II. Troubles fonctionnels des centres cérébro-spinaux

Troubles intellectuels. — Hi/pochondrie. Délire initial.

:;!i LA PHTISIE BACILLAIRE

— Dès le début, et avant qu'on ail raison de soupçonner une lésion des centres, on observe souvent chez les malades, une plus grande impressionnabilité, avec tendance à l'hypochondrie. Effrayés de leur étal, les malades tombent dansun étal de tristesse, et de mélancolie, qui peul s& transformer en une véritable manie (Marcé, Daremberg).

Aliénation mentale. — Dans le cours de la maladie, on a constaté parfois l'aliénation mentale, dont on ne trouve que difficilement l'explication dans les lésions cérébrales.

D'autrefois c'est un délire passager, tranquille, qu'on a attribué soità l'inanition, soit à la fièvre, soit encore à l'anémie cérébrale. Quelques médecins ont cru remarquer une sorte d'alternance entre ces phénomènes cérébraux, elles troubles respiratoires; s'il en est ainsi, ce n'est certainement pas un temps d'arrêt dans la marche de la phtisie ; celle-ci continue fatalement son cours; il n'y a qu'une atténuation des phénomènes fonctionnels comme la toux, l'excitation se concentrant pour ainsi dire tout entière sur l'encéphale.

Délire final. — Dans les derniers jours de la vie, le phtisique est souvent pris d'un délire furieux, qui n'a pas non plus sa raison d'être dans les lésions cérébrales, mais qui certainement, selon la remarque de Polain, est due à la longue inanition, à laquelle le malade est condamné par suite du dégoût profond des aliments, et surtout par suite de l'apepsie la plus complète.

III. Lésions cérébro-spinales de nature inflammatoire et tuberculeuse.

a. Méningite simple. — Il existe une méningite des tuberculeux et une méningite tuberculeuse (Behier et Hardy). La méningite simple a été vue par Louis, Rilliet et Barthez, Leudet. Elle siè^e généralement à la base du crâne, el par cela même présente la même expression phénoménale que celle qui résulte de la tuberculisation.

SÉMÉI0L0GIE DES PHTISIES IMU RÉBS Kl CÀVITAIRKS 335

li. Méningite tuberculeuse et granulations. — Les granulations peuvent envahir les méninges sans 1rs enflammer; c'esl une curiosité anatomique ; en généra] elles déterminenl une inflammation, qui s'observe dans le cours de la phthisic pulmonaire à a'importe quelle période de la maladie; la méningite tuberculeuse peut être primordiale, el entraîner la mort sans que ou avant que le poumon soit envahi; c'esl la phthisie miliaire des méninges; on doit supposer que l'infection bacillaire s'est localisée dans les membranes cérébron raniennes connue dans la plèvre, le péritoine.

Signes des méningites. — Si l'on voit survenir chez reniant on chez l'adulte, avant ou après les phénomènes pulmonaires, de la céphalalgie, avec vomissements et constipations, de la contracture des muscles du cou, des paralysies partielles de la face, les troubles vaso-moteurs, la dilatation des pupilles et surtout le ralentissement avec irrégularités du pouls, on peut être certain qu'il s'est formé à la base du crâne, près du bulbe, un exsudai qui comprime et excite les origines du nerf vague et le centre vaso-moteur; les branches du nerf vague destinées à l'estomac déterminent par leur irritation les vomissements; les branches cardiaques surexcitées ralentissent les mouvements du cœur; le centre vaso-moteur irrité produit la fameuse tache méningitiqne. La méningite entraîne la mort, que le poumon soit intact ou entravé. Elle est souvent compliquée de méningite tuberculeuse spinale, qui se caractérise principalement par les contractures des muscles du tronc et des membres.

c. Pachyméningite. — On a signalé aussi la pachymémngite dans quelques cas, et on peut la soupçonner si avec la céphalée on voit apparaître l'affaiblissement de l'intelligence ou le délire, suivi de contractures et de mouvements connilsifs. Leberl a insisté aussi sur l'hydrocéphalie, qui n'est jamais reconnue qu'à l'autopsie.

336 LA PHTISIK BACILLAIRE

d. Encéphale. Anémie cérébrale. — L'encéphale esl souvent le siège d'une véritable anémie; on lui attribue avec raison les vertiges, les bruissements d'oreille, la céphalalgie,

et même le délire, qui se manifestent si souvent chez le phtisique.

e. Hypérémie. — Les hypérémies sont plus rares; Amiral n cependant cité deux l'ois une congestion cérébrale, l'une caractérisée par la perle de connaissance et la contracture du bras gauche; l'autre par le délire.

f. Hémorragies. Ramollissements. — Quand on voit apparaître chez un phtisique une attaque avec hémiplégie, on peut songer à une hémorragie ou à un ramollissement cérébral; si l'hémiplégie est à droite, et accompagné d'une véritable aphasie, il est à présumer qu'il s'agit d'un ramollissement.

g. Tubercules cérébraux. — Souvent latents ils peuvent, comme la méningite au début de la phtisie, précéder les tubercules pulmonaires, ouvrir la scène morbide, ou se manifester dans le cours de la maladie; dans les deux cas ils déterminent outre la céphalalgie et les vomissements, des attaques épileptiformes bien plus fréquemment que la méningite; puis des paralysies et la mort.

h. Moelle épinièrè. Méningo-myélite chronique. — Leberl a observé parfois chez les phtisiques des paraplégies temporaires qu'il attribue à la méningite spinale, ou des paralysies persistantes résultant de la myélite. Ollivier a observé une paralysie des quatre membres chez une phtisique.

Tubercules de la moelle. — Les tubercules de la moelle sont moins rares que la myélite, ordinairement ils sont associés aux tubercules cérébraux (liasse. Virchow, Chomel, Hérard, Holmes, etc.). On ne saurait les reconnaître pendam la vie.

