MALADIES CHRONIQUES

On peut dire d'une manière générale que les maladies chroniques, en affaiblissant l'organisme, sont des causes prédisposantes de la phthisie pulmonaire. Toutes cependant n'agissent pas avec une égale intensité. Quelques-unes, comme la chlorose, semblent un terrain peu favorable à l'évolution de la maladie. 11 en est même un petit nombre que l'on a considérées, avec plus ou moins de raison, comme antagonistes. Nous nous occuperons surtout de certains états morbides, constitutionnels ou dialhésiques, qui ont plus particulièrement attiré l'attention des observateurs.

a. Scrofule.

L'étude des rapports de la phthisie et de la scrofule soulève une foule de questions de la plus haute importance.

1° La phthisie, et d'une manière plus générale la tuberculisation, doit-elle être séparée de la scrofule ou bien les

(1) Ruffi, Gazette médicale, 1867, p. 574.

deux maladies constituent-elles une seule et même diathèse, diathèse scrofulo-luberculeuse ?

2° Si la phlhisie est distincte de la scrofule, ne doit-on pas admettre que lorsqu'elle s'observe chez un scrofuleux, elle est modifiée de manière à mériter un nom particulier, celui de phthisie scrofuleuse, par opposition à la phthisie ordinaire, phthisie essentielle, phthisie tuberculeuse?

3° En cas d'affirmative, quels sont les caractères spéciaux de cette forme de phthisie ?

La première question a été et est encore très-diversement résolue.

On sait qu'un grand nombre d'auteurs, se fondant sur la similitude des symptômes et surtout des lésions qui leur paraît exister entre la tuberculisation et la scrofule, admettent l'identité des deux diathèses. Sous ce rapport, aucun auteur ne s'est prononcé d'une manière plus explicite et plus radicale que Lugol. Pour le savant médecin de l'hôpital Saint-Louis, il n'y a qu'une diathèse, la diathèse scrofuleuse, dont le tubercule est le caractère, la signature anatomique. Formulée dans ces termes absolus, cette proposition est inacceptable; elle est en contradiction formelle avec ce qu'enseignent la clinique et l'anatomie pathologique.

Si en effet il était encore possible, avant les idées nouvelles sur l'histologie du tubercule, de considérer les écrouelles comme caractérisées anatomiquement par une lésion tuberculeuse, cela n'était pas permis quand il s'agissait des ophlhalmies, des coryzas, des abcès, des dartres, des nécroses, des caries, etc., du plus grand nombre, en un mot, des manifestations scrofuleuses. Toutes ces mani-

612 ÉTIOLOGIE.

festations n'ont absolument rien de tuberculeux. C'est là un fait reconnu par tous les médecins qui ont eu l'occasion de pratiquer de fréquentes autopsies de scrofuleux (Baudelocque (1), Guersant (2), Lebert (3), Milcent (4), Bazin (5), etc.). C'est un point qui, pour nous, ne peut être l'objet d'aucun doute, et notre conviction résulte de nombreuses recherches (6).

Sur le terrain de la clinique, l'identité de la scrofule et de la phthisie peut-elle mieux se soutenir ? Nous ne le pensons pas. Là encore nous constatons des différences importantes sur lesquelles ont insisté les auteurs les plus compétents en pareille matière, MM. Milcent, Bazin, etc. La tuberculisation survient le plus ordinairement pendant l'adolescence et la jeunesse ; la scrofule se manifeste plutôt dans l'enfance. Cette dernière maladie se caractérise par la multiplicité et la diversité des lésions (catarrhes, abcès, dartres, adénites, caries, etc.). En général ces lésions suivent un ordre d'apparition assez régulier ; elles affectent d'abord les téguments cutané etmuqueux, puis le système lymphatique, plus tard l'appareil locomoteur et les viscères. La vraie phthisie ne présente pas ces manifestations nombreuses et variées par lesquelles se révèle la scrofule. Elle est caractérisée essentiellement par un produit anatomique, la granulation, toujours identique malgré la diversité du

(1) Baudelocque, Études sur les causes, la nature et le traitement de la maladie scrofideuse.

(2) Guersant, Dict. en 30 vol., art. Scrofule.

