TROISIÈME PARTIE

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Pour justifier notre définition, qui est uniquement de l'ordre étiologïquc, nous avons à démontrer les faits dominant et résumant toute la question : 1° C'est que le bacille produit toute la série des lésions ressortissant de la tuberculose; 2° c'est que le tubercule considéré seulement au point de vue anatomique, abstraction laite du bacille, est une lésion susceptible d'interprétations diverses, et ne présente pas de véritable caractéristique. Mais avant de prouver, il faut faire l'anatornie descriptive du tubercule, constituant la préface de la discussion.

§ 17. — Formes aiintomiqucjii «lu tubercule

Le tubercule est formé par une saillie nettement circonscrite, visible à l'œil nu, désignée sous le nom de granulation miliaire onde tubercule vrai ; cette intumescence se compose elle-même de petits foyers microscopiques formés chacun par un amas serré, nettement délimité de cellules. Ces agglomérations cellulaires, nodules microscopiques, se trouvent parfois elles-mêmes logées dans les produits inflammatoires,

de telle façon qu'ils n'apparaissent plus d'une manière distincte; ils se confondent dans une lésion diffuse, appelée infiltration tuberculeuse.

I. Caractères histologiques du tubercule primitif. — Isolé ou perdu dans cette lésion commune, le nodule microscopique a été considéré comme un néoplasme composé de cellules et de noyaux de nouvelle formation, privé de vaisseaux (ce qui serait un signe important), et contenant (ce qui serait caractéristique) des cellules appelées géantes, c'està-dire des blocs protoplasmatiques possédant de vingt à cent noyaux. Mais on s'aperçut bientôt que cette structure est loin d'être aussi simple, aussi nettement définie, et qu'aucun de ces éléments n'est caractéristique.

a. Cellules epithélioïdes. — Les nodules considérés dans le tubercule miliaire ou primitif à l'état frais, consistent en eilet en un nombre considérable de cellules embryonnaires, qui occupent la périphérie et sont munis çà et là de prolongements. Les cellules qui composent cette couche embryonnaire ressemblent en partie aux endothéliums, et possèdent de grands noyaux ovales avec des nucléoles brillants.

D'autres rappellent, et c'est le plus grand nombre, la constitution des cellules épithéliales ; on les appelles epithélioïdes; enfin un certain nombre de cellules intercalées entre les précédentes, présentent la texture des globules blancs; ces cellules lyinphoïdes siègent surtout à la périphérie du nodule.

b. Cellules géantes. — Outre ces corpuscules lyinphoïdes et les cellules epithélioïdes qui constituent la masse principale, on trouve dans le centre du nodule, ou un peu plus près de sa surface deux à trois cellules géantes.

Les cellules géantes forment un élément important dans la contexture du tubercule. Indiqué es par E. Wagner, étudiées par Schùppel avec le plus grand soin, ces cellules géantes

a LA PHTISIE BACILLAIRE

sont généralement arrondies, ou bien elles sont pourvues de prolongements protoplasmatiques, qui se mettent en rapport avec les cellules embryonnaires. Cet élément a pris une importance excessive dans la caractéristique du tubercule, à ce point qu'on dénie la nature tuberculeuse à tout produit qui ne contient pas des cellules de ce genre.

On veut bien accorder néanmoins que les cellules géantes se trouvent dans d'autres produits pathologiques et même dans les tissus normaux. Robin les a constatées à l'état physiologique, lors de la résorption de la substance osseuse; Friedlânder en a trouvé dans la cavité des sinus utérins au point d'insertion du placenta. On les a vues dans le péritoine, après l'insertion de corps étrangers dans cette cavité (Ileidenhaim), dans la pneumonie (Friedlânder) dans l'endartérite syphilitique (IIeubner),dans les tumeurs gommeuses (Baumgarten), dans les bourgeons charnus des plaies (fiuhl, Jacobson), dans les tumeurs sarcomateuses, dans les foyers d'actinomyces(Johnes, Pflug). Malgré la multiplicité et la vulgarité des conditions qui favorisent leur développement, ces cellules gigantesques constituent un élément morphologique des plus importants dans le nodule tuberculeux.

c. Vascularité nulle. — Un autre caractère des tubercules c'est l'absence de vascularité, c'est tout au plus s'il y pénètre quelques capillaires provenant des vaisseaux comprimés à la périphérie. Il est à remarquer toutefois que les vaisseaux pérituberculeux peuvent devenir le siège d'une inflammation, et que cette endartérite peut mènera une oblitération, d'où il résulte que le centre du tubercule ne tarde pas à dégénérer, à se caséifier.

d. Bacilles. — Mais le caractère dominant, et sans lequel le tubercule ne saurait être affirmé, c'est la présence du bacille, qu'on trouve généralement dans les cellules géantes, quelquefois aussi à côté de ces cellules.

