CAUSES DÉBILITANTES
fluence funeste à l'insuffisance de l'air; mais il n'en est pas moins certain que, toutes choses étant égales d'ailleurs, la phthisie frappe surtout l'ouvrier des villes, condamné par sa profession à la vie sédentaire dans des chambres étroites, où l'air ne se renouvelle qu'incomplètement, où la lumière solaire ne pénètre jamais.
V alimentation insuffisante ou de mauvaise qualité est, comme la privation d'air, cet autre pabulum vitœ, une cause fréquente de la tuberculose, d'autant plus puissante qu'elle vient souvent frapper l'ouvrier soumis à de rudes labeurs dans lesquels il y a dépense exagérée des forces et réparation incomplète du corps. Ce (riste résultat de l'alimentation insuffisante s'observe souvent chez des individus tombés brusquement à l'âge moyen de la vie dans des revers de fortune et contraints à des privations de toute sorte, qui en affaiblissant la force plastique, favorisent surtout à cet âge les aberrations de la nutrition et le développement des produits morbides.
Parmi les autres causes débilitantes , citons encore X exercice insuffisant qui s'oppose à l'activité des combustions organiques, les excès de toute sorte, excès de travail, excès vénériens, onanisme, etc., puis l'ordre si étendu des causes morales déprimantes. Laënnec en particulier attribuait une influence considérable, peut-être exagérée, à l'action de ces dernières. « Parmi les causes de la phthisie pulmonaire, dit-il (l), je n'en connais pas de plus certaines que les passions tristes, surtout quand elles sont profondes et de longue durée. » C'est probablement pour
(1) Laënnec, loc. cit., p. 173.
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ce motif que la phthisie est si fréquente chez les aliénés et principalement chez les lypémaniaqaes.
C'est surtout quand plusieurs des causes précédentes se trouvent réunies que l'on observe le développement de la phthisie. Or, il faut bien le reconnaître, telle est la triste condition dans les centres industriels et manufacturiers d'un grand nombre d'ouvriers qu'épuisent avant l'âge la misère, les excès de toute sorte, la mauvaise alimentation, l'insalubrité du logement, les fatigues, et souvent les dangers de la profession (1).
C'est là l'explication de la fréquence exceptionnelle de la maladie dans nos hôpitaux ; non pas que les classes aisées soient à l'abri de la tuberculisation. Si les causes débilitantes ne sont plus tout à fait les mêmes, il en est quelques-unes telles que veilles prolongées, peines morales, excès vénériens, etc., qui, chez les gens riches, aboutissent à un résultat identique, et cela d'autant plus sûrement qu'elles rencontrent un organisme héréditairement prédisposé à la phthisie.
§ 6. — Influence de certains états physiologiques -
Nous examinerons successivement l'influence de la menstruation, de la grossesse, de l'accouchement et de la lactation.
a. Menstruation.
Nous n'avons à noter, au point de vue du développement
(1) Relativement à la profession, nous rappellerons que l'on a confondu sous le nom de phthisie des états inflammatoires dn poumon, produits par l'inspiration de poussières irritantes, véritables pneumonies chroniques fort différentes de la tuberculisation (voy. p. 432 et suiv.).
de la tuberculose, aucune influence exercée par la menstruation, lorsque cette fonction s'accomplit régulièrement.
Il n'en est plus de même lorsqu'une cause quelconque, refroidissement ou émotion morale vive vient à troubler, à supprimer l'écoulement menstruel. Il en résulte souvent alors une congestion pulmonaire avec ou sans hémoptysie, qui bien souvent devient le point de départ des accidents de la tuberculisation. Nous avons rencontré un certain nombre de ces cas et la phthisie a suivi si immédiatement le dérangement do la menstruation chez des femmes jusque-là parfaitement bien portantes qu'il nous a été impossible de ne pas admettre avec beaucoup d'auteurs une relation de cause à effet.
