III. Diarrhées colliqualives par dégénérescence amyloïde

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des vaisseaux. - Les ulcérations don! je viens de tracer les origines et la nature sonl généralement des précurseurs de la tuberculose pulmonaire; («'Iles qui me restent à signaler, marquent la fin de la maladie; ce sonl les lésions el les ulcérations provenant de la dégénérescence amyloïde des vaisseaux il»' l'intestin; ces transformations qui frappent, dans la période ultime, le foie, les reins, la rate, les muscles, peuvent atteindre tous les vaisseaux ; ceux de l'intestin ne sont pas épargnés. Il se forme alors ou des diarrhées irrémédiables pur ulcères ronds, qui reconnaissent le même mécanisme que les ulcères peptiques, c'est-à-dire le trouble de la circulation par anémies partielles résultant de l'oblitération des vaisseaux, ou par l'arrêt de la circulation; toutes ces diarrhées, qu'on appelle colliquatives, épuisent le malade jusqu'à déterminer la mort.

III bis. Résumé. — En énumérant les diarrhées et les ulcérations non tuberculeuses chez les phtisiques, je tenais à démontrer une fois de plus que tout n'est pas tuberculeux dans la tuberculose; cet avertissement est d'autant plus important, que le découragement s'empare souvent du malade, dé- la première apparition des diarrhées; à l'exception des diarrhées d'origine dégénérative, appelées colliquatives toutes peuvent être modifiées parles traitements bien compris, qui reposent sur celle donnée fondamentale, à savoir qu'il y a chez le tuberculeux des diarrhées simples, catarrhales ou même ncrvoinotrices à combattre par les méthodes ordinaires, par les procédés communs que réclament les diacrises de l'intestin.

IV. Diarrhées ulcéro-tuberculeuses de l'intestin. — Après ce long préambule, j'arrive à la phtisie intestinale, c'est-àdire à la tuberculose et aux ulcérations qui en résultent.

a. Rapports avet la tuberculose pulmonaire. — La tuberculose de l'intestin, dans un grand nombre de cas, est une

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maladie secondaire, et constitue une des manifestations de la tuberculose générale ; la tuberculose pulmonaire la précède; mais, même dans ce cas, la phtisie intestinale peut prendre une telle prédominance, que toute l'attention se porte et doit être fixée sur les lésions intestinales, qui compromettent par elles-mêmes la vie du malade. Cela est si vrai, que, d'après l'opinion de quelques médecins, il y a une sorte d'alternance entre l'affection intestinale et l'état du poumon ; l'intestin, assumant lout le processus morbide, s'opposerait aux progrès de la maladie pulmonaire. Malheureusement il n'y a là qu'une apparence trompeuse; pendant l'évolution fatale de la phtisie intestinale, si les symptômes pulmonaires semblent s'amoindrir, si la toux et la dyspnée sont l'amenées au calme relatif, la lésion pulmonaire n'enmarchepas moins fatalement; l'auscultation et la percussion sont là pour montrer les progrès de destruction des tissus, et leur témoignage est irrécusable; le parallélisme entre ces deux organes est complet au point de vue anatomique, la phénoménalité seule est imparfaite d'un côté ou de l'autre. Quoi qu'il en soit, dans l'état actuel de nos connaissances, lorsque la tuberculose de l'intestin est secondaire, on est en droit de supposer qu'elle résulte de l'infection de l'intestin par des crachais tuberculeux qui ont été avalés par le malade.

b. La lésion, intestinale peut être primordiale. — Si la phtisie intestinale est souvent secondaire et même tardive, il n'en est pas moins vrai qu'elle peut se montrer avant la phtisie pulmonaire et devenir elle même le point de départ delà diffusion des tubercules, c'est-à-dire de la propagation du bacille aux autres organes. C'est chez les enfants surtout qu'on constate cette tuberculose localisée des organes abdominaux, qui commence généralement par l'intestin pour gagnerensuite le péritoine. On peut supposer à bon droit, que, dans ces cas, l'infection a lieu dans l'intestin lui-même,

