PERCUSSION EN GÉNÉRAL

principalement dans la zone moyenne; les espaces les plus larges ayantlesmuscles le plus minces. Lafossosus-claviculaire présente la même sonorité que la zone externe des deux premiers intercostaux; la région claviculaire sonne peu; les os i etiennentleson. — Le troisième et le quatrième espacesgauches, qui, en raison du cœur, ne présentent pas de point de comparaison avec le côté droit, retentissent moins que les espaces supérieurs, ce qui est dû au mamelon et à l'étroitesse des espaces intercostaux (Seitz); le cinquième et le sixième espaces à droite sont obscurcis par le foie; il faut percuter légèrement .'i linéairement pour trouve la limite du foie et du poumon. Le corps du sternum (partie supérieure) retentit presque autant que les premiers intervalles costaux; les régions postérieures donnent toutes moins de son que les régions antérieures; la plus sonore est la région sous-scapulaîre; la moins apte à la production du son est la fosse sus-épineuse, à cause de l'épaisseur des muscles, qui exige naturellement une percussion forte, surtout près de l'acromion. Les régions Latérales se rapprochent des parties antérieures, comme sonorité particulièrement dans leur partie moyenne.

Ces données s'appliquent dans toutes circonstances et doivent servir de base à l'appréciation de la sonorité véritable ou de la matité réelle; pour s'assurer qu'il n'y a rien de relatif, il suffit de comparer une région homologue avec celle du côté opposé.

Délimitation précise des organes ou tissus mats. — Les règles de percussion forte ou faible doivent subir quelques modifications, lorsqu'on cherche à fixer les limites entre une partie mate et un lieu aérifère ; en général il faut pratiquer une percussion linéaire. Peter ajoute qu'elle doit être faible. Si on percute fortement, la partie solide parait trop petite, attendu que les régions aérifères entrent en covibralion, et agrandissent ainsi, d'une manière fallacieuse, leur domaine

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dépens de la portion condensée. Ces données s'appliquent

non seulement à la partie malade d'un poumon, mais aussi à la fixation des frontières exactes du cœur et du foie à l'étal physiologique ou morbide; pouravoir, par exemple, la matité absolue du cœur, c'est-à-dire la petite matité, il faut percuter légèrement; mais toute la matité, c'est-à-dire la matité relative qui comprend aussi la portion du cœur en contact avec le poumon, ne se révélera entièrement que par un choc plus énergique.

§ 82. — Topographie de la percussion

La localisation des maladies thoraciques est impossible, sans la connaissance exacte de l'anatomie clinique des organes respiratoires, qui comprend spécialement les limiténormales des poumons, et la notion des espaces pleuraux que nous appellerons disponibles.

Limites normales despoumons. — Sur le vivant la délimitation plessimétrique se borne aux sommets du poumon, aux bords inférieurs, et à un petit département du bord anléromédian. Sans l'étude sur le cadavre, on ne saurait donc aboutir à un résultat précis. Ainsi le parcours des sillons interlobuiaires, qui est si important pour la détermination des lésions profondes, ne peut être fixé que par des études anatomiques. Les espaces pleuraux exigent le même procédé. Il n'en est pas de même des bords du poumon; ici les recherebes nécroscopiques sont sans valeur, parce que les poumons sont toujours, sur le cadavre, à l'état d'excessive expiration. Tandis que pendant la vie leurs excursions varient selon l'étal d'inspiration ou d'expiration, surtout si les mouvements respiratoires sont exagérés.

Limite^ inférieures. — Il est surtout difficile de reconnaître la limite inférieure du poumon, qu'il est très impor-

PERCUSSIOK I \ GÊN1 RAL

tant de fixer (voir article pleurésie) ; en effel les poumons ne remplissenl nullement la cavité thoracique, en ce sens que leur boni inférieur, principalemenl sur la surface antérieure et latérale, esl bien plus élevée qu'en arrière.

Percussion des sommets. — Les sommets, il est vrai, l'ont saillie sur la surface antérieure et latérale du thorax au-dessus de la cage thoraxique, et viennent se loger sur la surface antérieure au-dessus de la clavicule dans un espace triangulaire, qui est limité d'une part par le bord externe du stcrno-cleïdo-mastoïdien, en dehors par le bord externe du muscle claviculaire, et en bas par la clavicule

Les sommets dépassent la clavicule de o à .""> centimètres, et même plus chez l'homme que chez la femme, plus encore chez les individus de haute taille, à thorax et cou allongés. La saillie esl généralement la même des deux côtés; cependant il y a des exceptions, même à l'état normal (Brauiie): la situation asymétrique des sommets pulmonaires est toutefois si rare qu'elle répond généralement à une inflammation chronique suivie d'atrophie pulmonaire, et ce signe de tuberculose précède souvent tout autre, d'après Seitz.