(3) Lebert, loc. cit.

(Il) Milcent, De la scrofule, thèse inaugurale, I8Z16.

(5) Bazin, Leçons théoriques et pratiques, 2° édit., 1861.

(6) Hérard, De la maladie scrofuleuse {Archives de médecine, 1849).

siège, et secondairement par des inflammations qui sont variables suivant les tissus. La cachexie scrofuleuse est différente de la cachexie des tuberculeux. Ces derniers succombent dans un degré extrême de maigreur, épuisés par la diarrhée et les sueurs profuses. La cachexie scrofuleuse est plutôt humide que sèche, si l'on peut s'exprimer ainsi ; il y a une sorte de bouffissure des téguments bien différente du marasme des phthisiques, etc.

Cliniquement donc, la scrofule doit être distinguée de la phthisie, et il est infiniment présumable que cette séparation n'aurait pas rencontré la moindre opposition si l'anatomie pathologique n'était venue, par suite d'une fausse interprétation des lésions, indiquer le tubercule comme le produit commun des deux diathèses. Or, du moment où il était admis que le type de la scrofule, l'écrouelle, présente les mêmes altérations prétendues spécifiques que le poumon dans la tuberculisation, il paraissait bien difficile de ne pas réunir en une seule deux maladies dont le caractère anatomique était identique, ou du moins, de ne pas ranger dans la tuberculisation les lésions scrofuleuses, et en particulier les adénites qui renfermaient la matière dite tuberculeuse. C'était à cette dernière conclusion qu'étaient arrivés Lebert et tous ceux qui accordent une grande importance à la lésion dans la détermination de l'espèce nosologique. C'était également la conséquence à laquelle un de nous avait été conduit un peu malgré lui dans son mémoire sur la scrofule (1), et quoique la clinique fût en désaccord avec la donnée anatomique. Les meilleurs observateurs hésitaient

(1) Hérard, loc. cit.

614 ÉTI0L0G1E.

du reste à se prononcer. On peut s'en convaincre en lisant le remarquable article publié par Guersant dans le Dictionnaire en 30 volumes. En interrogeant l'anatomie pathologique qui lui montrait la présence constante des tubercules dans les ganglions engorgés, le vénérable médecin de l'hôpital des Enfants élait disposé à considérer l'adénite scrofuleuse comme une forme de la tuberculisation générale, et, d'une autre part, avec le grand sens médical qui le caractérisait, il ne pouvait se résoudre à retrancher de la scrofule la manifestation qui jusque-là en avait été considérée comme le type le plus parfait.

Il restait bien un moyen de sortir de cette difficulté, c'était de supposer, avec M. Mileent, que le tubercule se rencontre à la fois dans la diathèse scrofuleuse et dans la diathèse tuberculeuse. Mais il répugnait à beaucoup d'esprits d'enlever au tubercule son caractère de spécificité, base si légitime de la distinction des deux diathèses.

Aujourd'hui les résultats anatomiques auxquels nous sommes arrivés vont nous permettre de résoudre facilement cette question qui jusqu'ici, on peut le dire, était restée à peu près insoluble. Remarquons, en effet, que ce qui a toujours constitué le nœud de la difficulté, c'est que l'on considérait comme tubercules certains produits pathologiques qui n'ont rien de spécifique. Le seul tubercule, nous l'avons vu, c'est la granulation. La substance caséeuse, elle, est un résultat de l'inflammation qui peut se rencontrer aussi bien dans les ganglions engorgés de la scrofule que dans les pneumonies de la tuberculisation, aussi bien dans une partie enflammée d'un cancer que dans un foyer purulent ou une masse fibrineuse. C'est une dégénération

spéciale, dégénération granulo-graisseuse, qui peut affecter tous les produits morbides, mais qui se rencontre surtout dans certains états diathésiques ou constitutionnels, particulièrement dans la tuberculisation et la scrofule. On serait donc aussi peu fondé à retrancher, comme le voudrait M. Lebert, les adénites caséeuses de la scrofule, qu'à distraire la pneumonie caséeuse de la tuberculisation pour la reporter dans la scrofule, ainsi que le proposent MM. Vir^ chow et Villemin. La clinique s'oppose formellement à ce démembrement d'unités morbides parfaitement constituées, comme elle est d'accord avec l'anatomie pathologique pour maintenir la séparation de la tuberculisation et de la scrofule. Hâtons-nous toutefois d'ajouter que si nous sommes partisans de la distinction des deux diathèses, nous reconnaissons qu'elles ont des produits communs (non plus spécifiques) et qu'elles sont quelquefois réunies sur le même individu. En un mot, la tuberculisation et la scrofule sont deux maladies différentes, mais qui ont entre elles un lien très-étroit de parenté (1).

