ÉTUDE COMPARÉE DES DIVERSES FORMES DE LA PHTHISIE PULMONAIRE

L'étude symptomatique à laquelle nous venons de con sacrer de longs et minutieux développements a fourni, nous l'espérons, la démonstration de deux faits importants que ces recherches cliniques avaient pour but d'établir, à savoir : que dans toutes les variétés de la phthisie pulmonaire on retrouve des lésions identiques (granulations, pneumonie) ; que la forme de la maladie est essentiellement déterminée par l'étendue de ces lésions, par leur combinaison en proportions diverses, en même temps que par la rapidité variable de leur évolution.

La première de ces propositions a été surabondamment prouvée par les détails d'anatomie pathologique dans lesquels nous sommes entrés.

Pour ce qui est en particulier de la granulation, nous avons vu qu'elle ne constituait pas une lésion en dehors de la tuberculisation (granulie), qu'elle n'appartenait pas non plus à une forme particulière de la tuberculisation (phthisie aiguë), mais qu'on la retrouvait dans toutes les variétés admises, aussi bien dans la forme chronique que dans les formes subaiguës, aiguës, galopantes, etc. Nous répéterons que si l'apparence extérieure de ces granulations, leur volume, leur composition histologique, paraissent différer, c'est uniquement parce qu'on les examine à des époques différentes de leur évolution. Mais au début elles s'offrent toujours sous la forme de nodosités, grises, demi-transparentes, dont les dimensions, d'abord très-

petites, microscopiques, s'accroissent insensiblement en même temps qu'elles deviennent opaques au centre, puis tout à fait jaunâtres. Que si, dans la tuberculisation chronique, ce dernier aspect des granulations est plus fréquemment rencontre , c'est que ces granulations sont plus vieilles et qu'elles ont eu le temps de passer par foules les phases dé leur développement et d'arriver au dernier terme de leurs métamorphoses, la régression granulo-graisseuse. Dans les formes plus aiguës et plus rapidement mortelles, telles que la phthisie granuleuse généralisée, ces granulations sont les mêmes ; elles eussent subi les mêmes transformations si la mort n'avait arrêté leur évolution. Cela est si vrai que quand la maladie est moins promptement funeste, dans les cas rares où un seul poumon est atteint de phthisie granuleuse généralisée, ou bien quand les poumons ne sont pas envahis simultanément, comme dans quelques observations de M. Colin, on voit, à côté de granulations grises et demi-transparentes, des granulations opaques, jaunâtres, caséeuses, absolument comme dans la tuberculisation chronique. Dans celle-ci, d'ailleurs, on rencontre très-souvent, au milieu des produits anciens, des poussées récentes de granulations avec les caractères extérieurs des jeunes granulations, dans le lobe inférieur du poumon, par exemple, ou encore sur les plèvres viscérales et pariétales.

Quant aux pneumonies, elles sont également les mêmes, quelle que soit la forme de la tuberculisation qui se présente à l'observateur. C'est toujours cette pneumonie catarrhale lobaire ou lobulaire dont les produils intra-alvéolaires se résorbent avec une extrême difficulté et passent au bout

d'un temps variable à l'état caséeux de manière à représenter ces masses jaunâtres plus ou moins volumineuses, quelquefois étendues à une grande partie de parenchyme (infiltration tuberculeuse des auteurs), ou ces petits îlots disséminés qui répondent plus particulièrement à ce que l'on désigne à tort sous le nom de tubercule jaune cru. Ce passage de la pneumonie catarrhale à la pneumonie caséeuse s'effectue avec plus ou moins de vitesse. Dans la forme galopante, il est exceptionnellement rapide. En général, il exige un certain temps, et c'est pour cela que l'état caséeux est si commun dans la tuberculisation chronique, si rare au contraire dans la forme pneumonique de la phthisie granuleuse généralisée. La mort survient dans ce cas avec une telle rapidité, par suite de l'étendue des altérations, que l'inflammation des poumons n'a pas le temps de dépasser la période de congestion et d'hépatisation rouge lobulaire, sans cela elle arriverait également aux phases caséeuses; mais ce qui montre bien que ce sont les mêmes altérations, c'est que quelquefois on observe dans cette forme un ou plusieurs noyaux caséeux au sommet ou môme quelquefois de petites excavations qui annoncent un travail morbide plus ancien et de même nature que les pneumonies de la forme chronique. Ce qui prouve encore mieux que les lésions sont identiques, c'est que si, par une cause quelconque, la mort est retardée, les pneumonies ont le temps de parcourir les dernières phases de leur développement et l'état caséeux apparaît.