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et que le poison tuberculeux à pénétré dansTéconomic par cette voie, par l'introduction des aliments bacillifères, particulièrement du la.il des vaches pommetières. C'est une grave question que nous avons déjà soulevée dans l'étude des origines de la tuberculisation ei que nous résoudrons à l'occasion del'hygiène préventive.

c. Caractères anatomiques et siège de la tuberculose intestinale. — Le tubercule intestinal, identique à celui des autres muqueuses, a son point de départ habituel dans l'appareil lymphatique, c'est-à-dire dans les follicules isolés, et agminés (glandes de Brunner, et plaques de Peyer). On trouve, sous l'épithélium de la muqueuse et des villosités, les premiers tubercules miliaires, qui restent rarement à cet état (un tiers des cas) (Louis); en général ils ne tardent pas àsefusionner de manière à former une vaste infiltration tuberculeuse, qui comprime les glandes en tube et détruit les villosités.

Puis à une période plus avancée, l'infiltration gagne en profondeur et en étendue, de façon à atteindre le tissu sous muqueux, la membrane musculaire, et jusque'à la séreuse; en même temps le néoplasme gagne la surface et, s'étendant de proche en proche, constitue les ulcérations tuberculeuses, dont quelques unes s'allongent transversalement sous forme d'anneaux en suivant le territoire vasculaire de l'intestin, restant généralement parallèles entr'elles, et perpendiculaires au grand axe de l'intestin (Andral, Rindfleisch, Lancereaux, Laveran).

Mans le gros intestin, on retrouve, comme dans l'intestin grêle, les follicules abeédés, ulcérés, et souvent fusionnés en ulcères à bords décollés, déchiquetés, à forme ovalairc, mais sans direction précise, ou bien des lésions analogues à celles de la dysenterie, c'est-à-dire des lésions diffuses occupant les dernières portions du gros intestin sous forme

sêe, Phtisie. i. — 20

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de tuméfaction ecchymotique, et d'énormes ulcères anfractueux, entre lesquels on rencontre <;à et là quelques follicules ulcérés.

Dans tout le tube intestinal le système lymphatique ne larde [>as autre envahi entièrement; les glandes mésaraïques le sont souvent au point, que Colin se demande, si elles ne peuvent pas être le point de départ des ulcères de la muqueuse.

V. Diagnostic des diarrhées catarrhales, nervomotrices ulcéro-tuberculeuses et amyloïdes. — Les symptômes communs à toutes ces espèces de lésions intestinales sont les diarrhées et les douleurs abdominales ou coliques. — Louis n'attache aucune importance diagnostique, à la nature, ni à l'intensité, ni au siège des douleurs; c'est d'après la constitution seule, et le nombre des évacuations qu'il faudrait se guider, pour établir les différences qui séparent les diarrhées prémonitoires ou prétuberculeuses, de celles qui dépendent des ulcérations, ou des flux colliquatifs. — 11 importe donc d'indiquer sommairement l'état physiologique des matières évacuées, comme point de comparaison avec les modifications que leur impriment les lésions anatomiques, et j'ajoute, les troubles nervomoteurs de l'intestin.

a. Histochimie des matières divines dans létal physiologique. — Lorsque le contenu intestinal est mis en mouvement avec une telle vitesse, qu'il abandonne le tube digestif, avant que les produits alimentaires et les liquides sécrétés pour leur digestion aient subi leur transformation régulière, avant surtout que les principes résultant de leur transformation aient pu être livrés à l'absorption par les vaisseaux lymphatiques et le système portai, s'il en est ainsi, il se produit une diarrhée (Traube).

A l'état normal, les résidus de la digestion, avant d'être éliminés, séjournent un temps suffisant à la fin du gros in-

