CAUSALITÉS

Ln causalité vraie, directe, efficace du processus tuberculeux se résume en un seul mol : le bacille.

1. Causalité expérimentale. — Il s'agit de la prouver par l'expérimentation; ce sera la bacillo- tuberculose expérimentale.

2. Causalités cliniques. — Puis viennent toutes les causalités cliniques, tout d'abord les circonstances extérieures qui l'ont pénétrer le bacille dans l'organisme, soit par l'athmôsphère, soit par les aliments.

3. Causalités vitales. — Nous avons ensuite à déterminer les conditions vitales qui président à la transmission du bacille d'un individu à l'autre par contagion ou par hérédité.

•i. Causalités pathologiques. — Les conditions pathologiques préparatoires formeront un chapitre spécial.

5. Les états physiologiques constitueront le dernier paragraphe des grandes lois des causalités.

§ 20. — Trois genres «le phtisie* expérimentales

L'histologie laissa sans réponse la question de la nature du tubercule, et ne sut ni établir les caractères précis de

la gangue inflammatoire pérituberculeuse, ni distinguer le tubercule véritable de ces produits communs inflammatoires qu'on appelle aujourd'hui des pseudo-nodules. Il fallut l'énergique intervention de la pathologie expérimentale pour mettre fin à ces diseussions byzantines sur les rapports du tubercule avec les phlegmasies. Elle va démontrer péremptoirement que les phlegmasies dites pérituberculeuses sont toutes du domaine absolu, etde la naturemêmede la phtisie; elle prouvera en outre que le nodule tuberculeux, malgré sa frappante ressemblance avec le faux tubercule, présente une propriété inaliénable cl en même temps caractéristique, c'est la transmissibilité, c'est Pinoculabilité après deux ou trois générations, par cultures successives. Comment lapathologie expérimentale a-t-elle procédé pour arriver à ces résultats décisifs? Elle a tout simplement reproduit la maladie tout entière et sous toutes ses formes. Pour atteindre ce but on a introduit dans l'organisme des animaux supérieurs, par leurs diverses voies d'absorption, de la matière tuberculeuse, ou plutôt le parasite qui en détermine la virulence.

Les procédés d'expérimentation consistent précisément à faire pénétrer la substance tuberculeuse : 1° par une insertion du virus sous la peau, dans les séreuses, dans la chambre antérieure de l'œil; "2" par l'usage artificiel et forcé d'aliments provenant des tissus de l'homme phtisique ou bien des animaux tuberculeux. Parmi ces aliments, celui qui nous intéresse le plus c'est le lait provenant de vaches tuberculeuses, ou atteintes de la maladie appelée pommelière; 3° le troisième procédé d'absorption expérimentale consiste à faire respirer l'air contaminé et expiré parles malades, ou bien encore l'air qui a passé sur les produits tuberculeux, entr'autres sur les crachats desséchés et réduits en poussière. Les .tuberculoses alimentaire et respiratoire artificielles trouveront mieux leur place au chapitre des tuberculoses

(U LA PHTISIE BACILLAIRE

naturelles d'origine digestive et atmosphérique. Nous n'avons en vue, en ce moment, que la tuberculose inoculée qui est jusqu'ici heureusement tout expérimentale, les faits de tuberculose contractée par inoculation n'étant pas démontrés chez l'homme.

£ Zl. — Tuberculose inoculée

La tuberculose a été inoculée il y a près de vingt ans par Villemin; c'est à lui qu'appartient, malgré quelques essais antérieurs très imparfaits, la gloire d'avoir su, par voie d'inoculation, produire la maladie chez les animaux, montrer ainsi tout le processus morbide, et en prouver la spécificité, a virulence.

Conditions de l 'expérimentation . — Plusieurs conditions sont nécessaires, indispensables pour le succès de l'opération, et c'est pour les avoir méconnues ou négligées à dessein, qu'on a si longtemps abouti à des déceptions multiples, à des suspicions injustifiables. 1° Les matières à inoculer doivent être non seulement tuberculeuses, mais bacillifères et indemnes de tout microphyte septique ; 2° l'animal mis en expérience ne doit pas être réfractairc à la tuberculose; 3° l'inoculation doit être pratiquée sur des organes ou tissus qui ne soient pas trop inflammables.

I. Matières bacillifères. — On a discuté, s'il faut se servir de préférence de substance de la granulation miliaire. ou du tubercule, ou de la matière easéeuse, ou de la soi-disant pneumonie caséeuse, qu'on avait d'abord soupçonnée d'inefficacité; on réussit avec ces divers produits qui sont tous phtisiogènes parce qu'ils contiennent tous le bacille ; sans cet agent qui est la virulence même, toute tentative d'inoculation serait vaine ; c'est pourquoi on peut aussi bien injecter la matière dite scrofuleuse des os, des glandes, le tubercule des

organes génitaux; c'est pourquoi aussi il suffil de savoir quels sonl les tissus ou les liquides bacillifères , pour les utiliser; or il est démontré (voir § 15) que le bacille occupe dans les tubercules, quelle qu'en soil l'origine locale ou générale, les parties en voie de ramollissement, et dans les nodules eux-mêmes, la partie centrale du néoplasme, les cellules géantes. Parmi les liquides, il ne faut jamais compter sur le sang, les urines, les matières excrétées ; ce sonl les sécrétions pathologiques des muqueuses, le muco-pus des produits d'expectoration, qui possèdent le maximum de virulence.