II. Tubercule caséeux. — Le tubercule ;i une tendance fatale à la dégénérescence caséiforme, et c'est ce critérium qui a l'ail définir le tubercule : « Une nodosité celluleuse, privée de vaisseaux, qui, à un moment donne de son développement, se caséific ». Il est toutefois à noter que cette dégénération n'existe pas d'une manière constante chez l'homme, et rarement chez les animaux.

La métamorphose commence dès que le grain tuberculeux. a pris un certain volume, c'est-à-dire dès que les nodules microscopiques, qui constituent le tubercule, ont acquis un certain nombre; — on voit alors, comme le prouve Laënnec, « un petit point d'un blanc jaunâtre et opaque se développer au centre de chaque tubercule, et, gagnant du centre à la circonférence, envahir la totalité du tubercule à mesure qu'il grossit. >■> — Au bout d'un certain temps, l'envahissement de la matière jaune devient complet, et le groupe tout entier ne forme plus qu'une masse homogène d'un jaune blanchâtre, d'une texture un peu moins ferme; c'est le tubercule jaune; l'infiltration jaune est constituée par la même transformalion que celle des tubercules disséminés ; l'inliltration grise est compliquée d'inflammation d'après Grancher.

Les granulations miliaires, qui peuvent rester à l'état primitif (Robin), montrent souvent un point central, jaune et opaque, indice non équivoque de leur transformation en tubercules jaune cru.

Ainsi la tuberculose constitue, d'après Laënnec, sous les formes variées de la granulie, des tubercules isolés, des tubercules agglomérés et infiltrés dans les tissus, une seule et même lésion, qui se termine infailliblement par la transformation easéeuse, c'est-à-dire par la dégénérescence graisseuse, et le processus ulcératif. La cause de cette fatale transformation réside dans l'état de misère vitale, dans l'instabilité, la faiblesse native des cellules tuberculeuses, et sur-

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tout dans leur nutrition insuffisante par suite delà pauvreté vasculaire ou plutôt d'irrigation sanguine, insuffisante ou

nulle. De là outre l'atrophie, la transformation graisseuse des cellules.

Plus tard, surtout lorsqu'il s'agit des grandes agglomérations tuberculeuses, arrive le ramollissement qui, dans le parenchyme du poumon, mène à la formation des cavernes tuberculeuses, et à la surface des muqueuses en général, à l'état ulcéreux ; voilà les deux phases ou les deux formes anatomiques du tubercule. Voici une troisième forme.

Tubercule fibreux. — Une foisarrivé à son développement, le tubercule tend malhcureuscmenl à la dégénérescence caséeuse, et à la destruction de l'organe malade. — Mais il n'en est pas toujours ainsi ; — de tout temps on a reconnu une tendance à la transformation fibreuse, qui peut, dans certaines conditions, et dans certaines régions, mener à la guérison. — En fait, comme le démontrent les travaux de Grancher et Renault, le tubercule, quelle que soit sa forme, contient toujours en germe une zone fibreuse, qui, si le tubercule se développe lentement ou s'arrête, l'emporte sur la destruction caséeuse, et devient un processus de guérison naturelle.

Signalé déjà par Bayle, qui décrit de grosses granulations fibreuses, par Cruveilher, récemment par Langhans, l'état fibreux ou de sclérose n'avait été considéré, que comme un accident fortuit, une fin heureuse de l'évolution tuberculeuse; — on sait aujourd'hui que la sclérose peut constituer d'une manière primordiale le nodule tuberculeux, que le centre de la granulation, loin d'être ramolli, renferme une sorte de perle fibreuse multilobée, qui répond à la granulation initiale, et qui est entourée par une coque de tissu fibreux irrégulièrement lamelleux, faisant corps avec elle, et s'étendant jusqu'à la périphérie par une zoneembryon-

DU TUBERCULE i5

nai I.- (Renault-Bard). C'est le tubercule fibreux, ou libroi aséeux de Grancher.