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teslin, dans l'S iliaque et dans le rectum, ainsi que le prouve L'évacuation qui, malgré la multiplicité des repas, ne s'opère qu'une ou deux fois par jour; la percussion de l'S iliaque suffit d'ailleurs pour y constater la présence de masses fécales. C'est ce temps d'arrêt qui permet aux matières stercorales de prendre plus de consistance, une grande partie de l'eau du contenu intestinal étant résorbée. Elles contiennent en effet moins d'eau, moins d'acide cholalique, et pas de traces d'acides biliaires copules (glycocholique ou taurocbolique); la bilirubine, la bilifuscine, c'est-à-dire les pigments biliaires qui donnent la réaction de Gmelin n'existent plus, et sontremplacés par une coloration foncée, quelques vestiges de sels sodiques, de mucine, de graisse, et c'est tout. Sup- /. maintenant que les évacuations soient prématurées, elles redeviennent plus aqueuses, plus nombreuses, en général plus décolorées ou plus jauni/très que les matières l'écales normales ; elles contiennent alors une grande quantité de sels solubles, de l'acide cbolique, de l'albumine, de la graisse, de la mucine, et de plus un certain nombre de substances, comme les acides copules, et la bilirubine qui ne se trouvent normalement que dans l'intestin grêle; en un mot elles se rapprochent d'autant plus du contenu de l'intestin grêle, qu'elles ont été éliminées plus promptement.

Au microscope, on constate même à l'état normal, l°des cellules épitbéliales cylindriques, souvent devenues granuleuses ou boursouflées (Nothnagel); 2° quelques leucocythes; 3° des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien, de cbolestérine, d'acides gras, et de bilirubine; 4° un fait constant, c'est la présence de parasites de toute espèce, des bactéries, el même du bacillus subtilis, de sorte qu'on ne peut pas, d'après Nothnagel, arguer de là pour conclure à l'existence d'une irritation catarrhale d'origine spécilique ou parasitaire?

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VI. Chimie des selles diarrhéiques pathologiques. — a. Diarrhées d'origine nervomotrice. — Il n'y apas de diarrhée

sans que l'élément nervomoteur de l'intestin soit mis en jeu; la diarrhée n'est jamais provoquée que par une irritation sensitive de la muqueuse intestinale, c'est-à-dire des extrémités terminales du nerf sympathique, laquelle impression se propage aux centres médullaires, ou simplement aux ganglions intrinsèques de l'intestin (ganglions de Meisner)pour se réfléchir sur la musculature de l'intestin, et déterminer surtout dans le gros intestin des contractions peristaltiqu&s exagérées. Cette excitation réflexe peut être d'origine nerveuse et constituer toute la maladie; ce n'est pas ce genre de diarrhées nerveuses qui atteint les phtisiques; mais il n'y a pas de catarrhe aigu ou chronique, d'ulcérations simples ou folliculaires, d'ulcérations tuberculeuses, qui puissent, sans l'excitation des plaques nerveuses terminales, augmenter la péristaltique intestinale; les évacuations exagérées en nombre n'ont pas d'autre cause ; seulement au contenu normal du tube intestinal vient se joindre, lorsqu'il s'agit d'inflammations catarrhales ou ulcéreuses, le produit morbide, l'exsudat plus ou moins abondant et diversement constitué.

b. Diarrhées d'origine catarrhale. — Le catarrhe intestinal est rarement borné à l'intestin grêle, sans que le caecum et le colon y participent; si l'irritation était circonscrite au duodénum, il n'y aurait même pas de diarrhée, car on sait qu'elle est due presque exclusivement aux contractions du gros intestin. Lorsque le catarrhe occupe une grande partie de l'intestin grêle, les matières, sans être diarrhéiques, peuvent traduire néanmoins leur origine catarrhale; elles sont, d'après Nothnagel, mêlées intimement avec de petits fragments hyalins de mucus, qu'on ne reconnaît qu'au microscope. Dès que l'irritation a envahi

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les premières portions du gros intestin, on trouve dans les matières alvines, certains éléments qui proviennent exclu* sivement de L'intestin grêle, et qui, à l'étal normal, disparaissenl toujours du colon. — Il faut noter spécialement :

[•Les restes d'aliments non digérés ; 2° surtout de plus grandes quantités de Bbres musculaires, souvent même visibles à l'œil nu, ce qui constitue la diarrhée Lientérique; 3° des grains de l'éculc et de la graisse. Tous ces éléments sont mêlés avec des matières extrêmement liquides, qui contiennent jusqu'à 90 à 95 p. 100 d'eau, au lieu de 75 p. 100 chiffre normal. Ce qui caractérise d'une manière définitive le catarrhe du jéjunum et de l'iléon, c'est la présence de la bile. A l'étal normal, il n'y a que le contenu du petit intestin qui donne la réaction de Gmelin; les matières du gros intestin, c'est-à-dire les matières fécales normales, n'en fournissent pas de traces. Il faut pour que la bile apparaisse avec la matière colorante non décomposée, que la peristaltique augmente dans tout le tube digestif.

