QUATRIÈME CATÉGORIE

PHTISIES DOUTEUSES, AVANCÉES ET PSEUDO-PHTISIES

SÉMÉlOLOGIfc DES PHTISIES INDURÉES ET CAYITAIRES

a. Signes locaux. — La phénoménalité physique des phtisies avancées répond exactement à celle qui vient par l'auscultation et la percussion à peine de se révéler; je n'ai rien à y ajouter, rien à en effacer; malgré sa précision en apparence si rigoureuse, chacun des signes pris à part, et même chaque groupe désignes prêtera à la discussion et aux plus graves erreurs, pour cette raison bien simple, c'est que tout ce qui est induré, tout ce qui esl cavitaire ressemble à l'induration ou à la cavité tuberculeuse.

b. Signes généraux des oxydations. — A plus forte raison ne pouvons-nous nous aider pour élucider le diagnostic des réactions générales, des oxydations, des altérations du sang e| des urines, de la fièvre, des troubles cardiaques et nerveux en un mot de tout ce qui indique l'invasion de tout l'orga-

BÊMftlOLOGIE DES PHTISIES INDUREES ET CAVITAIRES 317

Disme, de tout ce qu'on appelle vaguemenl état général. Mais si cette étude esl à peu près stérile à ce point de vue, elle esl d'une importance capitale en regard du pronostic, qui se règle uniquement sur la gravité ou la bénignité des accidents ou des lésions qui résultent de la lutte de l'organisme contre le parasite; du struytjle for life.

c. Lésions de dénutrition et tuberculisallon des organes. — Les lésions qui se produisent dans les organes envahis par lé microbe sont de divers ordres. Gène sont pas seulement des tubercules qui résultent de l'action des bacilles; il y a en outre des inflammations en apparence simples, des dégénérescences graisseuses, des transformations amyloïdes, des hémorrhagies avec des infractus, des thromboses ou dr< embolies. des livdropisies; la déchéance partout, la dénutrition sous toutes ces formes, dans tous les organes, voilà le bilan de la phtisie.

La gamme pathologique commence par les troubles des fonctions et finit par les altérations anatomiques les plus graves ; les mêmes séries pathologiques se retrouvent pour tous les organes, pour le cœur et ses annexes, pour les reins le foie, la rate, pour le système nerveux; partout les lésions d'organes se lient aux lésions chimiques, c'est-à-dire aux oxydations.

§ 100. — Phénomène* cardiaques et fébriles. Lésions du cœur et du péricarde

La phtisie est rarement apyrétique d'un bout à l'autre; elle commence même souvent par des troubles de la circulation et de la chaleur.

I. Pouls. — La fréquence du pouls, chez un grand nombre de phtisiques, n'est pas seulement corrélative de la lièvre, elle se voit bien souvent chez les tuberculeux apy ré tiques. Il est

des malades, qui ne s'aperçoivenl pas de cette accélération des battements du cœur et du pouls, et cependant elle se produit ou s'exagère sous l'influence d(^ moindres causes, du moindre exercice physique, d'une impression morale, du repas le plus modéré.

IL Palpitations cardiaques. — La plupart des malades ressentent cette précipitation des mouvements du cœur, et se plaignent de palpitations, rarement douloureuses, presque toujours accompagnées d'une certaine angoisse. — Pétera insisté avec raison sur l'importance de ce phénomène si étrange, et qui bien souvent se rattache non comme on le dit au hasard, aune inipressionnabilité banale, mais à la faiblesse précoce du futur malade; il est difficile, en effet, de ne pas considérer ces palpitations comme l'indice d'une diminution de l'excitabilité des nerfs vagues cardiaques ; on sait que ces palpitations ne sauraient s'expliquer par l'irritation des nerfs sympathiques ou des nerfs accélérateurs; ce sont des phénomènes d'ordre paralytique, des symptômes de l'épuisement des nerfs modérateurs, des nerfs d'arrêt. Pour peu que le cœur soit ainsi abandonné à lui-même sans frein, pour peu qu'il se produise en même temps cette anxiété qui ressemble à la dyspnée, les malades et surtout les médecins méconnaissent la nature du mal, et s'en réfèrent uniquement à cette manifestation cardiaque, sans s'occuper des organes respiratoires.