§ 18. -— Évolution du tuhcreulc

I. Histogenèse. — Le point de départ de la granulation a été singulièrement discuté. — Tandis que Yirchow la fait dériver du tissu eonnectif, ce qui est une erreur, Cornil et Ranvier ainsi que Rindlleisch reconnaissent qu'elle peut naître des cellules épithéliales, par exemple, des alvéoles pulmonaires. Colberget Aufrecht assignent aux cellules géantes et aux cellules épithélioïdes leur origine dans la tunique adventice des vaisseaux; ce qui est certain, c'est que quand la granulation siège autour d'un vaisseau, Pendartère s'en- Qamme et produit des cellules géantes.

On a invoqué aussi l'origine, particulièrement des cellules géantes dans les cellules lymphoïdes. — Le développement de la granulation dans les globules blancs paraît très probable, comme il en est du reste dans l'inflammation. Les recberches de Ziégler sur la formation des cellules endothéliales aux dépens des leucocytes émigrés rendent cette opinion admissible.

Une fois formée, la granulation présente une zone centrale à détritus granuleux et une zone périphérique formée de cellules embryonnaires serrées, et répandues assez loin dans le tissu ambiant; au centre, qui est ordinairement dépourvu de vaisseaux, se trouvent les cellules géantes.

A côté de ces granulations adultes, apparaissent, d'après Grancher, de jeunes nodules microscopiques et des amas irréguliers de tissu cellulo-embryonnaire, ayant la même structure et la même destinée que le tubercule.

L'accroissement du tubercule par prolifération de ces éléments ne peut, à cause de l'instabilité de ces éléments,

il. LA PHTISIE BACILLAIRE

qu'être très restreinte; l'augmentation des nodosités a lieu par l'adjonction de nouveaux nodules provenant de la périphérie.

IL Tuberculose locale. — La tuberculose débute ordinairement par un état local, et ce développement de la tuberculose primitive peut se reconnaître facilement, même à l'œil nu ; ou bien il se produit une inflammation à laquelle le tubercule vient s'annexer. Cette circonstance avait fait admettre que le tubercule n'est pas une maladie infectieuse spécifique, mais qu'il se développe seulement aux dépens d'une inflammation chronique, dans certaines conditions individuelles. — Actuellement c'est l'inverse qu'il faut admettre ; la phlegmasie primitive est, elle-même, le résultat du virus tuberculeux qui produit les nodules.

Ainsi localisée, la tuberculose peut durer longtemps en se fixant sur un seul organe; elle peut, même s'enkyster ou se circonscrire définitivement par suite de conditions hygiéniques favorables.

La localisation a lieu surtout dans les poumons, les glandes lymphatiques, le système osseux, plus rarement dans les organes génitaux-urinaires, la muqueuse digestive.

Le progrès local de la tuberculose se fait de façon à ce que le tubercule de la périphérie donne lieu à de nouveaux nodules.

Au pourtour d'anciens foyers caséifiés, ulcérés ou caverneux, on voit une zone grisâtre, qui consiste en tissu granuleux parsemé de nœuds, et plus loin des nodules disséminés, entre lesquels le tissu est resté sain. — Plus tard chaque tubercule redevient le point de départ de nouvelles éruptions; le tissu granuleux, les nodosités et le reste du tissu remplacé tombent dans un état de nécrose caséiforme, et il peut en résulter dévastes destructions; mais ici, contrairement à ce qui a lieu pour les tumeurs, l'infection ré-

gionnaire ne tient pas aux cellules tuberculeuses; elle se produit par le bacille.

III. Voies de transmission. — Les voies de transport et d'extension locale du ?irus tuberculigène sont surtout les canaux lymphatiques; c'esl principalement par ces conduits que progresse l'infection, et il en résulte une tuberculose secondaire des glandes lymphatiques voisines ; — puis elle peut gagner un organe voisin, par exemple une séreuse. Lorsque le système ganglionnaire lymphatique paraît pris d'une manière primitive, il est rare qu'il n'y ait pas un tubercule latent dans le voisinage; les adénites primitives scrofulcuses ne sont pas plus communes que les bubons syphilitiques d'emblée, et quand les ganglions sont envahis par la scrofule, c'est que le virus les a frappés directement.

