IV. Phtisie miliaire pleurale (voir article Pleurésie

V. Diagnostic par l'examen des crachats. — La forme catarrhale et le catarrhe des bronchioles peuvent parfois se révéler par l'examen des crachats. Nous en citons deux exemples, l'un emprunté à Wipham, l'autre observé dans e service de M. llayein(voir Bull, de VAcad., \ déc. 188

>: 118 bi-S. — Origine parasitaire «l«> la maladie

Depuis longtemps les médecins, même ceux qui identifient la granulie avec la tuberculose, sont d'accord pour reconnaître à la tuberculose miliaire une origine infectieuse. C'est

PBTISIE AIGUË HILIAIRE 381

l'opinion de Fournet, Leudet, Empis, Waller, qui les premiers nui bien décrit la maladie. Mais ce n'étail encore qu'une simple hypothèse.

1. Preuves expérimentâtes.— a.. Inoculation delà matière tuberculeuse. - En 18(15, Villemin inoculant les produits, soit tuberculeux, soil caséeux, aux animaux, les rendit phtisiques. La phtisie, prenanl surtout la forme de granulations ou de tubercules miliaires généralisés, la preuve de l'infection était faite.

b. Inoculation du bacille tuberculeux. — Il ne s'agissait plus que de savoir quelle est la nature de ce poison tuberculeux el son siège. Or, si les recherches de Klebs, de Reinstadler, ont permis de soupçonner la nature parasitaire de l'agent infectieux, Koch l'a démontré péremptoirement. G'esl le bacille qui constitue dans la substance tuberculeuse quelle qu'elle soit, miliaire ou tuberculeuse, le virus. Soumis à des cultures soigneusement pratiquées, le bacille, injecté sous la peau, reproduit la tuberculose miliaire. — On peut donc dire qu'elle est une maladie essentiellement parasitaire.

II. Preuves cliniques. — 1. La tuberculose miliaire est une maladie infectieuse primitive, d'origine parasitaire. Comme le bacille ne pénètre pas dans l'organisme humain par voie d'inoculation, on ne peut, on ne doit admettre l'origine infectieuse que par l'intermédiaire de la respiration. Les crachats tuberculeux, comme nous l'avons démontré, constituent le point de départ habituel de la contagion, c'està-dire de l'infection primitive; c'est un empoisonnement d'origine externe.

2. La tuberculose miliaire est souvent une auto-infection. — L'infection bacillaire d'origine externe n'est pas la seule qui détermine le développement des tubercules. — Il y a déjà longtemps, Buhl a émis cette proposition remarquable, à

savoir qu'il n'existe pas un cas de tuberculose miliaire aiguë sans qu'il se trouve quelque part dans l'organisme un foyer caséeux.

a. Voies et modes de diffusion du produit caséeux. — Des recherches récentes ont même démontréia voie de diffusion de ces produits caséeux (voir§ 18). Pontîk a vu, dans quelques cas de tuberculose miliaire, un néoplasme étendu en état de métamorphose et de destruction surir trajet du canal thoracique. Comme ce canal lymphatique communique librement avec la veine sous-clavière, il est facile de concevoir comment la matière tuberculeuse peut pénétrer abondamment cl directement dans la circulation et se disséminer dans les divers organes. Weigerta vu plus fréquemment encore le tubercule envahir de gros troncs veineux, particulièrement les veines pulmonaires, et partir de là pour se communiquer à tout l'organisme. Ordinairementce sont des glandes lymphatiques tuberculeuses qui fusionnent avec la paroi veineuse voisine, la pénètrent, la perforent jusqu'à ce qu'elles communiquent totalement avec la lumière du vaisseau veineux. Or si, dans ce point, il se produit une caséification avec ulcération, le courant sanguin entraînera naturellement, d'une manière incessante, la matière infectante, pour la répandre dans les autres organes.

