CHAPITRE III

PHTHISIF. A MARCHE ENVAHISSANTE ET A ÉVOLUTION RAPIDE (PHTHISIE GALOPANTE).

Cette forme de phthisie est caractérisée anatomiquement par les deux éléments que nous avons rencontrés dans la tuberculisation chronique : d'une part, les granulations tuberculeuses, et de l'autre, les inflammations spéciales des poumons et des bronches qui en sont la conséquence. Seulement tandis que dans un cas les lésions pulmonaires, ainsi que nous venons de le voir, procèdent lentement clans leur évolution et n'amènent la mort qu'au bout d'un an, deux ans, et plus, dans la phthisie galopante on ne remarque plus ces améliorations passagères, ces temps d'arrêt, qui permettent à la thérapeutique d'intervenir efficacement'; les altérations suivent une marche envahissante, continue, rapide, et accomplissent leur œuvre de destruction dans l'espace de quelques mois.

Par elles-mêmes les granulations tuberculeuses affectent les formes que nous avons précédemment décrites. On les observe ordinairement dans une assez grande étendue des poumons, toutefois moins nombreuses, moins confluentes que dans la phthisie granuleuse généralisée. Dans quelques cas, elles sont peu distinctes, mais néanmoins toujours présentes pour attester la nature spéciale de la pneumonie concomitante.

Cette pneumonie est ici la lésion dominante, celle qui imprime à la maladie ce cachet remarquable d'acuité et de gravité. Elle présente les diverses variétés que nous avons

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étudiées en traitant de l'anatomie pathologique. Elle peut être lobaire ou lobulaire, bornée à un seul poumon, plus souvent étendue aux deux à la fois, et généralement, dans ce dernier cas, plus prononcée d'un côté que de l'autre, aux lobes supérieurs qu'à la base.

Ce qui la caractérise essentiellement, indépendamment de son étendue, c'est la courte durée de chacune de ses périodes, et en particulier la rapidité de son passage à l'état caséeux et au ramollissement qui lui succède. Ce fait explique comment on trouve le plus souvent réunis sur un même poumon, alors cependant qua la maladie ne date que d'un ou deux mois, des excavations au sommet et dans les régions inférieures des parties caséeuses au milieu d'un tissu induré en hépatisation rouge ou grise. Cette matière caséeuse offre une disposition variable ; tantôt elle représente des masses plus ou moins considérables, inégalement réparties, dures ou en voie de ramollissement ; tantôt elle est disséminée au milieu d'un poumon entièrement hépatisé sous forme d'ilôts réguliers d'un très-petit volume, de la grosseur d'une tête d'épingle, par exemple. Enfin, dans les cas où la formation des leucocytes est devenue exagérée et prépondérante, on rencontre au lieu de substance caséeuse un nombre plus ou moins considérable de petits abcès, comme dans une pneumonie aiguë purulente.

Symptômes. — D'une manière générale, on peut dire que les symptômes de la phthisie galopante sont ceux de la broncho-pneumonie tuberculeuse diffuse.

Le début de la maladie est variable ; quelquefois elle apparaît dans le cours d'une phthisie chronique, qui,

jusque— lti, avait parcouru tranquillement ses périodes accoutumées; le plus souvent elle se développe au milieu d'une parfaite santé, à l'instar d'une affection thoracique aiguë. Dans ce dernier cas, l'invasion peut être brusque, marquée par un violent frisson, comme dans la pneumonie, ou bien semblable à celle d'un simple rhume, d'une grippe, d'une bronchite.

Au bout d'un à deux septénaires, quel qu'ait été le mode de début, la physionomie de la maladie est à peu près la même. Le symptôme qui attire le plus l'attention, c'est la fièvre ; cette fièvre est vive et continue ; la peau est chaude, bridante; le pouls plus ou moins développé bat 100 il 120 fois par minute ; on constate souvent une exacerbâtion vers le soir pendant laquelle la figure, assez fréquemment pâle, se Colore, en même temps que les malaises augmentent-, très-fréquemment aussi, ce redoublement fébrile, précédé ou non de frissons, est suivi de transpirations abondantes qui se renouvellent ainsi toutes les nuits et aggravent notablement le sentiment d'accablement dont se plaignent les malades. Dès le début, on remarque hn amaigrissement qui se prononce de plus en plus, et marche quelquefois avec une effroyable rapidité.

Du côté des organes respiratoires, on constate une oppression trèfi-vive, continue, avec sensation de eonstriction au creux épigastrique ou à la base de la poitrine, plus rarement avec douleur aiguë pleurétique dans l'un des deux côtés du tborax.

Il y a de la toux, toux pénible, fréquente, quinteuse, accompagnée souvent de vomissements.

L'expectoration est d'abord muqueuse, aérée, blan-

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châtre, quelquefois un peu visqueuse, rarement sanguinolente. Au bout de quelques jours, elle devient jaunâtre, opaque, et pendant tout le temps de la maladie elle conserve ce caractère. Son abondance est variable ; elle peut être considérable, et dans ce cas, formée d'une partie liquide dans laquelle nagent des matières épaisses, floconneuses, quelquefois striées de sang pur.

La percussion fait reconnaître une diminution marquée de la sonorité dans une étendue plus ou moins grande d'un ou des deux poumons, surtout à la partie supérieure. Ce sont les régions où les lésions ont débuté et sont par conséquent le plus avancées. Il est rare que cette diminution du son aille jusqu'à la matité absolue, vu l'absence de fausses membranes épaisses ou d'induration pulmonaire chronique autour des cavernes (pneumonie interstitielle) qui ne se rencontrent guère que dans la phthisie à marche lente. Nous en exceptons, bien entendu, les cas où la phthisie galopante se développe dans le cours d'une tuberculisalion chronique, auxquels cas on perçoit dans les sommets une matité qui peut être Irès-prononcée.