L'une des observations les plus remarquables en ce genre est relative à une femme de notre service, la nommée A... (Marie), entrée le 5 novembre 1864 (Sainte-Mathilde n° 15). Cette femme, âgée de quarante-six ans, avait toujours joui d'une parfaite santé. Sa constitution était robuste , son embonpoint prononcé. Elle n'avait jamais toussé, avait eu trois enfants bien portants. Le 15 août 1864, elle éprouva, ayant ses règles depuis trois jours, une grande frayeur à la suite d'une explosion de gaz. Ses règles qui duraient habituellement huit jours et coulaient abondamment, se supprimèrent brusquement. Immédiatement après l'accident, elle fut prise de malaises, de frissons et d'un léger mouvement fébrile suivis, le lendemain, d'enrouement et de toux. Le surlendemain se déclarait une hémoptysie qui persista pendant plusieurs jours. A partir de ce moment la toux continua et l'état de la santé alla toujours en déclinant.
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Quand la malade entra dans notre service, elle était au dernier terme d'une phthisie pulmonaire qui avait marché rapidement. La mort arrivait le 10 décembre. Nous constations à l'autopsie des granulations tuberculeuses, des pneumonies catarrhales, caséeuses, et des cavernes.
Dans cette observation, la filiation des symptômes est évidente. Avant la frayeur qui a subitement arrêté les règles et amené l'hémoptysie, la santé de la malade était excellente et il n'est pas permis de supposer que les granulations tuberculeuses existaient déjà au poumon. C'est donc la congestion pulmonaire qui a été le point de départ du travail nutritif qui a abouti à la formation du néoplasme, et l'influence première de la suppression des règles ne saurait être contestée.
Nous croyons inutile de rapporter d'autres faits analogues; ces faits ne sont pas rares et ils ont été rencontrés par tous les observateurs.
b. Grossesse.
Quelle est l'influence de la grossesse sur le développement et la marche de la phthisie pulmonaire ? Sur cette question nous trouvons deux opinions en présence : dans l'une, on soutient que la grossesse modère, suspend même la marche de la phthisie. Dans l'autre, on prétend que, loin d'avoir une influence favorable, la gestation augmente la gravité des accidents et précipite le dénouement fatal.
La première opinion a été défendue par quelques médecins contemporains, mais surtout par les auteurs du com-
mencement de ce siècle et du siècle dernier, au premier rang desquels nous citerons Cullen.
A la fin du chapitre consacré à l'étude des phénomènes et des causes de la phthisie pulmonaire, Cullen (1) énonce le fait d'une manière générale sans l'appuyer d'aucune preuve démonstrative. « La grossesse, dit-il, a souvent retardé chez les femmes les progrès de la phthisie. »
J. Franck (2), moins absolu que Cullen, admet que « le cours de la phthisie pulmonaire est quelquefois suspendu par la grossesse ».
Bordeu (3) se range à cette manière de voir, et il cite l'observation d'une femme qui, dans le cours d'une phthisie, était devenue enceinte. Les accidents furent tellement suspendus que la malade parut se porter assez bien jusqu'à la fin de la grossesse.
Baumes (4), pour démontrer l'heureuse influence de la grossesse sur la marche de la phthisie, se fonde sur l'étroile sympathie qui existe entre les poumons et l'utérus. «Cette sympathie, dit-il, est telle que non-seulement l'influence évidente de ces organes se manifeste jusque dans leurs dérangements respectifs, en sorte que l'état maladif de l'un entraîne la lésion de fonction de l'autre, mais encore que, même lorsque l'un d'eux est le siège d'une affection très-grave, l'action soulenue de l'autre, quelle qu'en soit la cause, mais particulièrement lorsque celle-ci n'a rien de morbifique, peut en suspendre la marche et en
(t) Cullen, Elém. demèd. pratique, t. H, p. 189.
(2) Franck, Pathol. méd., t. IV, p. 2Z|6.
(3) Boideu, Recherches sur le pouls, t. I, chap. xxvn.
(4) Baumes, Traité de la phthisie, liv. Ier, p. 308 et 403.
