VII. Applications à la tuberculose. Du râle sous-crépi

• /-/ limité. — Parmi Les râles humides, celui qui dénote

I mieux la présence du catarrhe bronchique tuberculeux,

Le râle à bulles moyennes, appelé sous-crépitant, qui

■sente généralement un timbre sec, eu raison de la viscosité d'un exsudai peu abondant d'ailleurs. Par son siège au sommet du poumon, en avant ou en arrière, par sa fixité, i réapparition prompte et facile après la toux, pur -mi synchronisme avec les deux temps de la respiration, il prend la valeur d'un signe diagnostique des plus importants. Chez y\n individu qui tous>e d'une manière permanente, qui maigrit, le doute n'est guère possible.

§ il. — Kàlcs sees ou sibilants

Des râles secs. — Ces râles n'ont pas d'importance diagnostique au point de vue de la tuberculose; ils compliquent au contraire la question, lorsque la tuberculose s'accom- I gne d'emphysème, ou prend le caractère asthmatique. Étant d'ailleurs de même origine, et reconnaissant les mêmes causes que les râles humides, c'est-à-dire un exsudât dans les \oies respiratoires, ils n'en diffèrent que parleur siège et leur sonorité. Selon leur timbre on les désigne sous le nom de râles sonores, ronflants, musicaux, sifflants; les

208 LA PHTISIE BACILLAIRE

rhonci sonores oui surtout leur siège dans la trachée et les grosses bronches; les sibilants dans les petites bronches ; 1rs uns el les autres occupent ordinairement une grande ('tendue, ce qui suppose l'extension du catarrhe sec, cl écarte L'idée d'un rétrécissement inflammatoire avec tuméfaction générale et plus encore l'idée d'un spasme étendu à truies les bronchioles^ comme on l'a admis généralemenl pour la sibilance asthmatique que nous discuterons en temps utile.

§ 73. — Râle < i < |»ii.(iii

I. Conditions locales. — Le râle crépitant se distingue par des caractères spéciaux, el se produit uniquement lorsque 1rs alvéoles pulmonaires et les bronchioles les plus fines se

remplissent de liquides.

Conditions pathologiques. — C'est pourquoi il es! pour ainsi dire propre à la première et à la troisième période de la pneumonie; on peut toutefois le retrouver dans l'œdème pulmonaire, dans l'infarctus pulmonaire hémorragique, el peut-être dans la bronchite capillaire?

Caractères. — On l'a comparé au bruit de la décrépitation du sel sur le feu (Laënnec), au frottement des cheveux sur l'oreille (Williams); ces comparaisons sont vaines. — Si on ausculte le poumon cadavérique pendant l'insufflation, on obtient nettement la crépitation; or dans cette expérience on sépare les parois qui sont collabées.

II. Circonstances physiologiques. — Aussi n'est-il pas étonnant qu'on le retrouve parfois à l'état physiologique quoique passagèrement ; ainsi, après un décubitus dorsal et une respiration calme, on l'entend le long du bord inféropostérieur du poumon; lors des premières inspirations profondes pendant la station debout, on perçoit la crépi-

lation qui disparaît rapidement, lorsque Les alvéoles sont distendues, el prennent une part suffisante à la respiration. Il suffi! parfois d'une seule inspiration forte pour la l'aire disparaître.

III. Synchronisme el rhythme des râles. — Dans tous is, le râle crépitant se compose de râles tins, nombreux, extrêmement pressés, qui ne se manifestent que pendant L'inspiration. — Il est très rare de le trouver dans L'expiration. Penzoldt a observé deux cas de ce genre qu'il interpréta par une théorie très compliquée.

Parfois la crépitation disparait subitement après quelques ri -pirations profondes, c'est-à-dire quand les alvéoles remplies d'air sont accollées près de leurs ouvertures, et par ce fait suiit incapables de recevoir de l'air ou d'en céder; dans

s as elle ne reparaît qu'au bout d'un certain temps. Ordinal renient la crépitation ne s'entend que dans la deuxième moitié de l'inspiration, parfois même seulement à la fin de l'inspiration, ee qui dépend de ce que le courant d'air a besoin d'un certain temps pour atteindre le champ des alvéoles.