L'observation suivante est bien remarquable sous ce rapport. Elle a trait à un malade qui a été affecté de phthi-

sie granuleuse généralisée avec broncho-pneumonie concomitante. Les granulations ayant surtout envahi un poumon, la terminaison fatale a été retardée et les lésions pulmonaires ont pu présenter la marche que l'on observe dans les formes subaiguës ou chroniques.

Phthisie granuleuse généralisée, avec pneumonie lobulaire caséeuse, surtout marquée du côté droit.

Le 18 avril 1865, nous reçûmes dans notre service (salle Saint-Landry, n° 9) le nommé Emile B..., âgé de trente-six ans, palefrenier.

Cet homme est né de parents bien portants; lui-même n'a jamais fait de maladies sérieuses; il ne tousse pas l'hiver; il n'a présenté aucun symptôme de rhumatisme ni de scrofule. 11 est adonné aux boissons alcooliques. Cet hiver, vers la fin de décembre, exposé par sa profession au froid et à l'humidité, il a contracté un rhume accompagné d'extinction de voix. Ce rhume ne le força pas à garder le lit. 11 n'avait pas de fièvre, ne maigrissait pas, avait conservé l'appétit, seulement il toussait continuellement et expectorait des crachats blanc-jaunâtres. Six semaines avant son entrée à l'hôpital il commença à sentir ses forces diminuer sensiblement. Le 16 avril, dans la nuit, il fut pris tout à coup de suffocation et s'aperçut qu'il rendait du sang par la bouche en grande quantité^ (2 litres environ). Tout aussitôt il perdit l'appétit, et éprouva de la fièvre. Le lendemain, dans la nuit, il cracha de nouveau le sang abondamment.

État actuel le 19. — Constitution robuste, tempéra-

UKRAim TT CORNU,. 34

ment lymphatico-sanguin, sensation de grande faiblesse, inappétence, soif vive, pouls fréquent sans chaleur notable de la peau, pas de nausées, pas de vomissements, constipation, toux fréquente, expectoration de crachats mucopurulents mélangés de sang pur, pas de point de côté. La percussion donne un peu d'obscurité au sommet droit en avant, comparativement au côté gauche; dans ces deux sommets, le murmure vésiculaire est normal ; vers le tiers moyen du poumon droit, l'inspiration est rude, soufflante ; expiration faible, pas de râles d'aucune sorte; en arrière, un peu d'obscurité générale dans les deux côtés de la poitrine; à l'auscultation, légers râles sous-crépitants au sommet droit; inspiration soufflante dans les deux tiers inférieurs ; à gauche, quelques râles sous-crépitants au sommet, faiblesse de la respiration dans le reste de l'étendue.

Pendant une semaine l'état reste à peu près le même; le malade se remet graduellement de la grande faiblesse occasionnée par les pertes abondantes de sang qu'il a faites ; la toux continue; les crachats ne sont plus mélangés de sang; ils sont jaunâtres, épais, comme purulents; le malade a de la fièvre; on perçoit dans toute la hauteur du poumon droit, en avant, surtout à la partie moyenne et presque exclusivement dans l'inspiration, des râles fins et secs, assez peu distincts, râle crépitant probable, ayant quelque ressemblance avec un frottement crépitant. En arrière, râles sous-crépitants et sibilants dans l'inspiration. Expiration soufflante, légèrement creuse au sommet, sibilante dans la moitié inférieure avec quelques râles sous-crépitants. A gauche, en avant, respiration soufflante et légèrement saccadée sous la clavicule; dans le reste de la hauteur,

quelques râles sous-crépitants peu nombreux. En arrière, respiration un peu soufflante, quelques râles sibilants et sous-crépitants disséminés.