On sait que, chez les enfants, les selles dites vertes, qui sont considérées comme graves, proviennent précisément de la bile non décomposée; elles donnent en effet avec l'acide ni trique la réaction colorée caractéristique. — Dans d'autres cas d'entérite des intestins grêles, on trouve delabile colorant certaines portions de la matière stercorale, en outre des corpsucules muqueux et des épithéliums cylindriques teints en jaune. — Il est à noter enfin que les matières vertes ne le deviennent souvent qu'à la suite de l'exposition à l'air; au premier moment elles apparaissent jaunes; c'est la biliverdine qui se transforme en s'oxydant et prend une coloration verte.

Le catarrhe ou du moins la peristaltique du gros intestin accompagne presque toutes les diarrhées; on ne s'expliquerait pas sans cela l'abondance et la ténuité des gardes robes.

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Ce qui caractérise surtout la participation du colon à l'irritation, c'est la présence des masses muqueuses facilement reconnaissantes. - Tandis que dans l'irritation du jéjunumiléon le mucus est intimement mêlé avec les autres éléments

excrémentiliels, etne se reconnaît qu'au microscope, la colite se traduit par des couches muqueuses superposées aux matières et les entourant. — Dans l'inflammation de la partie inférieure du gros intestin les matières diarrhéiques prennent souvent la forme dysentérique; c'est du mucus pur, mêlé de pus en quantité variable. — Toutes ces distinctions, basées sur la localisation des diarrhées, présentent un intérêt considérable au point de vue de la thérapeutique, plus encore sous le rapport du diagnostic des diarrhées catarrhales, et des diarrhées ulcéreuses.

c. Diarrhées ulcéreuses. — Celles-ci se distinguent, d'après Louis, par leur durée indéfinie, et par la fréquence des évacuations, de sorte qu'on peut, chez un tuberculeux, admettre l'ulcération quand de pareilles évacuations dépassent la durée de six semaines, quand en outre elles contiennent du sang ou sont d'une couleur rouge particulière, quand enfin elles présentent l'odeur putride des tissus macérés. — L'état dysentériforme des matières n'appartient jamais aux évacuations catarrhales; à plus forte raison les hémorragies intestinales qu'on a observées dans quelques cas (Laveran, Bernheim).

d. Diarrhées colliquadves par dégénérescence amyloïde. — Il est vrai que certains caractères, la coloration rouge entre autres, appartiennent aussi aux diarrhées colliquatives, résultant de la dégénérescence amyloïde des artères intestinales. Ce qui distingue ces diarrhées c'est: 1° l'absence de douleurs et de sensibilité du ventre, même quand leflu\ esl considérable (Traube) ; 2° l'absence de sang dans les évacuations et d'hémorragies intestinales; le microscope ne

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permel même pas de reconnaître des globules rouges ;ui milieu du liquide blanchâtre qui constitue ces diarrhées ultimes ; 3° la coïncidence de <-os diarrhées spéciales avec d'autres dégénérescences amyloïdes; en général Tordre d'envahissement des organes par celle transformation amyloïde est celui-ci : le foie d'abord, puis la rate, les reins et enfin la muqueuse intestinale, de sorte que, si l'urine es1 exempte d'albumine, si les hydropisies manquent, on peut conclure à la diarrhée colliquative.

e. Résume. — D'après ces données, la loi de Louis peut être modifiée ei formulée ainsi : une diarrhée prolongée, intense, qui se manifeste dans le cours (Tune tuberculose pulmonaire, doit faire croire à une ulcération, si le régime du malade n'a pas subi de modification, si la diarrhée se caractérise par des évacuations sanguinolentes, en même temps par des coliques, une grande sensibilité du ventre, sans qu'il y ait de traces de dégénérescence amyloïde dans aucun organe. — D'autre part, on peut affirmer qu'il ne s'agit que d'une diarrhée catarrhale, en l'absence des conditions indiquées, lors même que les déperditions se perpétuenl el résistent, au régime le plus modéré.

