I. Nature de la granulation miliaire

a. C'est un produit spécial. — Bayle qui a écrit dix ans avant Laënnec (1810), considère la granulation comme le signe d'une phtisie particulière, distincte de la phtisie tuberculeuse. Cette manière de voir a été vérifiée par Charles Robin qui a fait cette juste remarque, que la granulation n'évolue pas comme le tubercule, qu'elle tend à l'induration, à la transformation scléreuse, enfin qu'elle s'arrête sans passer ou avant de passer par la dégénérescence caséeuse ; cette observation qui s'applique au plus grand nombre des cas n'est cependant pas absolument rigoureuse, car la granulation peut se ramollira son centre. Empis, fort de cette notion histologique, regarde la granulation comme le signe d'une maladie spéciale, de la granulie entièrement distincte de la tuberculose, et présentant le caractère infectieux; ses prévisions se sont réalisées et au delà par la découverte du bacille.

b. La granulation, c'est le tubercule. — Voici une opinion diamétralement opposée. Au lieu de considérer la granulation grise comme un produit morbide spécial, Virehow la

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déclare le type de la tuberculose et même le type exclusif; tout ce qui dans la phtisie se produit en dehors de la granulation, tout ce qui accompagne, tout ce qui n'a pasla l'orme du tubercule nodule, est d'origine inflammatoire et par conséquent accidentel.

c. La granulation est un produit phlegmasique. ■ — Après avoir passé par la dignité d'un néoplasme spécial, et sans analogue, puis par les honneurs exclusifs du tubercule, la granulation esl en train de subir une nouvelle assimilation; et cette fois elle est englobée avec le tubercule lui-même dans la classe vulgaire des inflammations circonscrites de la tuberculose fausse. Ce n'est plus un produit spécial caractéristique comme le voulait Virchow; sa nature tuberculeuse elle-même est mise en doute. Baginski a beau protester, et soutenir que la granulation tuberculeuse est caractérisée par des nodules qui sont formés par une zone de cellules embryonnaires, des cellules géantes, et du ramollissement caséiforme au centre, on lui démontre que toute cette série anatomique peut se retrouver ailleurs que dans la phtisie, et qu'elle n'est qu'un résultat d'une phlegmasie lobulaire du poumon.

d. La granulation n'est tuberculeuse que si elle est bacillaire. Rend va même plus loin (séance de la Société médicale de Berlin, du 9 mars 188i, Semaine médicale du 1 i mars); il assigne à la granulation miliaire et au tubercule lui-même une origine mécanique ; un corps étranger quelconque arrive sous la forme d'embolie dans la racine du poumon, et surtout du rein ; il détermine là des infarctus, des phlegmons, que rien ne distingue du tubercule de la phtisie. Il n'y a plus qu'un moyen de sortir de la difficulté; c'est d'y rechercher le bacille.

e. Granulations bacillaires des reins. — Sous ce rapport les expériences de Bendasur les lésions bacillaires des reins

sont très instructives ; elles démontrenl que dans les canalicules, le bacille ne détermine <j n'n u t- néphrite desquama-

tive, mais qu'il produit dans les foyers des glomérules de Malpighi et autour de la capsule, une induration cellulaire, avec inflammation du tissu interstitiel, et dilatation de l'artère glomérulaire qui est remplie de bacilles; c'est là la caractéristique; la granulation miliaire n'est pas d'une importance spécifique pour la phtisie aiguë. Le foyer bacillaire, c'est la vraie granulation de la phtisie.

II. Du tubercule et du pseudo-tubercule. — Le tubercule, après avoir été considéré par Laënnec comme une production morbide sui generis, rentre dès le premier abord, pour les anatomo-pathologistes, surtout Andral, Cruveilhier, puis plus tard pour les histoloiiistes, dans la catégorie des produits inflammatoires. C'est en 4850 que le premier manifeste partit de l'Allemagne contresigné par Reinhardt, qui formula nettement sa pensée, en disant que la phtisie se résume en une pneumonie chronique lobulaire, intra-alvéolaire constituant le tubercule cru, et une pneumonie interstitielle donnant lieu aux infiltrations crises. Plus tard on tenta, à l'aide d'une technique plus rigoureuse, de tracer une limite entre la nodosité phlegmasique accidentelle, résultat de l'action d'un irritant quelconque, et le nodule dit tuberculeux. — Vains efforts. — Il était réservé à la pathologie expérimentale de lever toutes les difficultés, et de remettre le tubercule à son véritable rang. Les expériences récentes d'inoculation du tubercule ou plutôt du bacille, qui en est la cause, séparèrent nettement les tubercules véritables des pseudo-tubercules. Au point de vue anatomique pas de différence appréciable dans les deux cas; il s'agit de néoplasmes avec production de cellules, qui tendent soit à la régression, soil à la transformation progressive ou fibreuse. Mais au point de vue de l'agent irritant, dissemblance parfaite, divergence

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absolue, car le tubercule d'irritation ne reproduit que difficilement une lésion analogue, il reste en route; le tubercule bacillaire est indéfiniment inoculable, et continue son œuvre infectieuse; le premier se localise, le second tend à la diffusion; le premier est simplement anatomique, le deuxième est virulent par le bacille qui occupe ses cellules géantes, et le produit.

