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nolable et prolongé dans les conditions naturelles d'existence. »

Les signes de la prédisposilion innée ou acquise sont encore moins accusés et moins constants que ceux de la prédisposition héréditaire. On peut dire que toutes les constitutions, tous les tempéraments, sont aptes à contracter la tuberculisation. Sans doute, les individus faibles, lymphatiques, nés de parents cacochymes, paraissent fournir un nombre plus considérable de phthisiques. Mais les individus forts, robustes, sont loin d'être à l'abri de la maladie. C'est un fait qui est parfaitement démontré par les statistiques militaires, dans lesquelles on voit la tuberculisation prélever un impôt considérable sur les soldats en apparence les mieux constitués (1).

D'après M. Hirtz, la prédisposition tuberculeuse héréditaire, innée ou acquise, se traduirait surtout par une conformation particulière de la poitrine qui, au lieu de pré-

(1) Un des auteurs qui ont émis sur la phthisie pulmonaire le plus d'idées justes, M. le docteur Champouillon, s'exprime ainsi : On sait que les troupes françaises se recrutent par l'élimination des sujets débiles ou valétudinaires. Malgré cette épuration, les cas de phthisie sont trèscommuns dans l'armée, et l'on sera peut-être surpris d'apprendre que celte affection s'observe particulièrement dans les gardes de Paris, tous hommes d'élite et fortement constitués. Il n'est pas rare non plus de voir dans la troupe de ligne des individus à stature élevée, à formes herculéennes, avec un appareil respiratoire largement développé, devenir phthisiques avec une rapidité incroyable.

Relativement à l'influence des tempéraments, l'auteur qne nous citons ne trouve que 227 individus lymphatiques sur 1512 militaires tuberculeux. Se demandant comment il se fait que cette variété de l'organisation humaine soit si volontiers signalée comme un acheminement à la phthisie, il est porté à croire que c'est parce que l'on confond le tempérament lymphatique, état physiologique, avec la cachexie scrofuleuse, état morbide, tenant de près à la cachexie tuberculeuse (Gazette des hôpitaux, 1857, p. 129).

senter sa plus grande largeur à la partie supérieure serait, au contraire, rétréeie en ce point comparativement à la base. « Il semble, dit le savant professeur de Strasbourg (1), que c'est à un arrêt de développement du poumon, à une petitesse primitive de ce viscère, petitesse qui n'est peut-être elle-même que le premier terme de la prédisposition aux tubercules , qu'on doit attribuer le peu d'ampleur que présente au début de la maladie la cavité thoracique chez les personnes prédisposées à la phthisie. » Comme M. Briquet (2), nous avouons n'avoir jamais observé la disposition signalée par M. Hirlz, non-seulement avant le début de la tuberculisation, mais même après son développement. Nous ferons remarquer d'ailleurs qu'à l'état normal, le diamètre supérieur de la cage thoracique est moins considérable que le diamètre inférieur, et qu'en prenant le contour de la partie supérieure de la poitrine au moyen d'une ligne circulaire qui passe au-dessous des aisselles , on mesure non-seulement le squelette , mais encore les tissus musculo-graisseux qui le recouvrent.

§ 4. — Refroidissement.

Nous avons dit que la prédisposition, suffisante quelquefois pour expliquer le développement de la phthisie, a le le plus ordinairement besoin pour entrer en action de l'aide des causes dites occasionnelles. Ces causes occupent donc une place importante dans l'étiologie de la maladie. De toutes, la plus fréquente, c'est le refroidissement du

(1) Hirtz, Presse médicale, 1827, et thèse citée.

(2) Briquet, loc. cit., p. 175.

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corps. Les faits, sous ce rapport, sont d'une telle évidence, que l'on a peine à comprendre qu'ils aient pu être contestés. Sur 100 phthisiques, nous trouvons le refroidissement signalé Û5 fois. Sans doute, dans toutes nos observations, la cause n'a pas une netteté et une intensité égales; dans quelques-unes, d'ailleurs, d'autres influences ont pu agir simultanément; mais, néanmoins, il en est un assez grand nombre dans lesquelles le refroidissement survenu brusquement au milieu d'une santé, jusque-là parfaite, a été suivi si immédiatement de la toux et des autres symptpmes de la phthisie, qu'il est impossible de nier le rapport qui existe entre ces deux phénomènes. Les faits suivants nous paraissent de nature à ne laisser aucun doute dans l'esprit.

Le nommés. . . (Joseph) , couché au n° 28 de la salle Saint- Landry (hôpital Lariboisière), né de parents bien portants, lui-même d'une très-bonne santé habituelle, ne toussant pas et n'étant pas sujet à s'enrhumer, traversait un matin le bois de Boulogne pour se rendre à Paris où il venait chaque jour travailler de sa profession de serrurier. En route, cet homme est surpris par un violent orage et ne peut rentrer chez lui pour changer ses vêtements qu'il conserve mouillés pendant toute la journée. Le soir même, il est pris d'enrouement et de toux. Depuis lors, la toux n'a jamais cessé; elle a été, au bout de quelques mois, accompagnée de vomissements, d'amaigrissement, de sueurs nocturnes. Ces symptômes ont été chaque jour en augmentant, et quand le malade est entré dans le service, le h décembre 1864, il présentait tous les signes physiques et rationnels de la phthisie. L'aphonie persista jusqu'à la mort,

survenue le 3 mars 1865. A l'autopsie, nous constatâmes les lésions ordinaires de la tuberculisation, granulations tuberculeuses et pneumonies catarrhales, caséeuses. La corde vocale gauche était ulcérée.

