DE L’EMPHYSÈME PULMONAIRE DANS LA PHTISIE FIBREUSE

Sommaire. — Historique. — L'emphysème et la phtisie fibreuse existent ensemble à l’autopsie : Observations. — Formes de cet emphysème. —

Mécanisme de l’emph3;sème lié à la phtisie fibreuse. — Rétraction du tissu cicatriciel. — Emphysème compensateur. Théorie d’Andral. — Les efTorts d’inspiration et la dyspnée jouent le principal rûle. — Théorie de Gairdner ; Lésions atrophiques. Influence de l’emphysème sur la marche ultérieure des lésions tuberculeuses. — Divergence des opinions; quelle en est la cause. — Les phtisies emphysémateuses ont une marche spéciale. — Causes locales. — L’emphysème n’est pas la cause, mais le résultat de la lenteur de la maladie.

Quand les tubercules ont déterminé la production, dans le poumon, d’îlots fibreux ou de masses scléreuses, ils s’accompagnent presque toujours d’emphysème, et c’est cette partie de la question qui va nous occuper dans ce chapitre.

Les premiers observateurs qui ont fait l’étude anatomique de la tuberculose ont une grande tendance à nier la coexistence de l’emphysème h Plus tard, FauveP cite

* Louis, Société méd. d'observation, 1837.

2 Fauvel, Recherches sur la bronchite capillaire suffocante, id., 1814.

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deux cas d’emphysème généralisé des deux poumons chez des malades morts de tuberculose aiguë j mais il faut arriver à Gairdner^et à Gallard^, en 1850 et 1854, pour que l’existence de l’emphysème chez les tuberculeux soit affirmée comme un fait habituel. Après ces recherches, tous les auteurs acceptent leurs résultats; Valleix^ cite, en l’appuyant, l’opinion de M. Gallard; M. G. Sée, dans l’article Asthme du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, et toutes les pathologies classiques considèrentla coïncidence delà phtisie et de l’emphysème comme un fait définitivement établi. Mais, jusque-là, on ne trouve que des descriptions confuses, où la coïncidence est affirmée sur des chiffres statistiques, et dans lesquelles l’ana tomie pathologique se borne à cette constatation. Enfin M. Hirtz'*dans sa thèse inaugurale, en 1878, cherche à pénétrer plus avant dans la question et essaye de classer les cas de coïncidence et d’en pénétrer le mécanisme et la manière d’être. Il rattache ces cas à trois formes principales :

1“ L’emphysème aigu généralisé qui appartient à la phtisie rapide ;

2“ L’emphysème chronique partiel que l’on trouve, d’après l’auteur, dans toute phtisie en voie d’évolution;

3“ L’emphysème chronique généralisé qui se rattache à la tuberculose latente.

Dans ses descriptions anatomiques, M. Hirtz n’a en

* Gairdner, On the path. anat. of bronchitis, Monthh/ Journ. of med SC., 1850-51.

^ Gallard, Archioes générales de médecine, août, 1854.

* Valleix, Guide du médecin praticien, t. II, p. 651, 1860.

^ Hirlz, De Vempinjsème ches les tuberculeux, th. doct. Paris, 1878.

EMPMYSKMr': PTTI,MOXA IRK

vue que le plus ou moins de dissémination de l’emphysème, et on ne trouve nulle part le moindre passage qui per mette de penser qu’il ait saisi un rapport quelconque entre cette lésion et les variétés des tubercules eux-mêmes, entre l’emphysème et l’état du parenchyme pulmonaire atteint par la dégénérescence.

Si l’on veut quelque chose de plus que quelques lobules dilatés dont l’existence n’est révélée qu’à l’autopsie, si l’on s’attache seulement aux cas dans lesquels l’emphysème manifeste sa présence par ses symptômes propres pendant la vie du malade, il est loin d’être constant dans la phtisie pulmonaire, il est même assez rare à l’état chronique, et pour expliquer sa présence il faut faire intervenir une marche spéciale du processus tuberculeux. Cette marche spéciale, c’est précisément l’évolution fibreuse de la lésion, et l’évolution fibreuse explique à la fois la production de l’emphysème et le caractère de lenteur et de bénignité des phtisies emphysémateuses. Pour démontrer les relations étroites qui unissent l’emphysème chez les tuberculeux à la production du tissu fibreux dans le poumon, il est indispensable de passer en revue les raisons qui ont été invoquées pour rendre compte du mécanisme de cette ectasie alvéolaire dans les cas de tuberculose, d’étudier de plus près les rapports de ces deux lésions, et ce n’est qu’après avoir rejeté toutes les autres explications comme insuffisantes ou en désaccord avec l’observation directe, que l’on pourrait légitimement conclure à l’influence prépondérante de l’évolution fibreuse. Mais cette discussion, quelque nécessaire qu’elle nous paraisse, nous exposerait, à cette place, à rompre la suite de notre sujet et à en compromettre l’unité ; c’est pour cette raison qu’elle

coïncidence anatomique

a été rejetée dans un chapitre spécial et sous forme de pièce justificative.

