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e'esl là le seul point de contacl avec la phtisie vulgaire à marche aiguë ou à forme pneumonique.

I. Définition par les caractères an-atomiques et étiologiques.

— Il ne suffit pas de quelques granulations grises, pour caractériser la phtisie miliaire; une fois de plus la lésion n'a de valeur que par l'action de la cause spécifique, c'està-dire du bacille; la phtisie n'existe qu'au prix d'une infection générale parasitaire. La caractéristique c'est la granulation ; par cela même qu'elle conserve habituellement sa contexture et son aspect primitif, on avait depuis longtemps séparé la granulation du tubercule proprement dit. Tandis que Bayle considère la phtisie granuleuse comme distincte de la phtisie tuberculeuse, qu'Empis en fait une fébriphlegmasie étrangère au groupe des tuberculoses, tandis que Robin assigne à la granulation la propriété de ne pas se caséifier comme le tubercule, Virchow soutient au con- Iraire que c'est le seul, le vrai, l'unique tubercule, et que tout ce qui est caséilié est du domaine de l'inflammation dégénératrice. La vérité est que la granulation, dans la tuberculose miliaire aiguë, peut, étant arrivée à un certain degré de développement, perdre sa transparence, et présenter dans sa partie centrale les traces évidentes de la transformation caséeuse. La question d'identité anatomiqueestjugée, la question de l'origine bacillaire est résolue.

II. Diffusion de la tuberculose miliaire. — Ce qui la distingue le plus nettement de la phtisie commune, c'est sa tendance à la généralisation. Il est rare en effet qu'elle reste circonscrite à un seul organe comme les poumons, ou à un seul tissu comme les séreuses. Ordinairement elle envahit les organes dans l'ordre suivant de fréquence, après les poumons 70 p. 100, le foie 82 p. 100 et la rate 57 p. 100, où elles sont quelquefois à peine visibles à l'œil nu; les reins figurent pour 62 p. 100, les intestins 56 p. 100; après ces organes, il

sée, Phtisie. i. — "21

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faul citer la choroïde, qui, vue à l'ophtalmoscope, révèle souvent la nature de la maladie restée latente ou douteuse, ensuite les séreuses péritonéales, pleurales, les méninges, avec la pie-mère et la dure-mère, qui sont atteintes dans un quart des cas, el presque toujours le siège de graves inflammations d'origine granuleuse; les autres organes, comme le cerveau, le cœur, les os, les organes génitaux de la femme, ne figurent que d'une manière exceptionnelle dans les relevés nécroscopiquesdeSimmonds; enfin, il est remarquable que les glandes salivaires et le pancréas échappent complètement à la loi générale. Si maintenant je reprends cette énumération au point de vue de leur distribution dans les viscères et leur membranes enveloppantes, ce qui importe le plus pour le diagnostic, je trouve: 1° les poumons avec la plèvre ; 2° les viscères de la cavité abdominale, les intestins et les reins dont le fonctionnement est profondément troublé; 3° la choroïde; Y l'encéphale et les membranes méningées.

III. Signes et diagnostic de la tuberculose m Maire aiguë. — Après toutes les tentatives de classification des signes et des formes de la phtisie miliaire aiguë, je crois pouvoir, en me fondant sur la dissémination générale des granulations, ou sur leur localisation principale, prédominante dans les organes respiratoires, diviser et simplifier la question de séméiologie et de diagnostic. J'admets que la phtisie aiguë présente les caractères d'une maladie infectieuse ou autoinfectieuse, ou bien la marche d'une affection broncho-pulmonaire.

Dans Tune et l'autre de ces deux formes d'infection générale, ou de manifestation broncho-pulmonaire, la tuberculose miliaire peut se révéler, pour peu qu'on soupçonne la nature tuberculeuse de la maladie, par l'inspection des yeux; si l'ophtalmoscope démontre la présence des tubercules dans

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la choroïde, le diagnostic est fixé. La plupart des autres organes, le l'oie, le cœur, la moelle des os, ne donnenl aucun signe «le la présence des tubercules.

£ 117. — l'remier irroupe. Tabereulove Infectieuse généralisée

1. Signes îles tuberculoses généralisées. — Connue toutes les maladies infectieuses, comme la fièvre typhoïde, en particulier, ta phtisie miliaire se traduit : 1° par des troubles nervo musculaires; par la lièvre; 3' par l'état anormal des organes digestifs, des sécrétions, du sang, de la rate; -4° souvent les altérations de la nutrition et de la circulation tégumentaire.