III. Cœur. Volume du cœur. — Cependant le volume du cœur n'est nullement augmenté; il n'y a ni hypertrophie ni dilatation cardiaque à cette période de la maladie; quelquefois même la matité précar.diale paraît diminuée.

Diffusion et intensité des bruits cardiaques. — A en juger par la diffusion des bruits cardiaques dans tous les sens, parleur timbre métallique, par la force apparente de l'impulsion, on renonce difficilement à l'idée d'une lésion matérielle,

SftMÉIOLOGIE DBS PHTISIES INDUREES El CAVITAIRKS :il:i

ci comme la percussion n'en fourmi aucun indice, «>n s'en rapporte à l'auscultation, d'aulanl plus volontiers, que souvent ces battements à grand fracas s'accompagnent d'un souffle cardiaque plus ou moins accusé.

Souffle systolique. — En général on trouve Le souffle pendant la systole, de préférence aux orifices artériels. Quelle est sa signification? S'agit-il d'une endocardite, d'un souffle anémique, d'un souffle ttervomoteur? L'endocardite ades signes infaillible qui dénotent la localisation de la phlogose, el surtout de ces productions morbides sur les bords des valvules ou des orifices; ce sonl des souffles valvulaires persistants, lixés à l'un ou l'autre orifice, à l'un ou L'autre temps. L'anémie oe manque pas de se traduire par les souffles vasculaires, quand elle est prononcée à la région cardiaque. Il s'agit ici d'un souffle nervo-musculaire, qui est ordinairement aux deux orifices, très variable, très fugace, que le «•i .niant sanguin exagéré augmente infailliblement, que le calme de la circulation fait disparaître. Ne craignez pas ce souffle, si intense qu'il soil ; il faut qu'il soit associé à d'autres signes pour indiquer une lésion du myocarde ou des valvules.

IV. Lésions du cœur et du péricarde. — La phtisie porte parfois sur le cœur et le péricarde, de manière à placer ces lésion- au premier plan; il semble qu'alors la tuberculose pulmonaire prenne la forme cardiaque.

Palpitations persistantes. — Déjà nous avons indiqué l'écueil à éviter au début, lorsque le poumon n'est pas encore atteint ostensiblement, et que le malade est en proie à ces palpitations qui constituent un véritable délire du cœur.

La difficulté d'éviter une erreur est bien autrement accusée, lorsque les lésions inflammatoires ou dégénératives viennent d'envahir les parties constituantes de l'organe. Sous ce rapport il faut noter : (a) la myocardite ou plutôt la

320 LÀ PHTISIE BACILLAIRE

dégénérescence graisseuse el fibreuse du muscle cardiaque; (b) l'endocardite végétante des valvules ; (c) la péricardites impie,!;] péricardite tuberculeuse, qui provient souventde la plèvre par voie de propagation; (d) dans les Tonnes dyspnéiques, ou seulement très étendues de la tuberculose, le cœur droit ne manque pas de s'hypertrophier ou de se dilater.

a. Dégénérescence du myocarde. — La myocardite ou plutôt la sclérose du cœur ne se traduit par aucun signe certain, aucun trouble direct de l'action du cœur; il n'y a ni affaiblissement, ni exagération des bruits cardiaques; parfois il y a de l'arythmie, parfois aussi il existe un souffle systolique; c'est tout au plus quand le cœur est dilaté en même temps que dégénéré, si la niatité augmentée dévoile le changement de capacité. Les signes véritables el pour ainsi dire constants de la dégénérescence du myocarde se traduisent du côté de la respiration uniquement, par la dyspnée, à forme d'accès, ou continue, et c'est alors que se présente le difficile problème à résoudre, de l'origine pulmonaire ou cardiaque de cette dyspnée; j'avais raison de dire que la phtisie est parfois masquée par le cœur.

b. Endocardite végétante. — Lorsque la tuberculose vient à atteindre l'endocarde, il est rare qu'on méconnaisse le mal. L'endocardite portant sur les valvules détermine une insuffisance valvulaire ou un rétrécissement d'orifice, qui se traduisent l'une et l'autre par des signes certains, particulièrement par des souffles localisés circonscrits, correspondant aux orifices altérés.