Dans l'emphysème on retrouve le même phénomène, mais le poumon est aéré (Weil).

A la surface postérieure, les sommets ne débordent' pas; ils se trouvent à la hauteur de l'épine de la première vertèbre cervicale; si on percute au-dessus de cette apophyse épineuse, le son devient entièrement obscur ou même mat ; mais à cause du voisinage de la trachée, il prend le caractère tyinpanique près de la colonne vertébrale.

Applications. — Dans un grand nombre de cas, le son de percussion des sommets se trouve modifié; si le changement s'opère d'un seul côté, s'il coïncide avec un affaiblissement du murmure respiratoire, ou une expiration prolongée, il acquiert une certaine importance. Le sommet atteint diminue

234 LA PHTISIE BACILLAIRE

de volume ; il s'affaisse cl le son de percussion ne dépasse la clavicule que de 2 1/2 à 3 centimètres; mais comme ce retrait peut dépendre d'anciens processus morbides, aussi bien que d'altérations récentes, ce signe ne peut à lui seul fournir d'indications précises pour le diagnostic.

§ 83. — Du son <> mpantigne

Laënnec désignait sous le nom de son tympanique un son analogue à celui que rend la percussion du tambour. Depuis Skoda, le son tympanique est le son qui se rapproebe d'un ton musical, qui, par conséquent, résulte de vibrations régulières, comme l'a démontré Gerhardt.

I. Conditions de développement du son tympanique. — Les conditions do développement sont très simples; le son est tympanique, lorsque les parois aérifèresne sont pas tendues; dès que la tension des parois se prononce, il devient alympanique, ou même sourd.

a. Preuves. — Prenez un poumon extrait du cadavre, insufflez-le; il ne donnera plus qu'un son sous-tympanique; dans le premier cas, c'est-à-dire dans un poumon flasque, c'est l'air seul qui vibre; dans le poumon distendu par l'air, la paroi vibre en même temps et trouble les vibrations de l'air, qui, sans cela, seraient régulières, musicales (Skoda).

Ce n'est pas tout; outre la paroi qui vibre, il faut faire avec Wintrich entrer en ligne de compte l'ouverture de communication avec l'extérieur ; tout rétrécissement de cette ouverture a pour effet de rendre le son plus profond ; à ces deux conditions Weil fait les restrictions et additions suivantes : c'est que les parois rigides d'une cavité close ou ouverte ne produisent pas le même effet vibratoire que celles qui son! souples; d'une autre part la détermination de l'acuité, ou de la profondeur du son tympanique ne tient pas à l'étendue du plus

PERCUSSION KN GÉNÉRAL

grand diamètre du cylindre, mais au volume toul entier de la cavité. Il résulte de là que les deux éléments, à savoir lea parois membraneuses et l'air de la cavité, entrent tous deux en vibration par le choc, etque l'acuité du son dépend autanl

de la tension de la membrane, que du volume de l'air mis en vibration.

b. Du son tympanique fermé ou ouvert. — D'après les données qui précèdent, on peut établir (et c'est là ce qui importe au clinicien) une distinction entre le son tympanique d'uni' cavité quelconque communiquant librement avec le dehors et le tympanisme d'une cavité close; le son ouvert s'obtient normalement par la percussion de la cavité buccale du larynx, de la trachée à l'état pathologique, dans les cavernes dont l'air communique par une ou plusieurs branches avec l'atmosphère, ou bien encore dans une grosse bronche dilaté"-, à parois indurées, et dont le contenu aérifère s'est ébranlé sous l'influence du choc; le son clos se trouve dans les cavités séquestrées, comme on le trouve toujours dans l'estomac, dans l'intestin, et souvent dans la cavité pleurale remplie d'air (pneumothorax) et temporairement dans les • avernes dont les bronches s'oblitèrent.

II. Différences entre le son tympanique du poumon détendu et le tympanisme caverneux. — L'existence ou l'absence de la communication libre avec l'extérieur aune importance considérable au point de vue du diagnostic; il n'est pas facile de savoir si le tympanisme dépend du relâchement du tissu pulmonaire ou bien d'une caverne. Pour faire la distinction, on se sert de divers expédients dont le plus important a été imaginé par Wintrich.