L'examen de la poitrine pratiqué avec soin chaque jour nous montre la marche progressive et continue des lésions, surtout du côté droit. La diminution de la sonoréité Ihoracique augmente et se remarque dans toute la hauteur du poumon de ce côté; en même temps, l'oreille perçoit distinctement des râles bifilaires très-nombreux; ils sont un peu plus gros que les jours précédents et méritent le nom de sous-crépitants; leur timbre est sec. En arrière, ils existent également, surtout dans la moitié inférieure, mais ils sont moins prononcés, moins superficiels. A gauche, les râle? ont peu varié; ils sont surtout sibilants. La fièvre continue à être vive; la peau chaude, le pouls très-fréquent (130 pulsations); le malade est abattu; il tousse et expectore des crachats jaunâtres, épais, striés de sang; l'oppression est très-vive ; il y a une inappétence absolue sans diarrhée, sans vomissements.

Le 22 mai, dans tout le poumon droit, en avant, nous percevons des râles sous-crépitants très-humides. En arrière, ces râles ont conservé leur caractère de sécheresse.

Le 29 mai, les râles sous-crépitants se transforment en véritables petits gargouillements; à la partie antérieure thoracique, on les perçoit dans les deux temps. En arrière, râles sous-crépitanls disséminés.- A gauche, au sommet, râles sous-crépitants; respiration soufflante et rude, mélangée de quelques râles ronflants dans le reste de l'étendue du poumon en avant et en arrière, prostration, épistaxis, langue humide, inappétence, pas de diarrhée, pas de dou-

leur de ventre, pas de ballonnement, pas dé lâches lenticulaires, transpirations abondantes depuis quelques jours, 125 pulsations, 36 respirations par minute, toux fréquente, expectoration diminuée, mort le 2 juin.

Autopsie. — Les sommets des deux poumons sont adhérents à la plèvre pariétale par des fausses membranes anciennes.

Le poumon droit présente un très-grand nombre de granulations grises, semi-transparentes, dont quelques-unes sont opaques et jaunâtres à leur centre. A la partie antérieure moyenne, là où nous avions perçu surtout les râles sous-crépitants humides, existent de nombreux noyaux de pneumonie catarrhale, dont plusieurs ont passé à l'état caséeux. Ces masses caséeuses ont la grosseur d'une tête d'épingle à un petit pois. Quelques-unes sont en voie de ramollissement et représentent un commencement de eavernules. Au sommet, les lésions sont les mêmes, mais moins avancées. On constate de la pneumonie catarrhale, mais à peine de noyaux caséeux. A la partie tout à fait intérieure, on ne voit que des granulations au milieu d'un tissu simplement congestionné, et légèrement emphysémateux sur les bords. En arrière, l'état est le même qu'au sommet. On remarque des granulations en grand nombre, et des noyaux de pneumonie catarrhale qui n'ont pas encore atteint le degré d'hépatisation jaune.

Le poumon gauche présente des granulations grises, semi-transparentes; seulement elles sont un peu moins nombreuses qu'au poumon droit. Le tissu pulmonaire qui les entoure est congestionné, mais il existe à peine quelques noyaux de pneumonie catarrhale. Aucun d'eux n'est

caséeux. De l'emphysème existe à la base et au bord antérieur.

Les bronches, surtout celles du côté droit, sont rouges et un peu épaissies. La rate est grosse. Le foie n'est pas graisseux. Aucun autre organe ne contient de granulations. L'intestin est entièrement sain.

Dans cette observation on suit pas à pas les lésions. On voit les granulations se développer d'abord et amener la toux sans phénomènes fébriles marqués. Lorsque le malade est entré dans notre service, le tissu pulmonaire commençait à être sérieusement affecté. Autour des granulations s'était développée la congestion, cause probable des violentes hémoptysies qui avaient précédé de quelques jours son admission. Puis le tissu pulmonaire s'était enflammé, et cette pneumonie, au début catarrhale, s'était traduite par les râles crépitants perçus à la partie moyenne et antérieure du côté droit. Ces râles avaient bientôt pris le caractère qui est particulier à la pneumonie catarrhale ; ils étaient devenus sous-crépitants, d'abord assez fins et secs, puis plus tard humides à mesure que la lésion marchait à la pneumonie caséeuse et au ramollissement; enfin ils avaient été cavernuleux lorsque de petites cavernes avaient succédé à l'expulsion de la matière caséeuse. C'est en définitive la marche de la tuberculisation toutes les fois qu'elle peut parcourir toutes ses périodes. Ici, ce qui a permis à la pneumonie de parvenir à la phase caséeuse, quoiqu'il s'agissait de phthisie granuleuse généralisée, c'est que les lésions ne se sont pas développées dans toutes les parties du poumon avec une égale rapidité ; peut-être les granulations

