TROISIEME SECTION

PNEUMONIE CASÉEUSE GÉNÉRALISÉE, LOBAIRE.

Nous aurions pu à la rigueur faire rentrer cette forme de la tuberculisation dans les formes précédentes, et en particulier, dans la phthisie galopante, puisque, ainsi que nous le verrons plus loin, les caractères anatomiques et cliniques qui appartiennent à 1? pneumonie caséeuse lobairese rapprochent à beaucoup d'égards de ceux que nous avons assignés à cette dernière maladie. Toutefois des différences existent et ces différences nous ont paru assez nombreuses et assez importantes pour nécessiter une étude séparée.

Dans la pneumonie caséeuse lobaire, en effet, la granulation miliaire est généralement peu distincte ; quelquefois même on n'en trouve pas vestige. Faut-il admettre en pareil cas qu'elle n'a pas existé, ainsi que quelques auteurs semblent disposés à le croire ? Faut-il supposer qu'elle est devenue méconnaissable au milieu des profondes modifications qu'à subies le tissu pulmonaire? Cette dernière opinion nous paraît la plus vraisemblable, la plus en rapport avec les faits que nous avons observés, néanmoins la question n'est pas encore complètement résolue pour tous les palhologistes» et dès lors on comprend que nous

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devions faire quelques réserves, réserves motivées par les cas, dans lesquels on n'a pu constater le signe caractéristique de la tuberculisalion, la granulation miliairc (1).

D'un autre côté, si nous n'envisageons que la pneumonie qui joue ici, comme dans la phthisie galopante, un rôle dominateur, nous ne pouvons pas ne pas être frappés de quelques caractères spéciaux qu'elle présente. Cette pneumonie envahit rapidement un ou plusieurs lobes d'un poumon, quelquefois un poumon tout entier; seulement, à l'inverse de ce qui se passe pour la phthisie galopante, et eh général, pour toutes les espèces de phthisie, elle paraît

(1) Nous avons déjà agité cette difficile question à propos de l'anatomie pathologique (p. 1M) et nous nous sommes demandé si d'autres états morbides, et en particulier la scrofule, ne pourraient pas donner naissance à celte forme de pneumonie. Nous avons dit que c'était l'opinion de Virchow, de M. Villemin.

Niemeyer (Éléments de pathologie interne, t. I, p. 2fll) croit de son côté que la pneumonie caséeuse, qu'il désigne sous le nom de tuberculose infiltrée, peut se développer indépendamment des granulations, chez les individus dont la constitution est originairement ou accidentellement affaiblie : « N'est-il pas plausible, dit le savant professeur, que des catarrhes bronchiques qui, chez les individus robustes ont en général une courte durée ou restent au moins des affections superficielles traînent plus facilement en longueur chez les sujets débilités, qu'ils envahissent petit à petit le parenchyme de la paroi bronchique, et de là, les cellules pulmonaires voisines, déterminant des infiltrations caséeuses et des destructions. »

L. Meyer parait également avoir observé cette forme de pneumonie à la suite de la rougeole, pendant une grave épidémie qui sévit à Berlin à l'hôpital de la Charité en 1851 et 1852.

Enfin, nous lisons dans un des ouvrages de Virchow (Syphilis constitutionnelle) le passage suivant qui a trait à la pneumonie caséeuse chronique. <> A Wurlzburg, où la syphilis héréditaire est une maladie trèscommune, j'ai vu la plupart de ces enfants succomber à la suite d'une broncho-pneumonie particulière sèche, souvent presque caséeuse. L'examen microscopique démontrait que la masse sèche, résistante, tiès-analogue à l'infiltration tuberculeuse qui était renfermée dans les alvéoles pulmonaires était composée de cellules pressées les unes contre les autres, puriformes pour la pluparl. La plus grande partie était rapidement dé-

atteindre de préférence les lobes inférieurs et moyen, respectant souvent le sommet (1).

Débutant à la manière des pneumonies fibrineuses, elle présente ceci de remarquable qu'elle passe avec une extrême rapidité à l'état caséeux dans presque tous les points à la fois, si bien qu'on a rarement l'occasion de constater la période d'hépatisation rouge. Quand le malade vient à succomber, ce qui arrive presque infailliblement, cette pneumonie étant très-étendue et n'ayant pas de tendance à se terminer par résolution, on trouve le poumon converti en totalité, ou dans plusieurs de ses lobes, en une masse indurée, friable, uniformément blanc jaunâtre, parsemée de quelques stries noirâtres, et donnant à la coupe l'idée du mastic ou mieux encore du fromage de Roquefort. C'est l'hépatisation jaune que nous avons étudiée avec tant de détails dans la partie consacrée à l'anatomie pathologique (p. 188 et suiv.).

truite par la métamorphose graisseuse et restait dans la vésicule pulmonaire sous forme de détritus granuleux. Mais cette même forme se rencontrait aussi sans relation directe avec la syphilis. Pour le moment il est difficile de déterminer les signes certains avec lesquels on peut reconnaître la nature syphilitique de semblables pneumonies. »

Nous avons cru devoir faire les citations qui précèdent uniquement pour prouver la possibilité du développement de la pneumonie caséeuse en dehors de la tuberculisation, mais nous n'avons pas voulu établir que ces différentes espèces de pneumonie fussent identiques avec la pneumonie caséeuse généralisée que nous étudions en ce moment.

(1) Nos faits sont trop peu nombreux pour qu'il nous soit permis de poser une règle générale à cet égard. Chez les enfants, d'ailleurs, ainsi qu'il résulte des recherches intéressantes de MM. Barthez et Rilliet {Maladies des enfants, tome III, p. 663, 2e éd.) le lobe supérieur serait plus souvent atteint que les lobes inférieurs de l'infiltration jaune tuberculeuse (pneumonie caséeuse). Il est vrai qu'il n'est peut-être pas question dans les observations de MM. Barthez et Rilliet, comme dans les nôtres, de l'infiltration jaune généralisée.

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Ce qui caractérise plus spécialement Tétat caséeux de cette pneumonie généralisée, c'est que le ramollissement ne s'en empare pas avec la même facilité que cela se rencontre dans la phthisie galopante, et si on l'observe, ainsi que nous en citerons des exemples, il n'affecte que des parties peu considérables du parenchyme hépatisé. A quoi tient cette différence ? ce n'est pas seulement parce que la maladie tue avant que les lésions aient pu parcourir toutes les périodes de leur développement, puisqu'on rencontre des pneumonies chroniques qui restent caséeuses pendant plusieurs mpis, sans que se manifeste la moindre tendance au ramollissement. C'est donc un caractère, et un caractère important, de cette forme de tuberculisation.