Ce premier point fondamental établi, nous avons à rechercher si, lorsque la phlhisie se développe chez un scrofuleux, elle est modifiée par la diathèse scrofuleuse concomitante. Disons d'abord que cette coexistence se présente moins souvent qu'on ne le croit généralement. C'est un. fait que nos observations personnelles nous ont démontré de la manière la plus évidente et qui se trouve en concor-

(1) Cette parenté serait bien proche s'il était démontré que des scrofuleux engendrent des tuberculeux et réciproquement. Peut-être, dans les faits qui ont été cilés, ne s'agit-il que de la transmission d'une faiblesse de constitution qui prédispose au développement de la tuberculose ou de la scrofule.

dance parfaite avec les résultats de la pratique des médecins de l'hôpital des Enfants et de l'hôpital Sainte-Eugénie. L'auteur d'une excellente thèse sur la scrofule, M. Cou- Ion (1), ancien interne distingué des hôpitaux de Paris, aujourd'hui professeur à l'École de médecine d'Amiens, a étudié celte question avec un soin tout particulier, et sur 130 enfants atteints de scrofule osseuse, variété la plus commune, il n'a trouvé que 3 phthisiques. La phthisie dite scrofuleuse est donc rare, car nous ne pensons pas qu'il suffise de constater chez un tuberculeux l'existence de gourmes un peu persistantes, ou d'engelures dans l'enfance, pour admettre que cette phthisie est scrofuleuse, alors qu'aucun accident nouveau de la scrofule n'est survenu depuis ces manifestations, si communes chez la plupart des enfants.

Maintenant, dans les cas rares où la phthisie se rencontre chez un scrofuleux, cette phthisie diffère-t-elle de la phthisie dite tuberculeuse ? Quels sont les caractères différentiels de ces deux phthisies ? C'est un point qui nous reste à examiner.

La plupart des auteurs qui font la distinction des deux phthisies s'accordent à reconnaître que ce qui caractérise particulièrement la phthisie scrofuleuse, c'est la lenteur de la marche, une certaine bénignité relative, l'absence de fièvre, ou l'apparition tardive de ce symptôme. *

11 faut noter, dit Kortum (2), que les tubercules scrofuleux s'enflamment et suppurent difficilement.

Suivant Morton, la phthisie scrofuleuse a une marche

(1) Coulon, Quelques considérations sur la scrofule, thèse inaugurale,

(2) Kortum, Commentarius de vitio scrofuloso, I. Il, p. 259.

très-chronique ; la fièvre est très-modérée, à moins que les malades ne commettent des écarts de régime, en s'exposant au froid, auquel cas une fièvre vive se déclare.

Jos. Franck insiste également sur ce caractère. « Il arrive souvent, dit-il (loc. cit., p. 244), que les poumons sont profondément attaqués, sans que l'ombre du péril paraisse au dehors. »

De nos jours, M. Milcent admet que la phthisie scrofuleuse diffère de la phthisie symptomatique de la diathèse tuberculeuse par une marche plus lente, des symptômes d'une moindre intensité ; « ce qui est surtout remarquable, c'est que souvent avec une lésion locale considérable, avec des excavations tuberculeuses dans les poumons, coïncide un état général peu alarmant. On est tout étonné de trouver chez certains sujets des cavernes souvent énormes, avec une certaine apparence de santé. C'est à peine s'il y a de la fièvre, même le soir; l'amaigrissement est peu prononcé. Bien plus, dans un degré avancé de la phthisie scrofuleuse, il existe souvent une apparence d'embonpoint ; la face est pleine, quelquefois il est vrai plutôt bouffie, et les joues colorées d'une rougeur circonscrite » .