Matières bacillifères fraîches. — A l'exception des crachats qui conservent leur virulence pendant des mois, les matières dont on fait choix doivent être fraîches; aussi les débris tuberculeux de l'homme, à cause des autopsies tardives ne sauraient servir; on ne peut mettre en usage queles crachats. Les animaux naturellement ou artificiellement tuberculeux ne doivent et ne peuvent fournir les substances inoculables que s'ils viennent d'être sacrifiés. Les matières putrides donnent lieu ou bien à une septicémie putride, ou ne produisent rien. Ces précautions que Villemin recommandait à cet égard, sans pouvoir les justifier, ont une raison d'être, tirée de la biologie des microphytes ; nous avons appris deux faits considérables; au contact des matières en putréfaction, les microbes bacillaires perdent souvent leur pouvoir virulent, c'est ce qui explique l'insuccès des inoculations par les matières mixtes; d'une autre part les injections de matières putrides tuent les animaux par septicémie, et foui échouer la tuberculose.

[[.Animaux luberculisables ou réfractaires. — Le choix des animaux à tuberculiser présente aussi une véritable importance; on sait aujourd'hui quels sont les animaux qui prennent habituellement la phtisie et en meurent; quels sont

>£K, Phtisie. i. — 5

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ceux qui sont réfractaires. Le cobaye s'infecte facilement et s'injecte encore mieux. Le lapin est la victime prédestinée de la bacillose contractée spontanément par contagion, ou communiquée par le physiologiste. On lui a même reproché d'avoir des phtisies de complaisance, mais il a été évidemment calomnié ; Lebert n'a pas constaté chez cet animal si docile de tubercules spontanés, etRaymond su ri rois cent s autopsies de lapins parisiens a bien vu des kystes vermineux, mais cinq fois seulement du tubercule. Pour les chiens, qui sont rarement tuberculeux, les inoculations n'en ont pas moins réussi entre les mains de Bollingeret de Klebs; le chat, aussi peu phtisique que le chien, a été traité avec succès par Chauveau el Toussaint; enfin si, à l'exemple de Krishaberet Dieulafoy, on choisit l'animal dont la constitution physiologique el morbide se rapproche le plus de la nôtre, c'est-à-dire le singe, on arrive facilement à le tuberculiser, au milieu de l'état de santé le plus parfait.

§ 2:2. — Développement de la tuberculose inoculée

I. Effets tuberculisants des inoculations. — L'inoculation se pratique dans le tissu cellulaire sous-cutané, dans le péritoine, ou dans la chambre antérieure de l'œil. Cette dernière méthode est la plus nette et la plus sûre. L'inoculation s'opère au moyen d'une lancette fine chargée d'un fragment tuberculeux presque microscopique, ou d'une seringue de Pravaz remplie d'une dilution de matière tuberculeuse ou de crachats. Voici ce qu'on observe, el ces donnéess'appliqueul également au péritoine, où toutefois l'infection se fait plus rapidement.

Tuberculose locale. — Quelques jours après l'inoculation, il se produit au point opéré un trouble local, qui ne porte en ries sur la santé général.'.

Tuberculose généralisée. — l'uis au bout d'un tempsvariable, ranimai s'affaiblit, tombe dans le marasme, et succombe souvent après une diarrhée colliquative comme les phtisiques. A V autopsie, on constate en effet, outre le tubercule local déjà devenu caséeux, de petites granulations miliaires autour du point inoculé, l'engorgement tuberculeux des ganglions, et des granulations plus ou moins caséifiées dans les poumons, l'intestin, le foie, la raie, les reins, et la séreuse péritonéale; c'est la tuberculose générale.

Tnoculabilité des tubercules artificiels. — La tuberculose ainsi produite est bien la vraie, la bacillaire, car elle peut s'inoculer facilement aux animaux de la même espèce ou même d'espèces diverses, et avec certitude pendant plusieurs générations ou séries successive-.

II. Contre-épreuves et objections. — On a dénié à toute celte expérimentation son véritable caractère; on a objecté la nature banale de ces produits, en disant qu'il ne s'agit là que de simples nodules inflammatoires, dont les apparences rappellent bien les nodules tuberculeux, mais dont le mode de production n'a rien de spécifique.

Effets des substances inertes. — En effet, au lieu de matière tuberculeuse ou caséeuse, on a introduit par comparaison, des corps inertes, delà charpie, du papier brouillard, ou des fragments de cancer, dans le péritoine. — On a injecté dans les veines, du pus d'un abcès, de la poudre de lyeopode, et dans tous ces cas on aurait obtenu, outre les granulations locales, des altérations tuberculoïdes généralisées. — L'insertion sous-cutanée produit les mêmes effets. On voit, en introduisant un liquide irritant comme l'huile de croton, ou une poudre irritante, dans le tissu cellulaire, se produire un processus anatomique du même genre que le tubercule ; on peut même voir ce liquide apparaître dans les cellules géantes qui se développent dans ces nœuds inflam-

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matoires; on peut enfin, en se servant d'un liquide coloré, le retrouver dans les cellules géantes (Emile Marchand, Arch. de Virchow, 1883).