c. Péricardite sèche. — Lorsque le péricarde est atteint sous forme de péricardite plastique, les frottements sont des témoins irrécusables de cette lésion, qu'il faut chercher, parce qu'elle ne détermine aucun trouble appréciable, qui mette sur la voie.

d. Péricardite avec épanchement. — Il n'en est pas de

SEMÊIOLOGIE DES PHTISIES INDURÉES ET CAVI1 kIRES Ml

même de l'épanchemenl përicardique, qui se traduit par les signes cardiaques, en même t<'ui|is par la perturbation des fonctions du poumon, et de la circulation périphérique.

e. Tuberculose du péricarde. — Assez fréquente relativement, elle se présente souvent sous la forme d'une pachypérioardite, parsemée de follicules tuberculeux. L'épanchemenl parfois abondant (l à 2 litres), facilement hémorragique est contenu dans l'épaisseur de la fausse membrane fibriueuse en voie d'organisation. Les traînées embryonnaires venues de la plèvre indiquent la voie par laquelle s'est faite la propagation tuberculeuse.

Cette péricardite existe aussi sous forme de péricardite sèche à fausse membrane très mime.

Elle n'a pas de symptôme caractéristique. Son développement chez un tuberculeux, la nature hémorragique du liquide en eas de ponction, doivent faire soupçonner sa nature. Le diagnostic pourrait peut être alors être l'ail par la présence th^ bacilles (Mathieu).

f. Dilatation du cœur droit. — Insuffisance tricuspide. — A la suite de la dyspnée, des congestions pulmonaires, de l'envahissement de tout le champ de la respiration par les tubercules, le cœur droit finit par se dilater; il en résulte une insuffisance tricuspide relative, qui se traduit par des congestions hépatiques, rénales, l'œdème des membres inférieurs; ces phtisiques meurent par le cœur; ce sont surtout ceux qui ont une phtisie lente, à forme fibreuse el emphysémateuse.

$ 110. — Fièvre

Lu fièvre ne manque presque jamais à lapêriode soit initiale soit avancée de la maladie; il n'y a que dans les phtisies à marche essentiellement chronique, particulièrement celles

sée. Phtisie. f. — -1\

322 LA PHTISIE BACILLAIRE

gui subissent la transformation fibreuse, que le mouvement fébrile peut manquer entièrement.

f. Types de la fièvre. — a. Fébricube. — Dans les cas les plus lents, el au milieu des conditions les plus appareilles de la santé, on trouve de temps à autre par un examen répété, vers le soir, des températures de 38° à 38,5, et de pareils états subfébriles peuvent durer longtemps. — La plupart des cas, qui suivent une marche moins absolument chronique sont marqués par une température plus élevée.

b. Fièvre hectique. — En général la fièvre est remarquable par sa monotonie; la courbe thermométrique peut présenter le même type pendant des mois entiers; normale ou à peu près normale le matin, elle monte régulièrement vers le soir, et peut atteindre 30 à 40 degrés ; la fièvre tuberculeuse présente donc manifestement le caractère rémittent, c'est elle qu'on désigne sous le nom de fièvre hectique.

c. Courbes irrégulières. — Il est plus rare de trouver des courbes irrégulières caractérisées par des ascensions thermométriques courtes ou longues, alternant au hasard avec des périodes apyrétiques; à la fin de la maladie, avec les progrès de la faiblesse, la courbe d'abord régulièrement intermittente se trouble entièrement. Alors les intermissions deviennent plus profondes et vont jusqu'à former de véritables collapsus avec abaissement de la température à 35 degrés.

d. Type continu. — Dans d'autres circonstances, qui coïncident soit avec les progrès intercurrents du processus tuberculeux, peut être avec la résorption des produits septiques de l' exsudât broncho-caverneux, la fièvre prend un caractère continu ; dans ces mêmes conditions la continuité du moment ou du débul peut revenir graduellement à la forme hectique.

e. Type interverti. — Les maximaau lieu d'être vespéraux

SKMKI01.iH.ll-; DES PHTISIES INDURÉES Kl CAVITAIRES 383

se manifestent le matin; mais ce type ne dure pas ordinairement.

f. Températures locales. — Peter a signalé des différences locales de chaleur du côté malade; le fail a été confirmé par les uns, puis contesté el ni»'' par les auteurs; il aurait une certaine importance s'il étail applicable (finie manière générale.

