MALADIES AIGUËS FÉBRILES

Quelques auteurs se sont demandé si la fièvre, surtout lorsqu'elle est un peu violente et prolongée, ne serait pas capable d'activer le développement des lubercules. M. Louis avoue qu'il est porté à répondre par l'affirmative. Nous verrons que les diverses affections fébriles sont loin d'entraîner sous ce rapport les mêmes conséquences, et que dès lors il est indispensable de faire intervenir encore d'autres influences pour expliquer la différence des résultats. C'est ce que démontre l'étude comparée à laquelle nous allons nous livrer.

a. Phlegmasies aiguës des organes respiratoires.

La question de l'influence des phlegmasies aiguës des organes respiratoires sur le développement de la phthisie été, comme on le sait, vivement débattue au commencement de ce siècle. D'un côté, Broussais et toute l'école physiologique soutenaient que la tuberculisation reconnaît fréquemment pour cause une phlegmasie thoracique; de l'autre, Bayle, Laennec, M. Louis, etc., regardaient le dé-

veloppement des tubercules comme primitif, spontané et tout à fait indépendant des affections inflammatoires des organes pulmonaires. Pour résoudre cette grave question, encore indécise dans l'esprit de beaucoup de médecins, il importe d'examiner séparément les phlegmasies de la muqueuse des voies respiratoires, celles du tissu pulmonaire lui-même, celles enfin de la membrane séreuse.

Nous passerons rapidement sur la laryngo-bronchite : tout ce que nous avons dit précédemment de l'influence fâcheuse du refroidissement sur la production et la marche de la phthisie peut s'appliquer à l'inflammation de la muqueuse des voies respiratoires, puisque c'est surtout en déterminant cette inflammation qu'agit le refroidissement. Nous renvoyons donc le lecteur au paragraphe où nous avons discuté l'influence de cette cause occasionnelle. Nous répéterons seulement ici que nous n'en connaissons pas qui agisse plus puissamment sur le développement de la tuberculose. L'expression populaire de rhume négligé consacre ce fait étiologique pour nous incontestable, bien qu'exagéré par les malades. Avec Beau, nous préférerions la dénomination de rhume dégénéré, qui montre mieux la succession des phénomènes catarrhaux et tuberculeux. Nous n'avons pas besoin de faire remarquer que, quoique fréquente, cette influence de la laryngo-bronchite est relativement rare, si l'on tient compte du grand nombre d'individus qui contractent une phlegmasie de la muqueuse des voies respiratoires sans devenir phthisiques. Aussi, chez ceux qui se tubcrculisent à la suite d'un rhume, faut-il toujours supposer une prédisposition à la maladie, héréditaire ou innée.

Ce n'est pas seulement la laryngo-bronchite simple qui

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est suivie de l'explosion des phénomènes de la tuberculisation. La bronchite épidémique, la grippe, est souvent le point de départ des mêmes accidents. C'est une particularité qui a été fréquemment signalée. Ainsi, M. Fournet (1) a observé beaucoup de malades qui faisaient remonter leur affection à la grippe de 1837. Le même fait avait été noté antérieurement en Angleterre par Clarck (2). Cet auteur avait remarqué que l'origine de la phthisie était rapportée par un grand nombre d'individus à Yinfluenza qui régna en Angleterre dans l'été de 1832 et au printemps de 1833. Dans plusieurs de nos observations nous trouvons aussi l'influence évidente des épidémies de grippe qui ont sévi à Paris pendant les hivers de 1864-1865-1866.

D'autres affections qui présentent comme la grippe une manifestation pulmonaire, congestive ou phlegmasique, sont également suivies de tuberculose. Nous citerons principalement la rougeole, sur laquelle nous reviendrons un peu plus loin en parlant des fièvres éruptives, et la coqueluche, qui, d'après M. Blache (3) et MM. Barthez et Rilliet (4), est très-souvent compliquée, à l'hôpital du moins, de phthisie. Tous ces faits se prêtent un mutuel appui et ils témoignent de l'action toute-puissante des excitations de la muqueuse des voies respiratoires sur le développement de la tub'erculisation pulmonaire.

L'influence qu'exerce la pneumonie sur la production et la marche des tubercules est assez restreinte. Il existe sous

(1) Fournet, loc. cit., t. II, p. Ù30.

(2) Clarck, Traité de la consomption, p. 56.