1° Troubles nervo-musculaires. — La plupart des malades accusent, pendant huit à dix jours avant l'explosion de la fièvre, un certain degré d'abattement, un malaise général, avec une céphalalgie diffuse, rarement circonscrite à la région du front, des tempes, de la nuque.

Quand la lièvre se manifeste, tous ces phénomènes s'accentuent; il s'y joint une courbature très douloureuse, la prostration, la stupeur et du subdélirium nocturne.

Comparaison avec les phénomènes typhoïdes similaires. — On dit bien que ces manifestations quoique identiques dans la lièvre typhoïde y sont bien plus accusées; que la céphalée est plus vive, la prostration musculaire plus complète, et portée au point d'empêcher la station debout ou la marche, que l'action musculaire est entrecoupée de tremblements, de earpologie, que le délire est plus intense, plus initial, l'intel- Kgence toujours plus compromise. En réalité ces nuances sont insaisissables, et on cite des exemples de phtisie aiguë avec un délire violent, des soubresauts de tendons ou un sentimenl d'extrême faiblesse (Villemin). Qu'y-a-t-il d'éton-

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uanl dans celle frappante analogie? il s'agît, dans les deux cas d'une maladie infectieuse, d'un agent virulent qui porte le désordre dans toutes les fonctions du système nervomusculaire, avec une intensité variable, selon le degré plutôt que selon la nature de l'infection; le critérium est ailleurs.

2° Fièvre. — La lièvre ne manque jamais; la tuberculose miliaire n'évolue pas à froid (malgré un exemple contraire de Lange), la température s'élève en général moins que dans la dothiénentérie ; il est rare qu'elle atteigne et surtout qu'elle dépasse 40 degrés, en général elle arrive rapidement à son maximum (L. Colin), puis elle présente trois types; l'un, le plus ordinaire, accuse une chaleur continue, sans rémission matinale bien marquée; l'autre est intermittent, composé d'accès irréguliers dans leur durée et leur périodicité ; le troisième indiqué sous le nom de type inverse par Brunnicheest caractérisé par une rémission vespérale; il est extrêmement rare, et n'a guère été vérifié.

Comparaison avec la fièvre de la dothiénentérie. — Le premier type est rare dans la fièvre typhoïde, qui présente presque toujours dans les cinq premiers jours une courbe enzigzagavec des différences de près d'un degré entre le soiretle matin; plus tard jusqu'au douzième ou quatorzième jour les rémissions matinales existent encore, quoique moins prononcées. Le pouls est fréquent dans les deux cas, 100 à 190 pulsations; dans la phtisie il est généralement plus faible, plus petit; je ne sais si on a recherché le dicrotisme, qui est si marqué dans la dothiénentérie. De toutes façons, si les méninges sont envahies, le pouls change totalement; il se ralentit et devient irrégulier, ce qu'on n'observe pas dans la fièvre typhoïde.

Comparaison avec la fièvre intermittente. — Le deuxième type, c'est-à-dire le type intermittent, irrégulièrement pério-

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dique ou même rémittent, rappelle jusqu'à un certain poinl la fièvre intermittente. On voil des tuberculoses miliaires qui se développent lentement, se prolongent Imii à dix semaines, se produisant par des symptômes si mal définis que le diagnostic ne présente aucune certitude. C'est dan- ces cas qu'on observe la lièvre d'accès, même avec frissons H sueurs comme dan- la fièvre paludéenne; mais vous constaterez l'irrégularité i\<'< paroxysmes, la subcontinuité de la chaleur fébrile, el si vous examinez attentivement le malade, vous serez frappé de son profond amaigrissement, d'une anémie marquée, qui indiquent une infection bien autrement grave que celle qui résulte des miasmes palustres.

.! État des organes digestifs, des sécrétions, du sang, de la rate el des reins.

a. Att début de la maladie il se manifeste quelquefois après l'anorexie des vomissements; cela est encore plus rare que dans la lièvre typhoïde. Les fonctions intestinales sont généralement régulières; parfois les matières sont retenues, plus rarement évacuées en diarrhée, ce qui fait supposer la participation de l'intestin à la tuberculisation.

Parallèle avec l'état de V intestin dans la dothiéncnlérie. — La diarrhée et le gargouillement, c'est-à-dire la présence «le liquides et de gaz dans le caecum sont infiniment plus raies et moins marquées que dans la dothiénentérie.