Dans la phthisie scrofuleuse, dit M. Dumoulin (1), l'état général n'est point en rapport avec la lésion ; la marche de l'affection est lente, et souvent elle n'est pas continue ; elle présente des rémissions.

A ces caractères différentiels, M. Danjoy, dans son excellente thèse (2), ajoute : 1° l'abondance de l'expectoration

(1) Dumoulin, Des conditions pathogéniqucs de la phthisie.

(2) Danjoy, De la phthisie pulmonaire dans ses rapports avec les maladies chroniques, 1862.

dans la deuxième période ; 2° la rareté ou même quelquefois l'absence d'hémoptysies ; mais sur ce point particulier il est en désaccord avec M. Bazin, qui considère, au contraire, que la phthisie scrofuleuse peut être annoncée plus ou moins longtemps à l'avance par des hémorrhagies diverses : épistaxis, hémoptysies, ménorrhagies, hémorrhoïdes, etc.

M. Bazin est un des auteurs qui ont le plus insisté sur la nécessité de distinguer la phthisie scrofuleuse de la phthisie tuberculeuse. Cet éminent clinicien lui reconnaît les caractères suivants :

Le début est presque latent, et l'examen attentif de la poitrine peut seul en révéler l'existence. 11 n'y a ni fièvre, ni douleur, ni dyspnée bien grande, ni amaigrissement prononcé, ni diminution sensible des forces ; l'appétit est conservé. Le ramollissement des tubercules pulmonaires ne s'annonce en général que par un changement survenu dans les signes physiques. La fièvre hectique qui marque si bien le début de la deuxième période dans les phthisies essentielles fait ici complètement défaut. La dyspnée n'est véritablement apparente qu'après un exercice actif.... La phthisie scrofuleuse a généralement une marche lente et une durée fort longue.

Les auteurs que nous venons de citer ne sont pas moins d'accord sur certains caractères anatomiques qui selon eux différencient la phthisie scrofuleuse de la phthisie essentielle. Les tubercules scrofuleux seraient « plus gros, en masses plus compacles, plus crus et moins propres à exciter l'inflammation des milieux ambiants; ils renfermeraient plus de principes gras dans leur composition élémentaire, toute proportion gardée, que les tubercules idiopathiques. »

Si maintenant, après avoir exposé aussi complètement que possible l'opinion des partisans de la phthisie scrofuleuse, nous cherchons à l'apprécier, nous sommes obligés de reconnaître que les caractères assignés à cette forme de phthisie sont loin d'avoir la valeur que les auteurs se sont plu à leur accorder. Et d'abord, le prétendu tubercule n'étant autre chose, comme nous l'avons démontré, qu'une pneumonie arrivée à une période avancée (transformation graisseuse), plus le tubercule sera volumineux, plus l'inflammation qui se sera développée autour des granulations aura été étendue, plus par conséquent la désorganisation du, poumon aura été prononcée. Il est donc peu exact de dire que ces tubercules sont moins propres à exciter l'inflammation des milieux ambiants, puisqu'ils sont eux-mêmes le dernier terme de l'inflammation pulmonaire. Quant à ce caractère tiré de la plus grande abondance des principes gras que contiendrait le tubercule scrofuleux, c'est là une assertion purement hypothétique, la matière caséeuse, quelle qu'elle soit, étant composée de substances identiques, au premier rang desquelles se trouve la graisse.

Si les signes distinctifs attribués à la lésion sont sans valeur, les caractères tirés des symptômes, en particulier de la lenteur de la marche et de la bénignité de la maladie, sont-ils plus fondés? Ici encore notre observation est loin de s'accorder avec celle des honorables et savants médecins que nous venons de citer, ou plutôt une interprétation très-simple et toute naturelle peut être donnée des faits dans lesquels une bénignité exceptionnelle a été notée.

