PERCUSSION KN GÉNÉRAL US

lions identiquemenl consonnantes avec l'air extérieur, et par cela même un son fortement résonnant ou tympanique.

§ 80. — Ou won mal

Son mat. — C'est un son primitif, qui, de son point de départ l; ; i l: 1 1 < ■ directement l'oreille. La sensation auditive varie naturellement selon la force de percussion, et surtout d'après la contexture du tissu. Il en est le même lorsqu'on percute des couches épaisses de chair, ou descouches minces de muscles mêlées avec des os, des parties osseuses superlicielles, des parenchymes pleins comme le foie, le cœur, la rate, qui retiennent toujours une nuance de renforcement par la résonnance des parties voisines aérifères.

Lorsque les organes sont parsemés ou entourés de produits morbides solides, ils perdent leur sonorité; il est nécessaire dans ces cas, qu'il n'y aitpas d'air à 7 jusqu'à lOcentimètres en profondeur ou en surface (Skoda). Souvent aussi le son peut être étouffé par les parois surtendues du poumon qui pressent sur le contenu aérien, de manière à le rendre ineapa! le de vibrer à l'unisson.

Résumé. — Le son mat suppose l'absence ou l'éloignement des surfaces aérifères; le son sous-tympanique même sourd suppose le poumon.

Applications aux lésions du poumon.

I. Condensation du poumon. — Le son obscur ou mat se manifeste toutes les fois que les alvéoles pulmonaires se vident d'air et se remplissent de produits solides; c'est ce qui a lieu(a) dans la pneumonie librineuse(6),dansla tuberculose péribronchique ou infiltrée (c) lors de la destruction du parenchyme par une tumeur (d) ou même par l'affaissement simple de lobules, à la suite de l'oblitération d'une bronchiole, c'est-à-dire dans l'état appelée atélectasie pul-

monaire (e); quand le liquide infiltré dans le tissu interstitiel, est privé d'air, l'œdème diminue le son (f), infarctus sanguin; il en est de même lorsque le poumon est infarcté de sang dans une certaine étendue.

II. La compression du poumon par un épanchemenl Liquide inlra-pleural, produit le Même ell'et, que la condensation du tissu pulmonaire. Pour distinguer cette compression pulmonaire de ses lésions, un des moyens les plus sûrs, c'est l'absence de vibrations vocales.

III. Bronches. — Les altérations des bronches n'ont pas d'inlluence tant qu'elles ne sont pas compliquées d'une lésion pulmonaire; l'exsudat bronchique ne donne pas lieu à la matité.

§ 8 / . — Des nous ais us et graves

Le caractère aigu ou grave, c'est-à-dire élevé ou profond des sons tympaniqurs ou sous-tympaniques dépend uniquement des ondulations dans l'unité de temps. Dans le tyinpanisme l'acuité du son est facile à reconnaître; dans le son atympanique elle est généralement méconnue.

Mécanisme. — Deux facteurs déterminent la tonalité, la tension du poumon, et le volume de la masse vibrante; s'il y a tension faible l'acuité diminue, et si la détente est complète le son forme le tympanisme grave; s'il s'agit de portions de poumon, le son présente toujours plus d'acuité que le poumon entier. D'ailleurs à l'état normal la tension et le volume du poumon sont jusqu'à un certain point opposés; ainsi dans l'inspiration la tension des poumons et des parois augmente, d'où résulte Velévation inspiratoire du son, mais en même temps le volume du poumon augmente, et le son devient plus profond; quel est celui des deux facteurs qui dominera?

Conditions pathologiques. — a. Dans tous les cas tïeat-

PERCUSSION I N GJ NÊRAL 247

physètneles variations respiratoires disparaissent; le thorax distendu es permanence >-\ immobilisé esl ineapable de nouvelles tensions inspiratoires; e'esl là un signe diagnostic important.

/'. Dans les pleurésies étendues souvent le son sonore et grave se manifeste déjà dès que le son skodique esl apparu; la «anse de la gravité du son esl dans la détente du tissu pulmonaire. — Le son de percussion devient élevé et obscur, d'après Traube, dans Les épanchements moyens dès que la limite supérieure de l'épancbement a atteint le mamelon; la cause de ce sou élevé, e'esi la diminution de volume du parenchyme encore aérifère et vibratoire.

c. Dans les indurations multiples des sommets pulmonaires les variations inspiratoires signalées par Friedreieh sont très accentuées,

>; NX. — Aniphorisnie

Sous le nom d'amphorisme, je comprends deux genres de phénomènes de percussion qui se rapportent habituellement aux cavernes pulmonaires ; c'est le son métallique ou amphorique; d'une autre part le bruit de pot fêlé. Sous la même désignation je rapproche trois phénomènes d'auscultation, le souffle amphorique, les râles métalliques, le tintement métallique.