Souvent aussi il faut plusieurs inspirations profondes pour produire le phénomène. Ceci provient, de ce qu'il se rencontre, pendant le passage de l'air, de nombreux obstacles sur le trajet des voies aérifères, et que, pour les surmonter ou pour faire pénétrer l'air dans les alvéoles, une certaine force musculaire est nécessaire.

IV. Mécanisme du râle crépitant. — La rupture d'une bulle ne saurait en aucun cas être applicable au râle crépitant, car les espaces alvéolaires où il se produit sont trop petits pour contenir ou former les bulles perceptibles à l'oreille. — Carr et Wintricb admettent que la crépitation se développe, quand, lors de la dilatation inspiratoire, la paroi des alvéoles se détache de l'exsudat visqueux et produit ainsi le bruit.

sée. Phtisie. I. — 14

210 LA PHTISIE BACILLAIRE

On s'explique aussi pourquoi le râle crépitant est seulement inspiratoire, pourquoi il peut se produire souvent même pendant l'état normal, pourquoi enfin il est inamovible.

V. Valeur diagnostique du râle crépitant. — Sa valeur diagnostique est liés précise. On ne le trouve guère que dans la pneumonie lobaire fibrineuse, c'est-à-dire avec exsudât consistant ; cette circonstance domine sa production de telle façon, qu'on ne le rencontre dans aucun autre épanchement intra-alvéolaire ou péri-alvéolaire, tel que l'infarctus sanguin, l'œdème pulmonaire etc.

§ 75. — Des râles à résoimance métallique. — ltàles cavernuleux, craquements

Les diverses manifestations connues sous le nom de raies résonnants, métalliques, cavernuleux ou de craquements ont une importance capitale pour le diagnostic de la phtisie à une période avancée. Ce râle, en apparence vulgaire et dénotant un simple catarrhe en foyer, subit des transformalions singulières. — Il devient plus ^c, plus clair, pluséclatant, comme métallique, et rappelle vaguement la crépitation, c'est-à-dire le râle crépitant de la pneumonie, lequel en diffère toutefois en ce qu'il se compose de bouffées non interrompues de petites bulles uniformes, perceptibles seulement à la fin de l'inspiration, et inamovibles par les efforts de toux.

I. Râle cavernuleux. — Ceràlesous-crépitant devenu fin el sec serait le signe du ramollissement tuberculeux, et des petites excavations qui se forment dans le parenchyme; Ilirl/. l'appelle, pour ce motif, râle cavernuleux. — Mais, ainsi que le font observer Ilérard et Gornil, le ramollissement ne se traduit par aucun signe certain; c'est toujours un râle souscrépitant sec; ce n'est que quand les cavernules sont l'or-

mées que le râle cavernuleu* se développe avec ses caractères précis, c'est-à-dire, sa tixité, son timbre de craque- ■ 1 10 ii i ; il semble, comme «m dît, taillé dans le roc. — En fail . le brait se produit alors non plus dans la bronche, mais dans iiiit* cavité creusée dans le poumon; il cosse par cela même d'être influencé par la respiration et la toux, les déplacements d'un exsudai rare el visqueux étant impossibles. Ce qui surtout le caractérise mieux encore, c'est son caractère résonnant.

II. Craquements. — Ainsi, aux sommets des poumons, on trouve souvent des râles humides, qui sont remarquables parla clarté, la grandeur et l'uniformité du son; ils produisent l'impression d'une vessie sèche qu'on insuffle. — Laënnec lésa parfaitement définis et les tient pour caractéristiques du ramollissement tuberculeux et de la formation caverneuse; c'est le craquement.

III. Râles résonnants. — 11 est bien démontré en effet que certains râles, qui naissent dans le parenchyme pulmonaire condensé ou dans des cavernes superficielles à parois solides, .'■paisses, prennent un timbre particulier de résonnante (que Skoda attribuait à la consonnance de l'air dans les cavités); ces râles résonnants ont une commune origine et la parenté la plus nette avec le son de percussion tympan ique et la respiration bronchique, dont nous étudierons le mécanisme; ils doivent leur résonnance à ce que le poumon induré et vide d'air, à ce qu'une caverne superficielle transmettent admirablement le son; en effet, quand ces foyers morbides sont recouverts par une couche de poumon aérifère, les bulles perd -ni leur caractère résonnant, et se transforment en râles simples et presque sourds. On comprend la valeur deces râles résonnants, qui sont de tous points analogues aux craquements de Laënnec.

