls cas vraiment embarrassants, ce sont ceux dans lesquels il y a association de la tuberculisation et de l'emphysème. Cette association est, comme on le sait, assez fréquente, et ce qui rend les difficultés plus grandes encore, c'est que, les lésions tuberculeuses étant souvent circonscrites, la 'phfhisie marche assez lentement, en même temps que les symptômes généraux sont moins graves, moins prononcés. En pareil cas, il faudra interroger avec soin chacun de ces symptômes, noter en particulier s'il existe de la fièvre, des hémoptysies, tenir compte des antécédents héréditaires, mais surtout prendre en grande considération les phénomènes locaux, la matité, les râles humides persistants au sommet, le râle et le souffle caverneux qui permettront le plus souvent d'établir un diagnostic que les signes généraux n'autoriseraient pas suffisamment.

La pneumonie chronique est certainement la maladie qui présente le plus de ressemblance avec la tuberculisation pulmonaire. Les analogies sont telles que beaucoup de médecins les confondent et n'en font qu'une seule et

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même affection. Quand nous parlons de pneumonie chronique nous n'avons nullement en vue la phlegmasie chronique du poumon qui succède à l'inflammation aiguë développée le plus ordinairement sous l'influence d'un refroidissement. Cette pneumonie-là, de l'avis de tous les médecins, est excessivement rare. Il n'en est pas de même de la pneumonie primitivement chronique qui survient à la suite de l'inspiration plus ou moins longtemps prolongée de poussières irritantes.

Ces poussières sont très-nombreuses. Celles dont l'action funeste est le mieux démontrée sont constituées par des molécules insolubles et dures. Ainsi il existe une maladie dite maladie des aiguiseurs qui est produite par l'introduction continue dans les voies respiratoires de particules de grès projetées par les meules dans l'aiguisage. Les tailleurs de pierre qui vivent dans une poussière minérale sont exposés à une maladie semblable, tephthisie des tailleurs de pierre, qui n'est encore rien autre chose qu'une pneumonie chronique. Pareille lésion se remarque chez les mouleurs en cuivre. Dans ce cas, ainsi qu'il résulte des recherches si intéressantes de M. le professeur Tardieu (Annales d'hygiène, 1856, t. II), ce sont les molécules de charbon qui jouent le rôle de corps étranger (1). C'est la même substance qui chez les bouilleurs, chez les mineurs, détermine les accidents qui ont été décrits sous le nom de phthisie des mineurs.

Les lésions que l'on constate en pareils cas rentrent dans le groupe des altérations que nous avons étudiées sous le

(1) Quelques auteurs ont attribué l'action principale au silex que contient également le poussier de charbon.

HÉRARD ET CORNIL. 28

nom de pneumonie interstitielle. Ainsi que nous l'avons vu, ces lésions consistent en un épaississement du tissu cononctif des cloisons pulmonaires avec dépôt de pigment noir, épaississement qui peut aller jusqu'à l'oblitération complète des alvéoles souvent remplies de cellules également pigmentées. Ces lésions sont les mêmes que celles qui se rencontrent localisées au sommet des poumons chez les vieillards, autour des cavernes tuberculeuses cicatrisées, des tumeurs, etc.

Ce qu'il importe surtout de bien faire remarquer c'est qu'elles sont complètement indépendantes de la tubercule sation. Sans doute elles peuvent se compliquer de lésions tuberculeuses; plusieurs observations publiées par Kuborn (1) et Villaret (2) en font foi, mais le plus souvent on ne découvre ni granulations ni pneumonies caséeuses. Pour quelques auteurs même, il y aurait une sorte d'incompatibilité entre le tubercule et les affections produites par l'inspiration de poussières irritantes. Cette opinion a été surtout exprimée à propos de la phthisie charbonneuse par plusieurs médecins, en particulier par MM. François (3), Riembault (4), Demarquette (5), etc.

Les symptômes auxquels donne lieu la pneumonie chronique dont il est ici question ont été parfaitement décrits par M. le professeur Tardieu dans son remarquable travail

(1) Kuborn, Presse médicale, 1862, n° 27.

(2) Villaret, Thèse de Paris, 1862.

(3) François, Immunité de la phthisie chez les mineurs occupés à l'extraction de la houille (Bulletin de l'Académie belge, i. XVI).

(U) Riembault, Hygiène des ouvriers mineurs dans les exploitations houillières.

(5) Demarquette, Essai sur les maladies des ouvriers des mines houillières de Courrière, Billy et Henin-Lietard .

sur la maladie des mouleurs en cuivre. Au début, ils consistent en une fatigue excessive qui n'est pas en rapport avec la dépense très-modérée de forces qu'exigent les opérations du moulage -, plus tard le malade éprouve une sensation pénible d'étouflement. A cette fatigue quotidienne et à ces étouffements passagers succèdent bientôt une gêne habituelle de la respiration et une toux qui revient par quintes fréquentes, accompagnant des attaques subites de dyspnée. Il n'y a pas à cette époque de crachement de sang. La poitrine conserve sa conformation normale ou présente une légère voussure. A l'auscultation, on perçoit une diminution du murmure respiratoire qui peut aller jusqu'à l'absence presque complète de l'expansion pulmonaire.

Bientôt on constate l'ai lération des traits ; la figure est pâle et prend un air de souffrance marqué ; l'oppression et l'essoufflement continuent, la percussion donne une sonorité exagérée dans certains points de la poitrine, dans d'autres une matité presque absolue avec sensation de résistance au doigt tout à fait remarquable. On reconnaît à l'auscultation que l'air ne pénètre dans le poumon que d'une manière incomplète; on perçoit, en outre, des râles sibilants et souscrépilants secs ou humides, des palpitations fréquentes avec ou sans enflure des jambes, de l'anasarque, de l'ascite même causées par la difficulté de l'hématose. L'appétit est complètement aboli. Le malade a des envies de vomir et des vomissements fréquents, quelquefois continuels. Ces vomissements sont souvent provoqués par la toux, mais souvent aussi ils se manifestent spontanément. Les matières expectorées sont noirâtres. Cette coloration particulière des crachats ne se remarque pas constamment. Elle

n'a lieu que de loin en loin, surtout le matin, après des quintes de toux répétées.