A l'auscultation, on constate des signes stéthoscopiques différents, suivant la période à laquelle est arrivée la maladie. Au début, ce sont des râles sibilants, crépitants ou sous-crépilants disséminés dans une assez grande étendue de la poitrine, mais surtout concentrés dans les régions supérieures. Ces râles annoncent le développement de la broncho-pneumonie. Très-rapidement les râles souscrépitants, toujours plus ou moins mélangés de ronchus sonores, deviennent humides, puis apparaissent les râles eavernuleux, caverneux et le souffle caverneux. Pendant

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ce temps, les lobes inférieurs commencent à être envahis à leur tour, et l'oreille y perçoit les mêmes râles sonores (sibilants, ronflants) et bullaires (crépitants, sous-crépitants, d'abord secs, puis humides). En général, les altérations sont de plus en plus avancées à mesure que l'on remonte vers les parties supérieures ; quelquefois cependant on constate dans un point de la base des râles sous-crépitants humides et cavernuleux, alors que dans la région située directement au-dessus les râles sont encore secs. Cela prouve que les noyaux de pneumonie sont arrivés plus rapidement, dans ce point à l'état caséeux et au ramollissement qui lui succède.

Les signes stéthoscopiques que nous venons d'indiquer sont ceux que l'on rencontre le plus ordinairement. Ils traduisent la pneumonie calarrhale que constitue la lésion importante de la phthisie galopante. Toutefois il est des cas beaucoup plus rares dans lesquels on observe les symptômes de la pneumonie franche, crachats visqueux, sanguinolents, râle crépitant fin, souffle tubaire, remplacés plus tard par les râles humides et le souffle caverneux.

Pendant que l'on constate les phénomènes locaux cidessus mentionnés, les grandes fonctions continuent à être plus ou moins troublées. L'inappétence est absolue ; la langue longtemps humide présente dans les derniers jours de la rougeur et de la sécheresse, avant-coureurs fréquents du muguet. La diarrhée se manifeste, provoquée par un simple trouble fonctionnel ou par des lésions intestinales (granulations, follicules clos hypertrophiés, ulcérés). Le ventre est légèrement tendu et la percussion fait souvent reconnaître l'augmentation du foie et de la rate.

HÉRAUT) fT r.ORXIL. 30

Les règles se suppriment ou diminuent notablement. Quelquefois un œdème douloureux de la jambe se manifeste. L'amaigrissement fait des progrès continus et de plus en plus marqués.

Pa::s quelques cas, la physionomie prend l'aspect typhoïde, comme dans certaines formes précédemment étudiées de phlhisie granuleuse généralisée. Le malade est d;ms le décubitus dorsal; sa figure exprime l'hébétude; la langue est rouge et sèche, ou même fuligineuse; les dents et les lèvres sont recouvertes de croûtes noirâtres ; il y a des hémorrhagies par le nez ou à la peau. L'abdomen est ballonné et présente des sudamina sans taches lenticulaires. On remarque des rêvasseries, de l'insomnie, et dans les derniers jours, des soubresauts de tendons et du délire.

Tels sont les signes locaux et généraux qui caractérisent la phlhisie dite galopante. Comme son nom l'indique; sa marche est excessivement rapide. Sa durée en général varie entre un et trois mois. Toutefois on conçoit qu'on ne peut pas établir de règles fixes à cet égard, ni marquer une limite précise à laquelle la phlhisie n'est plus galopante, mais simplement rapide, aiguë (1). Tout se fait dans la nalure par gradations insensibles. Ce que l'on peut seulement dire, c'est que la mort surviendra d'autant plus prompternent que les lésions occuperont une plus grande étendue des poumons et parcourront plus rapidement les phases de leur développement.

(1) Nous avons prouvé ailleurs (page 307) que Pexpression de phlhisie aigité (salopante, pour M. TroiisieftuJ ne doit pas désigner une espèce nosologique distincte, mais seulement toute forme fébrile de la tuberculisalieH.

Les observations suivantes vont nous montrer la maladie sous ses divers aspects.

Phthisie galopante, à début brusque, pneumonique.

La nommée J... (Louise), âgée de dix-neuf ans, est entrée à l'hôpital Lariboisière le 22 septembre 1865 (salle Sainte-Elisabeth, n° 27).

Cette jeune fille ne connaît dans sa famille aucune personne qui ait été atteinte d'affection de poitrine. Elle-même n'était pas sujette à s'enrhumer, et avait joui jusque dans ces derniers temps d une excellenle santé.

Elle a commencé à tousser il y a deux mois. Elle attribue sa maladie à la fatigue d'un déménagement, à l'habitation dans un logement froid et humide, et à une imprudence qu'elle a commise à cette époque en buvant de l'eau de puils très-froide, le corps étant en sueur.

Quoi qu'il en soit, le premier phénomène qui se manifesta fut un frisson suivi de fièvre ardente. Presque en même temps survinrent de la toux sans expectoration, de l'oppression, une douleur à la base de la poitrine, surtout marquée au creux épigastriijue, de l'inappétence, une soif vive, de la courbature générale, tout le cortège, en un mot, des symptômes qui annoncent le début d'une affection thoracique aiguë grave (pneumonie ou pleurésie). Au bout de quelques jours, la malade se plaignit d'une douleur vive à la partie antérieure de la cuisse et au mollet gauche, douleur bientôt accompagnée d'oedème du membre inférieur. Il s'y joignit un peu de diarrhée.

La malade se décida alors à entrer à l'hôpital le 22 septembre. Elle était dans l'état suivant :

Face pâle, amaigrie, traits altérés; expression de tristesse et de profonde souffrance ; anhélation extrême ; 40 respirations par minute; position assise dans le lit; pouls fréquent à 1 25 ; peau modérément chaude ; fièvre continue, avec redoublement marqué le soir ; inappétence absolue; quelques vomissements dans la toux; diarrhée; toux fréquente, pénible, accompagnée de douleurs à la base de la poitrine, des deux côtés ; expectoration peu abondante de crachats composés d'une partie blanche aérée et d'une partie jaunâtre opaque, sans traces de sang.

A la percussion, en avant et en arrière du côté gauche, diminution du son dans les deux tiers supérieurs du poumon; à droite, diminution légère au sommet; son à peu près normal dans le reste de l'étendue.

A l'auscultation, en avant et à gauche, sous la clavicule, souffle caverneux un peu métallique avec léger gargouillement. Plus bas, dans toute la hauteur, raies sous-crépitants s'entendant presque exclusivement dans l'inspiration et mélangés de ronchus sonores, sibilants et ronflants, perçus, au contraire, surtout dans l'expiration. A droite, faiblesse de la respiration, quelques râles sous-crépitants, sifflements et ronflements dans toute la hauteur, principalement dans l'expiration. En arrière, à gauche, souffle caverneux et râle caverneux au sommet; plus bas, râle sous- crépitant, surtout à la base ; ronchus sonore dans la plus grande partie du poumon gauche. A droite, râle sous-crépitant dans la fosse sus-épineuse, inférieurement quelques râles sous-crépitants et sibilants moins prononcés qu'à gauche.