Un autre malade, couché au n° 23 de la même salle, nous raconte qu'un jour de l'été de 1863, au milieu d'une parfaite santé, il descend à la cave, le corps étant tout en sueur, 11 se sent à l'instant saisi par le froid, éprouve des frissons et commence à tousser. Depuis ce moment, la toux ne le quitte plus, et, quatre mois après ce refroidissement, il entre dans notre service et y succombe aux progrès d'une phlhisie pulmonaire vérifiée à l'autopsie.

Un troisième malade est devenu phthisique dans les circonstances suivantes : c'est un ancien soldat qui, pendant les premières années du service, se portait parfaitement bien. Un jour, dans une promenade militaire, il reçut la pluie et se sentit très-refroidi. Par surcroît de malheur, la nuit qui suivit ce refroidissement, il dormit la fenêtre ouverte. C'était en hiver. Il se réveilla tout transi de froid. Le jour même, une bronchite se déclara qui passa, sans transition marquée, à la tuberculose pulmonaire. Entré dans notre servicele30 novembre 1864, il succombait le lOjanvier 1865, présentant les lésions caractéristiques de la maladie (granulations et pneumonies caséeuses).

Nous croyons inutile de rapporter un plus grand nombre de faits; ils se ressemblent pour la plupart. Ils présentent, d'ailleurs, la plus grande analogie avec les observations publiées par beaucoup d 'auteurs qui se sont occupés de l'étiologie de la phthisie. Ainsi, M. Briquet assure que chez 35 malades sur 109, un refroidissement a été le point de

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départ de la maladie, et que dans ces cas, la toux s'est développée, soit immédiatement, soit quelques jours seulement après l'action de la cause.

C'est à peu près la proportion indiquée par Scott Alison (1), qui a étudié la question sur un grand nombre de malades. 277 fois sur 603 phlhisiques, le savant médecin de Brompton hospital a noté l'influence d'un refroidissement comme la cause occasionnelle de la tuberculisation.

On sait que Beau (*2) arrivait à des chiffres plus élevés encore. Dans une de ses leçons cliniques reproduite dans la Gazette des hôpitaux, il affirme que la succession des symptômes catarrhaux et tuberculeux, se constate nette et positive environ 7 fois sur 10 phthisiques pris au hasard. Nous croyons cette proportion un peu trop forte, mais il n'en ressort pas moins de cet ensemble imposant de faits et de beaucoup d'autres analogues, que le froid joue un rôle considérable dans la production de la tuberculisation. Aussi nous avons peine à nous expliquer comment l'opinion contraire a pu prévaloir dans la science, ou plutôt nous nous en étonnons moins en réfléchissant qu'elle a été patronée par Bayle, Laè'nnec, M. Louis, dont les travaux sur la tuberculisation jouissent d'une autorité si grande et si légitime.

Ce n'est pas seulement dans la production de la maladie que le refroidissement joue un rôle considérable ; les rechutes si fréquentes et si redoutables ne reconnaissent souci) Scott Alison, On pulmonary consomption (Med. Times and Gaz., 1860).

(2) Beau, Gazette des hôpitaux, 1865.

vent pas d'autre cause. Que de fois après une amélioration quelquefois inespérée survenue pendant la belle saison, n'avons-nous pas vu reparaître des accidents graves à l'approche de l'hiver, sous l'influence des premiers froids! C'est là une observation que tous les médecins ont été à même de faire, et qui prouve l'action puissante des congestions inflammatoires delà muqueuse respiratoire sur le développement et la marche de la tuberculose.

Il nous resterait à examiner une grave question qui a été surtout soulevée dans ces derniers temps. Cette question est la suivante : les phthisies qui succèdent à un refroidissement sont-elles entièrement de même nature que les phthisies héréditaires ou que celles qui dépendent d'un trouble de la nutrition? Les lésions sont-elles identiques? Trouve-t-on les granulations miliaires, indices de la diathèse tuberculeuse, ou bien seulement des broncho-pneumonies caséeuses que l'on pourrait considérer comme la conséquence d'une influence directe du froid sur les organes pulmonaires, l'inflammation revêtant la forme caséeuse en vertu de la constitution particulière, lymphatique, scrofuleuse, des sujets atteints?

Cette dernière opinion a été soutenue par quelques auteurs, et tout récemment encore par Niemeyer(l). « Nous admettons, dit le savant professeur de Tubingue, que la phthisie est la conséquence d'une pneumonie chronique destructive, avec transformation caséeuse et fonte des tissus, plutôt que de la transformation et de la fonte d'un néoplasme .... N'est-il pas infiniment plus plausible

(I) Niemeyer, Éléments de pathologie interne, t. V, p. 2ù2.