!'. Du météorisme et du gargouillement. — Le méléorisme existe dans tous ces cas ; la percussion démontre seulement que l'S iliaque contient plus de gaz qu'à l'état normal; la palpation démontre un bruit de gargouillement dans la région iléocrecale ; la pression réveille les douleurs et augmente la sensibilité de l'abdomen en déplaçant les gaz, mais aucun de ces phénomènes, n'appartient exclusivement à un genre spéeiale de diarrhée ; la douleur seule parait exclure la dégénérescence amyloïde.

\\\. Diarrhées ulcéro-tuberculeuses chez V enfant. — La tuberculose primitive de l'intestin est fréquente chez l'enfant, nous en avons dit la raison. On a accusé le lait bacillaire

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provenant des vaches malades ; il faut donc que l'enfant soit élevé au biberon, pour qu'il devienne malade; la rareté de la tuberculisation chez les enfants, avanl l'âge de deux ans, c'est-à-dire pendant el par conséquent par la lactation estun argument contre l'infection lacto-bacillaire. La phtisie commence à sévir entre deux et cinq ans, et plus encore entre cinq et dix ans, c'est-à-dire au moment où reniant ne prend pas relativement plus de lait que l'adulte. Pendant toutes les périodes de la vie de l'enfant, la phtisie intestinale prédomine sur la phtisie pulmonaire, de telle façon que la tuber. culose peut, après avoir envahi l'intestin, gagner le péritoine les ganglions lymphatiques, le foie etc., les poumons restant parfaitement indemnes.

Les caractères de ce tabès mésaraïque (désigné aussi sous le nom de carreau, à cause de l'engorgement tuberculeux des glandes mésentériques) se traduisent ainsi : 1° une diarrhée muqueuse ou lientérique, souvent dysentériforme (rarement bilieuse), qui résiste à tous les moyens de traitement; 2° le météorisme qui va jusqu'au soulèvement des parois du ventre; ce n'est qu'à la fin que le ventre est flasque et aplati; 3° des douleurs spontanées, des coliques; elles dépendent ordinairement de l'accumulation des gaz, et sont amendées momentanément par l'émission de ces gaz, qui sont généralement fétides, attendu qu'ils proviennent de la décomposition des matières fécales ; 4° la sensibilité du ventre , résultat fréquent de la participation du péritoine à la tuberculose; 5° un amaigrissement effrayant, avec une anémie des plus intenses, qui sont même hors de proportion avec les déperditions intestinales, et se manifestent souvent dès le début.

VIII. Diagnostic des diarrhées ulcéreuses et des diarrhées d'origine dyspeptique chez l'enfant. — Le tabès tuberculeux •'tant rare chez les enfants au-dessous de deux ans, il s'agira

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seulemenl de le distinguer du catarrhe chronique simple, qui se manifeste à tous les âges de l'enfant. — Dans la plupart des cas, il dépend d'une alimentation défectueuse ou insuffisante; ainsi une nourriture trop fortement amylacée, surtout si 1rs substances albuminoïdes, si les viandes sont en trop faible quantité, suffit pourproduire l'irritation gastrointestinale; en effet ces aliments sont mal digérés, incomplètement peptonisés, el par cela même ils se décomposent dans l'intestin; les produits de putréfaction produisent une sécrétion muqueuse, et en même temps excitent les contractions musculaires. — Ainsi la dyspepsie détermine un catarrhe, lequel à son tour, et par une sorte de cercle vicieux, augmente encore les difficultés de digérer; la limite entre la dyspepsie et le catarrhe existe d'autant moins qu'il s'agit en réalité d'une dyspepsie à la fois alimentaire et muqueuse.