Il en est de même des hémorragies intestinales; bien qu'elles aient été signalées par plusieurs observateurs, entre autres par Leudet, on doit les considérer comme très rares, et certainement indépendantes des ulcérations tuberculeuses qui n'ont pas eu le temps se reproduire.

b. Hémorragies en général. — Les hémorragies intestinales, paraissent être du même ordre que celles qui se produisent par diverses voies dans cette maladie (hémorragies pulmonaires, nasales, et que Leudet a signalées neuf

J7-4 LA PHTISIE BACILLAIRE

fois sur deux cent quarante-quatre cas de phtisie aiguë). Il n'y a rien à conclure de ces faits ni au point de vue de la pathogénie, ni du diagnostic de ces curiosités pathologiques qui n'ont encore reçu aucune interprétation; le mot dyscrasie n'est pas fait pour éclairer la question de ces hémorragies qu'on appelle spontanées.

c. Gonflement de la raie. — C'est encore là un phénomène rare, qui s'observe d'ailleurs dans toutes les maladies infectieuses, et qui ne paraît pas tenir, plus que les hémorragies intestinales, à la présence des tubercules. L'absence de l'hypertrophie splénique indiquerait plutôt une infection tuberculeuse que typhoïde.

d. État des reins. Albuminurie. — L'état tuberculeux des reins entraine toutefois la formation de l'albuminurie; elle n'a rien de spécial, et ne peut servir au diagnostic.

-4° De la dénutrition, et de la circulation tégumentaire.

a. Dénutrition. — Un des phénomènes les plus frappants chez les phtisiques, c'est le rapide dépérissement, qui parfois même apparaît avant le début de la fièvre et se trouve hors de proportion avec la durée ou l'intensité des combustions organiques. Ajoutez à cet amaigrissement une anémie précoce, et vous aurez les deux caractères propres à la phtisie; le typhoïde ne perd sa graisse et ne se décolore qu'en raison de l'usure prolongée des tissus par la lièvre.

b Téguments. Eruptions roséolées. — On a cru trouver aussi dans l'éruption roséolée un moyen de distinguer la fièvre typhoïde de la phtisie. Lorsque l'éruption existe, ce qui n'est pas une règle infaillible"dans ladotliiénentérie, elle doit faire admettre plutôt la dothiénentérie, bien qu'on ail trouvé, avec quelque peine, il est vrai, des papules cutanées chez les phtisiques.

Résumé du diagnostic par les symptômes. — On voit par l'étude des symptômes et leur comparaison avec ceux de la

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fièvre typhoïde, qu'ils ae suffisenl que rarement pour fixei lr diagnostic cuire la dothiénentérie el la phtisie; les seuls signes qui aient quelque valeur sonl la courbe thermométrique el la dénutrition, qui diffèrent totalement dans les deux maladies; l'amaigrissement rapide, la pâleur du phtisique,sa ûèvre irrégulière, voilà les données les plus importantes.

II. Diagnostic />">■ les lésions préalables et concomitantes de la tuberculose. — Il existe, outre les signes, d'autres moyens de diagnostic, bien autrement eertains el qui sont tiré-s des lésions concomitantes.

a. Lésions tuberculeuses préalables. — ("est ici, qu'invoquant la loi formulée par Bulil, on peut tirer parti desfoyers latents ou des processus anciens et manifestes de latuberculisation, qui, par une véritable auto-infection donnent naissance tout à coup à l'infection miliaire; il suffit de rappeler que celle-ci peut succéder à une phtisie ancienne, ayant à peine donné quelques signes de sa présence; n'oublions pas l'existence d'une pleurésie sèche ou avec exsudât suspect, lefc engorgements adéno-bronchiques (Lereboullet), les altéralions scrofuleuses des glandes cervicales, les ostéites et les arthrites tuberculeuses, les lésions des organes génitaux chez l'homme et surtout chez la femme; c'est souvent dans ces régions, dans ces foyers oubliés que naît le produit infectant; la constatation de ces tuberculisations locales met manifestement sur la voie du diagnostic.

b. Lésions de la choroïde. — Le diagnostic commence k\ acquérir de la certitude quand la choroïde est envahie et que l'ophtalmoscope y décèle la présence des tubercules qui se trouvent surtout dans la tuberculose générale; si la membrane de l'œil est intacte, ht diagnose ne dépasse guère les probabilités. C'est à Manz qu'on doit la découverte de ce genre de tuberculisation qui fut reconnu vrai par Graefe, Leber, Gohn-