Enfin, si nous examinons la maladie au point de vue des symptômes qu'elle détermine, là encore nous trouvons des différences notables que nous signalerons plus loin, et qui achèvent de justifier la place à part que nous avons réservée à la pneumonie caséeuse lobaire.

Avant d'exposer les symptômes de cette forme rare et peu connue de la tuberculisation, nous croyons utile de rapporter d'abord quelques observations qui donneront une idée générale de la maladie. Le premier fait que nous ayons recueilli remonte à l'année 1855, à une époque où notre attention n'avait pas été suffisamment attirée vers ce sujet, et où notre opinion, comme celle des auteurs, était loin d'être fixée sur la véritable nature de l'affection. On en pourra juger par les réflexions que nous suggéra alors cette observation, et que nous reproduisons également sans aucune modification.

La nommée J. Catherine, âgée de cinquante-sept ans,

/j96 SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC.

entrée à l'hôpital Lariboisière (salle Sainte-Mathilde, n° 9) le 8 septembre 1855, a toujours joui d'une bonne santé, quoique sujette à tousser et à expectorer. Elle a craché à diverses reprises du sang, mais en petite quantité.

Sa maladie actuelle remonte à trois mois. A cette époque, elle fut prise brusquement de frisson, fièvre, point de côté à droite, toux, oppression, malaise général, inappétence. Tout aussitôt commença à se manifester un amaigrissement qui fit de rapides progrès.

Quand elle entra à l'hôpital Lariboisière, elle fut placée dans le service d'un des médecins les plus distingués de l'hôpital qui, après l'avoir examinée, porta le diagnostic de bronchite suspecte avec épanchement pleurétique à droite, et fit appliquer un vésicatoire sur le côté droit.

Quelques jours plus tard, à la suite de mutations survenues dans les services de l'hôpital, l'un de nous fut chargé de la salle Sainte-Mathilde, et constata chez la malade les symptômes suivants :

C'est une femme pâle, très-notablement amaigrie. La toux est fréquente, quinteuse ; l'expectoration abondante et composée de matières jaune verdâtres, épaisses, rendues quelquefois en telle quantité qu'on dirait qu'elles s'échappent d'une spacieuse cavité. Il n'y a aucune trace de sang dans les crachais. L'oppression est très-vive, accompagnée parfois d'un sifflement laryngien.

La percussion donne en avant et à droite une obscurité du son commençant à quelques travers de doigt au-dessous de la clavicule, et allant en augmentant de haut en bas, si bien que dans les deux tiers inférieurs elle constitue une mutité absolue, avec résistance au doigt, tout à fait analogue

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à la matité qui correspond à un épancheraient pleural considérable. En arrière et latéralement, mêmes renseignements fournis par la percussion, c'est-à-dire, matité femoris instar, surtout prononcée dans les régions inférieures de la poitrine. A gauche, dans toute l'étendue du poumon, en avant et en arrière, la sonorité est conservée; peut-être même est-elle un peu augmentée.

A l'auscultation, en avant et à droite, murmure vésiculaire à peu près normal sous la clavicule, léger affaiblissement sans râles, sans souffle, sans expiration prolongée.' Dans tout le reste de la poitrine, absence complète du murmure respiratoire, sans le plus petit râle, sans le moindre souffle. Les bruits du cœur sont perçus très-distinctement dans toute cette région. En arrière, les symptômes constatés par l'auscultation varient. A certains jours, on ne constate, comme en avant, qu'une faiblesse extrême de la respiration. D'autres fois, et surtout quand la malade a expulsé d'abondants crachats par les efforts de toux, indépendamment du silence du murmure vésiculaire qui persiste dans la moitié inférieure, on perçoit au niveau de la pointe de l'omoplate, et latéralement, un souffle caverneux très-prononcé, avec gargouillement, respiration amphorique et parfois même tintement métallique.

' La malade resta sous nos yeux pendant plus d'un mois. Chaque jour, l'examen de la poitrine pratiqué avec un soin minutieux fournît les mêmes résultats. Les symptômes o-énéraux consistaient en de l'inappétence sans diarrhée ni vomissements. Il n'y avait pas de chaleur de peau, mais une légère accélération du pouls avec quelques sueurs. Dans les derniers temps survint l'enflure des extrémités

inférieures et même un peu d'œdématie générale, déterminée par le marasme dans lequel était tombée la malade. Les urines, interrogées plusieurs fois, ne contenaient pas d'albumine; le cœur était sain. Le 31 octobre, la malade, mourut subitement au moment.de la visite.

Autopsie. — A l'ouverture du thorax, nous constatons que la plèvre pulmonaire est épaissie et intimement adhérente à la plèvre costale. 11 n'existe aucun liquide dans la cavité séreuse. Le poumon de ce côté est volumineux et très-pesant. A l'exception du sommet, il est dans toute son étendue et toute son épaisseur converti en une masse jaunâtre, homogène, qui laisse à peine distinguer à la surface les cloisons de séparation des lobules et quelques fragments de matière pigmenteuse. Si l'on pratique une coupe, les parties incisées représentent une surface plane jaunâtre, dense, friable, sur laquelle se dessinent qpmme à l'extérieur quelques lignes plus foncées. La comparaison avec la tranche d'un fromage, particulièrement du fromage de Roquefort, en donne une idée parfaitement exacte.

En arrière, dans le tiers moyen du poumon existe une grande excavation qui aurait pu loger une pomme. Elle s'est formée au centre de ce tissu jaunâtre et présente quelques brides qui la traversent en tous sens. Les parois de celte caverne, assez anfractueuse, sont tapissées par une sorte de membrane kystique injectée, dont la rougeur est masquée en grande partie par des débris adhérents de la matière qui a envahi l'organe pulmonaire, pénétré dans les dernières ramifications bronchiques, et amené la résorption de la plupart des éléments constitutifs de ce viscère. Le sommet du poumon est sain, seulement au

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milieu du tissu normal on découvre çà et là de petits îlots de substance caséeuse qui dans ces points ont beaucoup de ressemblance avec des masses tuberculeuses jaunes.

Le pounion gauche renferme quelques noyaux épars de cette même matière. On remarque en outre de l'emphysème pulmonaire avec quelques adhérences du péricarde à la plèvre gauche.