Son métallique de percussion. Amphorisme. — Le son appelé métallique s'obtient chaque fois qu'on percute un vase vide ou rempli partiellement, qu'il soit ouvert ou fermé des deux rôles.

a. Différences avec le son tympauique. — On a souvent considéré cette résonnance métallique comme une sorte de son t\ mpanique, très pur et parfait; c'est une erreur, car elle D esl nullement liée au son tympanique; on la retrouve aussi

248 LA PHTISIE BACILLAIRE

bien dans le son a tympanique. Les conditions de la résonnance sont même précisément telles qu'elles l'ont perdre an son tympanique son caractère. Remplissez une vessie d'air, le tympanisme se perd et la résonriance métallique s'accentue.

Les différences sont celles-ci : 1° Le tympanisme est pins bref et disparaît avec le choc; le son métallique y suivit; c'est ce qui fait que, dans un son tympanique avec métallisme, celui-ci ne paraît que quand le tympanisme a disparu. 2° Le son métallique est plus élevé et plus aigu. 3° Leur timbre diffère ; le son tympanique ressemble au bruit d'un diapason; l'autre rappelle celui d'une lame métallique.

b. Conditions physiques. — On peut produire le son métallique de deux façons, comme l'a démontré Wintrich; si percuttant une masse d'air renfermée dans un flacon, on percute à l'ouverture libre, ou au fond du vase, on obtient la résonnance métallique, à une condition, c'est que le vase ne soit pas élargi près de l'ouverture libre, en d'autres termes que l'ouverture ne dépasse pas les dimensions du fond du vase, ce qu'on peut prouver en couvrant graduellement l'on verture trop large à l'aide de la main. Si, en deuxième ligne, le vase est privé d'ouverture, le son métallique s'obtient néanmoins; il en est de même si on couvre entièrement l'orifice avec la main. Il y a plus : si au lieu d'un vase à parois rigides on se sert d'un ballon, le son métallique persiste, qu'on perce le ballon d'un ou plusieurs trous; cette propriété distingue le son métallique du son tympanique, et par conséquent la mobilité du son ne s'applique pas au son métallique, comme elle a lieu dans le tympanisme. En troisième ligne, pour que le retentissement ait lieu, il faut que la paroi interne de la cavité soit lisse; si par exemple, on la bourre de feutre, il disparaît. Il n'y a que deux points communs au son métallique et au son tympanique; c'est que l'élévation du son est toujours déterminée parle plus grand diamètre de la cavité

PERCUSSION i.n GÉNÉRAL 849

percutée; plus dans les deux c-is le diamètre longitudinal esl court, plus le son s'élève ; d'après cela, l'élévation du son esl en sens inverse de la longueur de la colonne d'air mise en mouvement. Aussi, si on aplatit une balle de gomme, c'est-àdire si on allonge son diamètre, le son métallique devient plus profond, plus grave. En deuxième lieu, si on déplace l'individu, le liquide tombe au fond, raccourcit ainsi le diamètre longïtudinal et le ton s'élève, comme dans l'expérience deGerhardt sur le son tympanique ; c'est là une propriété commune aux deux genres de sous.

Il esl à remarquer, en tous les «as, que le son métallique cesse de se produire lorsque la longueur de la cavité n'atteint pas G centimètres, d'après Wintrich; il faut ajouter enfin que le son métallique est beaucoup plus net, lorsque le son peut se propagerai! dehors; c'est pourquoi il importe pour bien percevoir le son «liez le malade, de le l'aire respirer la bouche ouverte, et en outre de bien rapprocher l'oreille du thorax.

c. Conditions pathologiques. — Les conditions qui président le plus souvent au développement du son métallique sont : les cavernes pulmonaires ; le pneumotborax qui exige une étude spéciale. En debors de ces deux causes morbides, on signale un certain nombre d'autres causes pathologiques qu'il est bon de connaître pour éviter une erreur.

Pneumonie fibrineuse. — Stern avait trouvé le phénomène dans quatre cas de pneumonie fibrineuse qui paraissent avoir été remarquables par l'affaissement inusité et rapide du poumon à la suite de l'hépatisation.

Pleurésie avec Ion trachéobronchique. — Wintrich Ta signalé aussi dans les grands épanebements plcurétiques qui avaient produit le phénomène trachéobronchique de William.

Mais ce sont des anomalies qui ne méritent qu'une mention.

250 LA PHTISIE BACILLAIRE

Ce sont Les excavations pulmonaires qui présentent avec le pneumothorax le seul intérêt dans cette question.

Carêmes pulmonaires. — Lorsque les cavernes donnent lieu à un son avec tympanisine métallique, il faul qu'elles présentent un diamètre de G centimètres, ou le volume du poing (Skoda); il faut, de plus, que leurs parois soient lisses fermes, c'est-à-dire sans trop de végétations; elles doivent en outre ne pas être surmontées d une couche pulmonaire normale trop épaisse. Même dans ces cas, le bruit de résonnance peul disparaître temporairement; c'est ce qui a lieu, lorsque la paroi interne de la cavité se recouvre d'exsudats sanguins ou de matière caséeuse, devient inégale, ou lorsque la bronche afférente principale s'oblitère, de sorte que les vibrations ne peuvent plus se propager au dehors. C'est avec peine et en auscultant de bien près, qu'on arrive à reconnaître le phénomène. Il en est de même quand le cliquetis se produit dans les petites cavernes; Kolesko et Winlrich ont pu l'observer dans les cavités de 3 à 5 centimètres.