Il semble donc que le tubercule n'agil pascomme un virus, qu'il ne constitue qu'un irritant ordinaire, et que le néoplasme qui en résulte ressemble à tous les tuberculoïdes qu'on obtient par les corps étrangers irritants; au point de vue anatomique cela est incontestable ; mais si on considère les propriétés pathologiques de ces produits il n'en est plus de même.

Effets spécifiques des substances tuberculeuses. — Les expériences ingénieuses de Toussaint et surtout de H. Martin, ont résolu définitivement la difficulté : « La matière tuberculeuse, dit cet habile physiologiste, détermine après incubation la formation d'un tubercule local auquel succède une tuberculose généralisée. » Si l'on inocule, au contraire, la matière extraite des nodules qui proviennent de l'injection de corps étrangers, elle ne donne jamais une tuberculose générale; elle perd même dès le deuxième terme de la série, la propriété de déterminer une inflammation locale. — C'est donc la série des inoculabilités qui caractérise le vrai tubercule; la spécificité du tubercule est ainsi démontrée, maigri' sa similitude anatomique avec les irritations vulgaires; que les nodules tuberculeux présentent les caractères d'une lésion inflammatoire, peu importe; ils ont leurs propriétés patbognomoniques au point de vue de leur origine el de leur reproduction sériale.

§ 23. — De la tiiherciiIoMC inoculée clans 1 œil

Nous avons là un mode de démonstration irréfutable, car

on peut suivre p;is;'i pas tous les ell'.'i- du bacille tuberculeux sur les divers tissus de l'œil.

C'est Cohnheim qui a eu L'ingénieuse idée d'introduire la matière tuberculeuse dans la chambre antérieure de l'œil. Les récentes expériences deBaumgarten intitulées: he la démonstration de la valeur pathogénique des bacilles tuberculeux par V histologie, ne laissent plus de doute sur l'invasion du virus, la marche progressive des bacilles dans les milieux de l'œil : on y voit pour ainsi dire le bacille opérer insidieusement. On introduit la substance tuberculo-bacillaire dans la chambre antérieure de l'œil; dans les quatre premiers jours, il ne se manifeste aucune altération, aucun changement dans les tissus de l'œil; mais chaque jour on voit les bacilles se multiplier sur place. A partir du cinquième jour on constate que les bacilles se répandent, en augmentant de nombre, en dehors du fragment tuberculeux, pour occuper la cornée et l'iris; or c'est dans les points où ils abondent, et autour d'eux, que se produisent des cellules nouvelles épithélioïdes, d'abord en petite quantité, puis en nombre de plus en plus marqué jusqu'à formation du nodule tuberculeux. — La dimension du tubercule et sa richesse en cellules épithélioïdes correspondent toujours à la quantité des bacilles.

Des faits du même ordre s'observent dans les reins qui se bacillent; les parasites s'accumulent dans les glomérules, avant et pendant que le tissu rénal est encore complètement intact.

Il est à noter que ces expériences ont été pratiquées sur les lapins, qui constitue le terrain de culture le plus favorable pour les bacilles; chez cet animal le tubercule prospère et progresse toujours. Il n'en est pas de même chez le chien, qui est peu sujet à la tuberculose; il résiste si bien que la tuberculose inoculée reste ordinairement locale, et s'arrête (Friedldnder).

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JX BACILLES INOCULÉS

Puisque le tubercule est soupçonné d'indifférentisme, el

déchu de sa virulence, il s'agit de faire subir au bacille luimême l'épreuve directe de l'inoculation. Dans ce but, Koch (voir le deuxième volume de l'Institut sanitaire), a pris toutes les précautions pour mettre ses expériences à l'abri de tout reproche.

§ 24. — Implantation des bacilles dans l'œil, le péritoine, le sang;

Les bacilles ont été cultivés sur du sérum de sang coagulé, recueillis ensuite avec des lils de platine passés au feu, de façon à ce que le liquide de culture fût exempt de toute trace de sang, de tout autre microphyte et se composât exclusivement de bacilles. — Les bacilles étaient extraits tantôt de la matière tuberculose de l'homme, c'est-à-dire du poumon atteint de granulation ou de pneumonie caséeuse, tantôt du poumon du singe ou de la matière perlée, ou du lupus; l'inoculation se pratiquait sous forme d'injection dans la chambre antérieure, à travers la cornée; or, dans tous les cas, quel que fût ranimai opéré, on observa les mêmes phénomènes que par l'inoculation de substance tuberculeuse; par un liquide pauvre en bacille, il se produit lentement sur l'iris un nodule, qui infecte peu à peu les glandes lymphatiques, qu'on voit se caséifier; de là le processus morbide passe par le sang pour se propager aux autres organes; — lorsque le liquide de culture est riche en bacilles, le tissu d'implantation et le