Dans un troisième degré (période de consomption ou d'ulcération), la gêne de la respiration est de plus en plus marquée, la face est livide et les lèvres bleuâtres. L'amaigrissement est considérable, la toux incessante. On observe à cette époque des crachements de sang. La percussion donne un son complètement mat dans certains points de la poitrine, dans d'autres une exagération de la sonorité. A l'auscultation, on perçoit la faiblesse de la respiration, le souffle bronchique. Dans le cas où la pneumonie est devenue ulcéreuse et où il s'est formé des excavations, l'oreille constate du souffle caverneux et du gargouillement.

D'après ce qui précède, on comprend combien il doit être difficile de différencier la phthisie pulmonaire de la pneumonie chronique, surtout ulcéreuse. Toutes deux présentent à peu près les mêmes symptômes généraux, fièvre hectique, amaigrissement, inappétence, vomissements, sueurs nocturnes, diarrhée. D'un autre côté, les phénomènes locaux ont entre eux la plus grande ressemblance. Ce sont: une dyspnée intense, une toux fréquente, quelquefois des hémoptysies, des douleurs thoraciques, la matité à la percussion , l'exagération des vibrations thoraciques, à l'auscultation la faiblesse de la respiration ou bien une respiration soufflante, quelquefois tubaire; plus tard des râles humides et du souffle caverneux.

Les caractères distinctifs seront tirés de la profession des malades. Quoique un aiguiseur, un tailleur de pierres, un mineur, etc., puissent être atteints de tuberculisation, cependant le fait même d'être exposés constamment à une

poussière irritante devra éveiller l'attention du médecin et nécessiter un examen plus minutieux des symptômes observés.

Le siège des lésions fournira souvent un moyen de diagnostic. La pneumonie chronique occupera fréquemment les lobes inférieurs de préférence aux lobes supérieurs. Dans la phthisie le même fait peut assurément se rencontrer, mais on sait combien il est exceptionnel dans cette dernière maladie. Si la pneumonie chronique affecte les lobes supérieurs, la difficulté est beaucoup plus sérieuse. En pareil cas, la couleur noirâtre des crachats constituera un caractère distinctif de la plus haute importance, presque pathognomonique. Il faudra ne pas oublier que l'expectoration ne présente pas constamment ce signe et qu'il y a quelquefois des intervalles de plusieurs jours pendant lesquels elle est jaunâtre, puriforme comme dans la phthisie ; mais, et c'est ici un excellent caractère, lorsque des cavernes se sont formées au milieu du tissu noir induré du poumon, le pus qu'elles sécrètent continue à être noirâlre, quelle que soit la durée de l'affection, et bien que le malade soit soustrait depuis longtemps à sa cause productrice

L'hémoptysie dans la pneumonie chronique est plutôt un symptôme de la dernière période, de la période ulcéreuse, qu'un symptôme de début ; c'est l'inverse qui se remarque dans la phthisie pulmonaire. La diarrhée et les sueurs sont moins prononcées dans la première maladie que dans la seconde. Les lésions laryngées ne se rencontrent jamais. Quant aux signes fournis par l'auscultation, ils consistent plutôt dans la faiblesse de la respiration et la respiration soufflante que dans les râles crépitants et sous-

crépitants de la tuberculisation, et quand le souffle caverneux se manifeste, il est généralement moins étendu et moins prononcé que cela ne se rencontre dans la tuberculose.

Indépendamment de la pneumonie chronique, résultant de l'action irritante locale de certaines poussières inspirées, y a-t-il d'autres états inflammatoires des poumons qui seraient susceptibles d'être confondus avec la tuberculisation? Quelques auteurs l'ont prétendu. M. Brian (1), en particulier, a appelé l'attention sur une forme de pneumonie qu'il a nommée pneumonie vésiculaire chronique, maladie qui suivant lui présenterait les plus grandes analogies avec la tuberculose, mais qui s'en distinguerait néanmoins par les caractères suivants : elle est remarquable par le contraste qui existe entre l'état général des malades et les désordres locaux que l'auscultation fait découvrir. Presque toutes les fonctions conservent leur intégrité. La respiration elle-même n'est point atteinte au même degré que chez les tuberculeux. L'amaigrissement n'est bien sensible que sur les parois du thorax. C'est presque toujours l'auscultation qui révèle la lésion pulmonaire. Elle est généralement motivée par la toux et l'expectoration. Les crachats sont le plus souvent muqueux; ils deviennent parfois muco-purulents et rarement sanguinolents. On ne rencontre qu'exceptionnellement de véritables hémoptysies. La percussion accuse presque toujours une diminution de la sonorité dans les points malades, mais très-rarement une matité complète. A l'auscultation,

(1) Briau, Recherches sur une forme particulière de pneumonie chronique {Gazette hebdomadaire, 1862, n08 22 et 2û).

on entend toujours le râle sous-crépitant dans toutes ses nuances, depuis le plus fin jusqu'au plus gros, selon le degré de développement de la maladie. Ce bruit est souvent le seul qu'on puisse saisir quand il est gros ; dans d'autres circonstances, il est accompagné de plusieurs autres signes, tels que expiration prolongée, respiration rude, résonnance de la voix et bulles humides. Le plus souvent un seul poumon est malade, l'autre restant à l'état normal, et il l'est dans une étendue plus ou moins grande. Lorsque la maladie marche un peu activement, et qu'elle n'est point enrayée dans son évolution, il peut se former des excavations qui donnent alors les signes particuliers à ce genre de lésions.

