DU TRAITEMENT DES FOUMES LARVÉES OU BRONCHO-PNEUMONIQUES DE LA PHTISIE

§ 109. — Des révulsifs

En abordant le traitement des formes larvées de la phtisie, c'est-à-dire de celles qui débutent par une bronchite en apparence simple, ou par une congestion pulmonaire, ou par une broncho-pneumonie, nous nous trouvons en présence d'une médication qui a été élevée à la hauteur d'un principe; je veux parler de la médication révulsive et dérivative, qui semble pouvoir tout prévenir, tout guérir, en enrayant hic et nunc la lésion hypérémique ou inflammatoire, cause supposée de toute la maladie. Cette méthode consiste dans l'emploi d'applications irritantes sur les téguments. Ces procédés peuvent être classés sous trois chefs.

I. Énumération des révulsifs, a. Irritants physiques. — Le type le plus simple, c'est la faradisation de la peau; il pro-

duit une douleur qu'on appelle antagoniste, et ne laisse point de traces. Les ventouses sèches qui produisent moins de douleur ont la prétention d'attirer le sang des centres à la périphérie. La cautérisation ignée ou électrique (avec le thermocautère) est considérée comme le représentant le plus autorisé de la révulsion. A l'exemple de Richet, qui applique avec succès L'ignipuncture aux lésions chirurgicales, des médecins pyrotechniciens continuent et répètent l'opération d'une manière subintrante, afin d'obtenir la résolution des lésions viscérales; le malade ou du moins sa poitrine devient un crible.

b. Irritants chimiques. — Sans parler du modeste sinapisme, il existe une série de substances d'ordre chimique, qui, tout en irritant la peau, ne manquent pas d'être résorbées, contre le gré ou à l'insu du médecin, et de produire tous les effets physiologiques souvent même toxiques du poison; il faut signaler à cet égard les applications de chloroforme, les badigeonnages à la teinture d'iode, et surtout le fameux, l'inévitable vésicatoire.

D'après les récentes expériences de Bouchard, le chloroforme injecté sous la peau du chien détermine infailliblement une néphrite albumineuse; n'en est-il pas de même lorsque le chloroforme, étant appliqué pur, détruit la surface du derme et pénètre dans le sang?

Badigeonnages à la teinture d'iode. — Ici l'absorption de la substance rubéfiante n'est pas douteuse (voir § 135); nous savons que l'iode se dégage et passe dans les voies respiratoires; on retrouve facilement l'iode dans les urines.

Vésicatoire. — Le vésicatoire est un type non moins célèbre, mais plus complexe; il produit une douleur plus vive par l'irritation de la peau, la destruction de l'épiderme, la dénudation des papilles nerveuses du derme et une sécrétion séro-purulente sous-épidermique, dont l'étendue et le

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nombre font la joie du malade. Mais voici qui est plus grave : la cantharidine s'absorbe et agit comme un toxique énergique; si en effet il est de petite dimension, il n'opère pas-; si on veut en tirer une révulsion énergique, il doit être de grande dimension et constituer ainsi une vaste surface d'empoisonnement. Les travaux tout à fait probants de Bouilland et Morel Lavallée ont démontré la pyélocystite cantharidienne ; les expériences récentes et précises de Galippe et Cornil ont prouvé même l'existence non seulement d'une néphrite des plus graves, mais aussi d'une altération du tissu pulmonaire, attendu que le poison cantbaridien passe et s'élimine par le poumon; c'est un singulier moyen de guérir la phtisie et ses diverses manifestations.

c. Exutoires. — Les exutoires sont des suppurations permanentes de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané; pour obtenir ces destructions du demie, on a imaginé les moyens les plus variés et les plus barbares; la tradition nous fournit le vésicatoire perpétuel, le moxa, le cautère à la pâte de Vienne et entretenu par des pois épispastiques, le séton qu'on trouve sur le poitrail des chevaux poussifs et sur la nuque des phtisiques, qui croient à la dérivation des humeurs.

