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même effet; les secousses delatouxcommencenl par des contractions forcées des muscles expirateurs, qui ont lieu, pendant que la glotte est fermée; jusqu'à ce que la flotte s'ouvre, les lobes pulmonaires, particulièrement les lobes inférieurs subissent une pression considérable; la portion de l'air qui ne peut pas s'en échapper au dehors est chassée dans les lobes supérieurs et y détermine la distension alvéolaire, c'est-àdire l'emphysème.

Ainsi, dans le développement de l'emphysème mécanique c'est toujours la perte de l'élasticité qui joue le principal rôle, et cela pendant les deux temps de la respiration, plus dans l'expiration.,

III. Symptômes et diagnostic de V emphysème mécanique ou bronchopulmonaire. — Que l'emphysème se soit développé brusquement comme cela a lieu après la toux, ou qu'il s'établisse lentement, son cours est toujours chronique. — Ses symptômes et ses signes se rapportent, dans tous les cas en pailie à l'emphysème lui-même; en plus grande partie à la bronchite, qui est souvent la cause, sans doute plus souvent encore l'effet de l'emphysème, à cause des troubles de circulation qui accompagnent la dilatation alvéolaire ; il en résulte une sorte de connexité inéluctable, soit primitive, soit secondaire entre ces deux affections.

1° Symptômes de la bronchite et de l'emphysème. — La bronchite primitive ou secondaire présente sa phénomalité habituelle, la toux, l'expectoration, une dyspnée modérée, ci s'il y a en même temps une dilatation des bronches, elle se traduit par une expectoration spéciale, et des signes physiques.

Symptômes de l'emphysème. — L'emphysème augmente avant tout l'essoufflement, bien au-delà de ce que pourrait faire labronchile; les poumons emphysémateux ne suffisent plus pour satisfaire les besoins plus actifs de la respiration.

■1. Signes physiques. — Percussion. — Délimitation inférieure du poumon. — La percussion fournit en général les résultats les plus décisifs. — En raison de la distension permanente inspiratoire «les poumons, on trouve la limite inférieure des poumons à un à deux centimètres plus bas qu'à l'étal normal. Le son clair de percussion arrive à droite el en avanl jusqu'au bord inférieur de la septième et même de la huitième côte, à gauche jusqu'à la cinquième, de sorte que la inaiiié du cœur esl ou parait singulièrement réduite. N'oublions pas que ce bord inférieur du poumon peut être difficile à reconnaître à cause du refoulement du diaphragme en haut, par le météorisme, l'ascite, etc.

La percussion nous fournit donc un signe précieux, lorsqueTcmphysème occupe une grande partie du poumon ; c'est rabaissement delà limite inférieure du poumon.

Il faut ajouter à ce signe le pende déplacement du poumon sous l'influence de la respiration; en dernier lieu la diminution de lamatité du cœur.

Altération du son pulmonal. — Le sonpulmonal peut rester à l'état normal ; en général il est remarquablement sonore cl profond (son de caisse), d'autres fois il est plus bref surtout dans le dos. — Les causes de cette profondeur du son de percussion sont la diminution de vibratilité des parois tendues par l'air.

Altération du son du poumon tuberculo-emphysêmai h r. — Lorsque l'emphysème prédomine, il masque entièrement le son tympanique pulmonaire résultant de l'induration tuberculeuse; on ne perçoit plus alors, par une percussion forte ou faible, que le tympanisme exagéré provenanl de la distension excessive des alvéoles et des infundibula. — Dans les parties du poumon induré ou caverneux, qui sont superficielles, el dégagées de l'emphysème, on perçoit le son

tympanique, qu'on peut appeler uormal de la tuberculose

sée, l'hti- i. — -j:j

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3. Conformation. — Le thorax peut être bombé, dilaté comme dans l'emphysème en général; c'est toutefois l'exception; par cela même qu'il s'agit d'une phtisie lente atrophique, on observe ordinairement un aplatissement partiel du thorax et le retrait des cotes, dû à l'abaissement du poumon, ou à une pleurésie plastique.

(. Auscultation. — Trois cas peuvent se présenter; les râles sibilants de l'emphysème, ou plutôt du catarrhe concomitant masquent tous les autres signes d'auscultation, et laissent le doute le plus sérieux sur l'existence de la tuberculose; celle-ci peut se dessiner par des râles humides ou des craquements à l'un des deux sommets; dans ce dernier cas toutes les difficultés disparaissent en raison de cette localisation des râles, qui s'accompagne généralement d'un son tympanique sourd, ou même d'une matité très nette, avec résistance au doigt qui percute. Un troisième cas peut se présenter, c'est l'existence de râles humides généralisés, qui traduisent aussi bien la période catarrhale de l'emphysème, que la bronchite de la tuberculose; le diagnostic devient impossible par l'auscultation.