II. Phtisies florides. — Il est des phtisies appelées florides, • pli parcourent toutes leurs phases en six à huit semaines, et qui se traduisent constamment par le type continu; la température du matin ne tombe pas au-dessous de 39; celle du soir dépasse souvent -40. Lorsque des sueurs abondantes se manifestent, elles peuvent ramener la fièvre à 38; les lignes de la courbe deviennent plus droites, et indiquent les rêmittences.

III. Diagnostic de la fièvre tuberculeuse et de la fièvre paludéenne. — Lorsque la maladie prend le type fébrile intermittent, on peut être tenté de croire à une fièvre de malaria.

J'ai vu souvent commettre ces erreurs, qui ont été des plus préjudiciables; je me souviens entre autres d'une jeune femme, qui, depuis plusieurs mois, présentait des accès de lièvre quotidienne, tantôt le matin, comme dans les fièvres de marais, tantôt le soir comme dans la fièvre hectique; le médecin très connu qui la soignait ne tint pas compte de la lièvre vespérale, el ne songea qu'aux accès de la première période du jour. Gomme la maladie ne céda point à l'action du sulfate de quinine, il prescrivit les bains de mer, c'est-à-dire le changement d'air avec l'action de l'eau froide. Avant son départ j'examinai la malade: elle présentait les signes des cav( nulles aux sommets du poumon droit. On ne tint pas compte de mon opposition nettement prononcée; après le bain de mer il se manifesta une hémoptysie; la mort eut lieu trois mois après.

324 LA PHTISIE BACILLAIRE

Dans les circonstances de ce genre, il y a trois moyens de lever la difficulté : — I" Le thermomètre indique la marche de la lièvre; on pourra s'assurer de celle façon, que la fièvre dite intermittente n'a pas de périodes régulières, qu'elle ne se manifeste pas exactement tous les jours aux mêmes heures; que jamais elle ne prend le type tierce, qu'au contraire elle est plutôt rémittente, et que par conséquent l'intervalle des accès n'est jamais complètement apyrétique.- 2° L'examen de lapoitrine démontre, dans la pluparl (U^ cas. que la phtisie esl déjà arrivée à la deuxième période, c'est-àdire qu'elle se traduit par des loyers de râles sous crépitants secs ou craquements, avec un tympanisme très prononcé; il esl rare, enellèt. qu'avec on après une fièvre aussi intense, aussi persistante, les nodules tuberculeux n'arrivent rapidement à la caséilication, et à la fonte graisseuse; s'il en est autrement, si le ramollissement n'est pas manifeste, on peut être sûr que l'infiltration tuberculeuse est assez considérable pour donner lieu, soit au tympanisme obscur, soit à l'une quelconque des modifications du système respiratoire, particulièrement à l'expiration prolongée. — Le diagnostic ne présente donc pas de difficultés réelles, et la moindre attention suffit pour faire éviter une si grave méprise.— 3° Il reste toujours le moyen le plus sur, lorsqu'il est applicable : c'est l'examen des crachats, lorsqu'il en existe. — J'ai vu récemment une lièvre intermittente avec un grave dépérissement, sans signes physiques ; un peu de toux amena des crachats baciililëres.

| 110 blS. l>i% i-rs |>Ii«-iioiii<iii-x il«- litiiiili'ilioii

Je vois signaler trois phénomène- de dénutrition : 1° L'amaigrissement, souvent disproportionné à la sueur, et plus encore à l'inanition.

SEMEIOLOGIE DES PHTISIES INDURÉES ET CAVITAIRES 325

î L<i déformation des phalanges et des ont/les. — Souvent les doigts soni gros, saillants, en massue, el les ongles informes, recourbés ; cette singularité qui ;i été attribuée sans raison à la disparition du tissu graisseux sous-unguéal u'a aucune valeur diagnostique; elle se retrouve dans d'autres circonstances morbides.

3° Colorations de lu peau. — Éruptions. - La peau esl généralement pâle et cyanotique à la périphérie, lorsque la lésion pulmonaire esl assez considérable pour produire une grande gêne dans la circulation veineuse et capillaire. Les téguments, surtout du front el des joues, sont de bonne heure parfois le siège de taches jaunâtres claires, lisses, brillantes, -ans squammes ; iechloasmaphtisicorum qui, d'après Jeannin, semble se rattacher à une altération de la rate et des ganglions lymphatiques, est souvent remplacé par une teinte gris brunâtre, el cette pigmentation peutse substituer à la colorât ion bronzée.