Les autres organes ne présentent rien à noter.

Réflexions. — Ainsi, en résumant les points principaux de cette observation, nous voyons une femme sujette à tousser, ayant même quelquefois craché un peu de sang, prise tout à coup d'accidents aigus d'une grande intensité, accidents aigus consistant en frisson, fièvre, point de côté, toux, oppression, matité absolue dans un côté delà poitrine en avant, en arrière, et latéralement, surtout dans les parties inférieures, avec absence complète du murmure vésiculaire, et dans les régions moyennes, souffle caverneux très-prononcé, gargouillement, amphorisme, le tout accompagné d'une grande faiblesse, d'un amaigrissement progressif, et dans les derniers instants de la vie de tous les signes des cachexies, teinte pâle de la face, œdématie des extrémités, etc.

Assurément, d'après ce simple exposé, le diagnostic pouvait et devait paraître embarrassant. L'idée la plus vraisemblable au début, celle qui, comme nous l'avons dit, s'était présentée à l'un des médecins de l'hôpital Lariboisière, c'est qu'il s'agissait d'un épanchement pleurétique ; et en effet, le début avait bien été celui d'une pleurésie : aiguë, invasion brusque, fièvre, point de côté, toux, oppression, matité et absence de la respiration dans les parties

inférieures, sonoréité normale et murmure vésiculaire conservé aux deux sommets. Plus tard, cette manière de voir, acceptable encore, se trouvait ébranlée par quelques symptômes peu en rapport avec l'hypothèse de la pleurésie, je veux parler du souffle caverneux avec timbre amphorique et du gargouillement. Si les souffles caverneux et amphorique eussent existé seuls, il eût été permis encore de ne pas rejeter la supposition d'un épanchement pleurétique, car c'est un fait qui a été mis hors de doute par MM. Barthez, Béhier, Landouzy, etc. , fait que nous avons eu plus d'une fois l'occasion de vérifier, à savoir, que les épanchemenls pleurétiques peuvent quelquefois présenter comme phénomènes stéthoscopiques du souffle caverneux et même du souffle amphorique, mais dans le cas actuel le souffle caverneux était accompagné d'un gros râle sous-crépi tant, véritable gargouillement, qui indiquait manifestement l'existence d'une cavité dans le poumon, cavité démontrée encore par l'expectoration muco-purulente expulsée en grande abondance et comme par flots à certains moments de la journée.

L'idée d'un épanchement pleurétique devait donc être mise de côté, ou tout au moins il y avait lieu de supposer qu'une altération pulmonaire existait concurremment, et il restait toujours à déterminer la nature de cette altération. Sans doute rien, ne paraissait plus naturel et plus légitime que d'admettre une phthisie pulmonaire. Mais que de difficultés dans cette hypothèse ! Nous trouvions, il est vrai, en sa faveur, une disposition ancienne à tousser, quelques crachements de sang, les signes d'une excavation (souffle caverneux, gargouillement, etc.), un amaigrissement con-

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sidérable et rapide, la terminaison fatale, mais contre cette manière de voir déposait le début brusque, beaucoup plus analogue à celui des maladies inflammatoires du poumon et de la plèvre qu'à celui de la phthisie pulmonaire, même des formes rapides et aiguës de cette affection. D'ailleurs l'absence du murmure vésiculaire dans les trois quarts inférieurs du poumon, surtout à la partie antérieure où ce symptôme existait seul, l'absence du murmure vésiculaire, disons-nous, n'était pas un phénomène appartenant à la phthisie, maladie dans laquelle on rencontre dans une première période la respiration rude, soufflante, et des râles sous-crépitants dans la période de ramollissement.

La matité elle-même, si absolue, n'était pas un symptôme de la tuberculisation pulmonaire, excepté dans la supposition d'une induration phlegmasique du poumon aiguë ou chronique, auquel cas même elle ne se présente pas avec une intensité pareille et occupe en général des points circonscrits, les régions sus- et sous-claviculaires en particulier.

Enfin, le siège de la lésion dans les parties inférieures d'un seul poumon, alors que les sommets étaient sains, plaidait fortement contre la supposition de la phthisie pulmonaire.

On a vu par le résultat de l'autopsie qu'il n'existait aucun épanchement dans la cavité thoracique; que la matité et l'absence de la respiration étaient produites par une induration du tissu pulmonaire avec densification et obstruction complète des canaux bronchiques ; qu'au centre de cette lésion existait une excavation qui expliquait, le gargouillement en même temps que les souffles caverneux et

amphorique perçus pendant la vie. Toutefois, si l'autopsie rendait compte des principaux symptômes, elle laissait encore un point vague et indéterminé, la nature précise de l'altération pulmonaire. Pour le plus grand nombre des médecins, nous avions affaire à un poumon tuberculeux, quoique des différences importantes séparassent cette lésion des formes ordinairement rencontrées dans la tuberculisation. La pièce fut soumise à la Société anatomique et fut diversement jugée. La plupart des membres se prononcèrent en faveur de l'idée de l'infiltration jaune tuberculeuse. Les micrographes firent quelques réserves. M. le professeur Robin reconnut que la lésion se distinguait à certains égards du tubercule infiltré et de l'hépalisation grise. M. Dufour, de son côté, chargé par la Société anatomique de l'examen microscopique, conclut à la pneumonie chronique.

On voit par ce qui précède combien la science était peu fixée sur la maladie que nous étudions en ce moment. Aujourd'hui, mieux éclairés, nous n'hésitons pas à reconnaître dans le fait qui précède un bel exemple de pneumonie caséeuse lobaire, autrement dit, d'une inflammation pulmonaire dans laquelle les alvéoles et même les petites bronches sont remplis de cellules épithéliales graisseuses au milieu d'une matière amorphe granuleuse et de quelques leucocytes. Nous ne saurions dire si le poumon renfermait ou non des granulations tuberculeuses.

L'observation suivante (1), que nous devons à l'obli-

(1) Cette observation a été recueillie par M. ïillot, médecin inspecteur des eaux de Saint-Christau, alors interne du service.

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geance de M. Oulmont, va nous montrer une identité presque complète de symptômes et de lésions.

Le 15 novembre 1859 est entrée à l'hôpital Lariboisière, salle Sainte-Marie, n° 21, une femme âgée de vingt-six ans, blanchisseuse. Cette femme est habituellement bien portante, quoique d'une constitution chétive. Elle assure n'avoir jamais fait de maladies sérieuses, n'être pas sujette à s'enrhumer et n'avoir jamais craché de sang.