Lorsqu'on lit attentivement le mémoire d'ailleurs fort intéressant de M. Briau, on cherche vainement les preuves positives sur lesquelles se fonde notre confrère pour admettre une pneumonie vésiculaire chronique distincte de la tuberculose. M. Briau invoque les recherches anatomo-pathologiques et microscopiques de M. Villemin, mais il n'a pas suffisamment pris garde que sous ce nom de pneumonie vésiculaire chronique, le savant agrégé du Val-de-Grâce comprend les altérations pulmonaires que M. Briau considère avec la majorité des médecins comme manifestement tuberculeuses. Nous l'avons dit, en effet, pour M. Villemin, comme pour Virchow, il n'y a de tuberculeux que la granulation. Toutes les autres lésions du poumon des phthisiques, et en particulier, ces masses jaunâtres (tubercules jaunes de Laennec, pour nous pneumonies caséeuses) qui se ramollissent et en se ramollissant constituent les cavernes, toutes ces lésions n'appartiennent

lillO SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC.

pas à la phthisie; ce sont des pneumonies vésiculaires chroniques, le plus souvent scrofuleuses. Nous nous sommes déjà élevés {Anatomie pathologique, page 1M) contre une manière de voir qui rompt ainsi l'unité de la phthisie et en sépare les altérations les plus importantes ! Nous n'y reviendrons pas. Ce que nous voulions seulement prouver ici, c'est que M. Briau, pour admettre une entité morbide nouvelle, ne peut en aucune façon s'appuyer sur les recherches analomiques de M. Villemin, puisque ces recherches s'appliquent parle fait à la tuberculisation.

Il reste donc seulement pour différencier la pneumonie vésiculaire chronique de la tuberculose les caractères symptomatiques suivants : la pneumonie vésiculaire chronique est une maladie qui marche lentement, et qui est susceptible d'amélioration, de guérison même. Les phénomènes généraux qu'elle présente sont peu prononcés et nullement en rapport avec les symptômes locaux, toux, expectoration, dyspnée, râles sous-crépitants, souffle caverneux, matité, etc., qui sont d'ailleurs ceux de la phthisie. Or, nous le demandons, ces caractères sont-ils suffisants pour permettre à M. Briau de créer une entité morbide nouvelle et différente des affections pulmonaires chroniques, admises jusqu'à ce jour? Quant à nous, nous ne le pensons pas, et l'étiquette à mettre sur les observations de l'auteur ne nous paraît pas un instant douteuse.

Il ne peut s'agir évidemment d'une simple bronchite ; le siège des phénomènes locaux à la partie supérieure d'un seul côté, et surtout la diminution du son à la percussion éloignent complètement cette supposition. Reste donc la tuberculisation. Nous croyons, en effet, que les faits observés par

M. Briau rentrent complètement dans cette maladie, seulement ce sont des phlhisies à évolution lente et sans grand retentissement sur l'organisme. Elles en ont la gravité, car plusieurs, M. Briau en convient, se terminent par l'ulcération du poumon et même par la mort. On ne saurait trop le répéter, la phthisie est une maladie très- ir régulière dans sa marche, parcourant en quelques mois toutes les phases de son développement, évoluant d'autres fois d'une manière lente mais continue, quelquefois enfin éprouvant des temps d'arrêt plus ou moins longs, qui peuvent être définitifs si les conditions hygiéniques sont favorables, et le traitement convenablement dirigé.

Au nombre des états morbides du poumon pouvant encore simuler la tuberculisation chronique, quelques auteurs ont placé certaines formes de congestion pulmonaire, non pas cette congestion symptomatique qui est elle-même le résultat d'une autre affection, d'une maladie du cœur, par exemple, et qui élant caractérisée par une vive oppression, de la toux, des crachements de sang, des râles souscrépitants, peut être prise, ainsi que nous en avons été souvent témoins, pour une phthisie pulmonaire; mais une congestion en quelque sorte primitive et fixée dans les lobes supérieurs du poumon. M. Briau (1), qui semble s'être imposé la louable tâche d'étudier les maladies susceptibles d'être confondues avec l'affection tuberculeuse, a rapporté dans les Annales d'hydrologie médicale plusieurs faits de diagnostic difficile qu'il avait observés aux Eaux-Bonnes

(1) Briau, Sur quelques difficultés du diagnostic dans les maladies chroniques des voies respiratoires (Annales d'hydrologiel t. V, p. 316)<

et qu'il fait rentrer dans la classe des congestions chroniques du poumon. Ce sujet présente un tel intérêt pratique, que nous croyons utile de reproduire ici une de ces observations, avec les réflexions dont l'auteur la fait suivre.

Mademoiselle M. D... est âgée de dix-huit ans, petite de taille et de constitution délicate. Son père est mort à trente-huit ans d'une affection chronique de la poitrine, sur la nature de laquelle il a été impossible d'avoir des renseignements précis. Sa mère est elle-même atteinte d'une maladie chronique des bronches existant depuis plusieurs années.

Mademoiselle D. .. a été prise au mois d'avril 1857 d'un rhume qui s'est prolongé jusqu'en septembre de la même année, époque où la toux diminua sensiblement sans pourtant cesser tout à fait. Au mois de février 1858, elle fut atteinte de la grippe, à la suite de laquelle la toux persista avec une certaine intensité, malgré tous les traitements qui furent employés, et au nombre desquels était l'huile de foie de morue. Une saison aux Eaux-Bonnes fut conseillée.

La malade y arriva le 17 juin, présentant les signes suivants : la face était pâle et les traits un peu tirés. L'embonpoint était sensiblement diminué. Il y avait de l'anorexie, une petite toux sèche, fréquente, non quinteuse, sans expectoration. Lorsque la malade montait on marchait vite, il y avait un peu de dyspnée et d'essoufflement. Du reste, pas d'hémoptysie, menstruation régulière, mais peu abondante, et en général la plupart des fonctions s'accomplissaient normalement. La cage thoracique était bien conformée.

PHTHISIE GRANULEUSE PARTIELLE (PHTH. CHRONIQUE), kli'à

La percussion révélait une matité bien sensible au sommet des deux poumons, et principalement dans la fosse sus-épineuse droite.

L'auscultation faisait entendre dans le même point du retentissement de la voix. La respiration était faible partout, mais d'une manière beaucoup plus marquée au somme!, l'expiration y était prolongée ; on y entendait quelques craquements et des bulles muqueuses disséminées. Le traitement consista en un quart de verre d'eau minérale de Bonnes, matin et soir, avec la recommandation d'augmenter d'un quart de verre tous les quatre jours.