Par la diminution du murmure respiratoire, les difficultés pourront être en partie levées, dans un cas spécial; c'est lorsque le murmure vésiculaire est aboli ou affaibli dans une région déterminée, même au sommet; dans ce dernier point c'est en effet le signe du début de la tuberculose; or comme l'emphysème n'appartient qu'aux phtisies anciennes, il n'y a pas de méprise possible ; la suppression de la respiration d'un seul côté indique la rupture des alvéoles, et leur conlluence, c'est-à-dire l'emphysème cavitaire; elle ne préjuge rien sur l'état du poumon de sorte qu'il faut s'en rapporter, non, comme on le dit banalement, aux phénomènes généraux mais à d'autres signes physiques combinés, qui seront étudiés soigneusement à l'occasion de l'asthme.

5. Types des lirait* respiratoires. — Lesigne le plus caractéristique de L'emphysème est le bruil d'expiration prolongée. — En reprenant la comparaison avec l<- ballon de caoutchouc distendu, puis abandonné à Lui-même, on voit

({ne le poumon ne peut [dus revenir rapidement et énergiquementsur lui-même, et qu'il ne se rétracte que lentement. Alors on perçoit un bruit aspiré comme métallique, qui dépasse de beaucoup le bruit d'inspiration, c'est l'expiration prolongée.

Le murmure vésiculaire devient souvent lui-même plus rude, sifflant; ou bien il disparait à peu près entièrement, c'est lorsque le courant d'air inspiré est réduit au mininum.

t». Pneumatométrie. — La diminution de la pression expiratoire se reconnaît avec le manomètre pneumatique de \Valdenburg;cette pression qui normalement est de 110 à 130 millimètres tombe à 100 et même 80. — En même temps la capacité pulmonaire mesurée par le spiromètre tombe de 3500 centimètres à 2000 et au-dessous. Mais pour que de pareilles réductions s'opèrent, il faut que l'emphysème soit très étendu, ce qui a lieu dans la phtisie emphysémateuse.

7. Influence de V emphysème sur la marche de la tuberculose. — La plupart des observateurs s'applaudissent de l'intervention de l'emphysème dans la tuberculose; pourquoi? c'est que l'emphysème, non seulement est l'indice en même temps que le résultat d'une phtisie lente, guérissable partiellement ou temporairement par le développement des travées cicatricielles, mais de plus il s'accompagne d'une atrophie des vaisseaux (voir mon article Asthme), et d'une usure des cloisons cellulaires par la dilatation; or ces lésions empêchent les tubercules de s'étendre ou les bacilles de se nourrir ou de proliférer.

Peter ajoute à ces causes d'arrêt, le fonctionnement compensateur des lobes supérieurs, qui diminue les chances

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d'une localisation tuberculeuse aux sommets pulmonaires.

S. Suites de la phtisie emphysémateuse. — Si l'emphysème semble être un bienfait pour le phtisique, il n'en constitue pas moins par sa persistance el son étendue un danger nouveau.

Dilatation des bronches. — La dilatation des bronches accompagne presque toujours à un certain moment la phtisie fibreuse; c'est une complication grave, qui est plus fréquente encore dans la période caverno-scléreuse.

Dilatation du cœurdroit. Insuffisance tricuspide. — C'est là également un résultat de l'emphysème. J accouda parfaitement décrit le mécanisme de celte lésion cardiaque.

Œdème et hydropisie générale. — Les hydropisies sont fréquentes à la suite de la lésion cardiaque et par conséquent de l'état emphysémateux du poumon. On voit par cette énumération que des inconvénients graves viennent à un moment donné largement compenser le temps d'arrêt dans la marche de la maladie.

IV. De l'emphysème constitutionnel prétuberculeux. — Jusqu'ici nous avons montré l'emphysème chez le tuberculeux; il s'agit maintenant de savoir si le tubercule se trouve chez l'emphysémateux. Or le l'ait a été contesté ipso facto. Louis prétend que l'emphysème exclut la tuberculose, et que l'emphysémateux est pour ainsi dire à l'abri delà phthisie; j'ajoute à cette vérité une condition, c'est qu'il s'agisse d'emphysème constitutionnel ou d'origine nutritive, décrit par les médecins anglais; c'est celui qui se développe dans les premiers temps de la vie, se traduisant parune dyspnée permanente, etqui finit en raison de la destruction descloisons alvéolaires par former une cavité uniloculaire, puis connue suite de l'amincissement des parois des lobules eux-mêmes. par aboutir à de grandes cavités tapissées encore d'épithélium, anfractueuses, autour desquelles le poumon est de venu

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mou, non crépitanl el presque exsangue par l'oblitération des capillaires pulmonaires. Ce qui prouve bien que cette lésion n"a rien à démêler avec l'emphysème mécanique, el qu'elle esl le résultai d'une nutrition viciée, c'esl qu'au lieu d'une atrophie des cloisons alvéolaires et des parois lobulaires, on trouve parfois çà el là une véritable hyperplasie connective des infundibula (Rokitamsky); c'esl une transformation productive au lieu d'être dégénérative ; c'esl surtout une sclérose localisée en certains points des cloisons (Rokitamsky, Villemin).