SÊMÊIOLOGIE DES PHTISIES INDURÉES ET CALVITAIRES 383

î; I I i. - Caractères anatomlquew «■« ■émélologtc «!«• In |tlitiwi<' i i i ► i- «■ 1 1 -. .

Une des formes les plus remarquables, el qui commande l'attention «les médecins, c'est la phtisie scléreuse ou fibreuse, c'est-à-dire la sclérose du poumon à la suite d'une des lésions quelconques de la phtisie.

Le poumon scléreux a été bien étudié par Grancher, Renaiit el Bard(de Lyon), Regimbeau,HanotetBalzer, en dernier lieu par Ducastel, qui <lii avec raison qu'il s'agil là d'une forme curative de la maladie.

I. Caractères anatomiques. — Le poumon esi le siège de processus fibreux interstitiels qui viennent s'ajouter à de larges cavernes, ulcéreuses ou bronchiectasiques. La plèvre correspondante se prend également, quoique d'une manière secondaire; elle s'épaissit et se transforme en tissu fibreux.

II. Organes raisins. — Les organes voisins subissent de graves altérations. Le cœur, dont le péricarde pariétal est souvent adhérent à la plèvre, est ordinairement dévié du côté du poumon rétracté. La pointe du cœur, et la matité cardiaques sont aussi déplacées; si la sclérose est à gauche, le cœur peut être refoulé jusque dans Faisselle; si elle est à droite, jusque vers la ligne médiane; si la sclérose occupe le lobe supérieur gauche, la surface antérieure du cœur vient -'appliquer dans une grande étendue contre la paroi antérieure de la poitrine. Dans ces cas, on perçoit dans le deuxième espace intercostal gauche la pulsation et le bruit diastolique qui marque l'occlusion des valvules de l'artère pulmonaire.

Diaphragme, etc. — Le diaphragme est repoussé par en haut, et celle position se reconnaît, dans la sclérose du poumon gauche, par l'élévation du foie, l'agrandissement de l'es-

SÉE, Phtisie. I. — -2'2

338 LA PHTISIE BACILLAIRE

pace semi-lunaire gauche et son tympanisme exagéré. Le poumon du côté sain est généralemenUbrteraenl emplysémateux, comme le prouve la déviation du bord antéro-interne vers le côté atrophié. Le cœur droit, dans ces cas, peul se dilater el s'hypertrophier.

III. Déformation de lapoitrine. — L;i sclérose se reconnaît a cilement par la déformation de la poitrine, le côté malade esl Fortement rétracté.

Les parties antéro-supérieures, et même les autres régions de la poitrine sont bien moins distendues que les régions correspondantes du côté sain. Les dépressions et les espaces intercortaux sont plus profonds ; l'omoplate esl rapprochée de la colonne vertébrale, parfois même l'épine dorsale esl elle-même scoliotique et infléchie vers le côté sclérosé.

IV. Signes et symptômes. — Le début se fait par une broncho-pneumonie aiguë ou par un processus scléreux graduel, (jui se traduit ainsi : 1° une toux peu intense d'abord, puis quinteuse, coqueluchoïde et souvent suivie de vomissements; 2° une émission pénible de petits crachats muco-purulents ou perlés, sans odeur fétide (à moins de dilatation bronchique ou de gangrène des bronches); 3° des expectorations peu abondantes, mais très répétées d'un sang pur ou en-stries; 4° une dyspnée précoce, qui ne se manifeste que par les efforts; 5° les signes d'un emphysème localisé sous-clavieulaire et sus-mammaire, qui se traduit par le son tympanique et la diminution du murmure respiratoire; 0° les signes d'une induration ou d'une excavation au sommet postérieur,

u près des grosses bronches, plus rarement à la base (soufhV tubaire ou caverneux, bronchophonie, quelquefois poctori- Joquie aphone); 7° des râles au niveau de l'induration ; &°plus tard les signes d'une dilatation du cœur droit.

V. État gênerai. — Tendant longtemps l'état général se maintient, le malade reste pâle, parfois cyanose; la fièvre man-

DU DIAGNOSTIC DBS PHTISIES AVANCÉES, DOUTEUSES 389

que» et comme la toux, ainsi que l'expectoration peuvent, surtout par un bon régime, diminuer temporairement, il ne ressemble pas aux autres phtisiques; il y a là une sorte de guérison temporaire ; c'esl une phtisie sans la cachexie ; quand il meurt, on retrouve en effet des tubercules dans l'autre poumon ou dans d'autres organes. Il arrive d'ailleurs trop souvent, au milieu de ces scléroses bénignes, dc^ aggravations subites, la tuberculisation de l'autre poumon, une tuberculose miliaire etc., qui emporte le malade. D'autrefois ce sont des crises de bronchite on de congestion pulmonaire caractérisées pardes râles abondants, lins, sous-crépitants, parfois sibilants el da> crachats aérés, muqueux, adhérents an vase ; enfin des poussées de pleurésie sèche (Hambmrger). Morl par broncho-pneumonie simple ou gangreneuse, par abcès du poumon.

Diagnostic. — Cette description rappelle de tous points «elle des dilatations bronchiques compliquées de cirrhose pulmonaire, et, dans les crises, toute la phénoménalité de l'asthme aigu greffé sur un emphysème permanent. Ce sont des phtisies cavitaires ou massives qu'il est impossible de distinguer, si ce n'est par l'examen des crachats; Ducastel prétend qu'ils ne contiennent pas de bacilles ; dans ce cas je déclare le diagnostic impossible.

V..1, j le tableau des maladies qui peuvent à leur tour simuler la phtisie.

1° L'asthme et l'emphysème (Voir § 115).