(3) Blache, Dict. en 30 volumes, art. Coqueluche, p. 29. (Il) Barlhez et Rilliet, loc. cit,, t. II, p. 220, 1" édit.

ce rapport une différence considérable entre l'inflammation des bronches et celle du tissu pulmonaire lui-même. Nous ne parlons pas ici de la pneumonie développée pendant la tuberculisalion. Celle-là, nous l'avons dit, est trèscommune et elle fait partie intégrante de la maladie. Nous ne nous occupons en ce moment que de la pneumonie franche et aiguë qui s'est déclarée un temps plus ou moins long avant toute manifestation tuberculeuse. Eh bien, les faits que nous avons recueillis montrent très-rarement l'inflammation du poumon parmi les maladies qui ont précédé directement la tuberculose (environ 7 à 8 cas sur 100 phthisiques), et encore, dans quelques-uns de ces cas, un certain intervalle s'étant écoulé entre les deux maladies, le rapport de causalité est loin d'être démontré.

A ce point de vue notre observation concorde parfaitement avec celle de MM. Grisolle et Louis. « Pour connaître exactement, dit M. Grisolle (1), les rapports qui pouvaient exister entre la pneumonie et les tubercules pulmonaires , j'ai interrogé soixante -douze phthisiques sur les maladies qu'ils avaient pu éprouver avant leur entrée à l'hôpital. Or, sur ces soixante-douze malades, deux avaient eu une pneumonie plus ou moins grave et bien caractérisée, trois ou quatre ans avant les premiers symptômes de la phthisie ; leur rétablissement avait été complet ; deux autres malades avaient eu une pneumonie dix-huit mois ou deux ans auparavant, et c'est à dater de cette époque qu'ils ont commencé à éprouver de la dyspnée, de la toux, et un peu d'amaigrissement. » De son côté, M. Louis (2), recherchant les maladies

(1) Grisolle, Traité de la pneumonie, 2e édit., p. 452.

(2) Louis, Recherches sur la phthisie, p. 595, 2e édit.

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antérieures sur quatre-vingts phthisiques, n'en a trouvé que trois qui eussent éprouvé quatre ans avant de mourir une pneumonie. C'était à dater de cette époque qu'on avait noté chez eux la toux et l'expectoration. Quatre autres malades accusaient aussi dans leurs antécédents une pneumonie trois, six et quinze années avant l'apparition des premiers symptômes de la phthisie. Depuis ce moment, et bien que leur constitution fût débile, ils n'avaient pas été pourtant plus sujets à contracter des rhumes.

Nous nous sommes déjà expliqué sur les rapports qui existent entre la pleurésie et les tubercules (1). Nous avons dit que, dans l'immense majorité des cas, les pleurésies qui se montrent chez les tuberculeux sont consécutives au développement des granulations, et que ce qui a pu faire émettre une opinion contraire, c'est que souvent ces granulations existent vers la plèvre sans trahir leur présence par des signes tranchés. 11 en résulte que, lorsque plus tard, après la pleurésie, les symptômes véritables de la tuberculisation se manifestent, on est porté à supposer que la pleurésie en a provoqué le développement, tandis qu'elle n'est elle-même qu'une conséquence des granulations pleurales ou souspleurales. Sous ce point de vue, notre opinion diffère sensiblement de celle de M. le professeur Grisolle (2), qui admet que « rien n'est plus commun que de voir une tuberculisation se déclarer après une pleurésie aiguë et chronique. » Pour nous, nous le répétons, cette tuberculisation existait déjà, seulement elle était latente. On comprendrait d'ailleurs difficilement que la compression à laquelle est soumis

(1) Voy. page 270 et suivantes.

(2) Grisolle, Traité de la pneumonie, 2e édit., p. A54.

le poumon, compression qui a pour résultat une diminution considérable de l'afflux sanguin, devînt une condition favorable à l'évolution des produits morbides. C'est le contraire qui nous paraît vrai.