Ces poumons, frappés d'emphysème atrophique, perdent leurélasticité, et ne présentent plus qu'une surface respiratoire singulièrement réduite. Mais la lésion la plus grave qu'ils subissent, c'est la destruction d'un grand nombre de capillaires, et par conséquent un nouveau genre de réduction du champ de l'hématose; le sang du cœur droit ne trouve plus dans les vaisseaux du poumon un espace assez marqué pour subir, dans un temps donné, le contact de l'air, ni pour circuler librement ; de là une condition chimique défavorable aux échanges gazeux, qui constituent la respiration ; il y a en outre l'absence de ventilation du poumon, l'air ne pénètre et ne sort que difficilement, le bacille ne saurait y entrer ni -e développer.

Causes de /' immunité de V emphysémateux constitutionnel. — Est-ce le sang chimiquement altéré, la dyscrasie, comme le croyait l'ancienne école de Vienne, est-ce la destruction des vaisseaux dans certaines régions pulmonaires, qui empêchc la formation des tubercules? la première hypothèse a'esl pas admissible, car on voit la phtisie se développer chez les cardiaques les plus cyanoses; dans le rétrécissement congénital de l'artère pulmonaire, la tuberculose est même la règle, connue Leberl et Constantin Paul l'ont parfaitement démontré. C'esl donc la disparition des vaisseaux de cer-

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lains lobules pulmonaires, qui Les préserve de la formation de cette funeste néoplasie. Louis avait raison, en établissant l'immunité des emphysémateux constitutionnels.

Signes a. Conformation de la poitrine. — C'est cel emphysémateux qui présente une conformation telle de la poitrine et du cou qu'il est facile à reconnaître. Le cou est court, ramassé, les sternomastoïdiens et les scalènes sont tendus, saillants.

Le thorax esl court, mais large, les espaces intercostaux sont étroits, la forme caractéristique de la poitrine correspond à un étal de distension permanent, inspiratoire.

b. Mouvements. — L'inspiration est courte, pénible, car le thorax est comme immobilisé, l'expiration est au contraire prolongée.

V. De V antagonisme deVaslhme et de la phtisie. — Un véritable antagonisme a été admis entre ces deux maladies ; l'asthmatique ne devient pas phtisique, et si vous voyez rhez un asthmatique se développer des tubercules, soyez sûr que c'était un tuberculeux avec une fausse marque.

a. Antagonisme de la tuberculose et de Vasthmé goutteux. — 11 y a deux manières d'expliquer l'exclusion réciproque des deux maladies: ou bien par les lésions locales, ou bien par les diatbèses. Pidoux rejette la première théorie pour admettre la seconde. S'il y a antagonisme, dit-il, c'est parce que l'asthme est une expression, une forme de la gnulte, de sorte qu'on peut impunément avoir un asthme arthritique, tandis que (ce serait là le corollaire) l'asthme simple ne met pas à l'abri de la tuberculose; mais voici une étrange contradiction du même auteur sur le même sujet. L'arlhritisme, pendant qu'il est en puissance, préserve de la tuberculose, dès qu'au contraire il est au déclin ou en déchéance, il y mène; il est vrai que la phtisie arthritique passe pour être une espèce bénigne; mais de crainte de voir

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mes malades tomber de Gharybde en Syllaje leur prodiguerais les mêmes soins pendant la phtisie dite bénigne que s'ils n'avaient jamais été arthritiques ; c'est par crainte aussi, que pendanl qu'ils jouissent encore des bienfaits de l'arthritis,je ne me contenterais pas d'un traitement contemplatif.

Cette opposition entre l'arthritis (goutte) et la tuberculose esl d'ailleurs loin d'être absolue. Guéneau parle d'une dame russe, qui avait dans sa race des antécédents d'arthritisme el de tubercules; à quatorze ans elle devint asthmatique; plus lard elle succomba à la phtisie; les deux diathèses peuvent donc envahirla vie du mêmesujet. Cependant, dans un récent congrès, Huchard raconte l'histoire de trois arthritiques qui sans devenir tuberculeux, avaient présenté dans la jeunesse des hémoptysies répétées et restèrent néanmoins indemnes de la tuberculose pendant vingt à quarante ans; sur ce point il esl en désaccord avec Pidouxqui veut qu'une hémoptysie ne survienne que quand il existe une prédisposition tuberculeuse. Huchard insiste et parle ensuite d'une lésion analogue, qui sans arriver jusqu'à l'hémorragie pulmonaire, se présente sous la forme d'une congestion aiguë avec violents ai ers d'oppression, râles sous-crépitants, ou bien d'une congestion fixe chronique pouvant siéger par tout le poumon et durer des années. Je ne sais ce qu'est une congestion qui se prolonge ainsi sans progresser vers la guérison, sans se transformer en une inflammation; mais je sais bien que les hémoptysies, même chez les arthritiques, m'inspireraient les mêmes craintes que chez les individus dénués de toute diathèse; s'ils guérissent, c'est que le tubercule est devenu Qbreux.

b. Antagonisme entreles lésions emphysémateuses el les tubercules. — On retrouve ici pour expliquer l'antagonisme de l'asthme el de la pthisie, les mêmes lésions et les mêmes raisons qu'entre l'emphysème primitif constitutionnel et la