Par la voie lymphatique l'infection tuberculeuse peut finalement envahir tout le système sanguin; Ponfick a trouvé une tuberculose du canal thoracique, qui s'est accompagnée d'une tuberculose générale.

D'une autre part il peut y avoir effraction dans les voies sanguines. Mùgge a signalé, dans la tuberculose pulmonaire disséminée, le fréquent développement de nodules tuberculeux dans la membrane intime des vaisseaux et surtout des veines pulmonaires ; Weigert a pu suivre cette tuberculose veineuse, et montrer qu'un grand nombre de granulies aiguës se développent par cette voie.

La granulie est primitive ou bien elle se greffe sur une tuberculose chronique restée locale et latente; en général on trouve un foyer caséeux dans une glande lymphatique, ou un foyer au sommet du poumon, d'où part la tuberculose générale (Biïhl). Souvent, dans ces cas de miliaire suraiguë, on trouve des tubercules incomplètement développés; les dernières éruptions consistent en cellules arrondies, agglomérées, les cellules géantes manquent souvent.

iS LA PHTISIE BACILLAIRE

IV. Tuberculose générale. — De tout ce qui précède, on peut déjà préjuger que l'infection de l'organisme peut, par les micro-organismes spécifiques, engendrer toutes les manifestations pathologiques qui complètent et forment l'unité spécifique. — 11 s'agit de savoir en quoi consiste l'action nuisible du bacille? Il est à remarquer que l'effet primitif du bacille est purement local. — La tuberculose n'appartient pas à la série des maladies infectieuses générales, dans lesquelles l'invasion totale domine sur l'état local. — Dans la grande majorité des cas c'est la manifestation locale qui constitue le point essentiel. Le bacille provoque, là où il s'implante, des lésions spéciales, et ce n'est que quand ces lésions troublent les fonctions de l'organe, que le reste de l'organisme s'en ressent. — Il est bien clair que si la tuberculose se localise dans le poumon ou dans l'encéphale, elle compromet la vie par les relations anatomiques et fonctionnelles de ces organes avec toute l'économie; si l'organe atteint est de second ordre, le foyer tuberculeux local peut devenir le point de départ d'une véritable infection générale par les voies que nous avons tracées ; alors il arrive l'une ou l'autre des alternatives fatales ; ou bien l'agent de destruction reprend en sous-œuvre les organes vitaux, ainsi le poumon ou le cerveau qui étaient restés intacts au début de l'empoisonnement; ou bien le parasite envahit la plus grande partie de l'organisme, tous les viscères, tous les tissus, les séreuses, les muqueuses, les appareils lymphatiques; dans l'un et l'autre cas, il n'y a plus à espérer de temps d'arrêt dans la maladie; toutes les données de la clinique sont là pour vérifier ce dilemme inéluctable.

§ 18 In. <. — Évolution de la tuberculose pulmonaire

La tuberculose pulmonaire commence généralement par

Dli TL'HKRCILE M

les bronches, le tissu péri-bronchique, «-i continue par le poumon; mais souvent il suffit de quelques microphytes dans le poumon lui-même, pourproduire l'inflammation, qui prend rapidement le caractère tuberculeux, c'est-à-dire caséeux, el une extension marquée.

D'une manière générale, on observe divers états, qui peuvent se reconnaître au point de vue clinique; ils se rapportent à la ibis an tissu envahi, et à la modification anatomique que ces tissus subissent presque fatalement, c'est-à-dire à la crudité, à la caséification, à la destruction nécrotique caverneuse el ulcéreuse, enfin à la transformation fibreuse ou sclérose.

I. Bronchite. — La tuberculose commence ordinairement dans la paroi d'une ou de plusieurs bronchioles, et surtout de celles qui occupent le sommet d'un seul poumon. On a disserté longuement sur cette prédilection des tubercules pour les lobules des sommets ; est-ce par suite de leur participation minime à la phase respiratoire, c'est-à-dire à une sorte d'immobilité, qui fixerait plus facilement les bacilles dans ce point; c'est une des circonstances qui méri tent d'être prises en considération (voir § 125).