Elévation du son par la facilité de communication avec l'air. — D'après Wintrich, lorsque le tympanisme se rapporte a une caverne, si elle communique librement audehors par une grosse bronche, le son tympanique devient

236 LA PHTISIE BACILLAIRE

plus aigu par l'ouvertutëe de la bronche, plus bas lorsqu'on ferme la bouche et les narines; ce phénomène, qu'on peut. appeler l'échelle mobile du son, disparaît si la bronche communicante se remplit de pus ou de sang, et reparaît lorsque ces produits sont expulsés par la toux. Ce phénomène se trouve normalement dans le larynx el la trachée.

Variabilité inspiratoire du son. — Un autre procédé a été indiqué par Friedreich; il a pour base l'influence de la respiration sur le ton de percussion. Les variations de son, d'après ce regretté clinicien, suivent le mouvement inspiratoire qui en élève constamment l'acuité.

Variations d'après la position dit malade. — La mobilité du son se traduit, d'après Gerhardt, lors des changements d'altitude du malade; on parvient ainsi à élever la tonalité du son, ou bien à porterie tympanisme en bas par la position horizontale, en avant, dans l'attitude iixée sur les genoux et les coudes. Voilà sommairement les caractères qu'on considère comme suffisants pour discerner les deux genres de tympanismes; seul le phénomène de Wintrich demande quelques développements.

Lois du tympanisme caverneux. — L'acuité du son tympanique caverneux dépend de deux 1'aeteurs :1a hauteur ou le volume de la colonne d'air, les dimensions de l'ouverture libre. Plus la colonne d'air est courte, plus le son gagne en acuité, et d'autant mieux que l'ouverture est plus étroite. On couvre l'orifice d'un vase quelconque avec des feuilles de papier dont chacune a une ouverture différente ; on peut s'assurer que l'acuité du sou tympauique est au minimum près de l'orifice, et qu'elle est d'autant plus marquée que les trous sont plus larges. Il y aurait donc antagonisme entre la capacité delà cavité et l'étendue de la communication. Un grand espace peut donner un tympanisme plus aigu, qu'une petite

PERCUSSION KN GÉNÊBAL

cavité dont l'ouverture esl très étroite; donc on ne peut pas conclure absolument de l'acuité du son à L'étendue de la cavité.

§ 81. — Du sou lyuipaiiique «lu poumon «It'-tcuilu

Lorsque le poumon esl tendu dans la cavité thoracique, il ne donne pas le signe tympanique; si le poumon est détendu, affaissé par une cause quelconque, il donnera le son franchement tympanique; c'est que l'air intra-pulmonaire <lu

poumon non tendu est la cause des mouvements vibratoires réguliers, c'est-à-dire du tympanisme; — dans le cas de tension il se peul que la paroi alvéolaire et l'air vibrant se troublent réciproquement dans leurs mouvements, el annihilent ainsi le caractère tympanique du son de percussion. Voilà ce que dit Skoda; mais Wintrich fait observer que l'air des alvéoles isolées n'est pas à même de produire le son tympanique; le son se perd si l'espace qu'on percute ne représente pas quelques centimètres. Tant que la paroi n'estpas tendue, qu'elle soit environnée en dedans ou en dehors de parenchyme dense, elle peut vibrer régulièrement, de façon à fournir le son tympanique musical; qu'au contraire la paroi soit tendue par l'accumulation de l'air, elle est en contact a\ »c une couche d'air plus dense qu'à sa surface externe, et par cela même elle perdra la propriété de vibrer à l'unisson; il n'en résultera qu'un sou bruyant. .Mais les physiciens (Zaminef entr'autres) prétendent que le principe de Wintrich est inexact; une membrane entourée de couches aériennes inégalement épaisses, ne perd nullement la l'acuité- de fournir des oscillations cadencées ; la preuve, c'est que, pendant le chant, l'air au-dessous des cordes vocales est bienplusdense qu'au-dessus, et cependant la formation des tons réguliers n'est pas empêchée. Il est donc à supposer que la tension de

Pair et la tension de la paroi contribuent également à la formation.

I. Conditions physiologiques et pathologiques du son tympanique du poumon détendu. — L'affaissement du parenchyme peut trouver sa cause dans les maladies des bronches, des alvéoles pulmonaires, et dans les organes voisins, tels que la plèvre, le péricarde.