II. Révulsions et dérivations. — Après avoir énuméré les moyens, nous remplissons le devoir de définir leur but, >\\ est possible. Il arrive assez souvent en effet qu'un malade atteint d'une phlegmasie chronique, simple ou suppurative guérisse pendant le long usage des exutoires; quel rapport peut-il y avoir entre la maladie et le remède, entre l'inflammation des parenchymes ou des membranes et les révulsifs suppuratifs destructifs de la peau dans toute son épaisseur; y a-t-il là un rapport de cause à effet? En cberchant cette connexité, on court bien souvent le risque de vouloir éclaircir ce qui probablement n'existe pas. Sans tenir compte de

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ces plaies artificiellement entretenues sur la peau pour prévenir l'invasion dos bacilles dans le poumon on pour empêcher sa diffusion dans le reste de l'organisme, sans avoir égard à cette pathogénie tombée en désuétude, qui attribuai! la tuberculose, c'est-à-dire la production du bacille, à une phlogose des bronches ou du poumon, sans argumenter sur les vésicatoires permanents, les cautères éternels el ilons préventifs, que quelques malades entachés d'humorisme conservent el cultivent avec un soin religieux, nous tenons à nous rendre compte de ce que peut le révulsif modeste, de ce que veut le dérivatif temporaire.

Entre les deux dénominations, j'allais dire entre les deux moyens, la distinction tend à s'elïacer, sans respect de la tradition hippocratique et galénique, sans égard pour les théories des solidistes et des humoristes des temps passés et présents. Hippocrate conseillait de « l'aire révulsion, si le mouvement des humeurs ne s'opère pas du côté qu'il faut », mais comme nous ne savons jamais quo pergit natura, force est de nous en tenir au merveilleux adage hippocratique, qui s'applique aujourd'hui encore dans toute sa force, à toutes les maladies nerveuses, à tous les troubles fonction* nels d'ordre nerveux ou spasmodique : e duobus doloribus simul abords non in eodem loco, véhément ior obscurcit alterum. » Voilà la vérité, et il fallait s'arrêter là.

Mais Galien s'approprie les idées théoriques d'Hippocrate sur la crase des humeurs, et fonde, il esl vrai sans succès, uni' distinction bien tranchée entre la dérivation qui doit attirer le sang vers le voisinage, et la révulsion qui se fait dans une direction opposée à celle du flux primitif. Sous le règne du solidisme les théories ont changé, et la révulsion externe qu'on substituait à une irritation interne resta identiquement la même qu'autrefois; enfin, dans la doctrine vitaliste de Barthez relative aux fluxions, on oppose à la fluxion

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imminente ou active des attractions révulsives, aux fluxions «bioniques les évacuations ou attractions dérivatives. Remplacez le mot fluxion par le mot congestion aiguë ou chronique, et vous serez dans les doctrines qui continuent à dominer la médecine.

Il n'y a qu'un mot de moins; la dérivation et la révulsion sont devenues synonymes; quand; en effet, d'après l'ancienne dichotomie, on traitait une pneumonie par la dérivation, on plaçait un vésicatoire sur la poitrine; pour révulser, on l'apposait sur le bras; mais si on avait la pensée de dénuder l'épaule, que devient la distinction? c'est une fine réflexion de Raynaud, qui juge ainsi ces discussions scolastiques. Ainsi il n'existe plus que des révulsifs.

Quels sont donc les révulsifs, et quels sont leurs modes d'action? Gintrac père admettait des révulsifs hygiéniques, des chirurgicaux (saignée, cautère, selon, moxa) et des pharmaceutiques (cataplasmes, vésicatoires). — Or, parmi les hygiéniques il en est de bien doux; à côté des vêtements, des bains, des gilets de flanelle, et des frictions, je trouve en effet : « les pensées riantes, les occupations agréables, la grossesse et le mariage etc., ». Voilà les révulsifs, qui ne sont pas précisément d'un usage général, mais qui certainement plairont aux malades plus que les vésicatoires volants ou fixes, que les pointes de feu à répétition, et que les cautères ou chimiques ou potentiels.