Les pleurésies tuberculeuses ont en outre une physionomie qui n'est pas celle de la pleurésie franche aiguë, et qui permet souvent de les reconnaître. Elles succèdent moins nettement à un refroidissement; leur début est le plus ordinairement insidieux; le point de côté est moins accusé, l'épanchement se fait sourdement, les symptômes sont plutôt ceux d'une pyrexie légère. Ces pleurésies sont susceptibles de guérison, en ce sens que l'épanchement se résorbe avec plus ou moins de facilité, mais il n'est pas rare de le voir se reproduire au bout d'un temps variable, ou bien il reste des fausses membranes épaisses qui laissent dans le côté affecté une diminution considérable du murmure vésiculaire avec matité persistante. La santé peut se soutenir ainsi pendant un certain nombre d'années tant que les lésions ne consistent que dans les granulations de la plèvre, granulations peu graves par elles-mêmes, peu retentissantes sur l'organisme. Mais si les lésions envahissent le parenchyme pulmonaire, les symptômes de la tuberculisation apparaissent. Nous avons pu suivre ainsi un grand nombre de malades, qui nous ont présenté les phénomènes morbides dans l'ordre de succession que nous venons d'indiquer, et chez lesquels la pleurésie était la conséquence de lésions tuberculeuses que la constitution du sujet, les antécédents héréditaires, pouvaient faire soupçonner, mais qui ne s'étaient encore révélées par aucun phénomène appréciable.

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b. Fièvres.

La (îèvre typhoïde est-elle une occasion favorable au développement des tubercules, ou bien au contraire leur est-elle antagoniste ? telle est la question encore pendante et résolue d'une façon contradictoire par les auteurs.

Laennec pensait que toutes les fièvres continues favorisent la tuberculisation. M. Monneret émet une opinion semblable relativement à la fièvre typhoïde. « Combien, dit l'éminent professeur, ne voit-on pas de malades devenir tuberculeux après cette fièvre (1) ! » M. Leudet est d'avis (thèse inaug.) que la fièvre typhoïde peut compliquer la tuberculisation aiguë et rendre le diagnostic presque nécessairement erroné ou incomplet. M. Mercier (2) dans une thèse intitulée : « De la fièvre typhoïde dans ses rapports avec la phthisie aiguë», croit que la fièvre typhoïde amène souvent à sa suite la phthisie aiguë : « Nous avons vu, dit-il, dans plus d'une occasion la phthisie suivre de si près la fièvre typhoïde, qu'elle devenait pour ainsi dire sub-intrante; mais il y a plus : ces deux maladies peuvent exister dès le début, se développer simultanément et parcourir parallèlement toutes leurs périodes sans préjudice l'une de l'autre. » Malheureusement pour la thèse soutenue par M. Mercier, les trois observations personnelles qu'il donne à l'appui sont loin d'être probantes, car, ainsi que l'a montré M. Revilliod dans une thèse récente (3), sur les trois observa-

(1) Traité élémentaire de pathologie interné, t. II, p. 3A3,

(2) Thèse inaugurale, 1855.

(3) De l'action de quelques maladies aiguës sur la tuberculisation, Paris, 1865.

tions de M. Mercier, la première, qui est bien une fièvre typhoïde, semble s'être accompagnée d'une simple bronchopneumonie et non de phthisie, et dans les deux autres où l'autopsie a permis de reconnaître des tubercules pulmonaires, on peut parfaitement mettre en doute l'existence de la fièvre typhoïde.

Cette question de l'influence réciproque de la fièvre typhoïde et de la tuberculisation, emprunte son obscurité à la difficulté que présente souvent pendant la vie le diagnostic de la phthisie aiguë et de la fièvre typhoïde. Nous avons déjà eu l'occasion de signaler cette cause d'erreur; toutefois, comme les lésions anatomiques de la muqueuse intestinale et du poumon sont bien distinctes dans les deux maladies, nous n'admettons pas que l'incertitude puisse se prolonger après la mort.

L'antagonisme de la fièvre typhoïde et de la phthisie pulmonaire a été mis en avant et soutenu avec talent par Thirial (1), MM. Barthez (2) et Revilliod, opinion qu'a également adoptée un jeune et savant agrégé, M. Constantin Paul (3). Mais il faut bien savoir que ce mot d'antagonisme est loin d'être absolu, et' qu'il n'implique nullement l'impossibilité de la coexistence des tubercules pulmonaires avec la fièvre typhoïde. Dans l'esprit de ceux qui admettent l'antagonisme de la fièvre typhoïde et de la phthisie, cela veut dire simplement que la fièvre typhoïde ne se déve-

(1) De l'antagonisme entre la fièvre typhoïde et les maladies graves en général, et spécialement de l'antagonisme entre la fièvre typhoïde et la phthisie tuberculeuse {Bulletin de la Soc. méd. deshôp., 1855).