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diminuer l'intensité, à tel point qu'elle peut en paraître anéantie. »
Dugès (1) reconnaît que la grossesse accélère quelquefois la marche d'une affection chronique, mais que plus souvent, peut-être, elle la ralentit et en fait disparaître momentanément les symptômes les plus alarmants. « C'est dit-il, ce qui est bien certain et bien connu pour la phthisie pulmonaire. »
M. Andral, après avoir dans la première édition de sa Clinique rapporté des cas dans lesquels l'affection pulmonaire n'avait pas été influencée on l'avait été défavorablement par la grossesse, a modifié dans les éditions suivantes son opinion dans le sens des idées de Cullen. «J'ai pu me convaincre, dit l'illustre professeur, que dans la grande majorité des cas les symptômes de la phlhisie se suspendent ou restent stationnâmes pendant le cours de la grossesse. »
Une opinion moins exclusive consiste à admettre que, tantôt la grossesse suspend et semble arrêter les symptômes de la phthisie pulmonaire, tantôt, au contraire, qu'elle accélère la marche et les progrès de la maladie. C'est l'opinion à laquelle se rangent un grand nombre d'auteurs et particulièrement beaucoup de médecins accoucheurs; c'est l'opinion de Portai (3), de Désormeaux, de P. Dubois (3), de Gardien (à), de Montgomery (5), de M. Gendrin (6);
(1) Dict. de raid, pratique, art. Grossesse.
(2) Portai, loc. cil, p. 387.
(3) Désormeaux et Dubois, Dictionnaire en 30 vol., art. Grossesse.
(4) Gardien, Traité d'accouch., des maladies des filles, des femmes et des enfants, t. Il, p. 87.
(5) Monigomery, Dublin qualerly Journal, novembre 1865.
(6) Gendrin, Leçons clin, et thèse du docteur Caillot, 1858.
plusieurs d'entre eux cherchent à établir une distinction, suivant l'époque de la grossesse, suivant le degré de la maladie au moment de la conception, ou bien encore suivant les symptômes de la grossesse.
« On voit parfois, dit Gardien, que les femmes chez qui il existait avant la grossesse un vice organique du poumon, se portent mieux et semblent guéries pendant les trois premiers mois de la gestation, mais que vers le quatrième et le cinquième, la toux, les douleurs, les crachements de sang et les autres symptômes de la phthisie, marchent avec plus de force. »
Montgomery attache une grande importance au degré de la maladie. « Si, au début d'une tuberculisation, dit-il, une femme devient enceinte, la maladie première diminue, se calme le plus souvent pendant le temps de la gestation; mais, d'un autre côté, si la phthisie est à une période avancée au moment de la conception, l'issue fatale peut être dans certains cas accélérée. » Nous ferons remarquer que ce dernier cas supposé par Montgomery doit se rencontrer assez rarement dans la pratique, la phthisie pulmonaire ayant pour conséquence ordinaire, lorsqu'elle est parvenue à une phase avancée de son développement, de supprimer les règles et d'empêcher la conception.
M. Gendrin fait, de son côté, la distinction que si les fonctions s'accomplissent bien, la phthisie marche trèslentement ou s'arrête quand la lésion pulmonaire est peu étendue au moment de la grossesse; si, au contraire, cet état a dérangé les fonctions digestives, la maladie suit une marche rapide.
Il est quelques observateurs qui considèrent que cette
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amélioration des premiers mois n'est qu'apparente, et que l'attention des malades se trouve détournée vers d'autres symptômes. « On a vu, dit Capuron (1), des femmes phthisiques se porter mieux en apparence, croire même à une guérison radicale pendant le commencement de la grossesse; faible et courte illusion qui s'évanouit vers le quatrième ou le cinquième mois; car alors la toux s'exaspère, la douleur s'irrite, et la mort ne tarde pas à frapper la victime après l'accouchement. »
« Il y a eu, dit M. Louis (2), peut-être erreur au sujet de l'influence heureuse de la groe-sesse sur la phthisie de la part de ceux qui l'admettent. Il se pouvait, en effet, que plusieurs des symptômes de la phthisie fussent un peu plus obscurs dans le cours de la grossesse que dans l'état de vacuité, sans que l'affection en marchât moins rapidement. D'un autre côté, il ne serait pas impossible qu'à la suite de l'accouchement les progrès de la phthisie fussent un peu plus marqués qu'à toute autre époque, et la différence observée dans la marche de la maladie avant et après l'accouchement, aurait pu être une nouvelle cause d'illusion. »
Nous venons de rapporter l'opinion des principaux auteurs qui admettent l'influence heureuse de la grossesse sur la phthisie. Nous avons vu que pour quelques-uns cette influence était fréquemment constatée, que pour d'autres l'influence était tantôt favorable, tantôt défavorable, et que pour un certain nombre il était possible de se rendre compte des causes réelles ou illusoires de ces différences de résultat.