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que les catarrhes bronchiques, qui sont de courte durée chez les gens robustes, traînent en longueur chez les sujets faibles, envahissent petit à petit le parenchyme de la paroi bronchique, de là les cellules pulmonaires voisines, déterminant ici comme ailleurs, des infiltrations caséeuses et des destructions; une pareille explication n'est-elle pas plus plausible que l'opinion d'après laquelle ce serait le développement de nodosités circonscrites dans le parenchyme pulmonaire et les métamorphoses ultérieures de ces nodosités qui provoqueraient la destruction du poumon? De plus, n'avons-nous pas vu que souvent la phthisie débute avec les symptômes d'un catarrhe du larynx auxquels, plus tard seulement, viennent s'ajouter ceux d'un catarrhe bronchique? Beaucoup d'individus atteints de phthisie indiquent même avec une grande précision la cause de leur premier enrouement; ils reconnaissent que cet enrouement s'est perdu plus lard, mais que leur maladie date de ce premier symptôme. Est-il permis de s'arrêter un instant seulement à l'idée que, dans des cas semblables, la phthisie ait également eu pour origine un dépôt de tubercules dans le poumon ; et ne forcent-ils pas d'admettre qu'il existe des catarrhes bronchiques qui entraînent la destruction de la paroi bronchique et du parenchyme pulmonaire environnant, par conséquent, la phthisie pulmonaire non-tuberculeuse, absolument comme on voit de profondes destructions de la peau se produire à la suite d'une éruption eczémateuse ou impétigineuse? t

Si on a lu avec attention le passage qui précède, on verra que Niemeyer combat surtout l'opinion des auteurs qui con^

sidèrent la destruction du poumon comme le résultat de la fonte du néoplasme tuberculeux. Cette critique ne s'adresse pas à nous, puisque nous nous sommes efforcés dans ce travail de démontrer que les lésions qui amènent l'ulcération sont surtout des broncho-pneumonies. Mais un point n'en reste pas moins en discussion, à savoir si en même temps que les broncho-pneumonies caséeuses, on trouve des granulations, autrement dit, la caractéristique de la diathèse tuberculeuse. Tout se réduit, on le voit, à une question d'anatomie pathologique ; or, pour nous, cette question est complètement résolue. Dans tous les cas où nous avons pratiqué l'autopsie des malades auxquels fait allusion Niemeyer, de ceux, par exemple, chez lesquels l'affection avait débuté brusquement sous l'influence d'un refroidissement par l'enrouement et la toux (voir les observations relatées plus haut), nous avons rencontré les granulations tuberculeuses en même temps que les broncho-pneumonies caséeuses, absolument comme dans les phthisies qui se sont développées sous d'autres influences, hérédité, trouble de la nutrition, etc. Qu'en conclure? sinon que ces phthisies sont identiques, et qu'ici, l'excitation de la muqueuse laryngo-bronchique a éveillé une prédisposition héréditaire ou innée qui, jusque-là, ne s'était manifestée par aucun signe apparent? Au surplus, cette question n'a peut-être pas autant d'utilité pratique qu'elle paraît en avoir au premier abord. C'est surtout relativement à la transmission de la maladie aux enfants que l'opinion de Niemeyer pourrait avoir des conséquences importantes , cette transmission n'étant plus à redouter si la lésion est locale au lieu d'être l'expression d'une diathèse ; mais, au point de vue de l'in-

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dividu atteint, le résultat est à peu près le même. Ce qui constitue, en effet, nous l'avons dit, le plus grand danger de la phthisie, c'est le développement des pneumonies caséeuses, si souvent terminées par ramollissement et ulcération. Or, du moment où l'on admet l'existence des inflammations caséeuses, on admet la lésion la plus grave, celle devant laquelle la granulation s'efface. Ceci n'est au reste qu'une supposition gratuite, puisque nous avons observé, nous le répétons, la granulation dans tous les cas.

§5. — Causes débilitantes.

L'influence des causes débilitantes est non moins réelle que celle de l'hérédité et du refroidissement. Toutefois elle est moins facile à démontrer que l'action du froid, parce que l'effet ne suit pas aussi immédiatement la cause, et que le plus ordinairement ce n'est qu'à la longue que se produit la déviation des actes nutritifs, qui aboutit à la formation du nodus tuberculeux. Les causes qui peuvent avoir pour résultat la débilitation de l'organisme sont nombreuses et variées. Nous nous bornerons à énumérer les principales.

Au premier rang, nous placerons Y insuffisance d'air atmosphérique et Yabsence d'insolation. C'est là, en effet, une des causes les plus puissantes du développement de la tuberculisation. C'est elle qui explique pourquoi la phthisie est si commune dans les grands centres de population, relativement si rare dans les campagnes. Sans doute, d'autres causes débilitantes, la misère, les excès de toute sorte, viennent souvent ajouter leur in-