Rappelons d'abord quelques points fondamentaux : la phthisie est une maladie dont la durée est excessivement

620 ÉTIOLOGIE.

variable, comme sont variables en étendue les lésions qui la constituent anatomiquement, et cela en dehors de toutes les autres maladies qui peuvent la précéder ou l'accompagner. Nous avons observé des malades- chez lesquels la phthisie tuberculeuse dégagée de toute complication a mis un grand nombre d'années à détruire les poumons et à amener la. mort. Chez d'autres, ainsi que nous l'avons vu, les lésions envahissaient rapidement les organes et précipitaient le dénoûment fatal. La rapidité de la marche est la conséquence de la rapidité de la destruction pulmonaire. Or, si chez les scrofuleux on rencontre des cas de phthisie qui marchent lentement, c'est que chez eux les lésions sont peu étendues et que les poussées morbides sont séparées par de longs intervalles. Il peut très-bien se faire que ce soit le résultat d'une sorte de balancement signalé par Guersant entre les lésions internes tuberculeuses et les lésions externes de la scrofule (adénites, ostéites, abcès, etc.). M. Bazin semble le reconnaître lui-même quand il dit (p. 468) : « En général, il n'existe de tubercules que dans un seul poumon, ce qui peut expliquer jusqu'à un certain point la bénignité des symptômes et la longue durée de la maladie. » Oui, en effet, nous en avons la conviction, c'est dans le peu d'étendue de la lésion pulmonaire, chez quelques scrofuleux, qu'il faut chercher la cause de la bénignité des symptômes, mais le même fait s'observe dans la phthisie ordinaire. Ce qu'il eût fallu pour démontrer l'influence favorable de la diathèse scrofuleuse, comme la comprennent les auteurs, c'eût été une tuberculisation d'une grande partie des poumons, marchant lentement et sans déterminer des symptômes généraux graves. Or, ces faits, s'ils existent, sont

excessivement rares. Ordinairement, lorsque les altérations pulmonaires sont très-étendues, la maladie prend des allures rapides et se termine promptement par la mort, absolument comme dans la phthisie dite tuberculeuse.

Entre autres observations, nous rapporterons le fait suivant :

La nommée Adélaïde S..., âgée de trente-huit ans, tapissière, est entrée à l'hôpital Lariboisière (salle Sainte- Marthe bis, n° 9), le 28 novembre 1865.

Depuis l'enfance, cette femme est atteinte de scrofule ; le cou présente de nombreuses cicatrices, et l'on peut constater, encore aujourd'hui, la présence de masses ganglionnaires plus ou moins volumineuses sous la mâchoire inférieure et au-dessus de la clavicule.

Il y a six mois, sans cause appréciable, sans refroidissement, elle eut une hémoptysie. Deux mois après, elle commença à tomber sérieusement malade. Elle voulut d'abord continuer à travailler, mais bientôt elle fut obligée de garder le lit. Elle avait alors une fièvre continuelle et très-vive, de l'inappétence, de la toux, de l'oppression. Ces phénomènes persistèrent ainsi jusqu'à son entrée à l'hôpital. A ce moment elle était très-amaigrie, en proie à une diarrhée colliquative. L'affaiblissement était extrême. La face était profondément altérée ; les pommettes étaient colorées, la peau chaude, le pouls fréquent (120 pulsations). La toux était fréquente, difficile et douloureuse. L'expectoration peu abondante, jaunâtre, opaque, légèrement visqueuse. L'oppression était très-prononcée (54 respirations par minute).

Par la percussion on obtenait une matité très-nette dans

622 ÉTIOLOGIE.

la moitié supérieure du poumon droit, en avant et en arrière, ainsi que dans la moitié supérieure du poumon gauche, en arrière. Dans les autres points de la poitrine le son était normal ou même exagéré.

A l'auscultation, en avant et à droite, respiration trèssoufflante sous la clavicule, râles sous-crépitants à la partie inférieure ; en arrière, souffle caverneux au sommet; plus bas, râles sous-crépitants humides (petits gargouillements). Tout à fait en bas, respiration soufflante mélangée de quelques râles sous-crépitants un peu secs.

A gauche, en avant, respiration soufflante, surtout dans l'inspiration, sans râles. En arrière, souffle tubocaverneux ; plus bas , respiration très-soufflante , sans râles.