(1) Capuron, Traité des maladies des femmes, p. Û36. (21 Louis, Ouvr. cit., p. 335.
Nous avons maintenant à exposer l'opinion des auteurs qui considèrent que la grossesse, loin de suspendre les symptômes de la phthisie, est, au contraire, une condition défavorable. C'est le plus ordinairement par des faits nombreux et probants que cette opinion s'est produite, et, disons-le par anticipation, règne actuellement dans la science.
Un des premiers auteurs qui ait remarqué et signalé l'influence fâcheuse de la grossesse sur la phthisie, c'est Mauriceau. Dans son Traité sur la grossesse et l'accouchement des femmes et sur leurs maladies, il cite plusieurs observations qui établissent de la façon la plus nette que la phthisie, loin de se ralentir pendant la grossesse, poursuit sa marche et même s'aggrave. Il rapporte, entre autres, l'histoire d'une femme qui fut atteinte de phthisie vers le deuxième mois de sa grossesse, phthisie qui marcha avec une telle rapidité, que la malade succombait dans un profond marasme au septième mois, quelques jours après avoir fait une fausse couche.
Parmi les médecins contemporains qui ont soutenu l'opinion que la grossesse accélère la marche de la tuberculisation pulmonaire, nous citerons MM. Louis (1), Stoltz (2), Robert (de Strasbourg) (S), Hervieux (4), Gueneau de Mussy (5), Vigla (6), etc. Mais il faut arriver à M. Grisolle (7) pour
(1) Louis, loc. cit., p. /i59.
(2) Stoltz, Leçons clin.
(3) Robert, Influence de la grossesse sur la marche de la phthisie pulmonaire {Union mëd.), 1847.
(lu Hervieux, De l'influence de la grossesse sur la marche de la phthisie pulmonaire {Gaz. mèd., n° 10, p. 38).
(5) Gueneau de Mussy, loc. cit., p. 11 et 12.
(6) Vigla, Gaz. des hôpit., 1846, octobre.
(7) Grisolle, Arch.gén. de méd., janvier 1850.
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voir la science définitivement fixée sur cette importante question. Dans un remarquable mémoire, le savant professeur, s'appuyant sur l'imposante autorité de vingt-sept observations, démontre péremptoirement que la grossesse exerce sur la phthisie une influence plutôt fâcheuse que favorable. « Dans toutes ces observations, la maladie n'a pas éclaté dans les mêmes conditions. Chez vingt-quatre, elle avait débuté pendant la grossesse et à une époque peu avancée. Trois seulement offraient déjà des signes rationnels de tubercules au moment de la conception, mais la maladie ne se caractérisa que plus tard. Dans aucun de ces cas l'affection pulmonaire ne fut enrayée. Loin de là, elle ne cessa de faire des progrès assez rapides. »
Les conclusions auxquelles était arrivé M. le professeur Grisolle ont été pleinement confirmées par les recherches ultérieures , au premier rang desquelles nous citerons un important mémoire de M. le docteur Dubreuilh (de Bordeaux) (1), et la thèse inaugurale de deux internes distingués des hôpitaux, MM. Bahuaud (2) et Caresme(S).
Les faits qu'il nous a été donné d'observer sont conformes aux idées principales développées par les auteurs que nous venons de citer. Comme eux, nous aVons rencontré un certain nombre de femmes chez lesquelles la maladie a débuté pendant le cours de la grossesse et d'autres chez lesquelles la grossesse a été postérieure au
(1) Dubreuilh, Influence de la grossesse, de l'accouchement et de l'allaitement, sur le développement et la marche de la phthisie ( Bull, de VAcad. de m<!d., 1851-1852).
il) Bahuaud, Thèse inaugurale, 1863.