Résumé. — Le râle sous-crépitant sec en foyer limité au

212 LA PHTISIE BACILLAIRE

sommet du poumon est un signe certain de la bronchite locale et de la péri-bronchite ordinairement tuberculeuse; le râle de craquement indique les cavernules déjà formées. — Les râles résonnants sont la continuation du diagnostic.

§ 70. — Tintement métallique

Le bruit qui se rapproche des râles métalliques est celui

qui a été désigné par Laënnec sous le nom de tintement métallique. A chaque respiration on entend un ou quelques pâles métalliques isolés, produisant l'effet d'une goutte, qui tomberait du haut d'une caverne dans le fond. — On peut L'imiter en faisant tomber des grains de sable dans un grand vase lisse à l'intérieur.

Théories. — A la théorie de Laënnec, Baas objecte que les gouttes sécrétées, qui se forment au sommet d'une caverne, glissent généralement le long de la paroi et ne traversent pas l'espace vide, pour tomber au fond. — Ce n'est donc pas la chute de la goutte qui forme le bruit; ce sont, d'après Skoda et Wintrich, des bulles qui crèvent en produisant un son métallique. — Toutefois on ne saurait nier d'une manière absolue la théorie du liquide qui se détache. — Leichtenstern a constaté le phénomène chez un malade atteint de pyopneumothorax, chaque fois qu'il se redressait sur son lit. L'autopsie démontra que le liquide pleural tombait des végétations de la plèvre enflammée, par le changement de position du cadavre. — Il est vrai que ce fait n'a aucun rapport avec le mécanisme du tintement métallique qui se produit dans les cavernes.

Sifflement métallique. — Dans un cas de pyopneumothorax, avec fistule externe, Unverricht signale encore un bruit métallique, qui se produit après la thoracentèse à chaque aspiration du liquide, par suite du passage de l'air inspiré a

travers la fistule; nous signalerons ce fait à l'occasion du diagnostic de l'hydropneumothorax.

Résumé. — Les râles métalliques, ainsi que le tintement de ce nom. se rapportent constamment aux excavations à parois li-vr-.. superficielles, d'une grande dimension.

J^ 77. — Souffle* bronchiques

La respiration bronchique ou souffle tubaire se reconnaît pas son caractère soufflant, analogue à celui qu'on obtient par l'expiration dans le creux des deux mains rapprochées. Ce bruit peut varier d'acuité, depuis la respiration soufflante jusqu'au souffle tubaire proprement dit. Pour se rendre compte de la hauteur du son, on l'a imité en respirant et expirant fortement par la bouche demi-ouverte, la langue étant appliquée au palais comnae si on voulait prononcer h > h ou 7, la première donnant un son faible, la dernière un son aigu. Sans s'évertuer à ces imitations puériles, on peut sr rendre uh compte exact du souffle tubaire, en auscultant le larynx, et la trachée; c'est là, en effet, qu'il se produit, c'est de là qu'il se propage dans les conditions physiques à déterminer.

Respiration soufflante physiologique. — A l'état normal la respiration, qui est toujours soufflante au larynx et à la trachée, ne se propage pas souscrite forme; la colonne d'air qui se transmet aux bronches perd son timbre soufflant et se transforme en murmure vésiculaire, attendu que les bronches sont partout environnées par le parenchyme aérilère et non sonore du poumon, attendu surtout que, lors du passage de l'air dans les canaux bronchiques qui ne se rétrécissent que d'une manière graduelle et uniforme, le courant gazeux ne rencontre pas d'obstacle subit, de rétrécissement brusque (comme à la glotte), où il puisse former

-Jli LA PHTISIE BACILLAIRE

un remous, une veine fluide, c'est-à-dire un bruil accentué. Toutefois, dans certaines conditions et dans certain es régions, la transmission directe du souffle laryngo -trachéal peut être pi rçue d'une manière plus ou moins ne lie.