Dès la deuxième semaine on remarqua une notable amélioration. Le 15 juillet, l'appétit était revenu et la pâleur commençait à disparaître. La percussion et l'auscultation ne faisaient plus rien percevoir d'anormal au sommet du côté gauche. Du côté droit, la matité avait un peu diminué ainsi que le retentissement de la voix. Les râles et les craquements avaient disparu, mais la respiration était relativement faible encore. Toutefois la malade toussait beaucoup moins et pouvait faire d'assez longues promenades en montant sans éprouver de dyspnée ni d'essoufflement.

Le 5 août, la percussion et l'auscultation ne présentaient absolument rien d'anormal dans aucun point des deux poumons. L'appétit continuait à être excellent, la toux avait cessé, l'embonpoint laissait toujours beaucoup à désirer. Elle quitta les Eaux-Bonnes le 7.

Quatre mois plus tard la guérison s'était maintenue.

« A quel genre d'altération pulmonaire, se demande M. Briau, doit-on rapporter l'affection dont a été atteinte mademoiselle D...? C'est ce qu'il est impossible de déter-

kkk SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC.

miner d'une manière exacle. Toutefois, si, d'une part on réfléchit- à ceci : que la malade n'avait précédemment contracté aucune inflammation aiguë, soit des plèvres, soit des bronches, soit du tissu pulmonaire, qu'aucun symptôme ne révélait une maladie du cœur, et que par conséquent, il n'est possible d'admettre chez elle l'existence d'aucune des altérations qui peuvent se produire consécutivement à ces divers états morbides; si, d'autre part, les phénomènes observés ici ne semblent point révéler quelqu'une des productions décrites par différents auteurs, telles que granulations grises non tuberculeuses, matière, amorphe et albumineuse, etc., on est conduit, par voie d'exclusion, à penser qu'il y avait là une simple congestion pulmonaire établie d'emblée, ou par suite de rhumes que la malade avait précédemment contractés. »

Nous sommes d'accord avec M. Briau sur ce dernier point qu'il s'est agi là d'une congestion pulmonaire, ou mieux, pour expliquer la matité, d'une pneumonie catarrhale des sommets ; seulement, au lieu d'admettre que cette congestion ou cette pneumonie catarrhale était primitive, ce qui se concevrait difficilement, eu égard au siège de l'affection, nous sommes portés à penser que cet état d'induration pulmonaire était sous la dépendance des granulations tuberculeuses, lesquelles, ainsi que nous l'avons démontré, ne se traduisent par aucun signe manifeste (1).

(1) Le mémoire de M. Briau a soulevé au sein de la Société d'hydrologie {Annales de la Soc. d'hydr., t. V, p. 488) une discussion fort intéressante, à laquelle ont surtout pris part MM. Moutard-Martin et de Puisaye. Nous sommes heureux de constater que notre manière de voir est en concordance parfaite avec celle des savants médecins que nous venons de citer.

PHTHIS1E GRANULEUSE PARTIELLE (PHTH. CHRONIQUE). 445

Le fait de M. Briau et les quelques cas analogues qu'il rapporte, n'en restent pas moins des plus intéressants au point de vue de la guérison de la congestion qui se développe autour des granulations, mais nous croyons devoir les faire rentrer dans la tuberculisation, et en réfléchissant que le père a succombé à une affection de poitrine qui paraît avoir été laphthisie, on peut conserver pour l'avenir de cette jeune personne de graves appréhensions.

Avant d'examiner les maladies qui pourraient être confondues avec la tuberculisation pulmonaire arrivée à la période d'excavation, nous devons faire une remarque que nous croyons importante : On perçoit chez quelques malades, au sommet d'un ou des deux poumons des bruits anormaux qui, à cause de leur siège particulier, sont rapportés à la tuberculose, tandis que ce sont des bruits extra-pulmonaires qui rentrent dans la grande classe des frottements pleurétiques. On sait combien ces frottements offrent de variétés et combien souvent ils simulent les râles crépitants et sous-crépilants. Il pourra donc arriver ceci, c'est que le médecin croie avoir affaire à une tuberculisation avancée, alors qu'il s'agira simplement d'un frottement pleurétique. Sans doute le siège spécial du bruit perçu devra éveiller quelques soupçons et faire craindre que le poumon luimême ne soit pas dans un'élat d'intégrité parfaite, mais cette pleurésie peut ne se rattacher qu'à une lésion pulmonaire peu importante, quelques granulations, par exemple, tandis que si l'on admet un râle sous-crépitant produit dans le poumon, il y a lieu de redouter déjà une pneumonie tuberculeuse, peut-être même un commencement de ra-

mollissement caséeux. Le caractère superficiel et sec du bruit anormal, sa mobilité, la sensation particulière fournie par l'application de la main sur le thorax, la gravité moindre des symptômes généraux, etc., contribueront à établir la véritable nature de l'affection et à la différencier de la phthisie chronique confirmée.

Au premier rang des maladies qui sont fréquemment confondues avec la phthisie pulmonaire à la période d'excavation, nous devons placer la dilatation des bronches. Quelques signes cependant permettront de distinguer ces deux affections l'une de l'autre.

Un des caractères différentiels les plus importants sera fourni par le siège de l'excavation. Quoique la science possède des exemples de cavernes tuberculeuses exclusivement situées à la base des poumons, on ne saurait méconnaître que ces cas sont tout à fait exceptionnels. La dilatation des broncbes, au contraire, existe plus souvent à la base ou à la partie moyenne du poumon qu'au sommet. Toutefois il ne faudrait pas croire que la dilatation bronchique est aussi rare au sommet que la caverne tuberculeuse l'est à la base. Si l'on consulte, en effet, la statistique donnée par l'auteur d'un des meilleurs travaux qui aient paru sur ce sujet, M. le docteur Barth, on voit que sur 17 cas, la lésion occupait cinq fois le lobe supérieur, sept fois le lobe inférieur, et que dans 5 cas, elle était étendue aux divers lobes, tout en étant plus prononcée dans le lobe inférieur.