PHTH1SIE AIGDE, «ALOPANTE. Û69

La malade se plaint beaucoup de la douleur et du gonflement œdémateux qui, après avoir disparu à peu près complètement pendant une semaine, ont reparu avec une intensité nouvelle au membre abdominal gauche. Les veines sous-cutanées se dessinent et donnent une teinte bleuâtre à la jambe qui contraste par sa couleur et son volume avec le membre du côté opposé pâle et émacié comme le reste du corps. Les menstrues ont été complètement supprimées depuis le début de la maladie. Les urines sont épaisses, peu abondantes, et ne contiennent ni sucre, ni albumine.

Pendant son séjour à l'hôpital qui a duré un mois, la malade a présenté à peu près les mêmes symptômes du côté de la poitrine, si ce n'est que les râles cavernuleux et caverneux ont envahi une portion déplus en plus étendue du poumon gauche, et se sont manifestés au sommet du poumon droit. L'oppression a été en augmentant. La toux et l'expectoration n'ont pas varié. Jamais nous n'avons observé de crachats sanguinolents ni, sanglants. Dans les dernières semaines, la malade s'est beaucoup plainte d'une douleur aiguë pleurétique au côté gauche de la poitrine. La fièvre a persisté, continue, avec redoublements le soir. La langue sèche et rouge s'est couverte de muguet. Un léger délire s'est déclaré, et la malade a succombé le 24 octobre après trois mois de maladie.

Autopsie (voy. planche coloriée II). — La plèvre gauche est épaissie, tapissée à sa surface pariétale et viscérale par des dépôts fibrinenx, sous forme de membranes ou de petites villosités saillantes. Au milieu des produits inflammatoires, on découvre quelques granulations tuberculeuses.

Le poumon est induré dans toute son étendue, excepté à la partie supérieure où l'on remarque un affaissement notable déterminé par la présence d'une excavation. Une coupe de l'organe montre en effet dans le lobe supérieur deux cavernes à parois très-minces, jaunâtres. Tout autour et dans les parties siluées au-dessous, le tissu est hépatisé, dense, plongeant au fond de l'eau. La couleur de la surface de section est grise, piquetée de points noirs. Sur ce fond homogène tranchent des îlots d'un gris plus opaque, légèrement saillants, au milieu desquels on aperçoit à l'œil nu de petites nodosités grisâtres que le microscope démontre être des granulations tuberculeuses. Sur une coupe du lobe inférieur on a une apparence à peu près analogue. On remarque une coloration grise uniforme sur laquelle se détachent des granulations tuberculeuses saillantes et des îlots jaunâtres un peu plus volumineux. Au centre de ce tissu existe une caverne de la grosseur d'une noisette à parois tapissées de détritus grisâtres, séparée seulement parla plèvre de la cavité séreuse. A la partie inférieure de cette caverne, le tissu pulmonaire est homogène, lisse, jaunâtre et friable (pneumonie caséeuse type). On rencontre plusieurs îlots de pneumonie analogues dans diverses parties de ce lobe inférieur.

La plèvre droite est adhérente par un tissu cellulaire lâche. On ne découvre aucune granulation. La surrace du poumon est irrégulière, bosselée au sommet. Une coupe pratiquée dans le sens longitudinal montre vers le milieu du lobe supérieur de petits îlots gris tachetés de noir, dont la surface de section est sèche, luisante, finement granuleuse. Ces îlots de pneumonie tuberculeuse ont la grosseur

PHTHÏSIE AIGUË, GALOPANTE. 471

environ d'un pelit pois, leurs bords ne sont pas très-bien limités; ils sont friables, quelques-uns sont ramollis. Dans le tiers supérieur existe une caverne qui communique largement avec une bronche assez volumineuse (2e division de la bronche), et présente à sa surface des débris grisâtres, adhérents, semblables, comme aspect, à la pneumonie tuberculeuse ci-dessus décrite. Dans le lobe inférieur, on ne constate aucune altération, si ce n'est une congestion légère.

L'examen microscopique démontre que les ilôts grisâtres, un peu saillants qui tranchent sur le fond gris-rosé et tacheté de noir du poumon sont formés par des granulations tuberculeuses et de la pneumonie. Il y a beaucoup de granulations tuberculeuses, de grosseurs différentes, iso^ lées ou agglomérées, caractérisées par leurs cléments trèspelils,non granuleux et très-nets. Autour d'eux, les alvéoles pulmonaires sont remplis plus ou moins par de grandes cellules épitbéliales, des cellules sphériquesàun seul noyau (corpuscules muqueux) ou des leucocytes. Les petites bronches contiennent les mêmes éléments.

Le larvnx et la trachée sont sains. Le foie est volumineux, à bords épais, mousses ; il est en dégénérescence graisseuse. La rate est grosse. Les reins sont congestionnés. L'intestin présente une bypérémie générale et une hypertrophie des follicules dont plusieurs sont ulcérés à leur centre. L'utérus offre les traces d'une pelvi-périfonile ancienne ayant déterminé des adhérences.

Celle observation nous montre la phthisie galopante sous une de ses formes les plus redoutables. La maladie se dé-

Ï72 SYMl'TÔ.MKS 1>T DIAGNOSTIC.

veloppe :iu milieu d'une santé parfaite. Le début en est brusque, marqué par un frisson violent, comme celui de la pneumonie aiguë. Seulement cette pneumonie a des caractères particuliers. Elle est envahissante, progressive; elle atteint les deux poumons presque simultanément, et au lieu de tendre vers la résolution, comme l'inflammation franche, elle parcourt les diverses phases de la pneumonie tuberculeuse lobaire et lobulaire, c'est-à-dire qu'elle subit la dégéneration granulo -graisseuse, à laquelle succèdent promptement le ramollissement et l'ulcération des tissus.

