POINTS ÉTOILÉS DE CICATRICE

pliérie et non plus saillants en dehors comme dans le cas précédent. Il est, du reste, extrêmement fréquent de voir les deux lésions mêlées. Cette coïncidence est d’ailleurs conforme à la loi générale d’évolution des lésions tuberculeuses; on sait qu’en vertu de cette loi des lésions d’âge et de sens évolutif différents se trouvent constamment juxtaposées dans un même point affecté.

Autour des vaisseaux sanguins de gros calibre, autour des bronches, comme l’ont depuis longtemps signalé les auteurs, des lésions scléreuses analogues se développent et agissent, dans le cas d’éruption tuberculeuse discrète et à longue évolution, à la façon des centres de rétraction cicatricielle autonomes. La sclérose périgranulique, périvasculaire et péribronchique se poursuit, en outre, irrégulièrement, dans les bandes de tissu pulmonaire resté sain, le long des petits vaisseaux de distribution ; si bien que, lorsc[ue l’évolution du tissu fibreux est avancée, les portions du tissu pulmonaire primitivement non envahies sont sollicitées de tous côtés par des centres de rétraction divers qui modifient mécaniquement et profondément la constitution de leurs alvéoles, et qui les élargissent ou parfois même rompent leurs parois, en créant des lésions d’emphysème profond, dans l’intervalle des points occu pés par les nodules tuberculeux transformés, les vaisseaux devenus scléreux, et les bronchioles atteintes d’infiamraation chronique.

MODE DE EOUMATION, CONSTITUTION ET ACCROISSEMENT DES LÉSIONS SCLÉREUSES DIFFUSES d’origine TUBERCULEUSE

Nous avons vu qu’un point plus ou moins étendu de pneumonie tuberculeuse à granulations confluentes peut se transformer d’emblée en un îlot de tissu fibreux occupant exactement les limites de la lésion. Dans ce cas particulier l’on voit généralement au sommet des poumons affectés de phtisie chronique à lente évolution et occupant parfois la majeure partie du lobe supérieur , d’énormes zones d’induration renfermant d’ordinaire sur un ou plusieurs de leurs points des cavernes creusées au sein d’un tissu résistant comme celui d’un tendon, ou comme une plaque de périspléuite. A l’œil nu, ces parties du poumon transformées en tissu fibreux offrent, suivant la remarque de Gruveilhier, l’aspect d’une truffe de mauvaise qualité ; c’est-à-dire qu’elles sont formées d’un mélange de parties translucides et à reflets bleuâtres, avec des îlots ou des traînées de pigment qui tigrent ou qui marbrent irrégulièrement la surface des coupes. Si l’on insuffle le poumon atteint par cette lésion, et si on le laisse sécher à l’air avant d’y pratiquer des coupes, on voit que les parties envahies par la néoformation fibreuse restent complètement imperméables dans la plupart des points, et sont irrégulièrement pénétrées par l’air sur plusieurs autres. Le gaz insufflé se répand alors dans un système de crevasses ou de lacunes irré-

TRAVÉES FIBREUSES FASCICULÉES

o'ulières séparées par des bandes plus ou moins épaisses de tissu scléreux. L’on peut dire que dans les régions ainsi envahies et quelquefois largement étendues, le poumon a été complètement détruit et transformé en une nappe de tissu de cicatrice.

Lorsque l’on examine avec attention de larges coupes d’un poumon ainsi transformé, l’on voit que les bandes principales de tissu fibreux sont groupées autour de grappes de granulations tuberculeuses transformées en granulations de Bajle. Ces granulations sont de deux ordres, les unes offrent à leur centre un petit îlot irrégu lier formé de granulations moléculaires ou graisseuses très fines. Ce noyau granuleux central est entouré par une sorte de petite perLi de tissu fibreux dense dont les fibres se dirigent vers le centre en le pénétrant. Cette pénétration se fait de deux manières : dans un premier cas les faisceaux fibreux rayonnent du centre à la périphérie, à la façon des rayons d’une roue, dans le second la pénétration s’effectue par une sorte de tourbillonnement du tissu fibreux, qui se comporte à l’égard du nodule transformé à la façon des fibres du périchondre dans un noyau arrondi de cartilage hyalin. Dans les intervalles des faisceaux connectifs, soit radiés, soit empelotonnés, on voit de nombreux grains de pigment qui augmentent I de nombre à mesure que l’on se rapproche de la marge I des lésions. A ce dernier niveau le tissu fibreux cesse

1 d’être ordonné par rapport au centre du globule ; il se

1 poursuit sous forme de bandes qui s’entrelacent dans tou- I tes les directions. Ainsi est constitué le système que nous ! nommerons système des bandes fibreuses 'principales,

1 périyranuleuses o\\ périnodulaires.