Pendant les quelques semaines qui suivirent l'admission à l'hôpital, l'état de la malade alla chaque jour s'aggravant. La fièvre persista avec la même intensité ; les lèvres étaient sèches, recouvertes de croûtes noirâtres ; le pouls monta à 135 par minute ; dans les derniersjours il s'y joignit un peu de délire nocturne. La diarrhée fut remplacée par la constipation. La mort arriva le 15 décembre.

A Yautopsie, le poumon droit est adhérent dans presque toute sa hauteur à la plèvre pariétale. Il est volumineux, induré, et présente à sa surface un grand nombre de saillies emphysémateuses à côté de lobules rougeâtres déprimés et de lobules blancs caséeux. Une coupe montre le lobe supérieur en pneumonie caséeuse tout à fait au sommet, en pneumonie catarrhale et caséeuse à la partie inférieure du lobe supérieur. En certains points, la matière caséeuse est ramollie et a fait place à des excavations de

grandeur variable. A la partie antérieure, elles sont petites; à la partie postérieure, elles sont plus volumineuses. L'une d'elles peut contenir une pomme d'api, et elle est parcourue par des brides formées par des vaisseaux oblitérés. Les lobes moyen et inférieur sont également indurés, et en pneumonie catarrhale, parsemés de quelques noyaux caséeux et de granulations semi- transparentes ou jaunâtres.

Le poumon gauche est dur dans la partie supérieure ; il présente une grosse masse caséeuse au milieu d'un tissu hépatisé. Dans la moitié inférieure existe seulement de la congestion et un certain nombre de granulations tuberculeuses.

Les ganglions du cou sont volumineux et entièrement convertis en matière caséeuse. Dans quelques points cette matière a subi la transformation crétacée. Le foie est gros, en dégénérescence graisseuse. Les intestins présentent quelques ulcérations intestinales et des follicules clos hypertrophiés. Les autres organes sont sains.

On pourrait peut-être supposer que cette observation constitue un cas exceptionnel. Il n'en est rien. Les faits de phlhisie que nous avons recueillis chez les scrofuleux nous présentent la phthisie rapide et la phthisie lente, .à peu près dans les mêmes proportions que la phlhisie dans laquelle on ne constate aucune manifestation scrofuleuse. Ce qu'il y a de plus remarquable, c'est que plusieurs auteurs qui ont assigné à la phthisie scrofuleuse ce caractère de chronicité et de bénignité relative donnent précisément comme exemples et types de cette forme des phthisies dont la marche a été rapide et promptement funeste. Cela

624 ÉTI0L0G1E.

ressort manifestement de la lecture de l'unique observation de plithisie scrofuleuse (historia Domini Davison) contenue dans la Phthisiologie de Morton (1). C'est ce qui est non moins évident dans les quatre observations, surtout les observations LXXVIII, LXXXIV, LXXXV de l'ouvrage de M. Bazin (2).

(1) «Filius unicus Domini Davison, civis eximii, et mercatoris Londinensis, ab incunabulis usque ad pubertatem, purulenta scabie per totura caput dispersa, et saepius recurrenti, ex babitu scrofuloso orta afllictus, ejusque laedio juvenili aetate affectas, emplastris et unguentis nescio quibus repercutientibus ex consilio muliercularum sanitalam requisivit. Unde stalim, circa anmim scil. 1G78, a tuberculis exindé in pulmonibus ortis per totam aestalem tussi aridû vexatus est ; quam tamen per unum vel alterum mcnsem penitus neglexit, donec a levi infiammatione, et exulceratione lumorum, in febrem putridam intermiticnlem, mia cum appelitus dejeclione, siti, atque aliis hujusmodi symptoraatis sub inilio autumni redaclus est ; quo tempore me consulebat, atque ope corticis pernviani, balsaniicorum et pectoralium medicamenlorum in aé'ie custicano exliibitorum à febre, et quadanlenùs etiam à tussi liberari videbatur. Impatientià vero, etnauseà medicaminum ulieriorem soi ipsius curationem negligens fataiem febris atque etiam tussis plithisicae recidivationem perpessus est : a quibus medio sequentis hyemis funeste a vivis sublatus est, una cum dian hœù, immensis sudoribus, hydrope, et caeleris colliqualionis invictae symptomalis. »

('2) Bazin, loc. cit. Nous ne citerons qu'une de ces observations, l'observaiion LXXXIV.