(3) Caresme, Thèse inaugurale, 1866.
développement de la phthisie. Chez ces dernières, généralement, surtout quand existait la prédisposition héréditaire ou encore lorsque la malade avait été soumise à des causes débilitantes, l'affection a suivi sa marche ordinaire, plutôt rapide que ralentie. Chez une seule malade, actuellement couchée au n° 12 de la salle Sainte-Mathilde, les accidents ont paru visiblement enrayés par la grossesse, quoique l'hérédité tuberculeuse fût manifeste chez cette femme. Les premiers symptômes s'étaient développés au mois de mai 4865, à la suite d'un refroidissement. La malade devint enceinte vers le mois d'août, et entra dans le service le 26 novembre. A cette époque, elle toussait presque continuellement, expectorait des crachats blancjaunâtres, peu abondants, vomissait souvent après les efforts de toux. Il existait de l'inappétence, des sueurs nocturnes, une petite fièvre le soir. Nous constations au sommet du poumon droit, surtout en arrière, quelques râles sous-crépitants et une légère matité. Aujourd'hui, 15 mai, six mois après son entrée à l'hôpital, non-seulement la maladie n'a pas progressé, comme cela se voit habituellement surtout pendant la saison d'hiver, mais nous remarquons une amélioration notable dans l'état général et local. La malade tousse à peine, n'expectore plus, a de l'appétit. La fièvre a cessé et les sueurs ont sensiblement diminué. Quant à l'état local, il a peu varié; mais, néanmoins, les râles sous-crépitants paraissent moins nombreux et moins prononcés. La grossesse a poursuivi son cours sans aucun accident. L'accouchement est imminent.
De l'élude à laquelle nous venons de nous livrer, nous tirerons la conclusion suivante :
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Dans la grande majorité des cas, la grossesse, loin d'enrayer la phthisie pulmonaire, accélère au contraire sa marche. Mais il faut reconnaître aussi que quelquefois la maladie n'est influencée ni en bien ni en mal, et que même dans un petit nombre de cas les symptômes paraissent manifestement arrêtés.
c. Accouchement.
Nous croyons, avec la plupart des auteurs anciens et modernes, que l'accouchement et l'état puerpéral exercent une influence fâcheuse sur la marche de la phthisie. Les observations que nous avons recueillies, au nombre de sept, établissent pour nous le fait d'une façon non douteuse. Ce résultat s'explique lorsque l'on réfléchit à la rapidité avec laquelle les phlegmasies se développent et marchent à la suppuration dans l'état puerpéral. Rien donc d'étonnant que la pneumonie, qui joue un si grand rôle dans l'histoire anatomique de la tuberculisation, ne parcoure toutes ses phases avec une plus grande rapidité, et qu'ainsi l'accouchement ne devienne une cause d'accélération du travail morbide qui s'est fixé aux poumons. Une circonstance qui, d'ailleurs, peut encore aggraver le pronostic après l'accouchement, c'est que souvent, à ce moment, les organes génitaux sont envahis par les granulations et les inflammations tuberculeuses. C'est là un fait qui a été signalé par plusieurs auteurs, par Namias (1), Kiwisch (2), M. Cruveilhier (3), et qui a été confirmé
(1) Nauiias, Sulla tuberculosi de l'utero e degli organi ad esso attenant, 2e Mémoire, p. 5.
(2) Kiwisch, Klinische Vortrage, 1 vol., p. 241.
(3) Cruveilhier, Anat. pathol.,u IV, p. 708.
récemment par les recherches intéressantes de M. Brouardel (1). Par ce double motif l'accouchement est une condition fâcheuse dans un grand nombre de cas, d'autant plus fâcheuse qu'il s'est déjà répété plusieurs fois et qu'il s'agit d'une femme prédisposée à la maladie. C'est la même pensée qu'énonçait A. Dubois dans ses leçons (2), quand il disait : « Si une femme, menacée de phthisie se marie, elle pourra bien résister à un premier accouchement, difficilement à un deuxième, jamais au troisième. »
Maintenant, comme pour la grossesse, on rencontre dans la pratique un certain nombre de cas dans lesquels, non-seulement l'accouchement ne produit pas d'aggravation des symptômes, mais même paraît quelquefois exercer une influence favorable. C'est probablement des faits de ce genre qu'a plus particulièrement observés M. le professeur Grisolle, et qui l'ont conduit à une opinion un peu différente de celle qui règne généralement dans la science. « Pour nous, dit M. Grisolle (3), nous persistons à croire que l'accouchement est plutôt à désirer qu'à redouter. Car si des femmes tout à fait épuisées succombent peu après, il est infiniment rare que la même chose arrive lorsque la maladie n'a pas franchi la première ou la deuxième période. 11 est plus ordinaire de voir alors les accidents s'amender; il peut même y avoir une suspension telle du mal, qu'on pourrait croire à une guérison. Nous avons vu une femme qui, dans le cours de deux grossesses successives, a éprouvé
(1) Brouardel, De la tuberculisation des organes génitaux chez la femme, thèse inaugurale, 1865.