Le pityriasis versicolor avec ses squammes ternes, légèremènl élevées, avec ses spores et son parasite filamenteux allongé, se retrouve souvent sur la poitrine, le ventre où les sueurs semblent favoriser le développement des champignons; il ne doit pas être confondu avec le chloasma, ni avec un pityriasis formé par une desquammation fine, qui s'observe avec la disparition de la grai>se, et sans doute par suite de l'altération des glandes sébacées.

§111. — Urines

Les mines sont normales, ou elles présentent les traces de la dénutrition minérale, rarement du sucre, souvent de l'albumine, presque toujours les caractères des oxydations; ce sont les urines fébriles, ou les mines avec la réaction diazotée.

326 I..V PHTISIE BACILLAIRE

I. Cri tics normales. — Au début de la maladie, tanl qu'il n'y a pas de déperditions intestinales, ni de sueurs, ni de lièvre, les lïrines son i ou paraissent être à l'état normal.

II. Urines phosphatiques el chlorurées. — Il est en effet bien avéré que les phtisiques perdent les phosphates par deux voies, par l'expectoration, comme l'a démontré Daremberg, par les urines, comme Ta prouvé Teissier. — Il y a un rapport direct entre la quantité de phosphate de chaux contenue dans les urines et l'amaigrissement des malades, de sorte qu'à la diminution générale du poids correspond une augmentation du phosphate ealcaire par l'urine ; or on sail depuis Biehoffque les phosphates diminuent dans l'urine, après l'ingestion des matières grasses et des substances hydroearbonées; l'huile de foie de mono1 agit sans doute pour réduire cette perte phosphalique (Hanot) ; il en est de même des substances féculentes, qui sont si utiles aux phtisiques. La quantité de phosphates que perd le phtisique s'élève à 3 ou A grammes par litre, mais seulement au début de la maladie; quand elle arrive à la période de cachexie, la déperdition des phosphates s'arrête (Teissier) ; c'est sans doute dans ces conditions que la phosphaturic a échappé à Stokwis, qui nie du reste, contre Beneke, toute modification dans l'élimination des phosphates terreux.

Corrélation de la phosphaturie avec V expectoration phosphalique. — Daremberg, dans son beau travail sur l'expectoration, a constaté, dans mon service, que la perte en phosphates par les urines se fait en même tempspaiTexpectoraiion, c'est la deuxième voie d'expulsion des produits de désassimilation.

III. Déperdition des chlorures. — Les mêmes réflexions s'appliquent aux chlorures, qui s'éliminent en quantité notable par les urines, et plus encore par les crachats,

M. mi ioUM.li: DES PHTISIES l.MH mis il CAVITAIRES 327

excepté s'il survient une pneumonie (voir Buchot, de Rochefort).

IV. Glycose. Viberl ;i noté trois fois la glycosurie sui cinquante malades. Quel ;i été l'ordre d'apparition des phénomènes dans ces casl La glycosurie <'si-cll«' le débul de la tuberculose, ou bien résulte-t-elle d'une gêne de la respiration (Dechambre et Ueynoso)?

Y. Urines fébriles. — Quand la fièvre apparaît, les urines se concentrent en raison directe des sueurs, et l'acide urique qui n'est plu- tenu en dissolution, s'applique sous forme de dépôt rougeâtrc, sur !«■> parois du vase, ou communique au liquide une coloration rouge, un aspect trouble. C'est alors aussi que l'urée, autre produit de désassimilation, comme 1rs phosphates et les chlorures, augmente sensiblement, et proportionnellement à l'élévation de la température; l'urée indique la consomption fébrile; mais il arrive un moment, où elle diminue, même quand les malades usent d'un régime azoté; c'esl qu'alors, comme le dit le vulgaire, les aliments ne profitent plus; en les supposant absorbés, il h suffisent pas pour couvrir le déficit que produit Tamaigrissement, c'est-à-dire l'usure de tous les tissus, parti- ■ ulièrement des muscles; l'inanition commence, et avec ses i es. l'urée tombe au-dessous de la normale.