Dans l'observation qui suit, le début est moins brusque, mais cette bénignité relative n'est que momentanée, et l'œuvre de destruction s'accomplit avec une égale rapidité.

Phthisie galopante, à début lent.

Au n° 30 de la salle Saint-Landry est couché le nommé M... (Pierre), âgé de vingt ans, cuisinier, entré à l'hôpital Lariboisière le 25 avril 1865.

Ses parents vivent encore et se portent bien. Lui-même ne se rappelle aucune maladie, à l'exception delà rougeole. Il ne présente et n'a jamais présenté aucun symptôme de scrofule. Il exerce depuis cinq ans la profession de cuisinier en province et n'est venu à Paris que depuis quelques semaines.

La maladie qui l'amène à l'hôpital a commencé à la fin de février 1h65, le lendemain d'un jour où il avait longtemps joué dans la neige avec ses camarades et s'était refroidi. Le premier phénomène qui parut fut la toux,

presque immédiatement suivie d'un crachement de sang (environ un verre). Ce crachement de sang dura pendant deux jours. C'est alors que se sentant à peu près remis de cet accident, il vint à Paris. Il loua un petit cabinet sans air, sans lumière, et entra comme aide chez un restaurateur de -la rue de Rambuteau. Au lieu de se rétablir, il continua, tout en travaillant, à tousser et à expectorer quelques crachats blancs verdâtres, aérés; bientôt il perdit l'appétit et les forces, maigrît notablement, éprouva des sueurs nocturnes et se décida alors à entrer à l'hôpital.

La figure est extrêmement pâle, ce que nous attribuons à la maladie, mais beaucoup aussi à sa profession. Quoique conservant encore un certain embonpoint, il prétend avoir considérablement maigri depuis deux mois ; il se plaint d'une faiblesse extrême. L'inappétence est absolue ; la langue est rouge sur les bords et à la pointe; on ne constate ni diarrhée, ni vomissements; la peau est chaude; le pouls est à 120, la voix légèrement enrouée. Oppression vive, toux continuelle, fatigante; expectoration abondante de crachais jaune-verdâtres opaques; pas de point de côté, mais percussion du thorax généralement douloureuse. En avant, sous les deux clavicules, obscurité du son très-notable; en arrière, la diminution du son est plus marquée à gauche. L'auscultation fait entendre dans les deux côtés de la poitrine, en avant et en arrière, des râles sibilants et sous-crépitanls qui masquent le murmure respiratoire. Ces râles sont plus prononcés dans les parties supérieures que dans les parties inférieures, à gauche qu'à droite; en certains points les râles sous-erépitanls sont humides.

lllll SYMPTÔMES ET DFAGNOSTIC.

Les jours suivants, l'état du malade s'aggrave ; la fièvre est plus vive, la peau est brûlante; 120 pulsations par minute, développées, mais dépressibles; la langue est rouge, le sentiment de prostration de plus en plus marqué; la toux est incessante; les crachats très-abondants sont constitués par une partie jaune opaque nageant dans une sérosité louche. Les phénomènes sléthoscopiques sont encore plus prononcés que les jours précédents, A gauche, en avant, râles sibilants et sous-crépitants dans toute la hauteur du poumon ; en bas, quelques-uns sont très-humides et donnent à l'oreille la sensation du râle cavernuleux. En arrière, les râles sibilants sont plus aigus, les râles souscrépitants plus fins. C'est un mélange de râles crépitants et de râles sous-crépitants secs, surtout perçus dans l'inspiration. A droite, en avant, respiration soufflante, peu de râles ; en arrière, râles sibilants et sous-crépitants, surtout marqués au sommet.

Il est inutile d'énumérer jour par jour des symptômes qui ont très-peu varié. Nous nous bornerons â dire que l'étal général a été constamment s'aggravant. La fièvre a persisté avec la même intensité, le pouls restant fréquent et la peau très-chaude, sans que jamais le visage, du moins, le matin, au moment de la visite, devint rouge, injecté. La toux a été un phénomène dominant et des plus pénibles pour le malade. Les crachats n'ont jamais été visqueux ni sanguinolents ; ils ont toujours présenté les caractères décrits plus haut et ont été mélangés â diverses reprises d'un peu de sang pur. Nous n'avons constaté ni délire ni épistaxis, ni ballonnement du ventre, ni douleur dans la fosse iliaque. Jamais de diarrhée.

PHTHIS1E AIGUË, GALOPANTE. 475

La percussion a fourni un son de plus en plus obscur non-seulement au sommet des poumons, mais dans toute letendue de la poitrine, particulièrement du côté gauche.

Les signes sléihoscopiqnes se sont très-peu modifiés. Us ont toujours consisté en un mélange de nies crépitants, sous-erépitants, ronflants et sibilants. Dans certains points, surtout en avant et à gauche, ils sont devenus de plus en plus humides et tout à fait semblables à un petit gargouillement. En arrière et à droite, nous percevons dans les derniers jours du souffle et du râle caverneux dans un point limité.

Malgré un traitement actif, mort le 12 mai.

Autopsie. — Les plèvres pariétale et viscérale n'ont pas contracté d'adhérences, excepté au sommet gauche où ces adhérences sont légères.

Le poumon droit présente à sa partie antérieure quelques soulèvements emphysémateux. Il est induré dans sa presque totalité; sa densité rappelle celle d'une pneumonie fibrineuse. Une coupe de l'organe donne issue à une grande quantité d'un liquide rougeâire. Des granulations tuberculeuses existent au milieu de l'hcpaiisation. Au lobe supérieur, on remarque plusieurs petites excavations dont quelques-unes contiennent encore dans leurs parois des débris de matière casceuse. A la partie tout à fait inférieure existe simplement de la congestion avec quelques granulations.

Le poumon gauche présente à sa surface des inégalités et des colorations diverses qui proviennent tantôt de l'emphysème, tantôt de masses easéenscs qui soulèvent la plèvre. Tout le poumon est converti en un tissu induré et

ramolli par places, véritable pneumonie passée dans certains points à l'état caséeux, jaunâtre. Ce tissu est dans d'autres points comme œdémalié. En avant et en bas, là où nous percevions une sorte de gargouillement, le parenchyme est mollasse, et le liquide qui s'en écoule est louche, puriforme. Des granulations existent en grand nombre dans ce poumon.