ne se sont-elles montrées au poumon gauehe que, lorsque déjà elles existaient au poumon droit depuis un certain temps. En tout cas, les pneumonies de ce côté ne s'étaient pas ei.core manifestées, et c'est là l'explication de la plus grande lenteur de cette phthisie granuleuse généralisée, et de l'état avancé des noyaux pneumoniques du côté droit, Nous noterons que vers les derniers jours on constata du délire, des épistaxis, et qu'à l'autopsie on trouva la rate volumineuse, alors cependant qu'il ne pouvait être question ici d'une pyrexie, plus ou moins analogue à la fièvre ty^ phoïde, mais bien d'une tuberculisation dans laquelle les lésions pulmonaires constituaient les seules altérations.

Concluons de ce qui précède que, toutes les fois que les pneumonies qui se rattachent à la dialhèse tuberculeuse ont le temps de se développer, elles arrivent à la métamorphose caséeuse, à moins, ce qui est rare, qu'un traitement convenable n'ait arrêté la marche de ces altérations. Comme conséquence, on peut affirmer que toutes les fois que l'on rencontre une masse caséeuse, volumineuse ou petite, elle a été précédée d'une période d'hépatisation rouge, lobulaire ou lobaire. Le fait ne saurait être mis en doute dans la tuberculisation galopante ou chronique, parce que dans ces cas le poumon présente les altérations à des degrés divers de développement, et que l'on peut suivre facilement le passage d'une période à l'autre.

Dans ta pneumonie caséeuse généralisée il n'en est plus tout à fait ainsi. Le plus ordinairement la totalité ou la presque totalité d'un poumon est complètement convertie en une substance caséeuse, et les parties restées saines de ce poumon ou le poumon opposé ne présentent en général

aucun commencement de l'altération, ou simplement quelques îlots déjà caséeux. On pourrait dès lors se demander si les lésions que l'on constate ont bien passé par les mêmes phases d'inflammation catarrhale avant de présenter l'état caséeux.

A défaut de preuves, l'analogie peut être invoquée. De plus, l'analyse des symptômes observés dans la forme aiguë, tels que frisson, fièvre, point de côté, etc., indique d'une manière évidente qu'une inflammation pulmonaire s'est déclarée et que cette inflammation présentait primitivement les caractères d'une pneumonie catarrhale. Enfin, il est des cas dans lesquels on a pu surprendre le passage de l'hépatisation rouge à l'hépalisation jaune. Nous avons recueilli un de ces cas, et le fait nous paraît par son importance mériter d'être mentionné ici.

Pneumonie catarrhale lobaire, en voie de transformation

caséeuse.

Le nommé B... (Alfred), âgé de cinquante ans, porteur de journaux, est entré à l'hôpital Lariboisière, le 11 février 1865 (salle Saint-Landry, 5).

Cet homme, grand buveur d'absinthe, s'était, disait-il, parfaitement porté jusque dans ces derniers temps. Il n'était pas sujet à s'enrhumer, n'avait jamais craché de sang; seulement il était depuis longtemps essoufflé.

11 y a un mois, sans cause connue, il fut pris de frisson, de fièvre, et d'une douleur peu vive au côté droit de la poitrine. Il se mit à tousser et expectora des crachats jaunâtres, opaques, non sanguinolents. En même temps il se

plaignait d'un sentiment de grand affaiblissement. Toutefois les personnes qui lui donnèrent des soins à cette époque nous ont affirmé que jamais pendant le mois qui précéda son entrée à l'hôpital, il n'avait complètement gardé le lit. Il se levait une grande partie de la journée et continuait à boire et à manger, à boire surtout. Par moments, il était agité, d'autres fois assoupi, mais jamais il n'eut de délire véritable; pas d'épistaxis, pas de céphalalgie vive, pas de diarrhée. Les seuls phénomènes qu'il présenta consistèrent en un peu de fièvre, de la toux, des crachats ayant les caractères ci-dessus mentionnés et une sensation trèsmarquée d'abattement.