Un autre signe distinctif également tiré du siège anatomique est le suivant : Dans la phthisie, lorsque la maladie

PHTHISIE GRANULEUSE PARTIELLE (PHTH. CHRONIQUE), kkl

a duré un assez long temps, on voit généralement les deux poumons être envahis par les lésions tuberculeuses. Sans doute ces lésions ne sont pas aussi avancées dans le côté qui a été atteint le dernier, mais néanmoins elles sont aisément reconnaissables, surtout à la partie supérieure. Quelquefois même des cavernes existent aux deux sommets. Il n'en est plus de même dans la dilatation des bronches. La broncheclasie ne se rencontre ordinairement que d'un seul côté, et on peut s'expliquer le fait lorsque l'on réfléchit que bien souvent cette dilatation est consécutive à des affections des poumons qui généralement n'ont alteint qu'un côté, la pneumonie, par exemple, et surtout la pleurésie.

Un caractère de premier ordre est fourni par la nature des matières expectorées et leur mode d'expulsion. Le malade atteint de dilatation rend à chaque fois, et sans violents efforts de toux, un flot de liquide puriforme, homogène, d'une odeur fade et quelquefois très-fétide. Ce mode d'expulsion est la conséquence de l'abondance et de la fluidité des matières expectorées, qui proviennent presque uniquement de l'excavation, et y contractent cette odeur toute spéciale que quelques auteurs expliquent par une gangrène superficielle des parois de l'excavation. Dans la phthisie, les crachais moins liquides sont rejetés un à un et restent le plus souvent isolés dans le vase qui les reçoit ; ils sont verdâtres, opaques, pelotonnés, quelquefois nageant au milieu d'une sérosité plus ou moins claire, et n'ont généralement aucune odeur, surtout aucune odeur rappelnnt la gangrène ; leurs caractères physiques et leur mode d'expulsion indiquent qu'ils viennent en grande partie des bronches enflammées.

lillS SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC.

L'hémoptysie est un phénomène aussi fréquent dans la phthisie pulmonaire, qu'il est rare dans la dilatation des bronches, et même quand on l'observe dans cette dernière maladie, il est permis de supposer qu'il se rattache à quelque complication, une affection cardiaque, par exemple, ou encore la tuberculose qui se complique assez fréquemment de bronchectasie, ainsi que nous l'avons indiqué à propos de l'anatomie pathologique.

Un autre symptôme qui se rencontre souvent dans la phthisie et qui manque absolument dans la dilatation bronchique, c'est l'aphonie ou même simplement la raucité persistante de la voix. On a dans ce fait la preuve que les altérations laryngées de la tuberculose ne sont pas la conséquence de l'irritation déterminée par les matières expectorées, comme l'ont prétendu quelques auteurs, mais bien qu'elles constituent une expression anatomique de la diathèse tuberculeuse, au même titre que les ulcérations intestinales.

L'étude comparée des symptômes généraux fournit des signes distinctifs non moins importants. Quoiqu'il ne soit pas rare de rencontrer des phthisies parcourant leurs périodes lentement et avec des intermittences quelquefois fort longues, il faut reconnaître que cette maladie, surtout quand elle est héréditaire, suit une marche le plus souvent continue, plus ou moins rapide, et qu'elle se termine généralement par la mort dans le terme moyen de un à deux ans. La dilatation bronchique est une lésion purement locale, sans retentissement marqué sur l'économie, lésion qui reste fréquemment stationnaire ou s'accroît très-lentement, et qui peut durer ainsi

PHTH1S1E GRANULEUSE PARTIELLE (l'HTH. CHRONIQUE), ft/j.9

toute la vie si aucune complication ne vient à se manifester.

La santé générale paraît peu troublée. On ne remarque pas cet air de souffrance et d'abattement, cette altération profonde des traits, cet amaigrissement prononcé qui dénotent l'existence d'une lésion profonde de l'organisme. Les vomissements, la diarrhée, les sueurs sont loin d'être aussi fréquents que dans la phthisie pulmonaire. La fièvre fait le plus ordinairement défaut, tandis qu'il est rare de ne pas l'observer pendant toute la durée ou à certaines époques de la tuberculisation.

Quand la plupart des signes qui précèdent sont nettement accusés, la dilatation des bronches est aisée à reconnaître. Mais il est des malades chez lesquels se manifestent des hémoptysies plus ou moins abondantes, d'autres qui présentent des symptômes généraux prononcés; dans ces cas, le diagnostic peut offrir des difficultés sérieuses. Nous avons récemment observé un fait de ce genre. C'était chez un malade qui présentait toutes les apparences d'un phthisique. La matité, les râles et le souffle caverneux, et surtout les symptômes généraux (fièvre continue, sueurs nocturnes, amaigrissement, inappétence, diarrhée, etc.) étaient assurément bien propres à induire en erreur sur la véritable nature de l'affection. Nous avons cru néanmoins pouvoir rejeter l'idée de la tuberculose pour nous arrêter à celle de la dilatation des bronches en tenant compte des pneumonies antérieures, de l'emphysème concomitant, du siège principal des lésions (à la partie moyenne du poumon gauche), et par dessus tout de l'aspect puriforme, de l'odeur fétide et du mode d'expulsion des crachats, phénomènes qui nous paraissent

HÉRARD ET CORNIL. 29

â50 SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC.

constituer des signes presque pathognomoniques de la bronchectasie.

La dilatation bronchique n'est pas la seule maladie dans laquelle se forment des excavations au sein du parenchyme pulmonaire avec production de râles et de souffle caverneux. Sans parler des pneumonies, des gangrènes, des apoplexies terminées par ulcération du poumon et reeonnaissables à certains signes particuliers, on voit quelquefois les acéphalocystes et la syphilis donner lieu à des accidents qui peuvent être facilement confondus avec ceux que détermine la tuberculisation.

En ce qui concerne les acéphalocystes, on constate de la toux aVec ou sans expectoration muco-purulente, de la dyspnée, des douleurs thoraciques, des hémoptysies, de la fièvre, de l'amaigrissement et comme phénomène local un souffle Caverneux, avec imtité plus ou moins prononcée. Si la cavité anormale existe au lobe supérieur du poumon, l'erreur est presque inévitable.