$111 bis. — l'riii«-R ilisixiiii i ■*

/ / ines diazolées. — Application au diagnostic.

Les composés diazo tiques, qui résultent de l'action de de nilri'ux sur les amides de la série aromatique se distinguent par un pouvoir colorant spécial. Ainsi du nitrite de diabenzol et de l'aniline, il résulte, pendant que l'acide nitreux se dégage, un benzol amido-azo, une matière rolorante jauni-.

;:-J8 LA l'HTISIt BACILLAIRE

Ehrlicfa a mi> à profit ce pouvoir coloraut, pour l'aire servir ces composés diazo comme moyen de découvrir des principes encore indéterminés de l'urine.

Technique. — Ehrlich se sert de l'acide sulfanilique du commerce ; on le dissout dans I 2 litre d'eau, on ajoute iO à 50e* d'acide nitreux, et une solution de quelques grains de nitrate de soude. Pour montrer la réaction on ajoute à un centimètre cube d'urine une quantité égale du réactif, on sature avec l'ammoniaque, et on laisse reposer vingt-quatre heures.

Effets. — L'urine normale reste indifférente ; il en est de même des urines non fébriles, excepté dans la phtisie; mais dans la plupart des urines des maladies fébriles un voit apparaître une coloration écarlate ou rouge orange. Plus tard la matière colorante rouge dissoute se transforme en un corps insoluble vert, et colore en vert de drap de billard la couche superficielle des sédiments.

Conditions physiologiques et pathologiques. — Dans les affections fébriles graves on constate souvent la réaction sans que cependant elle dépende de la lièvre; elle a été trouvée constamment dans la rougeole et dans les maladies typhiques, tandis qu'elle manque constamment dans la pneumonie et la diphthérie : elle est variable dans les autres maladies fébriles.

a. Fièvre typhoïde. — Sur 31 cas, plus quatre rechutes, la i oloration ne manqua que deux fois; elle apparaît le soirdu deuxième jour, au plus tard le sixième jour. L'intensité de la coloration correspond en général à celle de la maladie et la réaction esl si constante qu'elle permet de distinguer la lièvre typhoïde de la lièvre gastrique, mais non de la tuberculose miliaire. J'ai vérifié le fait dans vingt-deux cas.

b. (fines diverses. — Penzold a vu la réaction se manifester dans les urines normales. Sur 7-2 urines normales, il

SÊMÊIOLOGIE DKs PHTISIES INDURÉES ET CAV1TAIRES 329

dit avoir vu 1 \ fois la couleur rouge, 30 l'ois !•* rouge orange, 27 fois le rouge jaune, l l'ois le jaune.

Sur t>*2 cas * I « * maladies diverses, on nota 28 lois la couleurrauge, 16 le rouge jaune, 18 le jaune.

c. Urines diabétiques el peptonuriques. — Penzold ;< reconnu dans l'acide diazobenzo-sulfurique les moyens de découvrir le sucre à la dose de 0,1 p. 100, el Pétri lui accorde au>si la propriété de produire un corps jaune rougeâlre, lorsque le liquide urinaire contient des pepiones.

d. Urines des tuberculeux avec la réaction diazotique. — Ce qui est le plus remarquable dans ces recherches d'Ehrlich, c'est la présence de cette réaction singulière dans la plupart des cas de phtisie. Escherich, a trouvé sur 50 phtisiques 18 fois l'urine colorée vivement en rouge par l'acide sull'anylique. Sur iO phtisiques, je n'ai pas vu manquer unr seule l'ois celle réaction, que je considère comme un signe des plus importants ; malgré les objections de Penzold, et de Pétri qui a examiné dans rétablissement de Gerbersdorf 200 phtisiques, chez un grand nombre, la réaelion était caractéristique, surtout lorsque l'urine était rare et concentrée; chez d'autres tuberculeux on constata seulement la teinte verte, qui, d'après Erlich, n'est qu'une suite de la première nuance. Dans l'état actuel de la science, il est impossible de ne pas tenir compte des données acquises; il n'est pas téméraire de leur accorder dores el déjà une valeur diagnostique et surtout pronostique