Phthisie scrufule.use précédée d'ophthalmie, de scrofulide maligne de la face et d'engorgements ganglionnaires généralisés.

Hôpital Saint-Louis, salle Sainte-Foix, nn 35, Victorine Madran, vingt ans, entrée le 11 mars 1858.

Antécédents. — Elle n'a pas connu son père. Sa mère est morte, il y a quatre ans, d'une phthisie pulmonaire.

La malade dit n'avoir jamais eu de gourmes ; elle a eu des ophthalmies, et à un âge qu'elle ne peut préciser, les ganglions du cou ont commencé a s'engorger. A douze ans, elle a vu se développer sur le nez de gros boutons rouges qui se sont couverts de croûtes jaunâtres, et en même temps Les joues aussi ont commencé à rougir sans présenter des boutons semblables, mais se sont également recouvertes de croules.

Sujelle à une toux revenant fréquemment dans les saisons froides et

Nous résumerons la discussion qui précède par les conclusions suivantes :

1° La scrofule et la tuberculose sont deux affections distinctes, aussi bien par leurs caractères anatomiques que par leurs caractères symptomatiques. 11 faut reconnaître néanmoins qu'elles ont entre elles un lien très-étroit de parenté et qu'elles sont quelquefois réunies chez le même malade.

2° L'état caséeux (improprement nommé tubercule) est une terminaison spéciale d'inflammation, commune à la scrofule et à la tuberculose. L'adénite caséeuse ne doit pas plus être distraite de la scrofule dont elle est une des principales manifestations, que la pneumonie caséeuse ne doit être retranchée de la phthisie pulmonaire.

humides, elle tousse d'une manière continue depuis sept mois, et depuis ce temps elle a des sueurs et de la diarrhée. Elle a beaucoup maigri.

Actuellement elle présente l'état suivant : les deux ailes du nez sont happées d'une perte de substance assi-z marquée ; le nez et les joues présentent un aspect cicatriciel consécmif à la cicatrisation de la scrofulide maligne ; partout le système ganglionnaire engorgé forme au cou, dans l'aisselle, dans l'aine, de petites tumeurs qui roulent sous le doigt.

La percussion et l'ausculialion révèlent des excavations dans les deux poumons. Fièvre intense, avec redoublement le soir ; sueurs la nuit, diarrhée colliquative. Les urines contiennent une quantité notable d'albumine.

Le traitement institué : huile de morue, pilules d'opium, diascordium, etc., ne peut lutter contre le progrès de la maladie à laquelle cette jeune fille succombe le 30 mars.

Autopsie, le 2 avril. — Les deux poumons adhérents partout sont criblés de tubercules ramollis ; leur sommet est creusé de nombreuses anfractuosités.

Le foie est hypertrophié, dur, jaune, et graisse manifestement le couteau.

Les reins sont augmentés de volume; ils ne présentent de granulations ni au-dessous de leur membrane externe, ni dans l'épaisseur de leur tissu ; ils ont une coloration jaunâtre, avec atrophie de la substance tubuleuse.

IIKRARI» ET CORNU.. '4 0

626 ÉTIOLOGIE.

3° La phthisie peut se rencontrer chez un scrofuleux, mais beaucoup moins fréquemment qu'on ne le croit généralement. C'est la phthisie dite scrofuleuse.

4° Cette phthisie n'a pas de caractères particuliers. Elle marche avec la même rapidité que la phthisie dite essentielle. Dans l'une comme dans l'autre il y a des phthisies lentes. Ce sont surtout celles dans lesquelles les lésions pulmonaires sont circonscrites. On peut à la rigueur admettre que cette forme lente est un peu plus commune dans la phthisie scrofuleuse, parce que les lésions extérieures de la scrofule (adénites, ostéites, etc.) font une sorte de dérivation qui rend les lésions internes viscérales moins graves et moins étendues. Mais le fait n'est pas cliniquement démontré. Il serait même contredit par nos observations personnelles et aussi par celles de quelques auteurs qui sont partisans de la distinction des deux phthisies.