La maladie qui l'amène à l'hôpital a débuté il y a deux mois par un point de côté avec fièvre, oppression, toux, expectoration. Le traitement a consisté en deux saignées générales, application de sangsues, vomitifs, purgatifs, vésicatoires. Le point de côté a disparu, mais l'oppression, la toux et la fièvre ont persisté. La malade a considérablement maigri, et elle n'a pas quitté le lit depuis le début des accidents.

État actuel. — Émaciation considérable, mais la figure , reste intelligente, les yeux sont vifs, la physionomie expressive. La malade se plaint de douleurs mobiles dans le dos et à la région épigastrique. La toux est fréquente, quinteuse ; les crachats sont opaques, verdâtres, nummulaires.

La poitrine, examinée avec soin par M. Tillot, le soir de l'entrée, fournit les résultats suivants : En avant, à droite et au sommet, sonorité exagérée, expiration soufflante (on ne mentionne pas les résultats de l'auscultation et de la percussion à la partie inférieure). A gauche, rien de notable à la percussion, expiration rude. En arrière, à droite, dans la fosse sus-épineuse, son normal, souffle tubaire. Dans les deux tiers inférieurs, diminution de la sonorité et

absence de la respiration; souffle très-é tendu, râles bullaires résonnant avec un bruit métallique; égophonie. Du côté gauche, sonorité normale à la percussion ; souffle tubaire dans la fosse sus-épineuse et respiration puérile dans le reste de l'étendue. La peau est chaude ; le pouls très-petit, vibrant, fréquent. Tous les soirs la malade éprouve un accès de suffocation. En présence de ces symptômes, M. Tillot crut avoir affaire à un épanchement pleurétique.

Le lendemain M. Oulmont examina la malade, et, trouvant que le souffle entendu à droite et en arrière avait plutôt le caractère caverneux que le caractère tubaire, que le retentissement de la voix était plutôt broncho-égophonique que franchement égophonique, s'appuyant aussi sur l'état général, pencha vers l'hypothèse d'une vaste caverne tuberculeuse occupant une partie du poumon droit.

La malade resta dans le même état jusqu'au 29 novembre, jour où la suffocation, qui ne survenait jusque-là que par accès, particulièrement le soir, devint continue.

Mort dans la nuit du 29 au 30.

Autopsie. — La cavité pleurale du côté gauche renferme un peu d'épanchement de sérosité. Le poumon gauche contient des masses ayant l'apparence de masses tuberculeuses à différents degrés.

Le poumon droit dans ses trois quarts inférieurs est d'une densité toute particulière, d'une coloration jaune verdâtre, entrecoupée de marbrures noires qui lui donnent pour la compacité et pour la couleur l'aspect caséeux. 11 ne crépite plus, et l'on ne reconnaît plus, au milieu de la substance qui remplit les canalicules bronchiques, la trame

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normale du tissu. Cette masse est creusée çà et là de petites cavernes; elle est friable et on peut la déchirer avec une très-grande facilité. Le sommet de ce poumon est sain ; il contient seulement quelques petits îlots de la matière qui a envahi les lobes inférieurs, matière qui dans ces points ressemble assez à la matière tuberculeuse.

Les ganglions bronchiques renferment également de cette même substance et paraissent tuberculeux. Le foie est d'un petit volume, sans altération de tissu. Les autres organes n'ont pas été examinés.

Réflexions. — Celte seconde observation est remarquable par l'analogie frappante qui existe entre elle et l'observation précédente. C'est le même début brusque au milieu de la santé ; ce sont les mêmes symptômes initiaux, fièvre, point de côté, oppression, toux, expectoration, symptômes traités vigoureusement en ville par les saignées générales, sangsues, vomitifs, purgatifs, vésicatoires , comme on l'eût fait pour une inflammation très-aiguë delà plèvre ou du poumon. De même que dans la première observation, nous retrouvons cette émaciation rapide et tout à fait extraordinaire, la terminaison prompte et fatale dans l'espace de quelques mois. Pendant la vie, nous constatons les mêmes doutes, les mêmes incertitudes dans l'esprit des savants médecins chargés de formuler un diagnostic précis. Le jour de l'entrée de la malade, M. Tillot, reconnaît l'existence d'un épanchement pleurétique, et il se fonde principalement sur l'absence de la respiration, la matité, le souffle tubaire. M. Oulmont incline plutôt vers l'hypothèse d'une excavation tuberculeuse. Mais ici encore, une anomalie se présente : les signes de l'excavation sont

506 SYMI'TÔMÈS ET DIAGNOSTIC.

perçus en un point du thorax où il n'est pas ordinaire de les rencontrer dans la phthisie.

" A l'autopsie, les altérations sont identiques avec celles trouvées chez la première malade. C'est la même induration, la même friabilité, la même couleur jaune, la même atrophie des principaux éléments du poumon. Ce sont également les lobes moyen et inférieur qui sont presque exclusivement atteints par la pneumonie casécuse. Les sommets sont sains et présentent à peine quelques îlots de substance caséeuse qui correspondent à des noyaux de pneumonie lobulaire.

Symptômes. — La pneumonie caséeuse généralisée peut se développer brusquement ou lentement, d'une manière aiguë ou chronique.

Dans la forme aiguë, à laquelle se rapportent les deux observations qu'on vient de lire, la maladie a le début d'une inflammation franche du poumon ou de la plèvre. Dans ce cas on remarque le [dus ordinairement un frisson initial, qui peut manquer dans les cas où les phénomènes moins aigus sont plutôt ceux de la bronchite que ceux de la pneumonie. Presque en même temps on constate un point de côté qui cède en g'énéral avec assez de facilité, une toux fréquente, quinteuse, très-fatigante, suivie bientôt d'une expectoration d'abord muqueuse, aérée, blanchâtre, légèrement visqueuse, et qui devient promptement opaque, verdâtre, analogue par les caractères extérieurs à celle delà bronchite ou de la phthisie. Les crachats sont quelquefois fort abondants et rejetés comme par flots, absolument comme dans la dilatation des bronches. Ce cas ne se re-

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marque en général qu'à une époque avancée de la maladie, lorsque des excavations se sont formées au centre des masses caséeuses ramollies.