I. Accélération des mouvements respiratoires. — Ainsi, lorsque les respirations sont énergiques et rapides, de manière à agiter fortement la colonne d'air, le souille d'en haut peut rester intact sur le thorax; par une respiration lente et faible, la respiration soufflante ne saurait se produire.

II. Régions thoraciques à respiration soufflante. — Il est naturel que ce bruit ne s'entende que dans les régions où il esl facilement transmissible à l'oreille; ces régions sont :

a. l'espace interscapulaire soit en totalité soit d'un côté, particulièrement la partie circonscrite qui touche à la colonne vertébrale, à la hauteur de la quatrième vertèbre dorsale; c'est là, en effet, près de la surface postérieure du thorax qu'a lieu la bifurcation des bronches.

I>. La partie droite de cette région est naturellement plus perméable au bruit de souffle, la bronche droite présentant un volume plus prononcé que la bronche gauche.

c. La tosse sus-épineuse, la fosse sus-claviculaire, la région sous-claviculaire, surtout dans la portion qui est la plus rapprochée du tube trachéo bronchique, peuvent ('•gaiement laisser passer la respiration à l'état de souffle.

'/. Sur les apophyses épineuses de la septième vertèbre cervicale et des quatre premières dorsales on peut parfois entendre le timbre soufflant; Woillez a insisté sur cette donnée, mais il croit à une production locale du souffle, el non à la transmission laryngo-trachéale.

e. Sur le sternum lui-même, la respiration peut être soufflante, parce que cet os, à la façon des vertèbres, esl bon conducteur du son.

Dans tous les cas, la présence de cette respiration soufflante doit être distinguée du véritable souffle tubaire qui es! d'ordre pathologique. Celui-ci se fait entendre, quel que soit If degré d'énergie de la respiration, dans une grande étendue, et avec une grande intensité.

III. Synchronisme. — A l'état normal la respiration souf- Dante s'entend toujours mieux, et se produit avec plus d'inlensité pendant l'expiration; la cause paraît être celle-ci : dans l'expiration la flotte est plus étroite que pendant l'entrée de l'air; or ce rétrécissement fournit à l'air expiré une occasion d'agitation plus marquée et par conséquent de tonalité plus élevée que dans la première phase de la respiration.

§ 78. — Souffles tubaires

Division des souffles en deux espèces. — Les causes productrices des souffles pathologiques se distinguent en deux espèces : le souffle tubaire proprement dit, le souffle caverneux.

I. Causes du souffle tubaire. — Quand les alvéoles deviennent compactes le souffle apparaît ; or la condensation du poumon peut avoir lieu par des conditions très variées.

a. Exsudai liquide. — Il ne suffit en aucun cas que les alvéoles se vident d'air; un exsudât bronchique, soit muqueux, soit purulent ou sanguin, ne saurait produire le souffle à moins que ces substances épanchées ne soient elles-mêmes privées d'air. C'est pourquoi on n'entend pas le souffle dan> les bronchites, dans les extravasations libres du sang, mais bien dans l'infarctus pulmonaire de quelque étendue.

b. Les dépôts fibrineux inflammatoires de la pneumonie. r. L'infiltration tuberculeuse; voilà les causes réelles, fréquentes, et en même temps intrinsèques du souffle.

210 LA PHTISIE BACILLAIRE

d. La transformation du parenchyme et sa compression par des néoplasmes syphilitiques, ou carcinomateux.

e. L'oblitération des alvéoles par la production d'une sclérose, constituent des circonstances étiologiques plus rares.

/'. Après les dépôts inflammatoires, caséeux, la cause la plus fréquente réside dans la compression du poumon par des épanchements liquides ou gazeux delà plèvre. Toutefois, pour produire cet effet, le liquide doit être assez abondant pour diminuer la ventilation du poumon; si au contraire l'épanchement est tellement marquée qu'il comprime les bronches elles-mêmes et empêche absolument l'entrée de l'air dans les cavités broncho-alvéolaires, le souffle peut ne plusse produire; le murmure vésiculaire est éteint; le silence peut être complet dans de très grands épanchements.

g. Les épanchements péricardiques peuvent produire le même effet.

h. Les épanchements liquides et gazeux, qui refoulent le diaphragme par en haut et empêchent l'ampliation des lobes pulmonaires inférieurs, peuvent, dit-on, produire le même résultat; dans le météorisme, la respiration bronchique se transmettrait de l'abdomen lui-même (Tschudnosky et Lewitzky).