Le 12 février, nous trouvâmes le malade dans l'état suivant :

Face pâle; respiration anxieuse (42 respirations par minute) ; prostration ; toux fréquente, expectoration abondante de crachats mucoso-purulents, jaunâtres, opaques légèrement visqueux, mais ne contenant pas de sang; langue sèche; ni vomissements, ni diarrhée, mais plutôt constipation ; fièvre, 120 à 130 pulsations par minute ; pouls dépressible. La douleur de côté a disparu.

La percussion donne en avant et à droite, dans toute la hauteur, une matité très-marquée, se rapprochant un peu comme timbre du bruit de pot fêlé.

La respiration dans les mêmes points est très-affaiblie, presque nulle. L'oreille perçoit en outre quelques râles sous-crépitants dans les deux temps, surtout dans l'expiration, sans souffle lubaire.

A gauche, en avant, le son est clair ; la respiration est normale, un peu puérile, sans râles.

En arrière, à droite, matité dans toute la hauteur, comme en avant. A l'auscultation, dans la moitié supérieure, grande faiblesse du murmure respiratoire ; dans la moitié inférieure, râles sous-crépitants très-humides (petits gargouillements, avec expiration soufflante, légèrement creuse). A gauche, son normal ; respiration naturelle, exagérée; quelques râles sous-crépitants disséminés vers la partie moyenne. Les vibrations thoraciques sont très-marquées à droite et plus fortes que du côté gauche. Même état le 13.

Mort le 14.

Autopsie. — Le poumon droit est volumineux, pesant, complètement hépatisé depuis le sommet jusqu'à la base. La surface de section présentait tout à fait l'aspect de la pneumonie fibrineuse au second degré. Le tissu pulmonaire ne crépitait plus, ne contenait plus d'air dans les vésicules, et allait au fond de l'eau. Le poumon était parsemé d'un assez grand nombre de granulations tuberculeuses ; do plus, il était facile de voir, en regardant de près, des granulations de pneumonie, surtout dans le lobe inférieur. La couleur des deux lobes était différente, grise ou gris ardoisé, plus ou moins teintée de jaune dans le lobe supérieur et rouge-rosée ou grise dans le lobe inférieur. Ce dernier avait presque complètement l'apparence de la pneumonie fibrineuse, tandis que l'autre se rapprochait davantage de l'aspect de la pneumonie tuberculeuse. Çâ et là dans ce lobe existaient des îlots de matière caséeuse, à peine visible dans certains points, très-prononcée dans d'autres, comme dans la pneumonie caséeuse. Cette dégradation des teintes ne laissait aucun doute sur la transformation du tissu hépatisé. En aucun point on ne rencontrait

de caverne. A la partie postérieure, là où nous avions perçu du souffle et des râles sous-crépitants humides, le tissu pulmonaire était plus ramolli, et le doigt y pénétrait facilement.

A l'examen microscopique, dans le lobe inférieur, les alvéoles pulmonaires étaient remplis et distendus par un exsudât formé de cellules épithéliales et de leucocytes au milieu d'une matière amorphe granuleuse ou iibrillaire. Les cellules contenues dans les alvéoles étaient 1° des cellules épithéliales sphéroïdes ou pavimenteuses à un seul noyau; 2° de grandes cellules distendues et sphériques qui atteignaient la dimension colossale de 0n,m,020 à 0mm,030. Elles contenaient de 2 à 5 noyaux sphériques; souvent elles étaient creusées d'une cavité qui contenait elle-même un ou plusieurs noyaux. Ces grandes cellules épithéliales étaient très-nombreuses; 3° des leucocytes. La matière amorphe qui agglutinait ces cellules était innomment granuleuse ou fibrillaire. L'acide acétique la rendait complètement transparente, homogène, en faisant disparaître la plupart des granulations et des fibrilles. C'était de la fibrine, et après l'action de l'acide acétique il restait encore des granulations graisseuses dans la matière amorphe. Ainsi, le lobe inférieur était atteint de pneumonie fibrineuse (ou aiguë franche) avec cette particularité qui la rapproche de la pneumonie catarrhale, premier degré de la pneumonie tuberculeuse, qu'il n'y avait pas, comme cela s'observe dans la pneumonie fibrineuse ordinaire, une prédominance de leucocytes. Dans le lobe supérieur, partout l'exsudat était en métamorphose granulo-graisseuse, et il était impossible de dire s'il y avait eu ou non