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liein, Frânkel, Slefïen, et Boucliut qui en lit une étude spéciale. Cette recherche doit être multipliée; souvent on constate le tubercule dès le premier jour ou dans les douze heures qui suivent l'apparition de la fièvre (Stricker, Litten). Les tubercules se présentent sous forme de taches jaunâtres irrégulièrement arrondies, dont les dimensions sont telles qu'elles s'étendent ou peuvent s'étendre jusqu'au pourtour de la papille optique. On en trouve parfois deux et d'autres t'ois jusqu'à cinquante; pour être bien visibles au miroir ophtalmoscopique, elles doivent avoir atrophié l'épithélium pigméntaire de la choroïde et adhérer à la rétine.

c. Lésions des méninges. — Quand les méninges sont envahies, ce qui constitue le dernier terme de la maladie, on trouve la caractéristique de la méningite de la base, c'està-dire la raideur de la nuque, le strabisme, le ralentissement du pouls et d'autres signes qui ne laissent plus ni doute, ni espoir.

d. Lésions broncho-pulmonaires. — Enfin tout ce groupe des phtisies miliaires généralisées peut s'amalgamer avec le deuxième genre de granulies, c'est-à-dire avec celles qui ont leur siège de prédilection dans les organes respiratoires, les bronches, les poumons, les plèvres.

§ 118. — Second groupe. — Tuberculoses miliaires localisées dans les organes respiratoires

Nous nous trouvons ici en présence de quatre formes principales; la tuberculose des bronches, des bronchioles, des poumons, de la plèvre, et nous désignerons ces phtisies sous les noms de phtisies miliaires catarrhales, capillaires, asphyxiques, pleurales.

I. Formes catarrhales. Tuberculose des bronches. — La tuberculose des bronches débute ordinairement d'une ma-

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oière graduelle, avec les apparences d'une bronchite simple, c'est-à-dire par la toux suivie d'une expectoration claire, mousseuse, aérée el assez abondante, la sensation de constriction à la hase de la poitrine, l'oppressioD, de nombreux râles ronflants, sibilants et sous-crépitants, plus ou moins fins, étendus à tout le thorax. Au premier abord il n'y a rien là qui sépare la bronchite vulgaire de la bronchite spécifique.

Diagnostic par les signes pulmonaires. Caractères distinctifs plus ou moins nettement accusés. — Sans parler de la toux qui est remarquable immédiatement par sa fréquence el son intensité, ni (k* crachats qui deviennent rapidement jaunes et opaques, nous avons trois signes qui frappent l'attention, parfois de* la première apparition de la bronchite, constamment plus tard.

1° La dyspnée qui ne se retrouve jamais dans la bronchite simple avec les caractères suivants : la respiration est généralement accélérée dès le commencement au point que chez reniant qui est si sujet à la tuberculose miliaire bronchique et même chez l'adulte on peut compter quarante et jusqu'à soixante respirations à la minute; en même temps la respiration est extrêmement profonde, souvent sifflante; toujours pénible et accompagnée d'une véritable angoisse; cette oppression est continue, ou se manifeste sous forme d'accès prolongés; mais ce qui est le plus remarquable, c'est la discordance entre ces respirations forcées et l'insignifiance des symptômes objectifs, c'est-à-dire des résultats de la percussion et de l'auscultation.

2° L'aspect cyanotique du malade. — Le deuxième signe offrant une réelle importance, c'est la pâleur du malade, qui présente en même temps une cyanose marquée surtout des lèvres; c'est le résultat probable de la dyspnée.

3° Suppression du murmure respiratoire el localisation des râles. — Les seuls phénomènes stélhoscopiques qui per-

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mettent de soupçonner La tuberculose miliaire sont la diminution du murmure vésiculaire dans un des poumons ou dans une région déterminée; ce défaut de respiration indique la compression des alvéoles par les granulations. Si au lieu du silence respiratoire on perçoit des râles unilatéraux, on peut supposer, comme le faisait remarquer Lasègue, une localisation des tubercules sur un seul poumon.

En dehors de ces phénomènes, d'ailleurs fort rares, tout dans la percussion et dans l'auscultation est négatif, le sou percussion est absolument normal. Si parfois et dans certains points il prend le caractère du tympanisme obscur, c'est qu'il y a quelque lésion ancienne, un foyer tuberculeux qui a été le point de départ de l'auto-infection ; de même aussi s'il reste quelque plaque pleurétique, qui se traduit par un frottement double.