Des cellules géantes artificielles. — De même que les tubercules, les cellules géantes peuvent être produites artificiellement par l'injection de corps étrangers dans les vaisseaux, dont on fait la ligature. Friedlander les a vus se déve- Jopper autour des corps étrangers, qui ont pénétré dans les poumons, après la section des nerfs récurrents. Ziegler et Baumgarten ont même constaté dans ces cas la parfaite analogie de ces cellules géantes avec celles de la tuberculose, Walb et Emile Marchand, en injectant dans la cornée un liquide carminé, ont vu se développer ces cellules géantes, au centre desquelles on retrouvait la matière colorante. Il n'y a donc rien de spécial dans les pseudo-tubercules artificiels, ni dans les tubercules pathologiques ; l'élément le plus important, la cellule géante se retrouve identiquement la même dans les deux cas.

III. Pneumonie caséeuse. — État casèeux. — Comme règle générale le tubercule subit et rapidement la transformation caséeuse; de la confluence des tubercules caséifiés il résulte des foyers plus ou moins étendus, qui constituent les masses d'infiltration tuberculeuse, grise ou jaune; de ce fait Laënnec concluait ainsi : les produits tuberculeux mènent naturellement à la caséification, et réciproquement tout ce qui est caséification est de nature tuberculeuse.

Virchow jeta du jour, et en même temps le douLc, sur l'origine exclusive de cette dégénérescence caséeuse; il démontra que la caséification s'observe dans toutes les conditions de

dénutrition quelles qu'elles soient ; ainsi dans les loyers de

suppuration, dans le sarcome, dans l'exsudal typhique. — Partant de cette donnée, Virchow prouva clairement qu'un grand nombre de processus morbides, qu'on désignai I avec Laënnec sous le nom de tuberculeux, n'ont rien de commun avec ce produit, et qu'il ne s'agit, en réalité, que de la métamorphose caséiforme de simples produits inflammatoires.

C'est cette question de la dégénérescence, qui constitue la grande divergence entre ces deux génies; mais Laënnec va triompher sur toute la ligne, car la caséification est rare dans toute autre lésion que la tuberculose, et pour peu qu'on cherche dans l'inflammation dite simple et caséiforme, surtout dans la pneumonie dite caséeuse, il est bien rare qu'on ne trouve pas la pièce de conviction, c'est-à-dire le tubercule, c'est là la doctrine généralement admise, d'après les recherches les plus récentes. Ainsi en réalité Virchow n'a raison qu'avec Laënnec; dès qu'il nie le caractère tuberculeux de l'infiltration, et surtout de la pneumonie caséeuse, il tombe dans l'erreur avec les partisans de l'inflammation. Il y a, selon Virchow, deux manières d'être phtisique : 1° par la pneumonie caséeuse; 2° par les granulations tuberculeuses. Ce dualisme a perdu sa raison d'être, depuis que Tliaon, Grancber, Lepine, Wilson Fox, et surtout Charcot ont fourni les preuves les plus sûres que la pneumonie caséeuse n'existe pas sans traces de tubercule ou de granulations.

Il y a plus, et cette démonstration est irréfutable: le substratum de la pneumonie caséeuse, tous ses éléments indistinctement sont inoculables exactement comme les granulations et les tubercules eux-mêmes, — par la raison bien simple, que le bacille y domine.

IV, Pneumonie caséeuse aiguë. — C'est dans la production des phtisies aiguës à forme pneumonique, que la doctrine

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dualiste semblait trouver son dernier refuse. — Il est des tubercules qui commencent par une pneumonie aiguë, qui parait franche, fibrineuse; mais elle n'arrive pas à résolution; la tuberculose vase démasquer, et subir une évolution fatalement rapide. — 11 semble que dans la succession des deux lésions, la transformation de la phlegmasie en tubercules soit de toute évidence - — Il n'en est rien; cette pneumonie est elle-même déjà une première manifestation de la tuberculose; elle se traduit comme le tubercule par une zone embryonnaire, et des cellules géantes, en un motune prolifération de cellules sur les parois alvéolaires, ou dans le tissu conjonctif, et les mêmes cellules épithélioïdes dans la cavité même de l'alvéole. — Ainsi la pneumonie caséeuse n'existe pas; mais il y a une pneumonie tuberculeuse, inflammation spéciale à tendance ulcérative, et caractérisée par la présence de tubercules pneumoniques, et de nombreux bacilles.

Résumé. — La granulation miliaire, le tubercule isolé, gris ou jaune, sont de même nature, il en est de même de l'infiltration grise et vitreuse; elle résulte de tubercules agglomérés, sans que l'inflammation y prenne aucune part. — Tous ces produits aboutissent presque fatalement à la dégénérescence caséeuse, laquelle conserve les caractères de son origine tuberculeuse.

1° L'unité de la pbtisie comprenant toutes ces manifestations aiguës et clironiques, il n'existe plus de dualisme •Mitre le tubercule et la pneumonie caséeuse, ni de distinction entre la phtisie tuberculeuse et la phtisie inflammatoire, la pneumonie caséeuse ayant elle-même le bacille comme témoin constant, comme origine certaine; la pathologie expérimentale en fournira la preuve.

2° L'analogie, l'identité même du nodule tuberculeux avec le nodule inflammatoire ne se rapportent qu'à l'anatomie, c'est-à-dire à la texture histologique du tubercule; entre le

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vrai tubercule qui esl parasitaire, el le faux tubercule qui i si le produit d'une irritation vulgaire, il n\ a rien de commun, si ce n'est l'apparence, c'est-à-dire la forme anatomique. Il n'y a qu'un seul tubercule vrai, c'est le tubercule bacillaire, l'expérimentation va le prouver^