L'examen microscopique montre dans les masses hépatisées des alvéoles pulmonaires remplis par des cellules trèsvolumineuses, mesurant de 0n"",012 à 0mm,015, possédant un ou plusieurs noyaux, souvent vésiculeuses, et contenant des granulations graisseuses. Plusieurs noyaux sont en voie de division. Ces gros éléments sont prédominants, mais il existe aussi de véritables leucocytes plus ou moins granuleux.

Les granulations saillantes, demi-transparentes ou jaunâtres, que l'on voit à l'œil nu dans les parties hépatisées sont exclusivement formées de petits noyaux mesurant de 0mm,005 à 0mm,006 et de rares fibres élastiques. Ce sont de vraies granulations tuberculeuses. Dans le lobe inférieur droit ces granulations tuberculeuses se trouvaient seules, comme nous l'avons dit, isolées au milieu du tissu pulmonaire normal ou simplement congestionné. Ces granulations étaient assez grosses, saillantes, semi-transparentes ou opaques. Elles occupaient la place de plusieurs alvéoles, comme le prouvait la présence de nombreuses fibres élastiques trouvées dans chaque granulation.

Cette observation présente de grandes analogies avec l'observation qui précède, si ce n'est que le début a été

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moins violent, et plutôt celui d'une bronchite que d'une pneumonie; mais, au fond, les symptômes notés pendant la vie et les lésions constatées après la mort étaient les mêmes, seulement moins avancées chez le second malade. Ce n'est en effet que dans les derniers jours que nous avons perçu à l'un des sommets du souffle caverneux et du gargouillement. Cette circonstance eût pu rendre le diagnostic un peu plus difficile si le crachement de sang, qui a marqué le début de la maladie, si le caractère de l'expectoration et la gravité des symptômes généraux n'avaient immédiatement révélé la nature tuberculeuse des broncho-pneumonies reconnues pendant la vie.

Phthisie galopante, à forme typhoïde.

Le nommé Jules M., âgé de vingt-quatre ans, emballeur, est entré à l'hôpital Lariboisièrc, une première fois au moisde juin 1861, pour une bronchite qui disparut assez rapidement. Depuis lors, sans être très-vigoureux, il s'était bien porté et avait même notablement engraissé.

Le 27 octobre 1865, il fut pris tout à coup de douleur de ventre, de diarrhée, de crampes et d'un grand affaiblissement. Il fut transporté à l'hôpital Lariboisière dans le service des cholériques ; mais on s'aperçut bientôt que. les accidents cholériformes neconstiliiaient pas toute sa maladie; la toux, l'oppression devinrent si prononcées qu'on le fit passer dans une salle de médecine.

Nous le trouvâmes dans le décubitus dorsal, avec toutes les apparences de la prostration typhoïde. Peau chaude, pouls fréquent, 120 pulsations, langue rouge sur les bords

el à la pointe, sèche sur la ligne médiane, lèvres crouteûses, inappétence, soit vive, pas de nausées, venlre légèrement ballonné, sans taches lenticulaires, sans pétéchies, sans sudamina, diarrhée abondante. Toux fréquente, expectoration de crachats jaune-verdâtres, râles sibilants et souscrépitanls disséminés dans les deux côtés de la poitrine, plus marqués aux sommets des deux côtés; céphalalgie, insomnie, pas d'épistaxis.

Pendant quelques jours, nous crûmes avoir affaire à une fièvre typhoïde. Des applications de ventouses sèches avaient été suivies de ces ecchymoses noirâtres et persistantes qui se remarquent dans cette pyrexie, et nous fortifiaient dans notre pensée première; toutefois l'absence de taches lenticulaires et de sudamina, la fréquence delà toux, l'augmentation croissante de l'expectoration, l'amaigrissement continu el rapide du malade, éveillèrent dans notre esprit quelques soupçons, bientôt changes en certitude par un nouvel examen approfondi de la poifrine.

Cette fois nous constatâmes une diminution très- notable du son à droite avec une sorte de bruit de pot fêlé. A l'auscultation, nous perçûmes au sommet une respiration soufflante el des râles sibilants el sous-crépitanls ; ces râles existaient en assez grand nombre dans la moitié inférieure. A gauche, diminution du son, mais moindre que du côté droit; râles sibilants et sous-crépilants, surtout dans la moitié supérieure. En arrière du côté droit, son diminué dans les fosses sus- et sous-épineuse, augmenté au contraire dans la moitié inférieure. A l'auscultation, respiration affaiblie Jout à fait au sommet; au niveau de la fosse sousépineuse, souffle caverneux sans râles notables ; dans la

moitié intérieure respiration normale. Du côté gauche, diminution du son dans la moitié supérieure; respiration tubo-caverneuse, mélangée de râles sous-crépilanls humides; dans la moitié inférieure, râles sous -crépitants assez fins et secs.

Les jours suivants, l'état du malade s'aggrava considérablement, le pouls devint d'une fréquence exlrême, filiforme, la figure de plus en plus altérée avec teinte cyanique, oppression considérable, soubresauts continuels des tendons, délire nocturne. La mort arriva le 12 novembre.

Autopsie. — Le poumon gauche (voy. planche coloriée III) présentait des adhérences pleurales très-intimes au sommet surtout. Sur une coupe passant par le bord postérieur, on apercevait dans le lobe supérieur induré un assez grand nombre de cavernules irrégulières, communiquant avec les bronches. Le tissu au milieu duquel se trouvaient ces cavernules offrait l'aspect suivant : la plus grande partie en était gris rosé, hépalisée, non crépitante, à surface de section plane légèrement granuleuse; c'était le fond sur lequel tranchaient des îlots gris-blanchâlres, également granuleux mais plus friables, qui existaient surtout au pourtour des cavernes, de telle sorte qu'il était évident que les cavernes résultaient de la destruction de ces derniers; quelques unes de ces masses grises étaient même en voie d'élimination. En outre, dons les parties privées d'air, hépatisées, de couleur gris-rosé, on apercevait, en regardant de très-près, de petits grains grisâtres ou blanchâtres (granulations à l'examen microscopique). Le lobe inférieur présentait à sa partie supérieure seulement un groupe de cinq ou six cavernules entourées d'un tissu analogue à celui que

nous venons de décrire. A la partie inférieure, petites éminences grisâtres (granulations visibles sur un fond trèscongestionné).