Or cet état grave est caractérisé surtout par des selles plus nombreuses, plus aqueuses, contenant des débris alimentaires qui ont échappé à la digestion, des quantités de mucus souvent aggloméré comme des grains de sagou, (\(^ leucocythes, des épithéliums, rarement du sang. Ces caractères se retrouvent d'une manière plus accentuée dans la phtisie intestinale, qui s'accompagne surtout de douleurs vives, de fièvre, d'anémie, qu'on ne retrouve pas dans la dyspepsie gastro-intestinale; l'amaigrissement qui s'observe à la suite de toutes les affections diarrhéiques est bien plus précoce, plus considérable dans le tabès que dans l'entérite catarrhale. — H y a une réelle importance à établir ce diagnostic entre une lésion incurable et une dyspepsie, qui, malgré toute sa gravité, peut céder au changement de régime et à des conditions d'hygiène bien comprises.

■Mi LA PHTISIE BACILLAIRE

§ 105. — Des bacilles intestinaux

Toutes ces questions semblent faciles à trancher par la recherche des bacilles dans les excréments; malgré le grand nombre de ferments organisés qu'on y constate, on peut y discerner les bacilles; Koch et d'autres ailleurs les ont constatés; la présence de ces microphytes est un signe certain de la nature tuberculeuse des diarrhées.

§ 100. — Affections tulierenlo-lincillaircs des reins

I. Localisation. — Les reins éliminent certainement les bacilles comme d'autres bactéries contenues dans l'organisme. Benda les a trouvés principalement dans les glomérules de Malpighi, où ils forment des tissus modulaires, distincts du tubercule, et de nature irrilative. Dans les tubes urinifères ils ne produisent que des lésions insignifiantes.

II. Urines. — Les urines contiennent fréquemment des bactéries; Bouchard a signalé l'albuminurie bactéridienne; on trouve aussi le bacille lui-même, qui indique l'invasion du tissu réno-vésical, ou bien l'élimination des parasites provenant d'autres organes. On peut, par cet examen préalable qui présente d'ailleurs quelques difficultés, démasquer la phtisie quand elle s'est localisée primordialement dans le système urinaire.

5$ 107. — Lésions des organes

I. Organes génitaux de V homme. Tubercules du testicule. — Les tubercules du testicule constituent un type de tuberculose locale et primitive. On voit souvent chez l'adulte se pro-

PHTISIES LARVftES GASTRO-INTESTINALES PÉKITONÊALES 31.".

il un ,.. dans le testicule, «les tubercules qui De retentissent en aucune façon surles poumons, les deux tiers des tumeurs de ce genre sonl localisées el restent i cl les (lleclus). Il n'est pas impossible toutefois que l'infection tuberculeuse nepartede ci'i organe, et que la phtisie ne vienne terminer le processus morbide local.

La phtisie étant développée peut avoir son retentissement sur le testicule, commençant autour des canaux seminifères (Malassez).

D'autre pari la prostate peut également devenir le siège de granulations on bien d'infiltrations caséeuses, qui peuvent se terminer par de véritables excavations.

II. Organes génitaux de la femme. Utérus. Métrites et tuberculose. — Les métrites catarrhales sont fréquentes chez les phtisiques, et les déperditions qui résultent de la leucorrhée utérine ne contribuent pas peu à l'affaiblissement des malades, si bien qu'un médecin bien connu en est arrivé à les traiter presque exclusivement pour les affections utérines.

Tubercules. — Les lésions tuberculeuses se développent surtout dans la muqueuse, et peuvent être portées au point que la cavité de la matrice se trouve remplie de masses caséeuses. Au col les tubercules sont plus rares. Les granulations tuberculeuses ont été observées aussi dans l'ovaire des phtisiques (Raynaud, Siredey).

^ 108. — Péritonite tuberculeuse

Le péritoine est très souvent le siège primitif de la tuberculose ; de même que parles implantations de matière bacillotuberculeuse dans le péritoine, la pénétration des bacilles dans la cavité séreuse de l'abdomen ne tarde pas à être suivie d'une tuberculose étendue, disséminée, d'une véritable granulie de toute la membrane; c'est un des modes d'infection

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les plus graves; toutes les séreuses se prennent avec celte facilité el cette intensité.

Il se tuberculise aussi parfois à la suite des ulcérations intestinales par voie d'infection bacillaire. Il subit encore un autre mode de propagation; c'est par le processus tuberculeux et inflammatoire de la plèvre, qui atteint le péritoine par les voies lymphatiques du diaphragme.