Le seul signe qui puisse véritablement faire reconnaître la maladie, c'est la présence au milieu des matières expectorées de débris d'hydatides. Ce signe est pathognomoniquë. Nous avons été à même d'observer à l'hôpital Lariboisière deux malades qui présentaient depuis plusieurs mois de la toux, de l'oppression, quelques crachements de sarig, du souffle caverneux au sommet du poumon droit, un peu d'amaigrissement et chez lesquels l'expulsion des membranes acéphalocystiques dissipa immédiatement les graves appréhensions qu'avaient fait naître des symptômes si semblables à ceux de la tuberculisation. La guerison ne

PHTHISIE GRANULEUSE PAUTIELLE (PHTH. CHRONIQUE). 451

tarda pas à se manifester et s'est maintenue au moins pour un des malades que nous avons pu revoir quelques années plus tard.

On trouve dans les auteurs des faits analogues qui ont été soigneusement rassemblés par M. Davaine, dans son important traité des Entozooaires (1).

En ce moment même (janvier 1866) se trouve dans notre service une malade qui nous a présenté un fort bel exemple d'hydatide du poumon. Nous croyons devoir rapporter ici cette observation intéressante à plus d'un titre.

C... Jeanne, trente-sept ans, d'une bonne santé antérieure, quoique sujette à s'enrhumer les hivers, née de parents bien portants, est entrée à l'hôpital Lariboisière (salle Sainte-Mathilde, n° 28).

L'affection qui l'amène dans nos salles remonte maintenant à plus d'un an. Étant enceinte de quatre mois, elle a pour la première fois éprouvé de vives douleurs dans le côté droit de la poitrine avec dyspnée, fièvre, frissons irréguliers, etc. On lui appliqua huit sangsues au point douloureux; très-faible, oppressée, toussant le soir surtout, elle garda le lit trois semaines; elle commençait à se lever lorsque brusquement réveillée une nuit par un violent accès de toux, elle expectora du sang pur, dont elle évalue la quantité au contenu d'un grand verre. Quelques jours après, elle éprouva un mieux sensible, et depuis lors put vaquer à ses occupations. Mais chaque mois, à l'époque des règles, qui n'avaient pas reparu, elle était reprise d'accès d'oppression, de toux et de crachements de sang

(1) Davaine, Traité des entozoaires, 1860, p. 409 et suiv.

peu abondants, survenant ordinairement la nuit au milieu d'une quinte de toux.

Après une notable amélioration pendant l'été, elle éprouva de nouveaux accidents, surtout depuis six semaines'; la toux augmenta, accompagnée d'expectoration abondante, de cracbats muqueux verdâtres, souvent sanguinolents. La faiblesse était très-prononcée ; la malade ressentait des douleurs dans le côté droit, maigrissait, perdait l'appétit. Incapable de travailler, elle gardait le lit une grande partie de la journée. Il y a trois jours, dans une quinte de toux, elle rejeta une grande quantité de matières liquides, de mauvaise odeur, sanguinolentes, avec détritus et llocons blanchâtres, enfin une fausse membrane qu'eile apporte à la consultation.

L'examen de la malade fournit les résultats suivants : Poitrine amaigrie sans dépression sous-claviculaire notable...

En avant, à la percussion, sonorité normale des deux côtés, excepté à la partie inférieure droite, où le son est légèrement obscur et se confond insensiblement par en bas avec la matité hépatique.

A l'auscultation, à gauche et en avant, inspiration un peu incomplète au sommet avec expiration légèrement soufflante, plus bas respiration à peu près normale. A droite, tout à fait au sommet, respiration affaiblie, plus bas un peu soufflante, très-affaiblie à la partie inférieure où existent quelques râles sous-crépitants.

Les battements du cœur sont perçus dans tout ce côté.

En arrière, à la percussion, obscurité du son à droite au sommet, comparativement au côté gauche, mais surtout prononcée à la partie inférieure.

PHTH1S1E GRANULEUSE PARTIELLE (PHTH. CHRONIQUE). 453

A l'auscultation, au sommet droit, faiblesse de la respiration ; au niveau de l'omoplate, respiration soufflante légèrement creuse avec retentissement léger de la voix. Latéralement à droite, dans l'aisselle, respiration soufflante dans la moitié inférieure, avec quelques râles sous-crépitants. A gauche en arrière, respiration un peu faible au sommet.

L'examen du foie ne présente rien d'anormal, pas d'augmentation de volume, pas de douleurs vives.

Appétit très-diminué, amaigrissement, faiblesse générale, frissons le soir, toux fréquente, expectoration abondante d'un liquide dans lequel nagent des crachats arrondis, les uns muco-purulents verdâtres, d'autres blanchâtres, rosés couleur chair, quelques-uns striés de sang, d'une odeur presque gangreneuse.

La fausse membrane rendue a tous les caractères d'une vésicule hydatique. Elle a la largeur de II à 5 centimètres carrés, elle est enroulée sur elle-même, molle, un peu élastique, blanchâtre ou translucide suivant les points, gélatiniforme, ou rappelant l'albumine cuite et se décomposant facilement en plusieurs feuillets.

Dans les jours qui suivent son entrée à l'hôpital, les symptômes ressentis par la malade s'exaspèrent, les douleurs dans le côté droit sont plus vives, l'oppression augmente, l'expectoration est très-abondante, l'appétit nul, la fièvre se prononce surtout le soir, les nuits sont trèsagitées, il y a de la diarrhée.

Enfin le 19 janvier dans la soirée, la malade éprouve un violent accès de toux suivi d'un vomissement de liquide séro-purulent, mélangé de débris floconneux, et au milieu

desquels se trouvent plusieurs lambeaux de pseudo-membrane blanchâtre, enroulés sur eux-mêmes, qui présentent des caractères entièrement semblables à ceux qui viennent d'être décrits...

Une amélioration rapide suit cet accès, l'expectoration perd son odeur gangreneuse, devient moins abondante, ef dès les premiers jours de février est presque nulle. La toux a également presque cessé vers cette époque. La fièvre se calme, la malade reprend des forces et se lève.