Du côté droit , pleurésie récente, surtout de la base au sommet, grande caverne anfracliieuse, irrégulière, du volume d'un petit œuf. Tout le tissu du lobe supérieur était altéré et présentait un mode d'hépatisalion gris-rosé analogue à celui que nous venons de décrire au poumon gauche. A la base du lobe inférieur existaient de petits îlots de cette même hépalisation avec des cavernules commençantes. Le lobe inférieur montrait, au milieu d'un tissu fort congestionné ou même hépatisé rouge, de petites masses grises à surface plane granuleuse avec un petit orifice au centre; on y distinguait également une cavernule.

Le larynx et la trachée étaient sains; le foie paraissait normal ainsi que la rate et les reins. L'intestin offrait dans presque toute son étendue de petites tuméfactions arrondies, déprimées à leur centre, assez analogues aux pustules ombiliquées de la variole.

L'examen microscopique fait sur des sections fines à l'état frais montrait les alvéoles pulmonaires remplis complètement par des leucocytes et par de gros corps granuleux, mais dans cette même partie existaient aussi des granulations miliaircs bien reconnaissables à leurs éléments beaucoup plus petits que les précédents, serrés les uns contre les autres, formant de petits îlots autour des bronches ou au milieu des zones de tissu conjonctif dense et infiltré de pigment noir.

Les parliesjaimes, caséeuses, opaques, situées au pourtour des cavernes, sous forme de lobules, en voie d'élimination

PHTHIS1E AIGUË, GALOPANTE. 481

étaient formées par les alvéoles pulmonaires remplis de détritus granuleux et par les vaisseaux sanguins oblitérés. Dans les portions inférieures qui se présentaient sous l'aspect de tubercules miliaires, on constatait à la fois des granulations tuberculeuses assez récentes et des alvéoles remplis de cellules et de leucocytes. De plus, au sommet du poumon, il existait des tractus épaissis de tissu conjonctif contenant des granulations tuberculeuses, ce qui explique comment la partie hépaliséedu sommet était plus résistante et plus dense que cela ne se rencontre dans la pneumonie catarrhale ordinaire.

Ce qui donne un intérêt tout particulier à cette observation, c'est la présence de phénomènes adynamiques tellement prononcés que nous avons pu croire pendant quelque temps qu'il s'agissait, chez notre malade, d'une fièvre typhoïde. Ce fait nous paraît important; il montre qu'il existe de grandes analogies entre la phlhisie galopante et la phthisie granuleuse généralisée fébrile (phthisie aiguë des auteurs) et que e'est bien à tort que l'on a invoqué l'état typhoïde observé dans quelques cas pour séparer cette dernière maladie de la tuberculisation et la ranger dans la classe des pyrexies.

Phthisie galopante survenant dans le cours d'une phthisie

chronique.

Le lu mars 1865 entrait à l'hôpital Lariboisière (salle Saint-Landry, numéro 31) le nommé G..., âgé de dix-huit ans, né de père et mère bien portants. Ce jeune garçon

avait habité la campagne jusqu'à l'âge de neuf ans; à cette époque il vint à Paris et au bout de quelques années entra en apprentissage chez un bijoutier. Cet apprentissage fut pour lui extrêmement rude. Mal nourri, mal logé, il restait constamment assis, travaillant toute la journée au chalumeau devant un bec de gaz.

Quoique t-a santé eût été fort ébranlée par les mauvaises conditions hygiéniques dans lesquelles il s'était trouvé placé, cependant il n'avait pas été sérieusement malade et ne toussait pas, lorsque vers le mois de mai 186/i, en faisant de la gymnastique, il reçut dans le dos un coup tellement violent qu'il fut pris de tremblement général du corps et faillit se trouver mal. Dans la nuit il rendit par la bouche environ un verre de sang en plusieurs fois.

Les semaines qui suivirent cet accident se passèrent assez bien, sans symptôme particulier, puis il commença à tousser, eut un peu de fièvre et dès lors la toux ne cessa plus. Il continua à travailler jusqu'au mois de septembre, époque à laquelle l'aggravation de la fièvre et de la toux auxquelles s'étaient joints de l'amaigrissement, des sueurs nocturnes, la perle des forces et de l'appétit le forcèrent à entrer à l'hôpital de la Pitié. Il y resta environ un mois et demi et en sortit notablement amélioré, à tel point qu'il put reprendre ses occupations.

4 u bout de quelques niois les accidents reparurent et il fut admis à l'hôpital Lariboisière (salle Saint-Landry, n° 31) le 14 mars 1865.

Nous constatâmes, au moment de son entrée, tous les signes d'une phthisie chronique limitée au poumon, droit et à la partie supérieure de ce poumon : matité au sommet,

râles sous-crépilants humides et léger gargouillement, respiration soufflante à la partie inférieure, respiration rude du côté gauche sans diminution du son, sans bruits anormaux. La toux était modérée, l'expectoration médiocrement abondante, la fièvre peu accusée ; le malade avait de l'appétit et restait levé une grande partie de la journée.

Vers le commencement d'avril, sans cause appréciable, les symptômes s'aggravèrent tout à coup ; la fièvre s'alluma, elle fut vive et continue, le malade se plaignit d'une grande faiblesse, d'oppression ; la toux devint plus fréquente plus douloureuse ; l'expectoration ne changea pas de caractère, mais les crachats furent plus abondants. En même temps l'amaigrissement, en quelques jours, fit de rapides progrès.

L'examen de la poitrine nous démontra que les lésions s'étaient étendues du côté droit, et que le poumon gauche commençait à se prendre également. Dans les points qui jusque-là nous avaient paru indemnes ou à peu près, nous percevions des râles sous-crépitants plus ou moins secs, mélangés de râles ronflants et sibilants. Nous pûmes ainsi suivre pour ainsi dire jour par jour l'envahissement rapide de la majeure partie des deux poumons par la pneumonie catarrhale et caséeuse. Les lésions anciennes avaient pendant ce temps subi une accélération dans leur marche jusque-là fort lente.