(2) Poinsot, thèse inaugurale, De l'influence de la grossesse sur la phthisie et l'hystérie, 1839.
(3) Bull, de l'Acad. de méd., 1851-1852, p. 22.
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dès les premiers mois des accidents qui sont allés en s'aggravant jusqu'à la délivrance. Il y avait une toux continue, des hémoptysies abondantes, de l'amaigrissement, et, à la fin, une petite fièvre hectique et des sueurs nocturnes ; dans les fosses sus-épineuses et sous la clavicule enfin, existaient des craquements humides et le son était moins parfait. La délivrance deux fois de suite a interrompu des accidents aussi fâcheux, c'est-à-dire que la fièvre a cessé, l'embonpoint est revenu avec les forces, la toux a été moins fréquente, les hémoptysies ne se sont plus renouvelées, et même les craquements sont devenus moins nombreux. » Nous croyons ces faits rares.
On voit par ce qui précède que les conclusions relatives à l'accouchement sont pour nous à peu près les mêmes que celles relatives à la grossesse :
Le plus souvent l'accouchement exerce une influence funeste sur la marche de la phthisie; quelquefois cette influence est nulle; très-rarement elle est favorable. La différence des résultats tient surtout à l'état plus ou moins avancé de la maladie.
d. Lactation.
Si dans quelques cas la lactation a paru retarder le progrès de la phthisie, le plus ordinairement elle produit l'effet inverse, et il n'est pas rare de voir la tuberculose se développer et marcher rapidement pendant ou immédiatement après l'allaitement. Il n'est aucun médecin qui n'ait observé des faits de ce genre. Dans la pratique on les rencontre surtout chez des femmes qui ont continué à nourrir au delà du terme ordinaire, ou bien qui allaitent deux
enfants à la fois. Ici encore la pathologie comparée vient prêter son appui à la pathologie humaine. Les recherches si intéressantes de M. Rayer (1) ont démontré avec quelle facilité se tuberculisaient les vaches et les ànesses laitières lorsqu'on cherchait à augmenter au delà de certaines limites l'abondance de la sécrétion lactée. C'est un point qui a été surtout mis en lumière et physiologiquement interprété par M. Bouchardat (2). Pour le savant professeur d'hygiène, c'est la continuité dans la perte des aliments de la calorification qui, dans tous ces cas et dans beaucoup d'autres analogues, est la cause du développement de la tuberculose. Malgré la riche nourriture à laquelle elle est soumise, la vache ne peut résister longtemps à la déperdition considérable et longtemps prolongée de ces aliments de la calorification, et épuisée par ce travail fonctionnel excessif, elle meurt pbthisique. C'est de la même façon que M. Bouchardat explique l'extrême fréquence de la tuberculisation à une époque avancée du diabète. Le rôle de la glycose étant essentiellement de pourvoir aux besoins de la calorification, lorsque l'élimination de ce principe s'est continuée pendant un long espace de temps en quantité notable, des tubercules apparaissent toujours dans les poumons (p. 7).
Ces faits, habilement rapprochés de toutes les autres causes occasionnelles de la phthisie, ont servi de base à M. Bouchardat pour établir la formule étiologique suivante : « Les conditions d'âge étant favorables, la continuité dans la perte des aliments de la calorification, la con-
(1) Rayer, loc. cit.
(2) Bouchardat, Suppl. à l'Ann. thérapeut., 1861.
tintiilé de leur insuffisance eu égard à la température extérieure et aux besoins de l'organisation, la continuité même de leur dépense insufiisante, conduisent à la tuberculisation pulmonaire » (p. 36).
§7. — Influence de certains états pathologiques.
Nous étudierons successivement l'influence qu'exercent sur la tuberculose les maladies aiguës fébriles et les maladies chroniques.