11. Conditions de perception du souffle tubaire. — Quelle que soit la cause du souffle tubaire, il ne peut être perçu qu'à trois conditions :

1° Le foyer morbide doit être superficiel; lorsqu'en effet le foyer est couvert par des couches épaisses de (issu pulmonaire aérifère, le souffle qui se produit dans la profondeur du poumon se transforme en passant, en un murmure vésiculaire, ou bien se trouve masqué par ce murmure. — Si les couches pulmonaires superposées au foyer ne sont pas trop épaisses, une forte respiration ou la toux peut le faire reparaître. — De toutes façons cette manœuvre est in-

LUSCUtTATIGN. DES RALES BRONCHIQUES 217

dispensable quand les paroisde la poitrine sonl elles-mêmes épaissies par la graisse ou par l'œdème, ou quand il v a un i ssudal pleural trop peu ou trop considérable.

Î^La deuxième condition de production, c'est la libre communication du foyer morbide avec la bronche afférente; si l'air esl empêché de pénétrer dans le tuyau bronchique, le souffle n'a plus de raison d'être.

.3° lue troisième condition, c'est que le loyer morbide soit issez étendu pour renfermer une grosse bronche, à laquelle le bruil bronchique du larynx puisse arriver intact. Dans ces circonstances, on entend un souffle toujours au même point, tandis qu'il n'est pas perceptible à travers un poumon normal, parce qu'il se transforme alors en bruit vésiculaire.

III. Synchronisme des souffles iubaires. Localisation. — |i<' même que la respiration bronchique normale, le souffle accompagne surtout l'expiration; il est aussi clair que le bruil du larynx, souvent aussi intense, sans toutefois pouvoir le dépasser, el toujours plus grave, plus profond pendant l'expiration; cette circonstance s'explique assurémenl par les qualités conductrices du parenchyme densifié en comparaison du poumon normal.

En général il conserve la même intensité et les mêmes caractères de synchronisme sur toute la partie malade; mais il est à noter qu'il peut se propager sur d'autres points el même s'étendre au poumon du côté opposé; n'oublions pas <pie, dans ce cas, comme le remarquent avec raison Fenger el Budde, le bruit propagé est beaucoup plus doux près de la colonne vertébrale qu'au bord interne de l'omoplate.

§ ~U. — Du ooiil'fli- caveriiriix. — Comparaison avi-c le l'flc (uhairc

Il est souvent fort difficile de distinguer le souffle tuhaire,

tlù à la condensation du parenchyme, Au souffle caverneux, qui se produit dans une excavation. Chaque fois que de grosses bronches s'ouvrent brusquement dans une cavité anormale superficielle, munie de parois solides, il se produit un souffle caverneux, qui se distingue du souffle tubaire par les caractères suivants :

a. Au lieu d'être un simple résultat de propagation du bruit laryngé, il naît sur place; si, en effet, le courant d'air pénètre, pendant l'inspiration, d'une bronche qui est étroite dans la cavité anormale, il s'y fait naturellement une agitation bruyante de l'air cavitaire.

b. Au contraire, lors de l'expiration, le mouvement de l'ai!1 ne se développe que dans les extrémités terminales des bronches, c'est-à-dire lorsque la colonne d'air quitte l'espace cavitaire, qui est grand, pour traverser dans l'ouverture bronchique, qui est étroite.

c. Le souffle caverneux, dans ces conditions, dépend naturellement de la texture delà caverne et varie avec la configuration des parois.

d. Contrairement au souffle tubaire il peut prédominer pendant l'inspiration, et alors dépasser la respiration laryngée en intensité.

e. Le souffle caverneux se développe dans les conditions qui produisent les sons tympaniques de percussion.

f. Enfin le souffle, lorsqu'il provient des cavernes, peut présenter d'après Seilz, ce singulier caractère, de changer complètement, et même de disparaître après le premier temps de l'inspiration; ce souffle rnétamorphotique ne paraît pas spécial aux cavernes; Kotowlschikof l'a constaté dans la pneumonie librineuse.

g. Une dernière propriété appartient au souffle caverneux à l'exclusion du souffle tubaire; il peut prendre le timbre métallique et le caractère amphorique, qui se retrou-

en! principalement dans la dernière période de la phtisie.