III. Mode d'action locale des révulsifs cutanés. Action locale. — Lorsque les irritants de la peau sont énergiques, ou lorsqu'ils agissent sur une grande surface, ils produisent d'abord, comme le prouvent les expériences de Marey, de Pétrowsky, et surtout de Yulpian, un resserrement des vaisseaux qui diminue l'afflux de sang (pâleur des tissus), puis la dilatation de ces mêmes vaisseaux (rougeur de la peau). — A une contraction énergique succède la fatigue avec dilatation, mais

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il \ a aussi, comme l'a démontra Vulpian, dans la production de ce double phénomène, une action du système nerveui vasomoteur, el voici comment : l'excitation douloureuse des téguments se transmet à la moelle épinière el à la moelle allongée el produit dans les centres vaso-moteurs, qui sont dans un étal permanent de tonicité, soit une activité plus grande, c'està-dire une contraction des vaisseaux, soit un état parélique, qui se traduit par le relâchement des parois vasculaires sous L'influence de la pression sanguine exagérée. — La dilatation, au lieu d'être considérée comme l'effet de la fatigue des plans musculaires, a été attribuée aussi à l'intervention directe des nerfs vaso-dilatateurs; c'est un phénomène primitif propre aux excitations fortes et prolongées (Weber frères). — Outre la congestion locale, névro-paralytique ou vaso-dilatatrice, on observe des exsudats, une véritable diapédèse séreuse et leucocytaire, c'est-à-dire toutes les lésions d'une dermite; à quoi sert-elle? A rien de plus que l'irritation ! Quand l'inflammation s'accompagne d'une vaste infiltration ïrosité sous l'épiderme largement soulevé, ou bien de la suppuration intensive du cautère, le malade, qui professe toujours le galénisme, se réjouit de voir ainsi attirées au dehors ses humeurs internes; Bérard de Montpellier appelle cela un attractif évacuant, c'est une spoliation pour certains modernes; oui certes : mais le malade est dépouillé en pure perte.

IV. Mode d'action générale des révulsifs. Effets sur U '.aux, sur la pression sanguine, sur le

cœur, la respiration, la température, voilà la série de phénomènes résultant de l'excitation cutanée.

a. Action sur les nerfs vaso-constricteurs. — Autrefois on attribuait la guérison de certains états congestifs à une dérivation directe du courant du sang de l'organe malade vers la périphérie; on sait aujourd'hui que ce sont les excitants de

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la sensibilité cutanée, qui, agissant par voie réflexe, modifient les conditions fonctionnelles, peut-être aussi anatomiques des organes protonds; comment se fait cette transmission des réflexes? C'est ce qu'on sait le mieux. — Comment l'acte réflexe vasculaire peut-il guérir une maladie '.'C'est ce qu'on sait le moins.

En général, d'après la plupart des expérimentateurs (Loven,Nauman, Vulpian) il se produit, sous l'influence des excitations modérées, une excitation réflexe des nerfs vaso-constricteurs plus durable.

En même temps et par suite du resserrement des vaisseaux, Impression intra-wasculaire augmente d'une manière marquée, ordinairement les battements du cœur s'accélèrent, comme il arrive lorsque la pression s'élève jusqu'à un certain degré (Bezold et Stezinsky).

