PERCUSSION EH GÉNÉRAL

S 90. — H«" la |»«Tcii«**ioii ciniiN la |M'iioilc lal<-iil<il<- la |iliii«ie

Les différences que la percussion présente au début <l<' la phtisie portent sur l'intensité et la tonalité «lu son thoracique cl sur Y élasticité de le paroi, <»ù ces différences doivent-elles être recherchées? On indique la fosse sus-épineuse, et la région claviculaire comme lieux d'élection. Il nous paraît absolument impossible, et par suite tout à fait inutile de cherchera constater au niveau des masses musculaires de La fosse sus-épineuse les lignes modificatrices du son que peut déterminer la présence de quelques granulations dans le tissu pulmonaire. Quand la matité est appréciable dans celte région, la tuberculose a depuis longtemps passé la première période. C'est entre la colonne vertébrale et l'omoplate, mais surtout en avant, au-dessous et au niveau même de la clavicule, que Ton doit percuter avec douceur, comparant avec soin les régions homologues, à droite et à gauche, répétant à maintes reprises son exploration, pour saisir les moindres altérations du son pulmonal.

Les modifications de l'intensité consistent soit en une exagération, soit en une diminution du son. C'est Andral qui a signalé cette exagération du son au niveau des tubercules au début; il l'attribuait à un emphysème concomitant; on peut l'assimiler au tympanisme qu'on constate parfois dans la pleurésie et dans la pneumonie. C'est d'ailleurs un phénomène rare. Le signe habituel de la phtisie au début, fourni parla percussion, est le son tympanique sourd, avec élévation du ton et perte de l'élasticité de la paroi sous le doigt qui percute. Les trois signes coexistent d'ordinaire, surtout en ce qui concerne la diminution de la sonorité et l'élévation de la tonalité. Comme l'a montré Flint, en effet, chaque fois

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qu'il y a induration, le sou devient plus aigu, el s'élève par- Ibis do plusieurs tons. Mais il peut, se l'aire aussi que le son sous-tympanique manque, et que le seul signe perceptible à la percussion soit une tonalité plus aiguë de la sonorité d'un côté par rapporl à l'autre. Il est rare que l'acuité du son soit évidente au premier abord; ce n'est que par comparaison avec le côté opposé qu'on peut se rendre compte de la bailleur plus grande du son.

$ \H . - — Diverses méthode* physiques. Palpation

I. La palpation permet de constater les déformations du thorax dans certains cas : une élroitesse plus marquée de la poitrine, une dépression des régions sous-claviculaires, une diminution de l'expression tborarique dansées régions, une mobilité moindre d'un des côtés du thorax.

Vibrations thoraeiques. — On a noté aussi par la palpation l'exagération des vibrations vocales dans les parties supérieures de l'un ou des deux poumons. Le IViunisseiTient vocal sera étudié à l'article pleurésie.

II. Méthodes graphiques. — Peu de recherches ont été laites sur ce point. Nous ne pouvons que signaler les quelques résultats obtenus par llirtz et lirouardel à l'aide du pneumographe de Marey ; ces auteurs ont constaté ainsi : une lïéquence plus grande des mouvements respiratoires; une diminution de l'amplitude ; une inégalité marquée du rhyllime, une inspiration courte et une expiration pluslongue.

§ 92. — Spiromélrie

11 semblerait que le spiromètre (mesure de la capacité des poumons) dût être appelé à rendre dans le diagnostic de la phtisie au début des services de premier ordre. Depuis

DES CRACHATS l>\\s LES PHTISIES AVÉRÉES 25S

Hutehinson, en effet, tons les auteurs, Wintrieh, Hecht, Bonnet, Fahrre (de Lyon), sonl d'accord pour reconnaître que la diminution de la capacité respiratoire esl une des premières conséquences de (a tuberculisation pulmonaire. Or d'après Hutehinson, cette diminution serait constatante pai le spironiètre avant l'apparition du moindre signe physique perceptible à l'auscultation.

L'examen spirométrique d'un individu soupçonné de tubercule fournirai I donc une donnée importante pour le diagnostic, bien que la diminution de la capacité respiratoire se rencontre dans d'autres affections thoraciques et en particulier dans l'emphysème. Mais, en raison sans doute de la difficulté de son maniement, il faut bien reconnaître que l'usage du spiromètre n'est pas entré dans les pratiques médicales. — Trop de circonstances variables iniluenl sur la force inspiratoire; un certain degré de faiblesse générale, de la lièvre, un trouble d'innervation, ou même un obstacle à un mouvement du diaphragme ou des muscles intercostaux, dans toutes ces conditions la capacité pulmonaire peut être réduite; la spirométrie ne peut donc guère servir au diagnostic; on pourrait plutôt l'utiliser comme indice de l'amélioration ou de l'aggravation de l'état de la poitrine.