§ 70 Ins. — Du souffle amphorlque «•< métallique

Un souffle tubaire qui prend naissance dans nue cavité considérable à parois lisses, peut affecter la forme amphorique, c'est-à-dire le timbre spécial qu'on obtient artificiellement en soufflant sur l'orifice d'une bouteille, ou d'un vase allongé, el peut présenter aussi la résonnance métallique, c'est-à-dire cette tonalité très aiguë, qui se prolonge parfois après la respiration, el d'antres fois ne se fait entendre qu'à certaines respirations.

Conditions physiques. — ■ Ils ont tous deux la même signification, ils suivent les mêmes lois que le son métallique de percussion et se produisent dans les cavernes, quand elles dépassent le volume du poing, offrent une-forme régulière, des parois lisses, el sont situées à la superficie du poumon. — Ce n'est que dans ces conditions que les vibrations sont régulières; dès qu'elles deviennent, irrégulières, le son métallique disparaît.

Ce ne sont pas toutefois les seules conditions; Friedreich prétend avoir entendu cette respiration amphorique chez les vieillards, même quand les respirations étaient calmes et les poumons à l'état sain. D'autre part la respiration tubaire peut emprunter le caractère métallique aux cavités naturelles distendues par l'air, l'estomac surtout.

Conditions pathologiques. — /. Cavernes pulmonaires el bronchiques. — A l'état pathologique il y a deux conditions surtout, qui déterminent l'amphorisme; tout d'abord les cavernes pulmonaires ayant les caractères indiqués. Les dilatations bronchiques présentent rarement une configuration, et une situation qui puissent provoquer le souffle caverneux ou métallique.

220 LA PHTISIE BACILLAIRE

II. Pneumothorax. — Le pneumothorax agit par voisinage en raison de la distension de la cavité pleurale par Pair; le souffle bronchique résultant de la compression du poumon contracte par cette cavité sonore le timbre métallique. Lorsque le pneumothorax communique au dehors, le retentissement métallique peut provenir aussi de l'entrée directe de l'air dans la plèvre. Dans le pyopneumothorax, la respiration métallique peut se modifier, comme le son métallique de percussion, par les changements d'attitude, disparaître entièrement par la position couchée; d'autrefois elle peut paraître avec plus d'acuité pendant l'inspiration (Biermer).

III. Pleurésie simple el intumescences péripleurétiques. — Depuis longtemps Trousseau, Barthez et Rilliet, Behier, Wintrich, Landouzy, Baetz etc., ont signalé les phénomènes caverneux dans le cours et surtout au déclin des pleurésies -impies. Nous verrons, en étudiant les pleurésies, quelles sont celles qui ont le privilège de produire cet amphorisme, et de faire croire à l'existence de cavernes pulmonaires. Bartels l'a signalé dans un abcès péri-pleurétique; Eichhorst chez un individu atteint d'un lipome de la fosse sus-épineuse gauche.

IV. Pneumonie. — Enfin Ferbcr a pu constater le souffle amphorique dans une pneumonie simple; il n'est pas rare d'ailleurs, dans les pneumonies accompagnées dutontrachéobronchique de Williams, d'entendre ce son avec une résonnante métallique.

§ 80. Iti on. -llO|»lloII i. ■*. I z<>|tl i< l'< « loi M. m, il i<

I. Caractères physiques el physiologiques de la bronchophonie. — La voix laryngo-trachéale, en se propageant par les cartilages laryngés et trachéaux jusqu'aux bronches, se

AUSCULTATION. DES RALKS BRONCHIQUES 221

transforme singulièrement, el de plus elle perd son caractère en arrivant au poumon, c'est-à-dire parla couche pulmonaire aérifère interposée entre les conduits aériens et l'oreille de

l'observateur; plus ces couches sont minces et plus les bronches sont volumineuses, plus la voix bronchique est nette ; c'esl pourquoi on l'entend dans la région interscapulaire,

c'est-à-dire à la bifurcation des bronches, à la hauteur de la quatrième vertèbre dorsale, mieux à droite qu'à gauche, à cause de la dimension de la bronche principale droite. Suite sternum, sur les vertèbres dorsales et cervicales, on la perçoit encore, mais avec le caractère de trachéophonie, résultant de la transmission de la voix aux cartilages. Sur le thorax, dans la cavité axillaire, on ne perçoit plus qu'un susurrus inarticulé au lieu des mots et des syllabes, qui se reconnaissent au lieu d'élection.