1). Action sur les nerfs vaso-dilatateurs. — Quand l'excitation des nerfs delà sensibilité cutanée est intense ou prolongée, comme après lafaradisation (Duchenne), il survient, après le rétrécissement des vaisseaux, une dilatation par fatigue, ou bien une eclasie d'emblée par les nerfs vaso-dilatateurs.

c. Le cœur subit, quand on excite le nerf vague par l'intermédiaire du sympathique, un ralentissement plus ou moins considérable (expérience sur la grenouille). Quand le ralentissement a atteint un degré considérable, la pression subit cbez les animaux supérieurs une diminution évidente (Marey, et François Frank).

d. Effets des excitations directes des nerfs sur la circulation drs organes centraux. — Les organes centraux ne restenl certainement pas étrangers à ces modifications de la circulation périphérique; Brown-Séquard a observé, à la suite d'irritations douloureuses, le resserrement des vaisseaux de la pie-mère spinale. L'excitation du bout central du nerf sciatique coupé ou du trijumeau peut retentir sur l'encé-

phale el produire le resserrement de ses vaisseaux-, quand même les neiï> vagues sont coupés, c'est-à-dire quand même <m élimine toute influence cardiaque.

e. Effets des excitations prolongées des nerfs de la peau sur le cœur. — En employant des substances irritantes, réparties sur une large surface, Naunian et Rôhrig onl constaté une diminution notable, mais non durable , du chiffre des pulsations. Les effets sur le cœur varient non seulement selon l'étendue des excitations, mais aussi de leur soudaineté et de la durée d'application (F. Frank) ; dans ces circonstances le ralentissement est de règle.

f. E/fets sur la respiration. — Par les excitations faibles, les respirations augmentent de nombre, tandis que lesexeitations fortes, comme l'ont démontré P. Bert et Langendorff, déterminent un ralentissement très marqué.

g. Effets sur la température et les oxydations. — L'irritation du bout central des nerfs de sensibilité détermine, en même temps qu'une augmentation de la pression artérielle, une diminution marquée de la température interne du corps (Heidenhain). Tous lesexcitants de la peau se comportent de la même façon. Lorsqu'ils arrivent à dilater les vaisseaux de la périphérie, la chaleur périphérique se perdant, le refroidissement gagne l'intérieur, tandis que de faibles excitants réchauffent le sang, en resserrant les vaisseaux delà surface (Rôhrig etZuntz); peut-être cet échauffement tient-il aussi à une calorigènie plus active; en effet, «liez le lapin qu'on couvre de sinapismes (après avoir rasé les téguments), on trouve des combustions plus marquées et une augmentation de l'acide carbonique exhalé.

Y. Indications thérapeutiqueè des recuisions — Personne n'a jamais pu formuler d'une manière exacte les indications des révulsifs, par la raison bien simple que les effets physiologiques, tels que nous les avons exposés dans tous

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leurs détails n'ont jamais suffi pour s'harmoniser avec les données de l'empirisne.

On sait seulement qu'en aucun cas il ne se produit une action spécifique sur la maladie et que tout dépend, non du genre d'excitant, mais de son énergie et de la durée de son application. Or s'il n'y a rien de spécifique dans la révulsion, il est bien clair qu'elle ne pourra jamais rien contre une maladie virulente comme la phtisie bacillaire ; aussi toutes les tentatives faites pour la guérir ont été vaines, comme le sont les essais préventifs. Personne n'oserait aujourd'hui élever la prétention de guérir la phtisie par les exutoires ; mais on continue à martyriser les malades par les pointes de feu et par les cautères «à pois, par les se tons à traction, sous le fallacieux et dangereux prétexte de prévenir ou de guérir les inflammations pré-ou post-tuberculeuses. Comme la pneumonie la plus franche n'a jamais abouti à la tuberculisation bacillaire, comme la phlegmasie la plus nettement lobaire n'a jamais été vue chez le phtisique le plus avéré, il en résulte que les ustions et les cautérisations n'ont plus de raison d'être ; elles ont passé comme les pneumonies préparatoires si viveinentcommentées déjà il y a soixante ans par Laënnec.

Quelles sont donc les indications vraies et quels sont les résultats effectifs?