VU. Reins. — Les reins peuvent être comme la plupart • les organes le siège de diverses lésions, qui se rattachent plus ou moins directement à la tuberculose; 1° la néphrite parenchymaleuse, qui complique la phtisie comme toutes les cachexies, et se traduit par l'albuminurie, souvent par l'hydropisie; "2* la néphrite interstitielle qu'on ne reconnaît que rarement pendant la vie; 3° la dégénérescence amyloïde qui

330 LA PHTISIE BACILLAIRE

se retrouve dans les 2|/3 des phtisies, arrivées à la période d'ulcération, coïncide ordinairement avec la dégénérescence amyloïde du foie, de la rate, des vaisseaux, et se révèle généralement mais pas d'une manière constante, par l'albuminurie, parfois par l'hydropisie des membres inférieurs; 4° la tuberculose des reins, qui est généralement secondaire, attaque de préférence la substance corticale autour des conduits urinifères, et l'ait plutôt partie du cortège de la granulie que des pbtisics chroniques ulcéreuses, comme cela à lieu pour la dégénérescence amyloïde qui intéresse le plus le médecin; 5° la bacillose des reins (pic nous avons étudiée d'après Bënda (voir§ 106.)

! 112. — N.ini;, ^l.iml< x h< ui.t l<>|><> i < l i«ju «-.s. 1 nisNcniiv

I. Sang. — L'anémie globulaire souvent i\c^ le début, l'anémie simple, puis l'anémie par déperditions avec la diminution des matières plasinatiques : ce sont là les altérations «pie subit le sang.

a. Anémie globulaire prétuberculeuse. — C'est là souvent un \\(^ indices révélateurs de la maladie; l'anémie ou la pseudo-chlorose réclame un examen spécial; il s'agit d'une diminution du nombre des globules ou de l'hémoglobine.

b. Anémie tardive. — Ce qui est certain, c'est que la maladieélant prononcée, le nombredes globulesrouges tombe chez l'homme, de 5 à 6 millions à 2 millions et demi, et à moins d'un million chez la femme (Malassez); les leucocytes au contraire augmentent de nombre. En même temps les phosphates de la dénutrition paraissent plus abondants (Becquerel), la fibrine elle même est en excès, d'après Walske.

c. Anémie par déperditions. — Le catarrhe intestinal, le catarrhe bronchique, entraînant la perle des globules, du mucus, des épithéliums, des phosphates, contribue singuliè-

SÊMÊIOLOGIE DES PHTISIES INDUREES ET GAVITAIRES 331

remenl à favoriser la production de ces anémies totales, qui se terminent par La diminution de Unis les éléments plasmaliques du sang.

II. Foie. — Le foie présente toujours des altérations, donl certaines sont graves. On y observe, dans la proportion de soixante-sepl stir cenl phtisiques morts, la dégénérescence on plus souvenl L'infiltration graisseuse (Frerichs) ; l'hypérémie, qui se combine souvenl avec celte dernière lésion pour constituer le foie muscade, el la transformation amyloïde s'observent assez souvent. Les tubercules qui peuvent se développer à toutes les périodes de la maladie, el se trouveni généralement disséminés, ne se traduisent par aucun signe clinique. Connut' lu tuberculose hépatique coïncide souvenl avi'C celle de L'intestin, on suppose que le tubercu'lo-bacille a pénétré par voie de résorption, de l'intestin dans la veine porte el dans le foie.

III. Rate. — La raie est sujette, connue le foie, à la stase sanguine, à la dégénérescence amyloïde, à la tuberculose ellemême, qui s'y présente parfois sous la forme de foyers caséeux. Mans fou- ces cas, il y a augmentation du volume de l'organe.

IV. Vaisseaux. Lésion de circulation. — Sous ce nom je comprends :

a. Les thromboses de l'artère pulmonaire, qui jouent un rôle important dans la production des accidents ultimes.

b. La phlegmasia alba dolens, qui est un des signes les plus graves du trouble circulatoire.

c. Les hydropisies,quionl leur point de départ soit dans la lésion rénale (ce qui est rare), soit dans les oblitérations de> veines.

d. Les hémorragies, qu'on observe souvent sous les formes les plus variées, et dans les tissus les plus disparates souvent, même dans les téguments sous forme de purpura.

332 LA PHTISIE BACILLAIRE

$ 113. — Troubles Inucii ■l»n lésion* du système

ncrvo- musc nia ire