Le 21 avril, quelques jours avant la mort, trois semaines environ après le début des accidents aigus, nous constations l'état suivant : Amaigrissement considérable, inappétence absolue, diarrhée, léger muguet sur la muqueuse buccale, fièvre vive (125 pulsations, peau brûlante), toux

kSk SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC.

incessante, expectoration très-abondante de crachats jaune verdàtres, opaques, ni sanguinolents, ni sanglants, oppression forte (55 respirations par minute) ; douleur du côté gauche, au-dessous du sein.

Par la percussion en avant, matité à droite dans presque toute la hauteur, à gauche simple obscurité.

A l'auscultation, dans la moitié supérieure droite, souffle caverneux et gargouillement ; dans la moitié inférieure, râles sous-crépitants humides, râles cavernuleux, râles ronflants et sibilants. A gauche, respiration soufflante au sommet, râles sibilants surtout dans l'expiration ; plus bas, au niveau de la douleur, râles sous-crépitants humides.

En arrière, diminution du son dans toute la hauteur du côté droit; à gauche, son à peu près normal.

A l'auscultation, râles sous-crépitants humides et léger gargouillement dans la plus grande étendue du poumon droit, souffle caverneux au sommet moins prononcé qu'en avant. A gauche, quelques râles ronflants et sous-crépitants humides disséminés, léger gargouillement par places.

L'autopsie nous montra les lésions suivantes : Les plèvres costale et pulmonaire du côté droit sont très-adhérentes dans toute leur étendue. Le poumon est volumineux, induré, pesant; il présente à une coupe faite à la partie antérieure une excavation au sommet pouvant contenir une grosse noix. Un peu au-dessous dans le lobe supérieur existent un certain nombre de cavernules creusées au centre d'un tissu induré, en pneumonie catarrhaleetcaséeuse (ces dernières par petites masses) ; plus bas, dans la moitié inférieure les excavations sont plus rares, mais on trouve de nombreux noyaux caséeux disséminés, quelques-uns du volume d'un

pois, d'autres de la grosseur d'une forte tête d'épingle. Au milieu de ces parties hépatisées se rencontrent un grand nombre de granulations grises ou jaunâtres, qui se distinguent à l'oeil nu et mieux encore au microscope des petites masses caséeuses précédemment décrites.

Sur une coupe postérieure se remarquent les mêmes lésions; seulement les petites excavations creusées dans le tissu hépatisé sont moins nombreuses qu'en avant. Tout à fait à la base le parenchyme est simplement congestionné, et renferme quelques granulations.

Au poumon gauche, les adhérences sont beaucoup moins étendues que du côté droit; elles n'existent qu'en arrière et à la partie supérieure. En avant, on observe quelques fausses membranes, molles, indices de la pleurésie récente qui s'était traduite dans les derniers jours de la vie par un point de côté fort douloureux. Le poumon est beaucoup moins volumineux, moins dur que celui du côté opposé. Une coupe faite à la partie antérieure démontre l'existence d'une petite caverne au sommet et de noyaux de pneumonie catarrhale et caséeuse disséminés dans toute la hauteur du poumon au milieu d'un tissu congestionné. A la partie postérieure, même état, seulement induration pneumonique plus étendue et plus prononcée qu'en avant. Le poumon gauche présente, comme le poumon droit, un assez grand nombre de granulations parfaitement reconnaissables.

La muqueuse bronchique est injectée et un peu épaissie. Les ganglions bronchiques et surtout les ganglions mésentériques sont augmentés de volume et offrent une partie jaunâtre caséeuse et une partie rouge enflammée, Le foie

commence à subir la dégénérescence graisseuse. De nombreuses ulcérations se remarquent sur l'intestin.

Dans cette observation le passage de la forme chronique à la forme aiguë, autrement dit, le développement de la broncho-pneumonie envahissante s'est opéré en quelque sorte sous nos yeux. Quant à dire pourquoi la lésion s'est subitement étendue à une grande partie des poumons de manière à précipiter la marche jusque-là lente de la maladie, nous l'ignorons absolument, tout comme nous ignorons pourquoi la forme aiguë se montre chez certains individus de préférence à la forme chronique. Il est probable que ces différences tiennent surtout à des conditions individuelles, difficiles à déterminer.

Diagnostic. — Le diagnostic de la phthisie galopante est généralement facile. D'une part, la toux, l'expectoration, la dyspnée appellent immédiatement l'attention sur la poitrine. D'une autre part, la présence de phénomènes stéthoscopiques tout à fait caractéristiques à la partie supérieure d'un ou des deux poumons ne peut laisser le moindre doute sur l'existence d'une tuberculose. En dernier lieu, la rapidité avec laquelle se sont développés les accidents, la nature et l'étendue des signes fournis par l'auscultation, viennent indiquer l'espèce particulière de phthisie, phthisie aiguë, galopante.

On conçoit néanmoins qu'au début et alors que les pneumonies catarrhales ne sont pas encore parvenues à la période du ramollissement càséeux, le médecin puisse éprouver quelque difficulté à se prononcer immédiatement sur la nature de l'affection thoracique. On perçoit

en effet des râles sibilants et sous-crépilants qui n'ont rien encore de décisif et qui peuvent très-bien indiquer l'existence d'une bronchite capillaire, d'une pneumonie, d'une broncho-pneumonie simple. Il est vrai que le siège spécial de ces râles dans un sommet ou dans les deux à la fois, que le caractère de l'expectoration qui n'est généralement ni visqueuse ni sanguinolente, que la présence fréquente de sang pur au milieu des crachats, que quelquefois l'existence antérieure d'une hémoptysie doivent éveiller le soupçon d'une tuberculisation aiguë, surtout si les antécédents de famille viennent confirmer les craintes que font naître tous ces symptômes réunis.

A cette époque de la maladie, avant que se manifestent les signes du ramollissement caséeux, on pourrait la confondre avec la phthisie granuleuse généralisée pneumonique, et effectivement, quand on veut bien y réfléchir, ces deux formes anatomiques de la tuberculisation sont si voisines l'une de l'autre, qu'il n'est pas étonnant que les symptômes présentent entre eux une grande analogie. Ce qui établit une différence importante, c'est que, d'emblée, dans la phthisie granuleuse généralisée, les complications inflammatoires envahissent les poumons dans leur totalité ou dans une grande partie de leur étendue, et alors, dès le principe, on perçoit dans toute la poitrine, en avant et en arrière, les signes plus ou moins prononcés de la broncho-pneumonie catarrhale, c'est-à-dire la faiblesse de la respiration, les râles crépitants et sodscrépitants, les râles sonores, sibilants, ronflants, etc. Dans la phthisie galopante au début les lésions sont le phts souvent bornées à la partie supérieure des poumons, et ce

Z|88 sïmptÔmks et diagnostic.

n'est que successivement, quoique très-rapidement, il est

vrai, que les autres parties sont affectées.