A N ATOM I E P ATIIO LOG IQ (J E

Certaines bandes de ce système renferment des granulations qui n’ont point do centre f^ranuleux. et qui sont formées dans tous leurs points par du tissu fibreux teiidiniforme. Il est évident que ces granulations ont subi individuellement dès le début la transformation fibreuse m situ, tandis que les premières ont été seulement pénétrées par leur atmosphère fibreuse résultant de la trans formation des zones périnodulaires de pneumonie intercalaire.

Un second système de travées fibreuses part de la’ paroi des vaisseaux de distribution, et principalement de celles des artères et des artérioles ; c’est le système des bandes fibreuses périvasculaires, qui s’entremêle avec le précédent, en circonscrivant des espaces sur la disposition desquels nous reviendrons dans un instant.

Enfin, les bronches d’un certain calibre paraissent au milieu du tissu scléreux comme de vastes espaces à lumière toujours béante et qui en imposent quelquefois pour des cavernules. Des parois bronchiques qui* sont plongées, comme on le sait, dans l’état sain, au centre de tramées de tissu connectif lâche renfermant, outre la bronche, des îlots glandulaires et des gros vaisseaux de distribution, l’on voit partir des bandes fibreuses semées, ou non, de granulations de Bayle et qui vont se confondre plus ou moins rapidement avec leurs similaires émanées du pourtour des vaisseaux ou des tramées de granulations. Ainsi se trouve constitué un troisième système de bandelettes fibreuses, système des bandes fibreuses péribronchiques.

En se nattant dans divers sens, en échangeant les uns avec les autres leurs systèmes de fibres connectives, les bandes fibreuses que nous venons de décrire interceptent

ir,OTS INTERCALAIRES

des espaces dont les mis, sur le poumon insutfié, se laissent pénétrer par l’air, et dont les autres, dans les memes conditions, restent absolument imperméables. Nous allons successivement étudier ces deux ordres à'ilots intercalaires.

A. Ilots intercalaires pneumoniques

Ces îlots, irrégulièrement répandus au sein de la sclérose, répondent à des points primitivement envahis par la pneumonie tibrineuse-catarrhale typique. Ils se montrent sur les coupes avec l’apparence des tubercules crus classiques; ils sont imperméables à l’air; ce sont des points où l’inflammation tuberculeuse a suivi la tendance dégénérative des îlots à.e pneumonie caséeuse. Getto pneumonie caséeuse est à lente évolution ; dans l’aire qu’elle occupe, les parois des alvéoles sont atrophiées. Les vaisseaux capillaires intratrabéculaires ont entièrement disparu. De la sorte, les limites des alvéoles ne sont plus marquées que par un réticulum élégant dessiné par les fibres élastiques et qui donne une image grossièrement analogue à celle du tissu caverneux des ganglions lymphatiques, si l’on supposait les mailles de ce dernier restées très grêles, en même temps que leur aire se serait élargie. Cette aire est occupée par l’exsudât devenu granuleux. Au milieu de ce dernier l’on retrouve les cellules endothéliales gigantesques, soit restées globuleuses, soit déformées, mais toujours remplies de grains de pigment noir.

Ces îlots intercalaires du premier genre, s’ils restent indéfiniment séquestrés au sein du tissu fibreux, coiiti -

imcroiit à suivre les phases régulières du processus nécrobiotique; au sein de l’exsudât se montreront des boules de leucine, des cristaux d’acides gras et enfin des sels calcaires. Telle est l’origine des tubercules crétacés que l’on trouve si communément au sommet des poumons chez les individus qui ont résisté à une poussée de tuberculose pulmonaire; insuffisante à mettre en train le processus de la phtisie et qui n’a pas été suivie de poussées successives, s’étageant les unes sur les autres de manière à envahir une portion importante du parenchyme pulmonaire.

Si, au contraire, de pareils îlots, par un mécanisme sur lequel nous reviendrons plus loin, étaient mis en communication avec une bronchiole, ils deviendraient l’origine d’une cavernule qui se viderait de son contenu granuleux et deviendrait un ulcère atone, à parois fibreuses soumises à un processus incessant de désintégration du centre à la périphérie.

B. Ilots intercalaires emphysémateux

Ces îlots sont anguleux comme les précédents et circonscrits par des bandes de sclérose. Ils répondent à des parties du poumon qui n’ont pas été envahies par la pneumonie tuberculeuse ou au nireau desquels la résolutiou s’est effectuée adintegrum. Ils répondent aux points perméables à l’air dans le poumon insufflé. Toujours à leur niveau les alvéoles sont agrandis, leur.s parois sont rompues par places; ils forment parleur réunion des sortes d’espaces caverneux. La production de l’emphysème s’explique ici, on le conçoit, tout naturellement par la rétraction des bandes cicatricielles qui environnent les points