Le 3 février, on constate à l'examen de la poitrine les changements suivants : la submatilé qui existait à droite a été remplacée par une sonorité normale ; toutefois, à la partie inférieure, la respiration reste légèrement affaiblie, et l'on perçoit à ce niveau quelques râles sous- crépitants surtout après des efforts de toux.

La malade sort de l'hôpital, le 6 février, se considérant comme guérie.

Le rejet des membranes acéphalocysliques nous a permis de ne pas hésiter sur la nature de l'affection. Sans cette circonstance, nous aurions probablement, comme beaucoup de médecins qui avaient vu la malade, conclu à la phthisie pulmonaire. Le siège principal des lésions à la partie moyenne et inférieure du poumon aurait pu seul nous inspirer quelques doutes sur l'existence d'une tuberculose, mais n'aurait pas suffi, en présence des autres symptômes, pour éloigner complètement cette pensée de notre esprit. On comprend, d'après ce qui précède, toutes les difficultés du diagnostic lorsque les malades n'attirent pas l'attention du médecin sur les caractères tout spéciaux des membranes rejetées, ou bien lorsque l'hydatide n'a pas encore

PHTHIS1E GRANULEUSE PARTIELLE (PHTH. CHRONIQUE). 455

été expulsée du kyste qui la contient et l'isole du poumon. En pareil cas, un diagnostic précis est véritablement impossible.

Il est un l'ait aujourd'hui reconnu, c'est que la syphilis peut porter son action délétère sur la plupart des organes de l'économie. Lorsque le poumon est atteint, on voit survenir des accidents plus ou moins graves, qui présentent souvent une grande analogie avec ceux que détermine la tuberculisation. On trouve dans la thèse de M. Lagneau fils (1) et dans l'ouvrage de M. Yvaren (2) un recueil fort instructif d'observations de phlhisies vénériennes, à lue venerea, et on peut se convaincre que la syphilis pulmonaire donne lieu plus souvent qu'on ne le pense à des erreurs regrettables, qu'il s'agisse de l'inflammation spécifique de la muqueuse bronchique (bronchite syphilitique, Graves), du tissu pulmonaire lui-même (pneumonie chronique, Afirchow), ou de gommes ramollies et suivies d'ulcération.

Cette dernière lésion est la plus commune; c'est elle qui détermine la plupart des symptômes que l'on observe dans la tuberculisation avancée, tels que toux, expectoration, hémoptysie, dyspnée, fièvre, amaigrissemenl, sueurs nocturnes, diarrhée, souffle caverneux, gargouillement, etc. Déjà en 1844, l'auteur d'une excellente thèse sur le diagnostic et l'enchaînement des symptômes syphilitiques, M. le docteur Mac-Carthy, s'exprimait ainsi • « Que

(1) Lagneau, Des maladies pulmonaires causées ou influencées par la syphilis, 1851.

(2) Yvaren, Des métamorphoses de la stjphilis, 18S4.

ces tumeurs du tissu cellulaire siègent dans le poumon comme j'en ai vu un exemple fatal, le ramollissement et l'élimination du tubercule syphilitique donneront lieu aux signes stéthoscopiimes de la phthisie pulmonaire, et les symptômes fonctionnels seront ceux que produit la respiration insuffisante. Or, les admirables résultats thérapeutiques de l'iodure de potassium dans le traitement du tubercule du tissu cellulaire sous-cutané portent à penser que cette forme de phthisie syphilitique, s'il est permis de lui donner ce nom, serait également curable. »

M. Ricord a souvent insisté dans ses leçons sur cet intéressant sujet. « Un des endroits de l'économie, dit l'éminent syphilographe , où les tumeurs gommeuses se développent plus fréquemment que l'on ne pense, et dont la connaissance est extrêmement importante, c'est le tissu pulmonaire. Depuis plusieurs années, nous avons eu un nombre d'autopsies assez considérable pour nous croire fondé à admettre qu'il y a des lésions pulmonaires qu'il faut de toute nécessité rattacher au tubercule syphilitique. Dans le parenchyme de cet organe, le tubercule syphilitique suit la même marche que dans toute autre partie du corps. C'est la même forme, la même évolution, la même terminaison fatale par la fonte purulente. Les malades crachent du pus comme dans la période la plus avancée des tubercules pulmonaires. Les sujets maigrissent, s'affaiblissent et bientôt arrive la mort, suite des troubles survenus dans les fonctions respiratoires (1). » Le diagnostic, en pareil cas, doit reposer essentiellement

(1) Gazette des hôpitaux, leçons cliniques, 1845:

PHTHISIH GRANULEUSE PARTIELLE (PHTH. CHRONIQUE). 657

sur l'appréciation rigoureuse des antécédents morbides, et sur un examen minutieux des fonctions et des organes. Si l'on apprend que le malade a été atteint à une époque antérieure d'un chancre induré suivi ou non d'accidents secondaires, si l'on constate les traces d'anciennes ulcérations, des cicatrices sur les amygdales ou sur le tégument externe, la destruction de la luette, des pertes de substance dans les os de la voûte palatine, etc., si surtout les phénomènes observés du côté de la poitrine sont associés à d'autres accidents dont la nature syphilitique est incontestable, tels que exostoses, periostites, ulcérations de la peau, etc. , on est en droit de conclure que l'affection du poumon est, comme les autres manifestations, sous la dépendance de la diathèse syphilitique. Nous ajouterons qu'alors même que le médecin conserverait quelques doutes sur l'origine des lésions anciennes ou concomitantes, il doit se comporter comme si les affections étaient manifestement syphilitiques, et administrer les médicaments spécifiques, en particulier l'iodure de potassium, qui n'a aucun inconvénient dans l'hypothèse d'une erreur, et qui dans le cas contraire fait disparaître, comme par enchantement, des accidents de la plus haute gravité (1).