Indications syiwptomatlques . — Les douleurs et lesdyspnées sont sans aucun doute soulagées, amoindries, par le révulsif; les applications de teinture d'iode, les vésicatoires volants appliqués loco dolenti, peuvent même guérir les douleurs fixes ou erratiques, qui occupent les divers points de la cavité thoracique sous le faux nom de névralgie intercostale ou de pleurodynie, et ne consistent généralement qu'en myosalgies réflexes ou en contractions douloureuses, par suite de la fatigue fonctionnelle des muscles respiratoires (voir § 25). Les pectoraux, les intercostaux et les masses muscu-

DO TRAITEMENT UKS FORMES LARVÉES •M'.t

lai rrs de la colonne vertébrale sont le siège habituel de ce surmenage provoqué par le besoin de respirer et de suppléer à la réduction de la surface pulmonaire, encombrée, envahie par les engorgements tuberculeux. Vous substituez ainsi à la douleur musculaire, une hyperesthésie cutanée, réalisant l'adage hippocratique : duobus doloribus, etc.

Il est vrai que vous obtiendrez habituellement les mêmes résultats et cela surtout lorsqu'ils s'agit des myosalgies dorsales, en appliquantsur la poitrine une large surface de diachylum ; en couvrant et en protégeant la poitrine, elle fournit aux muscles thoraciques un point d'appui auxiliaire, lors de la contraction, et délimite l'amplialion douloureuse des parois; on peut laisser plusieurs jours à demeure ces emplâtres qui ne produisent aucune irritation, aucune douleur.

Dyspnées. — Les dyspnées peuvent également être soulagées par les révulsifs, particulièrement par le chloroforme; ils ont une utilité temporaire dans les paroxysmes de dyspnée , quelle qu'en soit la cause, mais doivent alors céder le pas aux injections de morphine bien plus efficaces et plus promptes dans leur action.

En dehors des accès d'oppression, on se trouve aux prises avec les dyspnées douloureuses, dépendant d'un point décote, qui réclament également la morphine, les dyspnées incidentes parcongestion pulmonairequidemandentune sérieuse interprétation, enfin l'oppression proportionnée à l'intensité ou à l'étendue des lésions tuberculeuses et réglée surtout par le degré de nervosité du malade; elle est du domaine de l'iode.

VI. Des révulsions contre les congestions et inflammations. — Il n'y a pas une congestion, il y a des congestions ou plutôt des hypérémies; il faut en effet distinguer :

a. Une hypérémie physiologique, qu'on peut appeler fonc-

sée, Phtisie. i. — 36

tionnelle, qui se manifeste chaque fois qu'un organe est appelé au travail qui lui est propre ; une glande qui va sécréter deviendra le siège de l'afflux du sang qui lui fournira les matériaux d'élaboration, les principes préformés ou préparatoires de l'exsudat. Dans ces conditions, les vaisseaux artériels sont dilatés et ils élargissent le champ de la circulation, qui est tellement active que le sang n'a pas le temps de devenir veineux; le sang veineux qui sort de la glande est rouge, encore fortement oxygéné et artérialisé. Cl. Bernard a démontré ce fait, de la manière la plus évidente, sur les glandes qui sécrètent, sur les muscles qui se contractent. Il y a plus, le sang circule avec une grande rapidité dans ces organes qui se trouvent ainsi sans cesse imprégnés pour ainsi dire de sang artériel. Que cette dilatation des vaisseaux s'opère directement par l'atonie des muscles vasculaires, ou bien qu'elle résulte de l'excitation des nerfs vaso-dilatateurs, ou bien enfin de la paralysie des nerfs vasculaires constricteurs, peu importe; le résultat est le même : l'organe se remplit de sang et ne fonctionne qu'à ce prix.