HES CRACHATS DANS LES PHTISIES AVÉRÉES

§ 03. — De la valeur diagnostique «les crachats bacillaires

a. Signification exclusive. — Les matières expectorées par le phtisique, quelle que soit la période de la maladie,

250 LA PHTlàlE BACILLAIRE

souvent même dus le début, contiennent, comme la matière tuberculeuse elle-même, les bacilles, qui constituent l'élément le plus important de la tuberculose. Ces matières sont les témoins irrécusables de la maladie et en constituent la caractéristique; c'est, pour ainsi dire, la signature de la tuberculose; et cela est si vrai que, si vous constatez dans l'expectoration, ou bien dans un produit morbide quelconque, la présence bien et dûment accusée de bacilles, vous pouvez être certain qu'il s'agit d'un tuberculeux et, dans l'espèce, d'un phtisique pulmonaire.

b. Preuve par la négative. — Intervertissant la proposition, examinez comparativement l'expectoration provenant d'une autre lésion : dès que vous aurez acquis, par un examen répété, la preuve de l'absence des bacilles dans les crachats, vous pourrez sans crainte conclure qu'il ne s'agit pas d'une lésion tuberculeuse.

c. Preuve de leur virulence. Inoculabilité et transmissibililé par la respiration. — Non seulement le parasite est là pour témoigner de la nature de la lésion, et pour multiplier ou pour consolider les bases du diagnostic, mais il constitue en outre, et à lui seul, la véritable pathogénie du tubercule; il a, en effet, une valeur étiologique telle, qu'on s'explique ainsi comment les crachats inoculés sont susceptibles de reproduire toute la série des altérations tuberculeuses, et comment, d'une autre part, l'inhalation des produits tuberculeux expectorés est si funeste à l'homme et aux animaux que l'on soumet à la respiration d'une atmosphère bacillifère. C'est le poison tout entier, c'est le virus à l'état d'isolement qui agit dans les substances liquides ou solides émanant du phtisique ; on comprend, d'après cela, combien il importe de reconnaître le bacille dans les crachats aux diverses périodes de la maladie.

d. Examen des crachats bacillifères. — Dans toutes nos

DES ('.H ACHATS DANS LES PHTISIES AVÉRÉES 2ô7

recherches nous avons employé le procédé d'Krlich, qui s'applique à L'étude des crachats comme à l'examen du tubercule lui-même : on place le crachai séché e! écrasé entre

deux verres dans une capsule préalablement passée au feu, jtuis on le porte dans le liquide colorant, la fuchsine; après une demi-heure, on décolore la préparation dans l'acide nitrique dilué; puis elle est lavée à nouveau, colorée pendant une demi-minute dans la vésuvine et enfermée dans le baume de Canada. De cette façon, les cellules de micrococcus sont colorées en bleu, et les bacilles ont pris une teinte d'un rouge foncé; les plus belles images sont fournies par les lenticules compacts qu'on trouve dans certaines expectorations; c'est là qu'on voit les bacilles en plus grand nombre.

§ 94. — Recherches des bacilles dans les phtisies avérées

Historique. — Koch, qui a trouvé dans les tubercules les bacilles, a, immédiatement après sa découverte, recherché un grand nombre de fois ces bacilles dans les crachats, et, dans la majorité des cas, il les a constatés en quantité considérable, tandis qu'ils manquaient totalement dans les crachats des malades non tuberculeux. Avec ces crachats bacillifères à l'état frais et débarrassés de la salive qui est souvent virulente par elle-même, il a pu inoculer facilement les animaux et produire la tuberculose aussi sûrement que par l'inoculation de la granulation, lia observé aussi des résultats identiques avec des crachats qui étaient desséchés depuis deux, quatre, huit semaines, et qui, par conséquent, n'avaientrien perdu de leur virulence. Voilà donc la preuve certaine que les crachats bacillaires ont une valeur étiologique, et en même temps une signification diagnostique absolument indiscutable.

Recherches diverses. — Depuis Koch, on s'est mis à l'œu-

sée, Phtisie. I. — 17

258 LA PHTISIE BACILLAIRE

vre dans toules les parties du monde scientifique. — Ehrlich étudia vingt-six cas de phtisie, et constamment retrouva le bacille dans les matières expectorées. — Le travail le plus considérable, le type de tous les autres est. celui de B aimer et Frànlzel; ils examinèrent cent vingt cas; ne se contentant pas de la simple constatation, ils dirigèrent leur attention sur les rapports des bacilles avec les diverses périodes de la maladie, sa marche, l'intensité de la fièvre, et sur la répartition des bacilles dans les diverses parties du poumon après la mort. Voici les résultats et les conclusions.

4° Sur les cent vingt cas de phtisie, on constata cent vingt fois les bacilles, tandis qu'ils manquèrent totalement chez tous les autres malades atteints d'affections pulmonaires. Donc, quand le bacille est reconnu, on peut conclure à l'existence de la tuberculose, et si, par des recherches multipliées, on n'en constate pas par les procédés indiqués, on peut affirmer la non-existence des tubercules. Cette première conclusion est inattaquable. 11 n'en est pas de même de celles qui concernent le pronostic ou les rapports de l'expectoration baeillifère avec les divers états locaux et le mouvement de dénutrition du malade.

2° Ainsi les crachats richement pourvus de bacilles indiqueraient un cas grave. D'après les auteurs précités, on les trouve surtout en grande abondance dans les phtisies aiguës. Cette assertion n'est pas rigoureusement exacte; dans la phtisie miliaire, si les crachats ne sont pas bien formés, les bacilles sont difficiles à constater, tandis qu'inversement, dans les phtisies ulcéreuses, leur nombre est quelquefois énorme. En effet, le contenu de la caverne en renferme souvent plus que la paroi, bien qu'ils puissent se développer dans les cavernes closes comme dans les masses caséifiées non ulcérées.

3° L'état fébrile n'a pas une influence plus marquée que