La dyspnée est un des phénomènes les plus constants et les plus caractérisés. On comprend qu'il en doive être ainsi lorsqu'on réfléchit à l'étendue de l'inflammation qui envahit le poumon et le rend impropre à l'hématose. Cette dyspnée a quelque chose de caractéristique, elle est continue et présente de véritables accès de suffocation, qui nous paraissent pouvoir s'expliquer par une compression du nerf pneumogastrique et des rameaux qui en émergent, analogue à celle qui se produit dans les anévrysmes de l'aorte.

Les symptômes fournis par la percussion et l'auscultation sont extrêmement importants.

La percussion fait reconnaître une diminution notable de la sonorité au début, et plus tard une matité prononcée dans les points qui sont le siège de l'altération pulmonaire. Cette matité a pour caractère d'être absolue, analogue à la matité produite par la percussion de la cuisse ou par un épanchement qui remplirait la cavité thoracique. Son étendue est variable mais toujours considérable; quelquefois elle existe dans toute la hauteur de la poitrine d'un côté, en avant et en arrière. Quand le poumon n'est pas envahi dans sa totalité, c'est à la partie inférieure que le son est modifié, comme si la lésion marchait de bas en haut. C'est du moins ce que nous avons constaté chez les quelques malades qu'il nous a été donné d'observer, mais ces faits ne sont pas assez nombreux pour pouvoir servir de règle générale. En même temps que la matité, on

constate une résistance notable au doigt qui percute, et la main appliquée sur le côté malade perçoit nettement les vibrations thoraciques.

Les symptômes fournis par l'auscultation ne sont pas moins remarquables. Lorsqu'on est appelé tout à fait au début de la maladie, à l'époque où elle n'en est encore qu'à la période de pneumonie catarrhale, on entend des râles sous-crépi tants plus ou moins fins et secs. Ces râles peuvent être accompagnés de quelques ronchus sonores et d'une faiblesse notable du murmure respiratoire. Cette faiblesse de la respiration s'accroît tous les jours pendant que les râles vont au contraire en diminuant. Au bout d'un temps variable, mais souvent fort court, le seul phénomène appréciable est une absence complète du murmure vésiculaire. Cette absence de la respiration est le seul phénomène stéthoscopique perçu pendant tout le temps que la matière caséeuse qui oblitère non-seulement les vésicules pulmonaires, mais encore les dernières ramifications bronchiques, reste à l'état d'induration. C'est ce que l'on observe chez un certain nombre de malades pendant toute la durée de l'affection. Mais lorsque cette matière se ramollit et qu'il se forme des excavations , alors apparaissent quelques autres signes fournis par l'auscultation, particulièrement des râles humides, sous-crépitants et caverneux, du souffle caverneux et quelquefois même, si la caverne est spacieuse, du souffle amphorique. Ces phénomènes se sont rencontrés plus souvent à la partie moyenne et inférieure du poumon qu'au sommet, et c'est la conséquence naturelle du siège plus fréquent de la pneumonie dans les lobes moyen et inférieur.

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Dans quelques cas, les excavations sont petites; le souffle caverneux se rapproche du souffle tubaire et peut être pris pour ce dernier souffle, de manière à donner l'idée d'une pneumonie franche ou d'un épanchement pleurétique.

Dans d'autres circonstances, on perçoit un retentissement du bruit trachéal à travers la masse indurée, qui simule le souffle caverneux, et, pourrait faire supposer l'existence d'une excavation. L'absence persistante de râles humides éloignera l'idée de la caverne et indiquera qu'il s'agit de bruits simplement propagés, comme le sont les bruits du cœur que l'on constate dans certains cas même à droite avec une grande intensité.

Pendant ce temps, les autres fonctions sont plus ou moins troublées. La fièvre continue, mais elle est moins intense qu'au début de la maladie; souvent même au bout de quelques semaines elle cesse complètement ou ne se manifeste que le soir, accompagnée ou non d'une sueur abondante. 11 y a de l'inappétence, rarement des vomissements et de la diarrhée.

Un des symptômes les plus remarquables, c'est un amaigrissement considérable et qui a ceci de caractéristique qu'il se remarque à une période peu avancée de la maladie, contrairement à ce qui se passe dans la plupart des affections thoraciques aiguës.

Dans les derniers jours, on note quelques autres phénomènes qui appartiennent à la période ultime des affections chroniques, le muguet, par exemple, ou une enflure des extrémités inférieures, bornée à un seul membre, comme dans la phlegmatia alba dolens, ou étendue aux deux membres, comme dans les cachexies.

La durée de la pneumonie easéeuse lobaire est variable, mais généralement courte- La maladie est d'autant plus rapide que les lésions sont étendues à une partie plus considérable des poumons. On a vu que dans les deux observations citées plus haut, la mort était survenue au bout de deux à trois mois. La pneumonie easéeuse dans ces cas avait envahi les deux tiers du poumon droit.

Dans d'autres circonstances, la maladie a lesâllures d'une affection chronique ou tout au moins subaiguë.' Le début en est plus lent ; il n'est pas marqué comme précédemment par un frisson suivi d'une tièvre vive et continue. Les symptômes sont ceux plutôt d'une bronchite que d'une pneumonie. Us se développent primitivement ou dans le cours d'une autre affection.

L'observation suivante est un exemple remarquable de pneumonie easéeuse généralisée, secondaire.

Pneumonie easéeuse chronique de tout le poumon gauche. — Anévrysme de l'aorte.

D.... (Remy), âgé de quarante-neuf ans, maçon, né de parents bien portants, jouissant lui-même d'une bonne santé et d'une forte constitution, mais adonné aux boissons alcooliques, est entré à l'hôpital Lariboisière, à deux reprises différentes.

Vers l'âge de vingt-six ans, il fit une chute sur le côté gauche de la poitrine, de près de quarante pieds de haut, et il rapporte à cette chute les accidents qui se sont développés quelques années plus tard.

11 y a environ dix ans, il commença à éprouver des bat-

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tements insolites dans la poitrine qui troublaient son sommeil, un sentiment prononcé de faiblesse, et quelques douleurs dans le dos. Au bout de quelques mois se déclara un accès de suffocation assez violent* pour le déterminer à entrer dans un hôpital de province. Plus tard de nouveaux accidents survinrent du côté de la gorge. Il se rendait un jour à son travail, lorsque, subitement, il fut pris d'une extinction de voix qui, après l'avoir quitté et repris pendant plusieurs jours consécutifs, finit par s'établir définitivement. Cette aphonie fut suivie d'une toux qui provoquait l'expectoration de crachats filants et très-abondants. Les accès de dyspnée allaient d'ailleurs se rapprochant de plus en plus, et dans les intervalles la respiration restait gênée.