La résonnance de la voix, la minceur et la sensibilité des parois thoraciques exercent une influence marquée sur la bronchophonie à l'état normal; chez les enfants et les femmes la voix, étant faible, s'entend mal nonobstant l'état favorable des parois de la poitrine. — Chez les vieillards, la voix est particulièrement nette, soit à cause de la ténuité des muscles du thorax, soit à cause de l'épaisseur des cartilages bronchiques, qui concentrent les ondes sonores. De plus il esta noter que la voix des vieillards est nasonnée, tréinulente, comme s'il s'agissait de la voix appelée égophone. — Dans tous les cas les mots et les lettres prononcées se transmettent avec une intensité très variable ; les consonnes s'affaiblissent, lorsque les voyelles, et parmi celles-ci les lettres a, e, i, restent mieux accentuées; de toutes façons il importe donc de faire prononcer les mêmes mots, les mêmes phrases, avec le même ton.

11. Diverses bronchophonies. — Égophonie. Pectoriloquie. Amphorisme — Sous le rapport de la force, et de la netteté,

222 LA PHTISIE BACILLAIRE

de L'articulation de la voix et de sa résonnance, on distingué la bronchophonie proprement dite, l'égophonie ou voix articulée nasonnée, la pectoriloquie, enfin la voix amphorique ; il faut ajouter un dernier phénomène, appelé pectoriloquie aphone par Bacelli, qui se produirait dans certains épanchements pleurétiques, lorsque le malade articule des mois à voix liasse avec les lèvres; c'esl à examiner à propos des pleurésies; parlons des autres formes de la bronchophonie. VA. Bronchophonie proprement dite. — Elle est perçue : l°dans les altérations du parenchyme pulmonaire; 2° parfois dans les dilatations bronchiques; 3" très souvent dans les pleurésies; -4° le pneumothorax ordinairement supprime la voix (voir ce mot tome II).

[° Altérations du tissu pulmonaire. — La bronchophonie naît chaque fois qu'une portion de poumon s'est condensée ou s'est creusée. — Dans les deux cas, le loyer morbide doit être superficiel; une grosse bronche doit s'y ouvrir, et si elle s'oblitère, le phénomène disparait. Dans toutes ces circonstances la bronchophonie est associée à la respiration soufflante, au son mat ou tympanique.

Mécanisme de la bronchophonie. — Laënnec l'attribue avec raison à la plus facile transmission des ondes vocales à travers un tissu solide, tandis que dans le tissu pulmonaire aéré, la voix s'affaiblit en passant de l'air intra-pulmonaire à la paroi de l'alvéole. — Il esL impossible de réfuter ce mécanisme, et Skoda, qui attribue le phénomène à la consonnance, prétend à tort que la voix bronchique peut être plus forte que la voix laryngée; c'est une erreur clinique.

Genres de lésions pulmonaires. — Il importe peu, du reste, que la condensation pulmonaire dépende des masses tibrineuses, ou de tubercules, ou d'induration sclérotiques; le phénomène reste le même; il a toute sa valeur lorsqu'il est unilatéral et limité.

-1 Lésions bronchiques. — Les lésions bronchiques, particulièrement les obstructions des bronches par un exsudai muqueuxou sanguin, ou par des corps étrangers, loin d'augmenter, obscurcissent la voix, si bien que, quand il sont éliminés par la toux, la voix reparaît; les oblitérations par compression, par cicatrices, peuvent l'assourdir jusqu'à l'annihiler.

Dilatation* bronchiques. — La bronchophonie ne peul être perçue que dans des conditions opposées, c'est-à-dire quand il y a dilatation des bronches; encore faut-il que L'ectasie suit superficiellement située, sans quoi la couche interposée de poumon sain peut rendre la voix imperceptible.

