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2° La dilatation des bronches (sera décrite dans le 2e volume).

3° Les engorgements <lrs ganglions bronchiques (Voir §117).

•i° La syphilis des poumons.

5° Le cancer pulmonaire.

6° Les kystes hydatiques.

7° Le pneumothorax; dans toutes ces maladies qui seronl étudiées à part, il faut désormais commencer par l'examen microscopique des crachats; dans la plupart des cas ce sera le seul moyen de diagnostic.

Inversement la quatrième catégorie de phtisies comprendra celles qui, à leur tour, simulent d'autres maladies, parmi Lesquelles il faut citer : (a) les lésions massives ou indurations du poumon; (b) les excavations de tontes espèces, surtout les dilatations bronchiques qui présentent les mêmes phénomènes physiques que la phtisie infiltrée en masse, ou la phthisie cavitaire; (c) La phtisie peut prendre L'aspect, la forme el la marche des catarrhes bronchiques et même de l'asthme. Ici les examens négatifs de l'expectoration serviront définitivement de critérium.

a. Sypliilis. — Les lu meurs gommeuses du poumon peuvent fournir les signes d'une induration pulmonaire (matité, souffle bronchique, bronchophonie) et simuler complètement la tuberculose. De même aussi, si ces gommes viennent à s'ulcérer, elles peuvent donner naissance à des signes cavitaires, c'est-à-dire aux bruits caverneux ou amphoriques, au gargouillement, comme dans la phthisie. Dans ces cas, il existe ordinairement une expectoration purulente avec ou sans mélange de sang, qui rappelle de tous points celle des phtisies avancées; l'absence ou la présence de la fièvre n'a aucune signification. Dans ces conditions, l'examen microscopique des crachats permet de reconnaître, en l'absence des

bacilles, <|u il s'agil d'une syphilis ancienne (voy. L'observation deCornil).

Les tumeurs gommeuses des ganglions du médiastin, si elles viennent ;'is'ou\ rir dans les bronches, seront égalemenl reconnues par l'absence de bacilles dans les crachats, et distinguées des adéno-bronchites tuberculeuses.

h. Dilatation bronchique. — Le diagnostic physique des bronchiectasies concorde entièrement avec celui des cavernes. Il n'y a que l'expectoration qui peut servir dans un certain nombre de cas.

Lorsque PexpectoratioD se fait en masse et présente de la fétidité, on peut soupçonner l'existence d'une dilatation bronchique. Mais, en général, il n'y a de diagnostic possible que par la recherche microscopique des bacilles dans les matières expectorées (voy. une observation de Debove, Progrès médical, novembre 1883).

Observation XXI. — Saint-Joseph, n II. — L'histoire Je cet homme est tout à tait caractéristique. Il s'agit d'un malheureux tombé dans la misère physiologique la plus complète; il était, il y a quatre mois, au moment de son entrée, dans un état d'amaigrissement tel, qu'on ne douta pas, en raison d'ailleurs désignes cavitaires aux sommets, de l'existence d'une phtisie avancée. Toutefois, comme le malade était pour ainsi dire sans lièvre, on commença, maigre la persistance de la toux, du catarrhe bronchique et du souffle caverneux, à concevoir quelques doutes, et on pratiqua l'examen des crachats. Quelle ne fut pas notre surprise, après des investigations multiples, de constater l'absence complète de toute espèce de parasite dans l'expectoration ! Nous avons encore, gardé pendant un mois le malade en observation. Pendant ce temps, il avait repris de l'appétit, et son état général s'était amélioré d'une manière nutablc.

Il s'agit là, comme on le voit, d'une démonstration absolue de l'absence de tuberculose, et cela parles résultats négatifs de l'examen histologique des matières expectorées.

Observations diverses. — Je trouve dans le Progrès médi-

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cal de novembre un eas analogue de Debove. Ici l'autopsie fut absolumeni démonstrative, lieux autres faits se trouvent cités dans le mémoire de Cochez.

c. Asthme chronique. — L'asthme, avec ses râles sibilants et l'emphysème qui l'accompagne constamment, simule quelquefois d'une manière complète la phtisie catarrhale ou la phtisie emphysémateuse, bien décrite par M. Guéneau de Mussy. En voici une preuve.

Observation XXII. — Au n° 11 do la salle Sainte-Jeanne se trouve

une jeune fille dont l'histoire très compliquée pouvait faire croire à une phtisie miliaire greffée sur une tuberculose ancienne. Elle avait eu, en e ffet, des accidents bronchopulmonaires pendant dix-huit mois, à la suite d'une fièvre typhoïde elle-même douteuse. Après deux ans d'une santé parfaite, elle fut prise à nouveau, il y a trois semaines, d'une fièvre violente i il) degrés), avec une sibilance générale, un emphysème considérable et une dyspnée qui alla jusqu'à la cyanose. Il y avait là toute l'apparence d'une phtisie miliaire, lorsque l'examen répété des crachats démontra l'absence complète des bacilles et nous porta à considérer sa maladie connue une bronchite d'origine asthmatique. En effet, au bout de quatre ou cinq jours, l'appareil fébrile tomba, et il ne resta plus que la sibilance caractéristique de l'asthme, lequel s'était compliqué temporairement d'une bronchite suraiguë.

d. Catarrhe bronchique chronique. — De même qu'il y a des difficultés de diagnostic pour les lésions cavitaires, on peut établir en principe que les catarrhes chroniques avec pneumonie chronique (pneumonie interstitielle ou cirrhose) peuvent domnr lieu à des méprises du même genre (Heitler, Wiener Wochens:, nov. 1883).

e. Catarrhe chronique des diabétiques. — J'appellerai Pallion surtout sur le diagnostic de ces catarrhes avec induration pulmonaire chez les diabétiques. Il arrive fréquemment que ces malades sont tourmentés par un catarrhe chronique, que l'on considère généralement comme inoffensif jusqu'à ce

q ue l'on découvre des signes cavitaires ou qu'il se déclare

Dr DIAGNOSTIC DKS PHTISIES AVANCKKS. IHHTKISKS 318

une hémoptysie. Or ces manifestations onl tantôt été attribuées à La phthisie pulmonaire tuberculeuse, tantôt à une lésion chronique de nature spéciale. La plupart des observations faites récemment, entr'autres par Immermann et Rutimeyer, Leyden, Merkel, Riegel, démontrent La présence «Ifs bacilles dans ces expectorations soi-disanl catarrhales; une seule observation de Riegel fait exception.

f. Indurations pulmonaires douteuses (Obs. 23). — Chez un malade syphilitique atteint d'insuffisance aortique (salle Saint-Christophe, n° 21), on put constater, dès son entrée, les signes d'une induration pulmonaire très considérable au poumon gauche; s'agissait-il d'une pneumonie chronique ou d'un syphilome, ou d'une infiltration tuberculeuse? L'examen des crachats qui contenaient une quantité assez marquée de bacilles, ne permit pas le moindre doute sur l'existence des masses caséiformes, et cette coïncidence étrange de la tuberculose avec une lésion organique du cœur gauche ne tarda pas à se vérifier : c'est bien un cardiaque phtisique.

s 115. — De« phtisies emphysémateuses