Quelque temps après, le malade commençait à éprouver des fourmillements au membre supérieur gauche ; la température de ce membre s'abaissait, les pulsations de la radiale, de l'humérale et même de l'axillaire, étaient difficilement perçues.

C'est vers celte époque qu'il entra dans notre service.

La face est pâle, amaigrie, et exprime l'abattement. Le malade garde invariablement le décubitus latéral gauche. Le thorax est amaigri, les espaces intercostaux et les creux sus et sous-claviculaires sont très-accusés du côté droit ; à gauche, on remarque une légère voussure au-dessous du sein, rendue plus apparente par l'existence d'un œdème léger qui occupe tout le tronc de ce côté, le membre supérieur correspondant et les parties déclives de la face. La pointe du cœur parait déviée en bas et en dehors du mamelon. En examinant cette région, on remarque une

légère ondulation, et la paume de la main perçoit un frémissement distinct.

La percussion de la poitrine donne à gauche, en avant et en arrière, une matité absolue qui s'étend depuis la clavicule jusqu'à la base du thorax. La résistance au doigt y est très-prononcée. On perçoit manifestement les vibrations tboraciques. Du côté droit, la sonorité est un peu exagérée.

L'auscultation dénote une absence complète du murmure respiratoire dans toute la hauteur du poumon, à la partie antérieure. On trouve au niveau de la région précordiale un bruit de souffle rude, râpeux, ayant son maximum vers le troisième espace intercostal, près du bord gauche du sternum. Un bruit de souffle existe au premier temps du cœur. Le second bruit est un peu obscur et paraît aussi accompagné d'un souffle, comparativement trèsléger. En arrière, la respiration est presque nulle partout, excepté tout à fait au sommet où on l'entend encore, seulement très-diminuée. Pas plus qu'en avant on ne constate de râles, mais le souffle cardiaque est distinctement perçu. La voix est retentissante, sans égophonie. A droite, la respiration est puérile, supplémentaire.

Le malade tousse, mais beaucoup moins que précédemment. L'expectoration est également moins abondante. Elle est formée de crachats muco-purulents, jaunâtres, opaques, non striés de sang. Les accès de suffocation et la dyspnée qui tourmentent nuit et jour le malade se sont amendés. Il en est de même du sentiment de constriction à la gorge. La voix est en partie revenue. Mais la faiblesse a fait de notables progrès ; c'est à peine si le malade peut

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se tenir sur ses jambes et faire quelques pas. L'appétit est nul. La figure est pâle, jaunâtre, profondément altérée.

Pendant son séjour à l'hôpital, nous examinons plusieurs fois la poitrine et nous constatons toujours les mêmes symptômes, particulièrement la matité et l'absence de respiration sans râles dans toute l'étendue du poumon gauche.

Le malade meurt le 15 novembre 1864. A l'autopsie, nous trouvons un anévrysme de la crosse de l'aorte, comprimant fortement la bronche gauche, le nerf récurrent, et ayant détruit plusieurs vertèbres dorsales. Le poumon gauche est adhérent aux parois thoraciques à l'aide d'une fausse membrane très-épaisse (1/2 centimètre environ) ; il est dur, volumineux, et entièrement converti en une matière jaune, caséeuse, ramollie en certains points. Au microscope, on reconnaît que les alvéoles pulmonaires et les dernières ramifications des bronches sont remplis de cellules granulo-graisseuses. On ne découvre aucune granulation.

Le poumon droit paraît sain ; il contient profondément des granulations tuberculeuses manifestes.

Dans cette observation, la pneumonie caséeuse s'est développée lentement, sans avoir présenté les phénomènes d'acuité qui ont marqué le début dans les faits relatés précédemment. Les symptômes locaux, une fois la maladie déclarée, ont été ceux que nous avons indiqués plus haut; ils peuvent se résumer dans une matité absolue, dans l'absence du murmure respiratoire sans râle d'aucune sorte, et dans l'augmentation des vibrations thoraciques. Ce dernier caractère nous a permis d'éloigner

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l'idée d'un épanchement thoracique pour nous rattacher à l'hypothèse d'une induration pulmonaire.

On a remarqué la coexistence d'un anévrysme avec la pneumonie caséeuse. On peut agiter la question de savoir s*i dans cette circonstance, il y a eu simple coïncidence, ou bien si l'anévrysme a été pdur quelque chose dans le développement de la pneumonie caséeuse. Cette dernière opinion paraîtrait devoir être admise, si l'on tient compte de l'observation d'un médecin anglais, le docteur Habershon (1). Dans une communication faite en 186Û, Habershon, se fondant sur quelques faits de sa pratique, a émis l'idée que la compression de la tumeur anévrysmatique sur le nerf pneumogastrique pouvait déterminer un état congestif, et plus tard une sorte d'inflammation chronique des poumons, capable de simuler la phthisie pulmonaire. L'observation que nous avons rapportée viendrait à l'appui de la manière de voir de Habershon (2). Quant à la nature spéciale de la pneumonie, elle nous paraît avoir été une conséquence de la diathèse tuberculeuse, révélée chez notre malade par les granulations tuberculeuses que nous avons constatées au poumon droit, et qui ont probablement existé aussi dans le poumon enflammé.

Diagnostic. — La forme de tuberculisation que nous éludions est si peu connue, qu'il n'est pas étonnant qu'elle

(1) Habershon, Roy. med. and. chir. Society.

(2) On sait que êtokés, de Dublin [Diseases of Hearl and Aorta, p. 578), admet l'association fréquente de la phthisie avec les anévrysmes thoracique.s. Cette opinion n'est pas acceptée par Coiton. Le docteur Fuller (Med. Times and Gaz., vol. XXXIV, p. 629) n'a rencontré que 3 phthisiques sur 27 cas d'anévrysmes thoraciques constatés par l'autopsie.