(2) Traité des maladies des enfants, t. III, p. li.li, 2e èdit., et Bulletin de la Soc. méd. des hôp., 1855.

(3) Thèse d'agrégation, 1866, p. 32.

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loppe pas chez les individus atteints d'une phthisie en voie d'évolution, et que, d'un autre côté, la phthisie ne survient pas dans la convalescence de la fièvre typhoïde. D'après les observations mêmes de ceux qui ont pris en main la défense de cet antagonisme, la fièvre typhoïde peut atteindre les individus qui présentent dans différents organes de l'économie des tubercules à l'état latent, fait signalé par plusieurs anatomo-pathologistes et notamment par M. Louis, qui a trouvé 4 fois des granulations tuberculeuses sur 46 autopsies de fièvre typhoïde. Or, pour nous qui regardons, et à bon droit, la lésion anatomique comme le caractère essentiel de la diathèse nous devons considérer le malade porteur de tubercules comme tuberculeux, et nier par conséquent, l'antagonisme de la fièvre typhoïde et de la tuberculisation, mais nous reconnaissons en même temps que la fièvre typhoïde ne se montre presque jamais (1) dans le cours d'une phthisie confirmée, et que sa convalescence est très -rarement suivie de phthisie. Sous ce rapport notre observation est conforme à celle de MM. Louis, Forget, Andral, Grisolle, etc. Au surplus, le fait n'a rien qui doive surprendre. L'économie tout entière est envahie par une maladie générale, fébrile, qui la mène plus ou moins rapidement à sa ruine. La fièvre typhoïde, qui se développe de préférence sur les organismes sains, ne se déclare pas plus dans ce cas que dans celui de l'infection morveuse, de la cachexie cancéreuse, ou de toute autre affection générale ayant profondément modifié la constitution et devant amener une terminaison fatale.

(1) Forget ( de Strasbourg ) ( Traité de l'entérite folliculeuse ) et M. Pidoux (Leçons cliniques) en citent chacun un exemple.

Parmi les fièvres éruptives, la scarlatine et la variole ne paraissent exercer aucune influence sur le développement et la marche de la tuberculisation.

MM. Barthez et Rilliet avancent, avec réserve toutefois, que les enfants vaccinés sont plus disposés que les autres à se tuberculiser; nous croyons que cette proposition aurait besoin d'une démonstration rigoureuse.

La rougeole a été souvent accusée de faire naître la phthisie; mais, sur ce point, la diversité des résultats obtenus par les auteurs montre quelles variations peuvent faire subir à la statistique les épidémies particulières et les conditions inhérentes aux sujets observés. Ainsi, pendant que MM. Barthez et Rilliet notaient que le onzième des enfants atteints de rougeole dans les hôpitaux devenait tuberculeux, pendant que M. Michel Lévy (1) constatait une proportion analogue de phtbisiques chez les jeunes militaires atteints de rougeole au Val-de-Grâce, pendant que le même fait était observé à Vienne en 1853 (2), et que Bartels (3), sur 16 autopsies de malades morts de complications pulmonaires dans la rougeole, trouvait 3 fois une tuberculisation aiguë et 1 fois de grandes cavernes, M. Grisolle (4) arrivait de son côté à une conclusion tout à fait opposée. Sur plus de cent rougeoles que l'éminent professeur a eu à traiter au lycée Napoléon chez des enfants de constitution et de prédisposition bien différentes, il n'a vu aucun cas de phthisie consécutive. Aussi ces résultats si dissemblables nous

(1) Gazette médicale, 1847.

(2) Mayr, Handbuch der speciellen Path. von Virchow, t. III, ersie lieferung.

(3) Archiv fur path. Anat., t. XXI, 1861.

(k) Traité de pathologie interne, t. I, p. 126, 9e édit., 1865.

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autorisent-ils à admettre que ce n'est pas en tant que maladie générale que la rougeole détermine la tuberculisation, ainsi que semblerait disposé à le croire M. Rufz (1), mais bien en raison de sa manifestation locale sur les broncbes et le poumon. Le catarrhe morbilleux nous paraît agir de deux Façons distinctes : ou bien par son intensité et sa longue durée il éveille une prédisposition morbide à la tuberculisation, ou bien il amène une exacerbalion, une poussée aiguë de granulations et de pneumonie chez un malade qui portait antérieurement des granulations isolées et latentes.