Dans la phlhisie granuleuse généralisée fébrile, les symptômes généraux annoncent dès le principe une maladie exceptionnellement grave ; la fièvre est très-vive et l'adynamie qui ne tarde pas à se manifester est l'indice de l'atteinte profonde portée à l'économie tout entière ; l'oppression d'un autre côté est extrême, et elle s'explique par l'étendue des lésions (pneumonies lobulaires généralisées, et granulations confluentes).

Dans la phthisie galopante, la fièvre, l'oppression, la perte des forces surtout, sont au début moins prononcées. Les symptômes sont plus ceux d'une affection thoracique aiguë que ceux d'une maladie générale, d'une pyrexie. Hâtons-nous toutefois d'ajouter que ces caractères différentiels n'ont rien d'absolu, et que l'état typboïde luimême peut se rencontrer dans la phthisie galopante aussi bien que dans la phthisie granuleuse pneumonique, ainsi que l'a prouvé une de nos précédentes observations.

Au surplus, si le doute existe, il ne tarde pas à se dissiper. Tandis, en effet, que dans la phthisie granuleuse généralisée compliquée de pneumonie ou de bronchite, les signes stéthoscopiques varient peu et consistent presque exclusivement en râles sibilants, sous-crépitants et en faiblesse de respiration, dans la phthisie galopante les râles humides succèdent rapidement aux râles secs dans divers points de la poitrine, surtout vers les sommets; puis bientôt les râles sous-crépitants humides sont eux-mêmes remplacés par les râles cavernuleux; caverneux et le souffle caverneux, en même temps qu'on suit pour ainsi dire les

mêmes symptômes dans leur envahissement progressif des lobes inférieurs des poumons.

Nous avons dit que quelquefois la phthisie galopante revêt au début la physionomie d'une pneumonie franche. En pareil cas, l'idée de cette dernière maladie se présentera naturellement à l'esprit, et ce n'est que plus tard lorsque les phénomènes morbides s'aggraveront au lieu de s'amender, lorsque les râles humides succéderont aux râles secs et le souffle caverneux au souffle tubaire, que la véritable nature de la pneumonie sera soupçonnée et reconnue. Chez les vieillards dont les affections thoraciques présentent souvent des symptômes locaux peu prononcés ou anormaux, le diagnostic peut rester plus longtemps obscur. Les auteurs, M. Durand-Fardel (1) en particulier, citent des observations dans lesquelles l'autopsie seule a montré qu'il s'agissait d'une phthisie galopante, plutôt que d'une pneumonie. Dans le cas de doute, il faudra surtout tenir compte des phénomènes généraux, et notamment de l'affaiblissement rapide avec amaigrissement.

Lorsque des noyaux cancéreux sont disséminés dans les poumons, ils peuvent, dans quelques cas, donner lieu à des symptômes généraux et locaux qui ont la plus grande analogie avec ceux de la tuberculisation aiguë, galopante. Un des faits les plus remarquables en ce genre a été recueilli à l'hôpital Lariboisière, dans le service de M. le docteur Oulmout, qui a bien voulu nous communiquer l'observation du malade.

(1) Durand-Faidel, Traité des maladies des vieillards, p, 621.

Cette observation est relative à un homme âgé de vingt-huit ans, entré le 6 mars 1865, dans la salle Saint- Charles, n° 16 pour une névralgie sciatique du membre abdominal gauche. Cette névralgie avait cédé à l'Usage des bains sulfureux et le malade se disposait à quitter l'hôpital, lorsqu'il fut pris tout à coup sans cause appréciable, des symptômes d'une fièvre catarrhale : fièvre intense, courbature générale, coryza, toux, douleurs thoraciques vagues, gêne de la respiration, inappétence, langue blanche, diarrhée. L'auscultation lit entendre dans les premiers jours de nombreux râles ronflants et sibilants disséminés dans les deux poumons. Ces râles ne tardèrent pas à se transformer en râles sous-crépitants qui furent perçus également dans toute la hauteur de la poitrine tant eh avant qu'en arrière. Les phénomènes stéthoscopiques n'ont pas varié pendant tout le temps de la maladie, si ce n'est que les râles sous-crépitants sont devenus de plus en plus humides. Dans les derniers jours, on a constaté de la submalité dans tout le côté gauche du thorax surtout à la partie postérieure et supérieure.

Pendant près d'un mois que la maladie a duré, la fièvre a été vive, continue; les transpirations abondantes ; l'affaiblissement s'est de plus en plus prononcé, l'amaigrissement a fait de rapides progrès, l'appétit a toujours été complètement nul, la diarrhée a été persistante, les crachats n'ont jamais été différents de ceux qui existent dans la bronchite, la face a toujours présenté une pâleur considérable et quelquefois une expression d'égarement. Au milieu de tous ces phénomènes, l'intelligence s'est conservée intacte jusqu'au dernier jour, à peine un peu de délire

calme s'est-il montré quelques heures avant la mort qui est survenue le 12 juin.

A l'autopsie, on a trouvé des masses cancéreuses dures, quelques-unes en voie de ramollissement dans les deux poumons, surtout au poumon gauche. La plus volumineuse était située de ce côté, vers l'angle de l'omoplate et plus près du bord postérieur que de la face antérieure ; les bronches étaient injectées.

Des masses cancéreuses existaient dans plusieurs autres organes, les reins et le pancréas. L'intestin était sain.

Celte observation est assurément bien remarquable. En moins d'un mois uh cancer s'est développé dans les poumons et a amené là mort. En présence des symptômes ci-dessus mentionnés, quel est le médecin qui aurait pu songer à Une maladie autre que la phthisie aiguë, galopante. Comment supposer surtout qu'il se fût agi d'un cancer pulmonaire qui ne s'était révélé par aucun signe particulier, cancer si rarement observé sous la forme indiquée dans l'observation ?