1° Bronches. — En percutant les bronches principales, isolées du poumon, on obtient les mêmes phénomènes qu'au larynx et à la trachée, c'est-à-dire un son tympanique; chez l'homme sain, il est impossible de produire ce phénomène, parce que des couches épaisses du poumon aérifère entourent partout les grosses bronches et assument tout le choc de percussion, de manière à l'empêcher d'arriver aux bronches.

2° Ton trachéobronchique de William. — Dès que le bruit tympanique se perçoit, il s'agit d'un état morbide. — Ordinairement on trouve ce ton en avant, plus souvent à gauche, aux deux premiers espaces intercostaux; il se produit, — comme le dit William, qui le premier a signalé ce phénomène,— chaque fois que le parenchyme pulmonaire se vide, d'une façon quelconque, de l'air qu'il renferme, de sorte que le choc se propage à travers le tissu pulmonaire jusqu'à la bronche principale, et y produit les vibrations. — On l'a signalé lors des compressions du lobe moyen par les grands épanchements pleurétiques, par les tumeurs médiastines, les anévrysmes, les grands épanchements péricardiques. William l'a trouvé aussi, lorsque les alvéoles pulmonaires sont remplies de masses iibrineuses ou caséiformes. Il est plus rare de le trouver en arrière, entre les épaules, par suite de l'hypertrophie des glandes bronchiques ou d'autres tumeurs.

3° Bronches avec exsudât. — Lorsqu'au Heu d'être com-

PERCUSSION KN GÉNÉRAL B39

primées «lu dehors les bronches sont Le Biège tfun exsudât, (mucus, sang, pus, Qbrine) le lobe pulmonaire qui est alimenté par ces bronches ne tarde pas à devenir le siège d'un son tympanique. Eichhost a vu un corps étranger (noyau d«' prune) oblitérer la bronche gauche, et produire ce phénomène. J'ai vu un fait analogue; un haricot qui avait pénétré dans la bronche droite, détermina tous les phénomènes du Lympanisme qui disparurent subitement, au bout de deux mois, par la sortie du corps étranger.

4° Bronches dilatées. — Les dilatations bronchiques ne peuvenl donner lieu au tympanisme que si elles sont superficielles et d'une certaine dimension. — Si elles sont couvertes par une couche pulmonaire aérifère de plus de cinq centimètres, le choc ne peut plus atteindre l'air bronchique, et, de toutes laçons, il faudra exercer une percussion forte. Si la bronche dilatée est entourée de tissu condensé, il ne faut pas que l'épaisseur de ce tissu dépasse quelques centimètres, sans quoi même une percussion forte ne peut pas faire passer le son tympanique, et ce son parait sourd ou même mat.

Comme ces bronches dilatées contiennent habituellement un exsudât abondant, il arrive souvent que le son tympanique disparait momentanément, et est remplacé par un son sourd, pour reparaître après l'évacution de la caverne par une forte expectoration. — En général, par les causes qui lui donnent naissance, la bronchiectasie siège dans les parties inféro-postérieures du poumon; c'est là qu'il faudra chercher le tympanisme. — En tous les cas, comme elles sont rarement closes, comme elles communiquent généralement avec une grosse bronche, et par là avec Pair extérieur, elles présentent les variations de ton analogues à celles des cavernes, et diffèrent, par conséquent, des affaissements pulmonaires simples.

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5° Lobules pulmonaires altérés. — Les altérations des lobules pulmonaires uc donnent lieu au tympanisme que s'ils contiennent en même temps de l'air et des liquides, — ainsi dans Yœdème pulmonaire, dans les vastes infarctus du poumon, dans la pneumonie catarrhale, dans la première et troisième période de la pneumonie librineuse. — (Toutefois, Baùmler a trouvé exceptionnellement un son analogue dans la période d'hépatisalion pulmonaire.) — Enfin dans VempJu/sème alvéolaire, le son tympanique ne se perçoit que s'il existe en même temps d'autres causes de détente du tissu pulmonaire.

6° Pneumonie inférieure. — Traube a noté souvent le son tympanique au sommet, quand le lobe supérieur est rétréci par de vastes pneumonies de la base. — De même aussi des pneumonies lobulaires, ou des foyers caséeux de petites dimensions, peuvent, par compression, détendre le tissu intermédiaire aérifère, et provoquer ainsi dans ces points le son tympanique.

7° Pleurésies. — D'une manière générale les épanchements pleuraux moyens et volumineux exercent une pression sur le poumon aérifère, et produisent en avant et en haut un son tympanique. — C'est le bruit skodique. Même phénomène par les épanchements péricardiques.