Nous ne terminerons pas ce qui a rapport au diagnostic de la phthisie chronique sans faire remarquer que dans

(1) Le Bulletin de thérapeutique publiait encore récemment une observation empruntée au Journal de médecine de Bordeaux, observation qui met bien en relief les désordres pulmonaires occasionnés par la syphilis, et l'efficacité véritablement merveilleuse de l'iodure de potassium. A ce double titre, nous croyons utile de la reproduire ici :

M..., âgé de vingt-sept ans, fut atteint en 1861, à la verge; d'un chan-

quelques circonstances on perçoit tous les signes stéthoscopiques d'une caverne pulmonaire, et en particulier le souffle et le râle caverneux sans que cependant il existe la moindre excavation pulmonaire. C'est un fait qui s'observe dans les cas où une tumeur solide en contact avec la trachée ou les grosses bronches transmet à l'oreille les bruits qui se passent dans ces conduits. M. Bartbez (1) a raconté

cre qui fut lent à guérir et s'accompagna à l'aine, gauche d'un bubon longtemps indolent, mais qui finit par s'ulcérer et ouvrit la scène à de graves accidents : vastes décollements à la région inguinale ; large éruption pustuleuse aux membres inférieurs et au cuir chevelu, où elle a laissé des traces indélébiles; destruction de la luette, perte de substance aux amygdales,; gonflement et puis suppuration du testicule droit avec issue d'une masse morbide qui dut être enlevée par l'écraseur linéaire; enfin désordres du côté de la poitrine (toux fréquente, hémoptysie, etc.), tels qu'une application de cautères sous la clavicule fut proposée par un médecin. C'est dans ces conditions que M. le docteur Aynard, appelé à voir le malade, constata les phénomènes suivants : teinte ictérique, maigreur extrême, sueurs nocturnes abondantes, diarrhée, toux continuelle, hémoptysie ; à la percussion, sous la clavicule droite, résonnance rappelant celle que donne un vase vide que l'on frappe ; malité très-prononcée de toute la partie postérieure et supérieure du poumon gauche; a l'auscultation, respiration très-nettement caverneuse à droite, gros râles muqueux à gauche. A part les accidents précédemment signalés, on observe en outre des plaques squammeuses aux mains, l'inflammation ulcéralive de la matrice de plusieurs ongles, un œdème commençant des pieds. Le traitement institué fut le suivant: à l'intérieur, sirop de Cuisinier, 500 grammes; iodure de potassium, 15 grammes, une cuillerée par jour de ce mélange ; régime Ionique. A l'extérieur : lotions sur les plaies avec une décoction de quinquina, pansement au nitrate d'argent. Un mois après (la dose du sirop ayant été successivement portée jusqu'à six cuillerées par jour) la résonnance morbide de l'espace sous-claviculaire droit persiste, ainsi que la respiration caverneuse, mais à gauche la respiration est presque normale, et c'est à peine s'il existe encore un peu de subinatité. La plaie des bourses est cicatrisée, et tous les autres accidents à peu près terminés. A partir de ce moment l'iodure de potassium a été administré à doses décroissantes, et le malade a reconquis, dit l'auteur de l'observation, une superbe santé. (Journal de médecine de Bordeaux, novembre 186ft j (1) Barthez, Soc. méd. deshôpit., 1857, p. £99.

PHTHISIE GRANULEUSE PARTIELLE (pHTH. CHRONIQUE). I^ê9

l'histoire d'un enfant chez lequel on avait constaté pendant plusieurs mois une respiration caverneuse parfaitement caractérisée au sommet des deux côtés de la poitrine, en avant et en arrière, et qui cependant n'avajt présenté aucune lésion pulmonaire, sauf quelques tubercules miliaires rares. Le bas de la trachée et les grosses bronches, jusque dans l'intérieur du poumon étaient entourés Ab, masses tuberculeuses solides et dures siégeant dans les. ganglions, se portant en avant et un peu à droite, de manière à être à peu près en contact avec le sterpum en même temps que la trachée était un peu repoussée à gauche. Ces grosses masses dures pouvaient former le volume de trois œufs de poule comprimant les bronches princir pales de manière à leur donner la forme d'un cylindre aplati.

Le phénomène acoustique paraît se produire avec plq$ de facilité si un épanchement pleurétique existe en même temps que la tumeur solide. MM. Woillez (1) ef Bajv thez (2) ont rapporté chacun une observation dans laquelje on avait perçu un souffle caverneux très-net qui reporç^ naissait pour cause, ainsi que l'autopsie le démontra, une pleurésie compliquant un anévrysme de l'aorte (dans le cas de M. Barthez), une tumeur fibro-plastique (dans le fait de M. Woillez).

Le corps conducteur peut même être exclusivement liquide. Chomel avait déjà dans la deuxième édition de son Traité de pathologie générale, appelé l'attention sur la trans-

(1) Woillez, Arch. gén. de médecine, août 1852.

(2) Barthez, Bull, de la Soc. méd. des hôpitaux, 3e fascicule, 1855, p. 9.

mission à la base de la poitrine, à travers un épanchement, de bruits anormaux produits au sommet. Aujourd'hui, grâce aux intéressantes recherches de MM. Lebert (1), Barthez et Rilliet (2), Behier (3), etc., on sait que la respiration caverneuse, la respiration amphorique, le gargouillement même peuvent être perçus dans la pleurésie simple en l'absence de toute excavation pulmonaire, et que ces phénomènes ne sont que le retentissement exagéré de ceux qui se passent normalement dans la trachée et les grosses bronches.

Ajoutons enfin que les fausses membranes delà pleurésie produisent dans quelques cas très-rares une sorte de gargouillement qui pourrait faire croire à l'existence d'une ou de plusieurs vastes cavernes du poumon. On en trouve un remarquable exemple emprunté au service de M. le professeur Natalis Guillot et consigné dans une thèse récente de la Faculté (II). On sait aujourd'hui que ce pseudo-gargouillement n'est qu'une forme de frottement humide, déterminé par les fausses membranes molles, renforcé et modifié par le bruit respiratoire.

(1) Lebert, Bull, de la Soc. anal., 1850, p. 324.

(2) Barthez ei Rilliet, Bull, de la Soc. méd. des hôpitaux, mém. cité.

(3) Berner, Bull, de la Soc. méd. des hôpitaux, 1855, p. 288. (A) Riant, Dissertation inaugurale, 1866.

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