DEUXIÈME CATÉGORIE

Les phtisies ne sont avérées que par les signes physiques, c'est-à-dire l'auscultation et la percussion, et démontrées que par la présence des microphytes dans l'expectoration.

Les râles d'une certaine nature, aux sommets pulmonaires, indiquent une bronchite localisée ou de petites ulcérations ; les souftles respiratoires appelés tubaires, caverneux, amphoriques, les altérations homonymes de la voix, se rapportant à l'induration du parenchyme autour des bronches altérées,

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ou bien à la présence des cavernes creusées dans le tissa pulmonaire el à ses dépens; voilà les signes d'auscultation

[es plus valables.

I. Définition cl division des rôles. — Les râles donnent l'idée de bulles, qui se rompent ou se vident de leurcontenu Liquide; ce sont les râles humides, qu'on a comparés au bruit de l'eau ou de la graisse bouillante. Outre ces râles appelés humides, il faut reconnaître une deuxième espèce, les râles secs, que le nom de sonores, sibilants, sifflants, désigne assez nettement, et qui rappelle le ronflement du rouet, ou le sifflement ; la transition entre les deux espèces de râles est si fréquentée! leur signification réciproque est telle qu'il est illogique, malgré certaines oppositions théoriques de les réparer. Une troisième espèce d'ailleurs n'est ni humide, ni riche, c'est le râle crépitant. Une quatrième espèce se l'ait remarquer par la sonorité métallique, elle est très fréquente dans la tuberculose.

II. Mode de formation des raies humides. — Dès qu'un courant d'air soulève un exsudât fluide sous forme de vésicules ou de bulles, leur rupture s'entend sous forme de râles humides; on croit imiter le phénomène, en insufflant un tube plongé dans un liquide. Toutefois celle opinion généralement adoptée a été combattue par deux physiologistes, Talma et Baas, qui ont repris cette expérience du tube d'insufflation, en plongeant le tube profondément dans un liquide et l'insufflant lentement, ils ont constaté que le bruit produit n'a rien de commun avec la rapture des bulles; \\Ia précède. Au moment en effet où la bulle se détache et monte, le liquide rentre dans le tube, de sorte que l'air intra-tubaire est battu parce liquide de retour, et provoque le glouglou. C'est donc l'air qui recommence à vibrer. 11 est à remarquer en faveur de cette opinion, que dans les tuyaux larges le bruit est plus profond que dans les cylindres étroits, et qu'il

en esl de môme si le fluide est consistant, c'est-à-dire à vibrations lentes à se produire.

III. Division des râles humides, leur nature, leur siège, leur origine.

Nature des râles. — Laënnec dominé par l'idée que chaque espèce de râles correspondait à une maladie déterminée, comprit sous le nom de muqueux lous ceux qui se formenl en dehors «les cavernes, c'est-à-dire dans les bronches, encore bien que ces liquides puissent être constitués par du sang, du pus, aussi bien que par le mucus.

Siège des râles — D'autres auteurs, en autres Fournet, fondèrent leurs divisions sur la localisation réelle ou supposée du phénomène. Il y ;i là une grave erreur, car, abstraction faite du râle crépitant, qui se produit dans les alvéoles pulmonaires, on ne saurait toujours se prononcer sur le siège précis des râles, et se décider entre les bronches encombrées d'exsudat, la dilatation bronchique et les cavernes.

Origine des râles. — Leur volume peut seul Taire soupçonner leur origine ; on les a divisés sous ce rapport en gros râles, ou râles muqueux, en moyens ou sous-crépitants, et en sous-crépitants tins. Il est facile de concevoir que les bronchioles ne peuvenl donner lieu qu'à des râles à petites huiles, tandis que les râles à grosses bulles ne peuvent provenir que des grosses bronches ou des cavités pulmonaires.

IV. Localisai ion à la base ou au sommet des poumons. — Ce qu'il y a de mieux établi, c'est que les râles indiquent la présence d'un secretum liquide dans les voies aériennes; on s'explique aussi pourquoi on les entend particulièrement dans les parties inféro-postérieures des poumons, où le mucus s'accumule et les produit plus facilement par suite de la déclivité de ces parties; — souvent même on ne les entend que dans ces régions.

Mais ce qui, au point de vue de la tuberculose, présente

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un intérêt majeur, c'est leur concentration en foyers supérieurs, surtout d'un côté. — Ils indiquent alors une cause locale; s'ils persistent, c'est-à-dire s'ils sont perceptibles dans la même région pendant un temps plus ou moins long, ou après des examens répétés, on doit craindre une irritation locale des bronchespar les tubercules.

V. Mobilité des râles; leurs variations et variétés. — Il est bien entendu que la nature liquide même des râles ou plutôt leur origine, les expose à une grande mobilité, et une plus grande variété ; ainsi une respiration forte peut les modifier; les efforts de toux peuvent, en déplaçant l'exsudat, les faire cesser. — L'influence de la toux sur leur disparition constitue même un caractère diagnostique, et je ne comprends pas qu'on les confonde avec les bruits musculaires, résultant de la contraction énergique des muscles, tels que Rosenbach les a observés précédemment dans les régions supérieures du thorax. La difficulté de les reconnaître ne commence, que s'ils sont fixes et indifférents aux efforts de l'expiration; ils présentent alors, qu'ils soient inféro-postérieurs ou localisés aux sommets, une grande analogie avec les frottements résultant des pleurésies sèches qui accompagnent si souvent les tubercules naissants.

Les râles fixes supposent naturellement un exsudât adhérent; plus au contraire il est fluide et abondant, plus il se déplace facilement, après avoir produit un nombre considérable de râles; seulement il est à noter que, si le foyer des râles est éloigné, profond, et placé au centre du parenchyme pulmonaire sain, ils peuvent ne pas être perçus par l'auscultation. — Wintrich a vu des malades expectorer des quantités considérables de liquide niuqueux, sans qu'on pût constater le moindre râle bronchique.

VI. Synchronisme respiratoire et circulatoire. — La plupart des râles fixes ou morbides, surtout s'ils sont abon-

dants, se produisent à la fois pendant les deux temps de la re piration; bornés à un seul temps ils sonl plus fréquents pendant L'inspiration «pie L'expiration. Baas ;i signalé des rAles qui succèdent à L'expiration, par séries; il Les rattache aux cavernes multiloculaires. Enfin on a signalé des râles synchrones avec Les systoles du cœur; ces râles cardiopneumatiques (Landois) se retrouvent surtout dans Les cav< mes situées près du cœur, parfois aux bonis antérieurs d - poumons emphysémateux.