.'» Pleurésies. — La bronchophonie peut se produire dans les pleurésies simples, à de certaines conditions, qui demandent à être précisées; dans les épanchements moyens c'est la règle ; au-delà d'une épaisseur de \ centimètres répancheiiient peut étouffer la voix. — Ou l'entend licitement au niveau du liquide, lorsque la partie comprimée du poumon est près du liquide; elle est même perceptible quelques centimètres au-dessous de la surface de l'épanchement, c'est-à-dire aussi loin que la couche liquide est assez mince pour laisser passer la voix; d'autres fois la bronchophonie envahit tout le lobe qui surnage; c'est lorsque la compression comprend toute cette étendue du poumon.

i° Caractères précis de la bronchophonie dans ces divers ras. — Dans les bronchophonies la voix n'est jamais nette, les mots ne sont jamais articulés, scandés; c'est un reste d'articulation plus ou moins confuse. Elle est cependant plus îecitiiiiaissable lorsqu'on parle des lèvres, qu'on prononce les consonnes sifflantes S, J, Gh, surtout lorsque celles-ci terminent les mots; c'est une sorte de susurrus^appendice de la syllabe.

W.Eijophonie. — Si dans toutes les bronchophonies la voix

224 LA l'HTISlt BACILLAIRE

diffère de la voix normale, en tant que son acoustique elle prend dans certaines conditions un caractère toul particulier, un timbre nasonné; de plus la voix transmise peu! être entrecoupée; or, lorsque ces interruptions se succèdent très rapidement, elle devienl tremblante. Ces deux caractères réunis formenl la voix chevrotante, ou égophonie. — Un l'obtient acilement, lorsqu'on parle du nez, ou lorsqu'on appose le stéthoscope très doucement sur la poitrine

Conditions physiologiques et pathologiques. — L'égophonie s'observe parfois, d'après Skoda, chez les enfants el les femme- à l'état normal. A l'état morbide, elle ne se manifeste que quand les ondes vocales arrivent alternativemenl au thorax ou s'y éteignent ; c'est pourquoi on la perçoit d'une manière transitoire ou incomplète, lien est de même surles cavernes et les indurations; mais ce sont là des exceptions qui ne présentent aucun intérêt ; c'est un signe de la pleurésie, comme l'a très bien démontré Laënnec; il s'observe surtout dans les épanchements moyens ou considérables ; vous la trouverez sur la limite de l'épanchement sous la forme d'une zone circulaire, qui commence «à la colonne vertébrale el s'étend en avant jusque près du mamelon. Parfois elle est plus localisée à la pointe de l'omoplate ou dans la région axillaire.

En général Pégophonie suit les diverses phases de l'épanchement. Lorsqu'il augmente brusquement, elle disparait ; réciproquement, lorsqu'il diminue, elle redevient perceptible.

Le mécanisme de l'égophonie est facile à comprendre. Il s'agit en effet d'une compression légère des bronches, qui peuvent être ainsi traversées d'une manière intermittente par les ondes sonores; le phénomène cesse, dès que la compression est trop forte, ou nulle ; c'est pourquoi elle manque totalement dans les épanchements très faibles.

V. De la bronchophonie d<: poitrine ou pectotoriloquie. — Outre la bronchophonie vraie el l'égophonie, Laënnec a décril sous le nom de pectoriloquie, une voix thoracique renforcée, qui appartiendrait eu propre aux cavernes pulmonaires; or entre les deux espèces de voix transmises il n'y a que des différences imperceptibles; en outre la bronchophonie d'origine cavitaire ne doit son caractère de certitude, que quand elle présente une résonnance métallique.

VI. Voiw amphorique et métallique. — Or la voix devient amphorique ou métallique, lorsque les ondes vocales se propagent aux grandes cavités superficielles et à surface interne lisse; on entend alors un écho pur, élevé, presque musical, qui suit chaque mot articulé.

Conditions pathologiques. — Dans la grande majorité des cas, ce symptôme est l'indice des grandes excavations; il peut se produire toutefois dans les épanehenienls d'air dans la plèvre, plus rarement sur les bronches dilatées; par voisinage les portions de poumons situées près de l'estomac fortement distendu peuvent faire entendre un faux amphorïsme.