b. Foyers a" auto- in fect ion. — Comme ces ganglions tuberculeux, (supposons un ganglion bronchique) peuvent rester longtempsà l'état latent, on comprend comment la tuberculose miliaire peut éclater tout à coup, sans cause connue, chez des individus parfaitement sains en apparence. Dans d'autres cas les malades présentaient auparavant une affection tuberculeuse quelconque, lorsque tout à coup il s'y développa la condition normale de transmission ou de propagation de la matière tuberculeuse. Ce n'est pas là le cas ordinaire. Duhl a trouvé les foyers d'aulo-infection 08 fois sur 100, Litlen

PHTISIE AIGUË M1LIAIRE

94 fois sur 100 et Simmonds d'une manière constante. La plupart (li- ces foyers étaient à l'étal latent.

c. Foyers caséeux latents du poumon. — [1 est à remarquer en effel que la tuberculose miliaire se développe rarement à la fin ou par suite des phtisies chroniques reconnues. Les foyers d'infection sont ordinairement méconnus pendant la vie, souvent ils sont enkystés, ou indurés, pigmentés, fibreux. Litten a constaté l'origine pulmonaire de la granulie 74 fois sur 100, Massini 36 fois suc 100.

d. Foyers pleurétiques. — Lorsque les foyecs pulmonaices manquent, il faut les rechercher dans la plèvre; — Litten a souvent noté qu'après la résorption rapide d'épanchements pleurétiques on voit se développer la tuberculose miliaire; on peut supposée, dans ces cas, la concentration de la substance caséeuse à la surface de la plèvre enflammée et tuberculeuse.

e. Foyers ganglionnaires, osseux, urogènituux. — Après le poumon et la plèvre les organes et tissus, qui sont le plus souvent le siège de ces foyers d'auto-infection, il faut citer les tumeurs tuberculeuses des ganglions cervicaux ouaxillaires, les anciennes altérations des os ou des articulations, les tubercules des organes génito-urinaires. Ces diverses lésions ne doivent jamais être oubliées lorsqu'il se développe tout à coup une fièvre d'origine incertaine; il faut soupçonner une tuberculose miliaire par auto-infection.

s l-O. — IMiii-.it- des enfants. Comparaison avec la phtisie

de 1 adulte

On peut résumer ainsi la phtisie de l'enfant, âgé de cinq à quinze ans.

1° La phtisie aiguë miliaire généralisée est celle qui domine

toutes les autres; elle se greffe très souvent sur des foyers

384 LA PHTISIE BACILLAIRE

ganglionnaires scrofuleux, soil des glandes cervicales, soit des glandes bronchiques.

2° Dans sa généralisation la granulie peut porter ses dommages sur les méninges cérébro-spinales, et entraîner ainsi la mort.

3° Mais il n'est pas rare devoir la granulie envahir les poumons et les plèvres, de manière, à simuler pendant la vie la bronchite ou la bronchiolite aiguë, et le catarrhe suffocant.

4° La phtisie localis ée du poumon, ou phtisie pneumonique, est plus rare, et elle ne prend presque jamais le caractère de la chronicité. C'est une vraie broncho-pneumonie tuberculeuse, qui évolue en quelques semaines comme la granulie, ou en quelques mois comme la pneumonie caséotuberculeuse de l'adulte.

5° La phénoménalité se résume donc tout entière dans les signes de l'induration caséeuse et de l'ulcération, c'està-dire lamatité, le souffle bronchique, la bronchophonie, et les râles résonnants; à ces signes physiques il faut ajouter la fièvre et le dépérissement qui suivent une marche aiguë.

6° La tuberculisation des ganglions bronchiques est fréquente chez les enfants, et se comporte comme celle des adultes.

IL PlUisie des vieillards. — Nous savons d'après les statistiques exactes, combien la phtisie sévit sur les vieillards; l'âge de soixante à soixante-dix ans est plus exposé à la mort par la tuberculisation, toute proportion gardée relativement au nombre des vieillards vivants.

III. La tuberculisation est rare, la pneumonie tuberculeuse ne l'est pas; mais la forme la plus commune est la phtisie caverneuse, et surtout scléreuse, qui après un long silence, peut se révéler par des accidents ou des complications imprévues, fréquemment mortelles.