de la fibrine au début. Les alvéoles étaient, là aussi, complètement remplis par des éléments épithéliaux et des leucocytes granuleux.

Le poumon gauche était seulement congestionné, surtout en arrière ; à la partie moyenne, on constatait, dans l'étendue de plusieurs centimètres carrés, une agglomération de granulations tuberculeuses grises et semi-transparentes. Tout à fait au sommet existait une masse blanche, caséeuse (noyau de pneumonie), de la grosseur d'une forte cerise, dure, entourée par un tissu congestionné renfermant du pigment noir.

Dans cette observation, on assiste en quelque sorte à la transformation de la pneumonie en pneumonie caséeuse, il est probable que si le malade eût vécu encore quelque temps, tout le poumon eût subi cette dégénérescence granulo-graisseuse. Le peu d'énergie de la résistance vitale, par suite d'habitudes alcooliques invétérées, a précipité la terminaison fatale; ce qui explique en outre la rapidité de la mort, c'est la grande étendue des lésions qui n'avaient respecté aucune des parties du poumon droit et qui commençaient à envahir le poumon gauche. Nous ferons remarquer que les symptômes ont été ceux que nous avonsdécrits à propos delà pneumonie caséeuse généralisée, mais que, néanmoins, l'absence de respiration n'a pas été aussi absolue qu'on la rencontre habituellement, et qu'il s'y est joint quelques râles sous-crépitanls, qui semblaient indiquer que l'oblitération des vésicules et des petites bronches par la matière caséeuse n'était pas encore complète.

Voilà donc un premier point parfaitement établi ; dans

toutes les formes de la tuberculisation, les lésions fondamentales sont les mêmes, qu'il s'agisse des granulations miliaires ou des inilammations pulmonaires. Nous ajouterons qu'à part quelques cas de phthisie granuleuse généralisée simple, dans lesquels on constate l'intégrité momentanée du parenchyme autour des granulations, et d'autres cas peut-être plus rares encore dans lesquels la pneumonie caséeuse généralisée existe seule sans granulations apparentes, les deux lésions que nous avons dit constituer la phthisie pulmonaire se trouvent associées. Nous ne saurions en aucune façon, d'après cela, admettre les divisions de la phthisie en phthisie tuberculeuse vraie ou phthisie conjonctive et phthisie caséeuse ou épithéliale, divisions proposées récemment par MM. Hirtz, (1) Coursières, (2) Chatin, (3) Feltz, (h) etc. Toute phthisie, nous ne saurions trop le répéter, est à la fois, pour peu qu'elle ait duré quelque temps, conjonctive ou granuleuse et épithéliale ou pneumonique. C'est un fait que nous avons si souvent signalé qu'il est véritablement superflu d'y insister de nouveau en ce moment. Nous ajouterons seulement que les granulations ne sont pas toujours reconnaissables, qu'elles sont souvent masquées par les noyaux caséeux, et qu'il faut une grande habitude du microscope pour parvenir quelquefois à les distinguer.

Est-il nécessaire maintenant de discuter les caraclères différentiels qui d'après quelques-uns des savants auteurs

(i) Hirtz, Leçons cliniques.

(2) Coursières, De la phthisie caséeuse, thèse inaugurale, Strasbourg, 186Û.

(3) Chatin, De la phthisie épithéliale chronique {Congrès de Lyon, 18 W. (Il) Feltz, Gazette médicale de Strasbourg, 1865.