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soit fréquemment confondue avec d'autres états morbides du poumon et de la plèvre, qui présentent avec elle de nombreux points de ressemblance. Voici le genre d'erreurs le plus ordinairement commis. Le début brusque par un frisson suivi de fièvre, de point de côté, de toux, de dyspnée, appelle immédiatement l'attention sur la possibilité d'une affection thoracique aiguë, et en particulier de la pneumonie. Toutefois celte idée est en général promptement écartée. D'une part, en effet, les crachats, tout en étant au début visqueux, n'offrent pas cette teinte rougeâlre, sanguinolente, qui est presque pathognomonique de la pneumonie franchement inflammatoire. En second lieu, les signes locaux ne sont pas complètement ceux que l'on est habitué à rencontrer dans la pneumonie. C'est ainsi que le râle crépitant est remplacé par le râle souscrépitant, auquel succède très-rapidement l'affaiblissement du murmure vésiculaire. Quant au souffle tubaire, il n'existe pas ou bien il est fugace et très-peu intense. 11 en résulte cette conséquence presque forcée qu'après avoir eu un moment la pensée d'une pneumonie, le praticien se rejette au bout de quelques jours sur l'hypothèse d'une pleurésie avec épanchement. L'absence de respiration et la matité surtout prononcées dans les régions inférieures, survenant après quelques semaines d'une maladie aiguë caractérisée au début par un frisson, point de côté, toux, oppression, semblent devoir légitimer le diagnostic porté. Nous avons même vu des médecins tellement sûrs de leur diagnostic, qu'ils n'ont pas hésité à pratiquer l'opération de la thoracentèse pour évacuer le prétendu liquide contenu dans la poitrine.

Un examen attentif de tous les symptômes, et surtout la conviction qu'il existe une forme particulière d'induration tuberculeuse, caractérisée par l'absence du murmure respiratoire, empêcheront à l'avenir de semblables méprises.

Les meilleurs caractères distinctifs seront fournis par les vibrations thoraciques. On sait que dans la pleurésie, si l'on applique la main sur le siège même de l'épanchement et qu'on fasse parler à haute voix le malade, on ne perçoit aucun retentissement vocal, aucune vibration. Dans l'induration du poumon que nous étudions en ce moment, les vibrations thoraciques sont conservées. Lorsqu'on les compare à celles du côté sain, elles peuvent être augmentées, rarement diminuées ; mais même dans ce dernier cas les vibrations sont nettement perçues. C'est donc un phénomène de premier ordre, et M. le professeur Monneret a rendu un véritable service en insistant comme il l'a fait sur l'importance de ce signe (1). Dans le cas particulier, c'est presque le seul qui permette d'affirmer un diagnostic, rendu très-difficile par la similitude des autres symptômes.

Nous rapprocherons des vibrations thoraciques un autre phénomène produit par les mêmes causes, nous voulons parler delà propagation des bruits du cœur, qui sont perçus avec une grande intensité dans le côté droit de la poitrine, si la lésion a atteint le poumon de ce côté.

Ces deux symptômes sont importants parce qu'ils ne manquent jamais ; il n'en est pas de même de l'égophonie, du bruit skodique qui peuvent se rencontrer dans d'autres

(1) Monneret, Mémoire sur l'ondulation pectorale dans l'état physiologique et les maladies {Revue médico-chirurgicale, septembre 18/|8).

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états morbides que la pleurésie, et qui, d'ailleurs, n'existent pas dans tous les épanchements pleurétiques.

La toux et l'expectoration pourront fournir de leur côté quelques caractères distinctifs. Ces deux phénomènes seront beaucoup plus prononcés dans la pneumonie caséeuse que dans la pleurésie. L'expectoration surtout est nulle ou presque nulle dans cette dernière maladie, tandis qu'elle est souvent abondante, jaunâtre dans la pneumonie, même en l'absence de tout ramollissement de la matière caséeuse, à plus forte raison quand il existe une excavation pulmonaire.

Un des meilleurs signes différentiels à cette époque difficile du diagnostic, c'est l'émaciatiou si rapide, si prononcée dès le début, delà pneumonie caséeuse généralisée. Rien de semblable ne se remarque dans les épanchements pleurétiques, que l'on voit durer des semaines, des mois, sans entraîner des troubles bien marqués dans la nutrition du malade. Un semblable amaigrissement doit éveiller immédiatement l'idée d'une lésion profonde d'un organe essentiel à la vie. Sans doute, on pourrait supposer que l'épanchement est symptomatique d'une tuberculose pulmonaire, ou qu'il s'agit d'une de ces pleurésies purulentes qui sont fréquemment accompagnées de symptômes généraux graves, mais dans ces cas l'amaigrissement est moins rapide, et d'ailleurs, les autres symptômes sont là pour établir le diagnostic.

Lorsque des cavernes se sont formées dans l'induration caséeuse du poumon, la maladie se différenciera de l'épanchement pleurétique par des signes bien tranchés. En supposant même que le souffle caverneux perçu au niveau de

l'excavation soit pris pour le souffle tubaire de la pleurésie, les râles humides, le gargouillement, qui seront perçus le plus ordinairement en même temps que le souffle, indiqueront qu'il s'agit d'une lésion pulmonaire et non d'un épanchement effectué dans la plèvre.

Lorsque la pneumonie caséeuse lobaire est primitivement chronique ou bien qu'on assiste seulement à une période avancée de la maladie, le diagnostic doit se faire avec des maladies qui n'ont été accompagnées d'aucun symptôme aigu. Indépendamment de la pleurésie chronique, que l'on différenciera surtout par les caractères locaux que nous avons indiqués plus haut, le praticien devra songer à des affections du poumon à marche lente, la phthisie pleurale, les hydalides et le cancer du poumon.

La phthisie pleurale a été surtout observée dans l'enfance et bien étudiée par MM. Barlhez et Rilliet(1). Elle est caractérisée anatomiquement par la présence de plaques tuberculeuses (caséeuses) situées sous la plèvre pariétale ou dans l'intérieur de la cavité pleurale. Dans ce dernier cas, les plaques peuvent avoir une épaisseur et une étendue considérables ; on les voit quelquefois envelopper un poumon tout entier et lui former une espèce de coque. On comprend que les symptômes déterminés par cette altération doivent présenter de l'analogie avec ceux de la pneumonie caséeuse généralisée. On constate la inatité, la faiblesse de la respiration, la toux, la dyspnée, dans l'une comme dans l'autre maladie. Toutefois ces symptômes

(1) Barttiez et Rilliet, Traité des maladies des enfants, t. III, p. 737, 2e édit.