II. Explication du son tympanique pulmonal. — a. Influence de Vair. — Le son tympanique, d'après Skoda, ne se produit que si des ondes régulières ne sont pas troublées par l'interférence des vibrations de la paroi membraneuse; lorsque celle-ci est tendue, elle fournit des oscillations simultanées, qui empêchent la régularité des mouvements de l'air inclus; il en résulte alors un bruit sous-tympanique.

On objecte ceci : le tambour, même tendu, consonne et n'empêche pas les vibrations de l'air de produire un son tympanique.

PERCUSSION EN GÉNÉUAL -211

Pour Wintrich le tympanisme peul se produire, lorsque la masse d'air est entourée il"' parois lisses, aptes à réfléchir le son. Pour Weil il résulte d'oscillations sur place de masses d'air circonscrites par des parois rigides, communiquanl au dehors, ou bien par des parois membraneuses flexibles, dont la tension n'est pas excessive.

Objections. — Seitz el Zaminer démontrent que l'air n'esl pas la seule ui la vraie cause du lympanisme; en effet, tandis qu'une colonne d'air de 70 millimètres d'épaisseur, fournit 2425 oscillations, une couche de poumon de même épaisseur ne fournit que %8$ oscillations. Ils ont prouvé en outre, contre Wintrich qui attribue loul à la tension des parois, qu'en posant un diapason sur un plessimètre appliqué à un poumon rétracté^ on voit que cet organe communique au ton du diapason une bien plus forte résonnance que ne le fait le poumon distendu.

h. Relâchement ou rétraction du poumon (Weil). — Quoi qu'il en soit de toutes ces théories, on doit admettre comme causes du tympanisme : 1" ou bien une rétraction, un rapetissement du poumon, l'élasticité restant normale; — 2° ou bien, le volume du poumon étant conservé, une perte d'élasticité, qui fait que le poumon tendu hermétiquement contre la paroi, ne change plus de situation : c'est le relâchement véritable du poumon. — Tous ces deux genres de poumons arrivent en définitive au repos, après avoir diminué ou de volume ou d'élasticité. — Un exemple de tympanisme du poumon rapetissé se trouve dans le poumon comprimé par un épanchemnt pleuré tique; un exemple du poumon relâché se trouve dans l'emphysème; ici plus d'élasticité, c'est une sorte d'épongé incapable de se rétracter, et donnant, pendant la vie un son manifestement sous-tympanique.

Objections. — En dehors de cesdeux états le poumon peut augmenter de vibratilité. 1° Ainsi dans le premier et dans le

sée, Phtisie. i. — 16

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troisième stade de la pneumonie, dans l'œdème pulmonaire le bruit tympanique est souvent manifeste, et cependant il n'y a ni rapetissement ni relâchement; il s'agit d'ici d'une infiltration séro-inflammatoire dans laquelle les alvéoles contiennent un liquide outre l'air.

-2° Voici encore un autre exemple. — Le tympanisme est fréquent dans les tissus aérifères au pourtour d'infiltrations pneumoniques, ou bien encore dans les segments supérieurs des poumons de pneumonie chroniques sans cavernes. — Dans ces cas il s'agit souvent du son broncho-trachéal de Williams.

§ 8<J. — Du «011 atym panique ou oliKeur

I. Conditions. — Il paraît dans deux conditions : 1° lorsque le tissu pulmonaire devient lui-même incapable de vibrer, c'est-à-dire s'il est plus ou moins vide d'air; 2° lorsqu'entre les parois thoraciques et le poumon se développent des corps liquides ou solides (épanchements, tumeurs).

1er Groupe. Condensations. — Au premier groupe appartiennent toutes les condensations du tissu pulmonaire; ainsi l'infiltration inflammatoire dans la pneumonie aiguë et chronique, la tuberculose, les infarctus, la compression du poumon.

Épaisseur et profondeur des tissas condensés. — Plus les altérations sont étendues, plus le son s'assourdit, et, si une grandr partie de l'organe est envahie, le son peut devenir mat. Pour savoir à quel pointeommence cette transformation, Skoda, Wintrich, Seitz, ont couvert le poumon avec des corps pleins (foie, chair), plus ou moins épais; mais ces expériences ne peuvent pas s'appliquer au poumon placé dans la cavité si variable du thorax. Seitz annonce un son mat lorsqu'une couche de 8 à 10 centimètres sépare l'oreille du tissu aéri-