b.Hyperémiepar irritation chimique ou physique. — Il n'y a là qu'un degré et qu'une cause de plus; l'hypérémie provenant de l'action d'un poison ou d'un irritant local se traduit toujours par l'ectasie des vaisseaux et l'accélération du courant sanguin.

c. Hyperémic inflammatoire des parenchymes. — Ici tout change; vous pouvez pour ainsi dire oublier tout ce qui a été dit sur les hypérémies artérielles ou veineuses et leur mode de développement. Les vaisseaux ne sont plus à considérer comme éléments constituants de l'appareil circulatoire, mais il font partie intégranteduparenchyme enflammé ; on admet l'altération des parois vasculaires, soit comme la cause, soit comme l'effet de L'inflammation; en tous les cas, sans cette altération que Thomas et Arnold détinissent comme un étal

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aréolaire de la trame des capillaires, il es! impossible de s'expliquer les diverses phases de la phlegroasie. La caractéristique de tonte inflammation, c'est, outre la

dilatation et la distension des vaisseaux par le sang-, un ralentissement considérable de la circulation locale, ce qui est absolument le contraire de ce qui se passe dans l'hypérémie irritative. Sans qu'il y ait le moindre obstacle à la circulation artérielle ou veineuse, le cours du sang se ralentit et cette stase commençante ne dépend nullement de l'ectasie des vaisseaux, qui devrait plutôt produire une accélération du courant sanguin ; elle dépend de l'altération des parois. Une autre lésion non moins importante de l'inflammation, cest la diapédèse des globules blancs, puis des hématies, et enfin la formation d'un exsudât ; or jamais ce phénomène ne se produit que s'il y a ralentissement du courant sanguin.

(]<>n séquences 'pratiques. — Que peut faire la révulsion sur une bypérémie inflammatoire, la seule qui nous intéresse au point de vue de la tuberculose? il faudrait que le vésicatoire pût rétablir le cours ralenti du sang- et empêcher la diapédèse des leucocytes ; or, jusqu'ici, je ne lui reconnais pas ce pouvoir.

(I. Inflammation pulmonaire, préalable et consécutive. — La phlegmasie est encore plus complexe dans ses éléments constitutifs que l'hypérémie simple ou inflammatoire. Tout processus de ce nom, outre l'altération des vaisseaux, le ralentissement de la circulation, la diapédèse des leucocytes et des globules rouges, l'exsudation séro-iibrineuse, comprend une série de dégénérescences des cellules parencbymatcuses, à commencer par l'état trouble, qu'on appelle aujourd'hui nécrose par coagulation, à continuer par la transformation cellulo-fibreuse. Gomme il s'agit ici d'une inflammation d'origine spécifique ou bacillaire, la lésion dégénérative frappe de mort l'ensemble des cellules épi-

théliales, dont le noyau disparaît comme Renault l'a démontré pour le rein, et comme Bouchard l'a prouvé en général pour toutes les phlegmasies d'origine bactérique.

Déductions. — Que peuvent, contre de pareilles lésions, vos vésicatoires à répétition, vos cautérisations intensives? Rien, si ce n'est ajouter une dermite à la pneumonie, une néphrite cantharidienne à la bronchite.

e. Inflammation congestive. — Il existe des lésions qui participent de l'inflammation et de la congestion; elles sont mobiles, fugaces, à la façon de l'éry sipèle.

C'est dans ces cas que les révulsions paraissent devoir triompher; ainsi, dans les pneumonies migrantes, dans les bro ncho-pneumonies successives, le succès est assuré d'après la théorie ; par le fait il n'y a rien à en espérer.

f. Inflammation suivie d' hypérémie . — Lors qu'une pneumonie guérit, il s'établit dans le parenchyme enflammé une série d'états régressifs, qui sont dominés par une hypérémie de retour, c'est-à-dire avec accélération du cours du sang, lequel va entraîner désormais toutes les stases, tous les produits inflammatoires, et surtout empêcher la continuation des exsudations. Or cette hypérémie est de bon aloi; elle est curative; ce n'est pas à elle qu'il faut faire opposition par une révulsion quelconque.