§ 89. — Du bruit de pot fêlé

Ce phénomène découvert par Laënnec tient son nom de l'analogie avec ce bruit strident qu'on obtient en frappant la surface d'un vase fêlé. On peut l'imiter en percutant fortement et brièvement une balle de gomme munie d'une petite ouverture; on s'aperçoit alors que le son rnétallo-tympanique produit par la percussion est interrompu par un bruit strident.

Mode de production. — On attribue généralement le bruit de pot fêlé à la force d'impulsion subite et saccadée de l'air comprimé brusquement par le choc de percussion; on peut s'assurer du fait en opérant sur un ballon rempli de fumée; à chaque secousse la vapeur sort avec bruit. Ce bruit n'est

donc pas «lu au 1 r< > f i ■ • 1 1 1 . ■ 1 1 1 excessif de l'air comprimé contre [es parois de L'orifice ; il dépend de l'agitation de L'air, de sod remous au moment de La sortie; c'esl un bruil de rétrécissement. — <»n peut L'imiter facilement encore en rapprochant les mains, et frappant la face dorsale de L'une des mains contre Le genou : on dirait alors que la cavité palmaire contient des pièces de monnaie en collision ; ce bruit métallique résulte de ce que Les deux paumes sont brusquemenl poui l'une vers L'autre et de ce que L'air est forcé de s'échapper Latéralement et brusquement*

Conditions physiques et physiologique*. — On peut L'entendre à l'état normal: particulièrement chez l'enfant ou chez !'•- individus dont Le thorax est flexible, très amaigri (Cotton), lorsque la percussion est pratiquée pendant la phonation, le cri, etc., près de la clavicule, ou avant, ou près des bronches principales -en arrière; dans ces cas on suppose que l'air chassé par les secousses de la percussion vient se heurter contre la glotte fermée.

Conditions pathologiques.

I. Cavernes puUnomaires* — Elles ne produisent le bruit «le p«»t fêlé que si elles s'ouvrent librement dans une bronche ; alors elles présentent aussi le phénomène de la mutabilité du son; le bruit augmente par l'ouverture de la bouche; il disparait quand la bronche de communication s'oblitère. En général il s'entend mieux très près de l'orifice et sur la partie caverneuse de la bronche; c'est là que l'aii' cavitaire tourbillonne le plus; dans ce cas il coïncide avec le tympanisme de percussion, qu'il interrompt au moment de son apparition. Lorsque les cavernes ne sont pas dans les conditions indiquées, le bruit peut encore se produire; si, en effet, la bronche communicante, au lieu d'être étroite, est très large, mais uniforme et droite, la •■nmpi-ession subite de l'air peut se propager jusqu'à la glotte et pro-

252 LA PHTISIE BACILLAIRE

(luire le bruit de pol fêlé au larynx, au lieu de le provoquer in silu. Toujours est-il que le bruit ne se produit généralement que pendant l'expiration; L'expiration s'annihile, en empêchant l'air de sortir de la caverne par la percussion; ce n'est que quand la force inspiratoire est très faible, et ne parait pas s'opposer à l'expulsion de l'air, qu'on peut entendre exceptionnellement le bruit à l'inspiration (Friedreich). Au résumé, c'est un phénomène caverneux, tuberculeux, si on le perçoit an sommet, et dans ce cas il n'y a pas à songer aux dilatations bronchiques, parce, que celles-ci sont couvertes par une couche pulmonaire aérifère trop épaisse.

II. Pneumothorax. — Le pneumothorax donne aussi souvent lien au bruit de pol fêlé, mais seulement quand il communique au dehors par une ouverture fistulobronchique, ou bien encore par perforation de la paroi thoracique. Lorsque le pneumothorax s'ouvre au dedans, le bruit de pot fêlé se produit difficilement (Laeb). Toutefois Rollett l'a entendu dans un pneumothorax à la suite de la pénétration d'un épanehement pleurétique dans les bronches.

III. Pneumonie et tuberculose non ulcérée. — En dehors de coproductions cavitaires, le bruit dépôt fêlé peut exceptionnellement se manifester au niveau d'un poumon enflammé, collabé ou infiltré de tubercules; dans la pneumonie fibrineuse on l'a signalé surtout au déclin delà maladie; dans la pneumonie lobulaire ou catarrhale, il faudrait, malgn' l'opinion de Cokles, une singulière conformation ou une contexturc vibrât ile pour produire un pareil résultat.

Au résumé', c'est un phénomène cavilaire du poumon ou de la plèvre remplie d'air.