DES DIVERSES FORMES DE LA PHTHISIE. 5/tl

que nous venons de nommer, séparent analomiquement et cliniquement la phthisie tuberculeuse de la phthisie caséeuse? Nous ne le pensons pas. Si M. Coursières, en particulier, s'était mieux rendu compte delà coexistence presque fatale des deux lésions principales de la tuberculisation, de leur ordre de succession, du rôle dévolu à chacune d'elles, des symptômes qu'elles déterminent, il aurait compris pourquoi la fièvre est plus vive, la marche plus aiguë, dans les cas où la phthisie caséeuse (c'est pneumonie catarrhale et caséeuse qu'il faut dire) est étendue à tout un poumon, que lorsqu'elle est limitée à une partie circonscrite de ce même poumon, auquel cas la maladie est lente dans sa marche, chronique; pourquoi encore les adhérences sont plus épaisses, les cavernes plus spacieuses quand l'affection a duré longtemps que lorsqu'elle a parcouru rapidement ses périodes, et si son observation se fût appuyée sur un plus grand nombre de faits, il n'aurait pas tardé à reconnaître lui-même que la pneumonie caséeuse peut affecter le poumon gauche aussi bien que le poumon droit, souvent les deux à la fois ; qu'enfin les formes aiguës offriraient les mêmes lésions intestinales et laryngées que la forme chronique, si la maladie durait assez longtemps pour permettre à ces lésions de se développer.

Maintenant que nous avons établi que dans toutes les formes delà tuberculisation les lésions fondamentales sont les mêmes, il nous reste à rechercher ce qui peut constituer les différences si accusées que l'on remarque dans l'expression phénoménale, dans la marche, la durée, le pronostic de ces diverses formes. Ces différences, nous l'avons déjà dit, dépendent surtout de l'étendue et du plus

5ft2 ÉTUDE COMPARÉE

ou moins de rapidité d'évolution des lésions tuberculeuses, notamment des inflammations pulmonaires qui succèdent aux granulations. C'est ce qui fait qu'il est impossible de fixer une durée à la phthisie aussi bien dans ses formes aiguës que dans sa forme chronique, ces deux éléments de la lésion, l'étendue et la rapidité d'évolution, étant susceptibles de varier à l'infini.

Si l'on voulait sous ce rapport n'indiquer que les types principaux en laissant de côté les nuances intermédiaires, on trouverait :

1° Latuberculisation, chronique par excellence, qui peut durer pour ainsi dire toute la vie et cela par la raison que les lésions peu importantes restent indéfiniment bornées à une partie très-limitée d'un ou des deux poumons sans tendance notable à l'envahissement général du parenchyme. Les individus qui présentent cette forme de tuberculisation ont ce que l'on appelle une constitution délicate, ils toussent fréquemment, crachent de temps en temps de petites quantités de sang, sont maigres, et donnent le jour à des enfants débiles qui succombent souvent en bas âge à la tuberculisation pulmonaire ou méningitique.

2° La phthisie chronique classique, dans laquelle les lésions, granulations et pneumonies, d'abord circonscrites au sommet d'un ou des deux poumons, envahissent lentement mais presque fatalement les différents lobes de ces organes; cet envahissement n'est pas en général continu; il se fait en quelque sorte par poussées dans l'intervalle desquelles les malades paraissent revenir à la santé ; que l'hygiène soit convenable, le traitement, approprié, que les causes d'aggravation des symptômes existants soient éloi-

gnées, et la marche de la maladie pourra être retardée, enrayée, guérie même. La durée de cette forme de la tuberculisation est donc très-variable, et c'est un point qu'il ne faut jamais perdre de vue lorsque l'on veut apprécier l'influence de certaines conditions morbides, ou des divers traitements sur la marche de la phthisie. Cette durée est variable suivant qu'on examine un phthisique d'hôpital, qui dès qu'il a éprouvé la plus légère amélioration retourne à ses rudes travaux, ou un malade, en état de se procurer tout le bien-être matériel que donne la richesse. Dans le premier cas, l'affection durera de un à deux ans (terme moyen); dans le second, la lutte pourra se continuer un beaucoup plus grand nombre d'années, mais au fond la maladie n'est pas différente; il n'y a pas, comme on l'a prétendu, une phthisie des riches et une phthisie des pauvres; il n'y a qu'une phthisie bien ou mal soignée.