g. Inflammation de la muqueuse bronchique. — S'agit-il de la muqueuse, le processus anatomique ne diffère de la phlegmasie du parenchyme, que par le dégagement des leucocytes, qui viennent à la surface libre de la muqueuse sous forme d'exsudat au lieu de rester confinés dans la trame de l'organe. Rien ne saurait faire dévier le caractère de ses exsudais fibrineux et leucocytaires; le plus vaste des vésicatoires ne peut rien contre la petite bronchite, si ce n'est peut-être atténuer l'élément douleur, lequel est rare on nul dans les inflammations libres.

§ 1 .0. — Des dérivatifs eliirur&tieaux et tien métastases

Vaut-il guérir les lésions externes f — Dans L'antiquité

on avait déjà reconnu sous le nom de métastases, le déplacement des humeurs morbides, et le fâcheux effet de ces déviations sur les organes internes. La supression spontanée ou thérapeutique de la goutte a été considérée comme la cause de la goutte viscérale, c'est-à-dire des affections arthritiques de l'estomac, des reins, des vaisseaux, du cœur et même de l'encéphale; on sait aujourd'hui que la maladie peul dans ses progrès envahir ces organes, sans disparaître des articulations; il n'y a pas là un rapport constant, avéré de cause à effet, et, si des accidents graves se manifestent vers les viscères les plus importants de l'économie lors de la disparition de la goutte régulière, le plus souvent il ne s'agit que d'une coïncidence. Cela est si vrai, que le retour ouïe rappel de la goutte vers les jointures est loin de guérir les manifestations internes. Cette remarque est plus applicable encore au rhumatisme articulaire ; la péricardite n'est pas métastatique, et comme le dit fort bien Bouilland, c'est une inflammation spéciale de la séreuse, comme la synovite articulaire; le péricarde est pris au même titre que la synoviale; rien de plus, rien de moins; peu importe que les articulations se dégagent ou non en même temps.

Scrofules. — Les mêmes données ont été appliquées aux lésions scrofuleuses; on dit aux scrofuleux : gardez vos arthrites suppurées, votre coxalgie, vos engorgemeets ganglionnaires, vos scrofulides; si vous les guérissez, la matière ante se portera sur les poumons, qui deviendront scrolulo-luherculeux en raison de la rétropulsion de la matière morbide. Se plaçant à un point de vue plus pratique en apparence, on a édicté une loi de balancement entre la scrofule

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interne et la phtisie, une alternance entre le dehors et le dedans, entre la périphérie et les organes vitaux; or si une pareille alternative existait, il serait facile de l'expliquer en admettant la difficulté, la rareté du développement simultané de deux lésions graves; mais le fait lui-même est loin d'être prouvé, et la déduction qu'on en a tirée, à savoir le respect de la scrofule périphérique, est non seulement aventurée, mais j'ajoute qu'elle est dangereuse. Les données modernes, à savoir la découverte du bacille, nous montrent en effet le parasite dans toutes les lésions osseuses, glandulaires, de la scrofule, qui n'est en réalité qu'une tuberculose extérieure; le bacille occupe les tissus morbides scrofuleux, les domine et les produit, comme il détermine les néoplasmes pulmonaires; or, s'il en est ainsi, quel avantage avez-vous à conserver religieusement ces productions bacillaires, virulentes, qui vont souvent partir de là pour envahir les organes vitaux, le poumon ou l'encéphale, les reins ou les intestins, les muqueuses ou les séreuses; rappelons-nous ces tuberculoses miliaires qui partent d'un ancien foyer scrofuleux, pour ainsi dire oublié, ces grandies infectieuses, ces auto-infections qui transforment la maladie dite bénigne en un processus rapidement mortel. 11 y a là un danger qui a été prévu merveilleusement par Lannelongue, il y a quatre ans, et qui récemment a soulevé à laSociété de chirurgiela grave question de l'extirpation totale du bacille scrofuleux, de l'extraction des glandes, de la rugination des os scrofuleux. Dans toute cette intéressante discussion, si on a prévu des difficultés opératoires, on paraît avoir été d'accord sur la nécessité d'enlever le corps du délit, et de poursuivre le scrofulôme dans ses moindres infiltrations (Trélat), comme on énuclée le cancer. 11 ne s'agira plus de traiter la scrofule grave par li patiente expectation, car bien que les lésions puissent guérir spontanément, elles exposent le malade pendant