Lorsque la granulieest primitive, l'auscultation n'indique rien de plus que les signes de la bronchite commune, des râles secs ou des râles sous-crépitants lins; parfois une respiration rude et sifflante. Il y a là dans ces signes vulgaires, un contraste frappant avec cette dyspnée si violente et si angoissante du phtisique infecté parle bacille.

Diagnostic par les signes généraux. — Ajoutez à ces signes pulmonaires et à la gène circulatoire qui en est le résultat, la lièvre, l'amaigrissement, la débilitation musculaire, qui se retrouvent dans la tuberculose générale, et on pourra émettre quelques soupçons; en interrogeant l'état de la choroïde, en tenant compte enfin de l'existence du foyer tuberculeux ancien, des pleurésies préalables, de l'engorgement gangliobronchique,des scrofules osseuses, on aura réuni ainsi toutes les données du diagnostic.

II. Catarrhe des bronchioles ou bronchite capillaire. Diagnostic du catarrhe des bronchioles. — Lorsque la tuberculose et le catarrhe portent sur les bronchioles, la bronchite

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capillaire qui <'n résulte présente la plus grande analogie avec la bronchite capillaire commune qui est, comme la tuberculose miliaire, si fréquente chez les enfants. Dans i

ras, il n'y a plus à tirer parti de la gêne respiratoire et circulatoire qui existe dans les deux ras. Les râles sonl généralisés dans les deux cas, el on ne trouve plus de suppression partielle du murmure respiratoire, ni de localisation unilatérale des râles. Le diagnostic est presque toujours impossible, comme le dit Jaccoud, et il faut s'en rapporter aux signes de la tuberculose généralisée (lièvre, amaigrissement) ou à la coïncidence de loyers caséeux dans une partie quelconque de l'organisme, surtout dans la plèvre.

III. Phtisie aiguë asphyxique. Tuberculose miliaire pulmonaire. — Outre le catarrhe suffocant, on a noté parfois la forme asphyxique, qui résulte surtout de l'envahissement rapide, étendu, du tissu pulmonaire par les granulations, sansla moindre complication inflammatoire. — Parfaitement décrite par Bayle, Amiral, Graves, Empis, Rilliet et Barthez, Bavard, et surtout par Jaccoud, la phtisie granuleuse, si fréquente entre deux et cinq ans, plus rare à un âge plus avancé, observée parfois encore chez les vieillards (par Durand-Fardel, Charcol, Vulpian, Moureton) se caractérise, pour ainsi dire, uniquement parla dyspnée subite, violente, ordinairement continue, augmentant de jour en jour jusqu'à l'asphyxie terminale. Rien à la percussion, car le poumon est sain dans l'intervalle des granulations; pas de râles, car il n'y a pas de réaction; pas d'affaiblissement du murmure respiratoire, car il n'y a pas d'obstruction.

Diagnostic de la phtisie miliaire et de l'asthmeavec emphysème. Signes diagnostiques. — 1. Emphysème. Il y a un étal pulmonaire qui accompagne fréquemment la phtisie suffocante; c'est l'emphysème généralisé' qui a été signalé par Bayait, et Ilirlz. Il se traduit par ses signes habituels : le

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son Lympanique obscur sur toute l'étendue du thorax, la diminution du murmure respiratoire^ la rudesse de la respiration.

C'est cet emphysème qui pourrait faire croire, par un examen superficiel, à l'existence de l'asthme, lequel s'accompagne toujours de la dilatation des alvéoles, mais il n'y a qu'une analogie lointaine. L'asthme est marqué par (]'** expirations forcées, longues, sifflantes, tandis que, dans la phtisie asphyxique, c'est l'inspiration qui nécessite le déploiement de toutes les forces auxiliaires, et l'air ne semble pas pouvoir pénétrer dans ces poumons farcis de tubercules; le murmure respiratoire absent ou très affaibli le prouve.

"2. Fièvre el dénutrition. — Ici la fièvre peut manquer. Elle est nulle surtout lorsque les granulations se disséminent lentement chez des individus sains; mais elle manque rarement lorsque la tuberculose miliaire vient se greffer sur des poumons préalablement altérés par des foyers caséeux, et dans ces conditions le doute n'est plus possible entre la phtisie et l'asthme, qui est toujours apyrétique. — Oifil y ait ou non de la fièvre, on remarque chez le malade le dépérissement dès le début de la phtisie aiguë.