3° A ces formes chroniques, nous devons rattacher la phthisie dans laquelle les granulations miliaires sont disséminées dans les deux poumons, sans qu'il existe de complications inflammatoires du parenchyme lui-même, la phthisie que nous avons appelée phthisie granuleuse généralisée simple. Lorsque ces granulations ne sont pas trop nombreuses, lorsque surtout elles se sont développées par éruptions successives, la santé peut se maintenir sans trouble notable pendant des mois et même des années, jusqu'au jour où surviennent les complications inflammatoires du poumon lui-même ou d'autres organes importants, atteints eux-mêmes de granulations. Dans cette forme de phthisie, abstraction faite de ces complications presque toujours excessivement graves, la circonstance favorable

544 ÉTUDE COMPAItÉE

de l'absence d'inflammation pneumonique, est souvent compensée par l'étendue des granulations, qui, lorsqu'elles soiit confluentes, peuvent amener la mort par asphyxie dans un temps très-court.

Comme les formes chroniques, les formes aiguës de la tuberculisation présentent des degrés différents.

1° Il y a des malades chez lesquels les phénomènes fébriles sont continus sans être cependant excessifs. On ne remarque plus ces temps d'arrêt pendant lesquels, comme précédemment, la maladie reste stationnaire ou semble rétrograder; l'affection marche progressivement vers la terminaison fatale qui arrive au bout de cinq à six mois. A l'autopsie, on trouve, outre les granulations, une pneumonie étendue à une notable portion d'un ou des deux poumons, arrivée déjà dans certains points au ramollissement ou à l'excavation qui lui succède.

2° Après ces phthisies qu'on pourrait appeler subaiguës, et qui sont en quelque sorte le trait d'union entre les formes chroniques et les formes aiguës proprement dites, nous signalerons les cas dans lesquels la fièvre est vive, continue et le dépérissement rapide. Ce sont des phthisies aiguës auxquelles on peut conserver l'expression pittoresque de galopantes, qui emportent le malade dans l'espace de deux à trois mois, ainsi que nous en avons cité plusieurs exemples. Dans tous ces cas, les symptômes et les lésions sont à peu de chose près les mêmes : comme symptômes, peau chaude, brûlante, pouls fréquent, développé, dépressible ; soif vive, inappétence, langue humide ou sèche et quelquefois légèrement fuligineuse ; oppression , toux , expectoration jaunâtre , opaque , rarement visqueuse et

DES DIVERSES KOUMES DE LA PHTHIS1E. 545

sanguinolente, etc; comme lésions, granulations, et surtout broncho-pneumonies diffuses, plus étendues que dans le type précédent, et arrivant promptement à la fonte caséeuse.

3° A peu près sur le même plan, comme rapidité' et gravité, nous placerons ces cas que nous avons étudiés sous le nom de pneumonie caséeuse lobaire. La mort arrive généralement dans l'espace de quelques mois. Les symptômes ont ceci de différent, qu'après avoir commencé d'une manière très-aiguë comme une phlegmasie franche du poumon, ils prennent les allures d'une affection chronique dont la gravité s'explique par l'étendue de l'inflammation et son peu de tendance à la résolution.

à" Dans le degré le plus rapide et le plus aigu, nous trouvons ces phthisies granuleuses généralisées, compliquées de pneumonies lobulaires, quituentles malades dans l'espace de quelques semaines, moins par la rapide évolution des pneumonies que par l'étendue de ces pneumonies et des congestions qui envahissent la plus grande partie des poumons, alors que déjà la fonclion hémalosique de ces organes est entravée par l'abondance des granulations miliaires.

On voit, d'après ce qui précède, que si la granulation a une importance considérable au point de vue de la détermination de l'espèce nosologique, la pneumonie qui lui succède constitue la lésion la plus grave de la tuberculisation. C'est la pneumonie en effet qui donne lieu à l'ulcération du poumon, aux cavernes, à la perforation de la plèvre, etc. C'est elle qui rend compte de la forme aiguë ou chronique de la maladie. C'est elle qu'il faut prévenir, qu'il faut combattre. C'est donc une recherche vaine que de se demander si la phthisie est souvent compliquée de

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