toutes ces longues périodes dr caséification, d'engorgement ou de suppuration, à l'absorption du virus, c'est-à-dire du bacille, sinon à la résorption des produits septiques phlogogônes «lu pus.

Fistule anale. — La question opératoire se pose également à l'occasion des abeès et de la fistule de l'anus chez les tuberculeux. Le pus de ces abcès contient souvent des bacilles, qui peuvent devenir une nouvelle source d'infection microphytique ; si le fait se vérifie d'une manière générale, l'indication de l'opération ne sera pas douteuse. On a cité l'histoire de certains phtisiques, dont les lésions pulmonaires auraient subi une rapide aggravation à la suite de l'opération de la fistule, c'est-à-dire après la suppression de cet exutoire accidentel ; de là l'abstention systématique de toute intervention chirurgicale ; or la théorie de l'exutoire est fausse; la doctrine des répercussions est douteuse, et la nature bacillaire de la suppuration anale était inconnue; en laissant les choses en l'état, on risque de voir le bacille rentrer dans l'organisme et augmenter ainsi les chances d'infection purulente.

§ 171. — Chlorose tuberculeuse

La phtisie peut débuter par les apparences de la chlorose; la pâleur de la peau, les bruits de souffle vasculaire et cardiaque, la faiblesse générale, et surtout les troubles de la menstruation se retrouvent dans les deux maladies; le diagnostic restera longtemps hésitant si l'auscultation est néga-

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tive, si le catarrhe bronchique des lobes supérieurs du poumon est mal dessiné, et surtout si l'examen des crachats est impraticable; souvenons-nous de l'état de dénutrition qui est spécial à la chlorose tuberculeuse, songez à la petite lièvre vespérale, et surtout à la petite toux qui passe pour être nerveuse ; c'est dans ces eonditions qu'un examen superiiciel suivi d'une résolution trop prompte exposera les malades, les jeunes filles, à tous les dangers d'un traitement dit fortifiant, et des médications dites énergiques. Que d'erreurs de ce genre avec leurs graves conséquences, j'ai pu constater dans ma longue pratique! L'hydrothérapie et le fer ont fait bien du mal à ces chloroses fatales, et n'en continuent pas moins d'être prescrits, même par les médecins les plus dignes de foi, et cette fois en pleine connaissance de cause, c'est-à-dire quand la tuberculose est dûment constatée.

I. Hydrothérapie. — Il semble qu'il suffise de quelques symptômes vagues de chlorose ou d'anémie pour encourager et justifier de pareilles médications. — Le malade est trompé par quelques sensations de bien-être passager sous rintluence des lotions froides ou des douches; mais le médecin ne doit pas s'y méprendre; il n'a qu'à étudier la valeur de ces prétendus bienfaits; qu'il nous dise quel est le genre d'amélioration qu'il a pu observer? est-ce l'état local? ce serait étrange; est-ce la fièvre? mais elle augmente infailliblement; à mes questions, à mes doutes, on me répond invariablement par l'état nerveux, sans se douter que cet état n'est qu'une conséquence de la maladie, que vous aggravez sous le prétexte de l'agrément du malade.

Je repousse énergiquement une pareille méthode et une pareille médication qui trouvent encore des défenseurs enthousiastes.