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seront moins prononcés dans la phthisie pleurale, et on le conçoit en réfléchissant que la lésion est extérieure au poumon au lieu d'être intra-pulmonaire comme dans la pneumonie caséeuse. En outre, les vibrations thôraciques ont paru à M. Barthez notablement diminuées dans la phthisie pleurale, tandis qu'ainsi que nous l'avons dit, elles sont conservées et le plus souvent augmentées dans la tuberculisation caséeuse du poumon.

Les hydatides ne seront la cause d'une erreur de diagnostic que dans le cas où elles sont volumineuses et renfermées dans l'intérieur du kyste qui les isole du tissu pulmonaire. L'un de nous a rapporté dans V Union médicale une observation d'hydatide solitaire du poumon(l)qui présentait comme symptômes principaux une matité absolue dans les trois quarts supérieurs du poumon gauche et une absence complète du murmure respiratoire dans les mêmes points, sans souffle, sans râles d'aucune sorte. L;i respiration était courte et fréquente, la toux 'quinteuse, l'expectoration peu abondante de crachats scro-muqueux. Les accidents remontaient à trois ans. Dans ce fait, le siège de la matité dans les trois quarts supérieurs, et au contraire l'existence d'une sonorité exagérée dans le quart inférieur, ne permettaient pas qu'on s'arrêtât longtemps à l'idée d'un épanchement pleurétique, qui se présentait tout d'abord à l'esprit. Restait l'hypothèse d'une induration pulmonaire, mais de quelle nature était cette induration ? Ici commençaient les difficultés. Si nous eussions connu à cette époque la pneumonie caséeuse lobaire, il est probable que nous eussions

(1) Union médicale, 1851, janvier, n° 10.

songé à cette affection. Toutefois l'absence bien constatée de vibrations thoraciques en démontrant que le tissu du poumon n'était pas densifié devait nous ramener forcément à l'idée d'un épanchement enkysté, peut-être d'une poche liquide située au milieu du parenchyme pulmonaire.

Le cancer, que nous avons déjà vu simuler d'autres formes de la tuberculisation, peut, dans quelques cas, donner lieu à des symptômes tout à fait semblables à ceux de la pneumonie caséeuse. L'observation suivante nous paraît sous ce rapport présenter un intérêt tout particulier.

V... (Éléonore), âgée de cinquante-neuf ans, est entrée à l'hôpital Lariboisière le 16 novembre 1 864 (salle Sainte- Elisabeth, n° 33).

Cette malade a toujours été, dit- elle, d'une santé trèsfaible. Tous les membres de sa famille, du côte de sa mère, sont morts de phthisie pulmonaire. Elle avait deux frères et deux sœurs qui ont succombé à un âge peu avancé, atteints de la même affection. Elle-même a été affectée de maladies diverses, fluxion de poitrine, coxalgie, angine grave, à la suite de laquelle elle a perdu la voix pendant plusieurs mois.

Il y a deux ans survint une bronchite qui n'a pas cessé depuis lors. Cette bronchite a été accompagnée au bout de quelque temps d'une gêne notable de la respiration et d'hémoptysies abondantes. La toux fréquente, quinteuse, était suivie de l'expectoration de crachats épais, et souvent, après le repas, d'une sorte de bronchorrhée qui n'a disparu que vers le mois d'octobre 1865.

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C'est à ce moment que nous sommes appelés à donner des soins à la malade. Nous la trouvons pâle, amaigrie, presque constamment dans le décubitus latéral droit. Ce qui frappe tout d'abord, c'est une grande difficulté de la respiration (39 respirations par minute). Cette dyspnée augmente à certains moments de la journée, surtout le soir. Pendant cette sorte d'accès de suffocation, la face est cyanosée, l'anxiété est extrême, le bruit respiratoire est accompagné de sifflements. En tout temps la respiration est un peu bruyante ; les veines du cou du côté droit sont gonflées et l'on aperçoit nettement leurs anastomoses avec celles des parois thoraciques au devant de la clavicule. La toux est fréquente, mais les crachats sont peu abondants, muqueux, et rejetés avec une grande difficulté.

La percussion donne une matité absolue dans tout le côté droit de la poitrine, en avant et en arrière du sommet à la base. Les vibrations thoraciques sont conservées et même augmentées. Les battements du cœur sont perçus avec intensité, à la partie antérieure de ce côté.

L'auscultation dénote dans une grande étendue, surtout dans la moitié inférieure du thorax, en avant, en arrière et sur le côté, une absence complète du murmure respiratoire. Plus haut, on perçoit une sorte de souffle caverneux, sans râles, qui peut indiquer l'existence d'une excavation creusée dans le poumon ou simplement le retentissement avec renforcement des bruits de la trachée à travers une induration pulmonaire. On ne constate aucun bruit anormal du côté gauche; la respiration est seulement un peu exagérée, supplémentaire.

A l'inspection et à la mensuration du thorax, le côté droit paraît légèrement bombé. En outre, au-dessus de la clavicule, on perçoit quelques ganglions engorgés; il n'en existe pas et il n'en a jamais existé sous les mâchoires.

L'inappétence est absolue ; il n'y a ni vomissements, ni diarrhée; la fièvre est presque nulle, excepté le soir, oùl'on constate un mouvement fébrile au moment de l'accès de suffocation ; transpirations nocturnes. Aucun trouble des autres fonctions.

La malade est restée dans l'état que nous venons de décrire, sans changement notable, jusqu'à sa mort. Nous signalerons seulement l'apparition de quelques crachements de sang mêlés avec la mafière de l'expectoration, et, dans les derniers jours, l'œdème des deux extrémités inférieures.

A Yautopsie nous constatons les lésions suivantes :

Le poumon droit, dur et solidifié, plonge au fond de l'eau en totalité. La plèvre viscérale est épaissie et lui forme une coque qui ne permet pas la séparation des lobes.

L'épaisseur de la plèvre varie suivant les points que l'on examine; ainsi, à son contact, avec la veine cave supérieure, elle se confond complètement avec les tuniques de ce vaisseau dont on ne peut la séparer. Ce tissu fibreux épaissi de la plèvre, qui atleint alors jusqu'à 5 et 6 millimètres, est blanc, luisant sur une coupe, et il laisse suinter par la pression ou le raclage un liquide laiteux blanc assez épais, miscible à l'eau. La coupe du poumon lui-même offre presque partout des îlots blancs de forme circulaire, de 1 à 1 millimètre 1/2, entourés par de minces lignes de tissu pulmonaire mélanique. En passant le scalpel sur ces parties, on obtient une très-grande quantité de suc laiteux. Au