II. Péri-bronchite. — De la paroi bronchique l'infection tuberculeuse gagne la périphérie, et la bronchite tuberculeuse se transforme en péri-bronchite. — De ce foyer primitif, où il s'établit bientôt une ulcération superficielle, la substance infectante gagne facilement, par l'intermédiaire de l'air, d'autres bronches, et la maladie s'étend de plus en plus. Dans ce foyer péri-bronchique, souvent reconnaissable â l'œil nu, on reconnaît la lumière de la bronche, au milieu de petits amas grisâtres, puis jaunâtres. Ordinairement ces petits nodules se fusionnent partiellement, et finalement d'une manière complète. Le tuyau bronchial s'oblitère alors complètement par la masse tuberculeuse, ou bien le nodule

see, Phtisie. I. — i

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péri-bronchique se nécrose dans son centre, et ses cellules se détruisent.

Dès lors le canal bronchique se dilate sous la forme d'une petite cavité irrégulière, c'est le premier degré des formations caverneuses.

III. Pneumonie lobulaire. Atëlectasis. — Le tissu alvéolaire se prend à son tour, et se modifie de diverses façons.

Atëlectasis pulmonaire. — D'abord l'oblitération permanente d'une bronche entraîne forcément le collapsus du lobule correspondant à la bronche, c'est l'atélectasie pulmonaire.

Pneumonie lobulaire caséifiée. — Le lobule affaissé ne tarde pas à subir l'inflammation, et surtout l'inflammation caséiforme; c'est la pneumonie lobulaire caséifiée.

Les alvéoles sont alors remplis de corpuscules de pus, et de grosses cellules épitbélioïdes, qui proviennent sans doute des épithéliums alvéolaires. Finalement les tissus caséifiés tombent dans un état de nécrose, et forment à leur tour de nouvelles cavernes.

IV. Pneumonie caséeuse. — Infiltration grise et jaune. — D'une autre part, les foyers de pneumonie lobulaire caséifiée finissent, par se confondre; l'infiltration s'étend de plus en plus, de manière à former l'infiltration grise (de Laënnec), vitreuse (de Grancher), puis l'infiltration jaune, qui indique la dégénérescence caséeuse de cette masse tuberculeuse infiltrée. — C'est aussi par suite de la confluence des pneumonies lobulaires, qu'on arrive finalement à la formation des pneumonies lobaires caséilîées, qu'il ne faut pas confondre avec l' infiltration grise ou jaune, qui n'est que la tuberculose multiple, tandis que la pneumonie caséeuse, c'est l'inflammation greffée sur la granulation.

V. Dégénérescence caséeuse, calcaire; ramollissement. — Les foyers caséeux qui sont faciles à distinguer à leur cou-

leur jaunâtre, à leur consistance granuleuse et fragile, proviennent, ou d'une pneumonie lobaire, ou bien des pneumonies tabulaires fusionnées en une seule masse, qu'on reconnaît à leurs contours irréguliers. Ce sont en somme des produits devenus graisseux, et desséchés, parfois aussi mêlés avec des dépôts des sels calcaires, susceptibles, après être partis du centre, d'envahir tout le foyer de manière à le transformer en une masse pierreuse. G'estun genre deguérison, car à partir de cette calcification ils font l'office de corps inertes dans le poumon.

Il se peut toutefois qu'autour de cette concrétion pulmonaire il se forme des foyers de ramollissement, qui permettent à la pierre de se détacher, et d'être expulsée.

VI. Formation des cavernes. — Lorsque les grands foyers caséeux, au lieu de se dessécher, subissent le ramollissement, il se forme des cavernes pulmonaires. Les masses liquéfiées, et transformées en pus acquièrent des propriétés corrossives, font effraction dans une ou plusieurs bronches, sont expectorées sous le nom de vomiques, laissant à leur place une cavité vide, qui se remplit encore après.

La paroi interne de la cavité est d'abord irrégulière, plissée et déchiquetée. — Souvent plusieurs cavités fusionnent, et il en résulte des excavations avec des anfractuosités irrégulières.

Elles ont toujours une tendance à gagner la périphérie ; toutefois il se peut qu'elles soient enrayées par une sclérose interstitielle, qui finit par environner la cavité sous forme d'une capsule de tissu connectif. — Quand le contenu de cette poche est détruit par la suppuration et expectoré, la paroi primitivement villeuse de la cavité se transforme en une surface lisse, qui présente cà et là encore un dépôt caséo-purulent, granuleux et facile à détacher.