Sans nous préoccuper davantage, pour le moment, des autres théories qui seront exposées dans le dernier chapitre, nous ne nous occuperons, à cette place, que de l’emphysènie qui accompagne le tissu fibreux dans le poumon des phtisiques. Nous démontrerons d’abord son existence par des observations anatomiques, nous étudierons ensuite les conditions et le mécanisme de sa production, et nous chercherons enfin quelle est l’influence que cet emphysème une fois produit a sur la marche de la tuberculose qui lui a donné naissance.

coïncidence anatomique de l’emphyséme et de la phtisie

Depuis que notre attention a été définitivement attirée sur les relations de l’emphysème avec le tissu fibreux, 1 occasion ne s’est pas présentée souvent à nous de faire des autopsies dans lesquelles cette coïncidence aurait pu etie constatée, et nous avons dji en rechercher des cas dans des observations prises antérieurement. M. le D'' Raymond Tripier, notre chef de service, a bien voulu mettre à notre disposition ses recueils d’observations, et nous lui avons emprunté les observations qui vont suivre. On sait combien il est rare de trouver notés dans les observations des faits, sur lesquels l’attention n’était pas spécialement attirée 5 mais, par une sorte de compensation,

EMPIIYSKME PULMONAIRE

quand leui’ cxistcnco est signalée, ils acquièrent une importance plus grande par cela même que l’observateur n était pas prévenu, et qu’il n’a été frappé que par des phénomènes d’une évidence manifeste.

Les observations qui nous ont été communiquées par M. Tripier, et que nous allons citer, n’ajant pas été prises au point de vue auquel nous nous sommes placé, les détails précis et les signes stéthoscopiques auraient peu d’intérêt. C’est pour cette raison que, dans le résumé de ces observations, nous n’avons retenu que le mode de début, la marche et la durée, accordant la plus grande place aux relations d’autopsie.

Observation I. — Curt, Jean, cultivateur, âgé de vingtsix ans, entre à l’hôpital de la Croix-Rousse, salle Saint-Potliin, n“ 45, le 28 février 1868. — Mort le 2 juin 1870.

Début. — Le malade toussait déjà depuis quatre mois, et sans y attacher grande importance, il avait eu déjà trois ou quatre hémoptysies assez abondantes, lorsqu’il fut pi’is d’une affection aiguë, pour laquelle il ne donne que quelques détails : point de côté gauche; séjour au lit d’un mois; au bout de trois mois l’oppression diminue. Le malade, qui avait maigri, avait recouvré une partie de son embonpoint. Mais, depuis cette époque, il n’a pas cessé de tousser et d’expectorer. L’oppression, bien que diminuée en grande partie, reprenait avec intensité quand il faisait quelques efforts et l’empêchait de reprendre son travail.

(La date des accidents n’est pas mieux précisée dans l’observation ; cet oubli est d’autant plus regrettable que la marche paraît avoir été longue, puisqu’on trouve l’histoire de huit mois de maladie avant le retour des forces).

Aumomeni de l’entrée. — Etat général assez satisfaisant; laryngite chronique, oppression forte, pleurésie gauche. Une ponction donne deux litres et demi de liquide citrin. — Hémoptysies abondantes. — Cavernes au sommet gauche.

Le malade, sorti le 23 mai, rentre le 22 juin avec de nouvel-

les hémoptysies toujours abondantes. On constate des bruits cavitaires au sommet gauche.

Le malade rentre à l’hôpital le 23 février 1869. Dilatation du côté gauche du thorax, bruit d’airain. — Thoracentèse : trois litres de pus s’écoulent en 1 heure et demie le 23 mai.— Nouvelle ponction de deux litres le 3 juin : empyème, injections iodées. — Le malade meurt le 2 juin 1870, par le progrès de l’émaciation due à son pneumothorax.

Durée totale. — Trois ans au moins et probablement davantage, le début exact ayant été mal précisé.

Autopsie. — A gauche ; pneumothorax et ulcération des deuxième et troisième vertèbres dorsales ; le poumon est comprimé, il présente çà et là des cavernes avec matières caséuses et crétacées. Ce tissu est privé d’air et ne surnage pas, il existe autour des cavernes de la pneumonie interstitielle et le tissu pulmonaire a presque complètement disparu. — Le poumon droit est très emphysémateux: il présente dans le lobe supérieur un assez grand nombre de petites cavernes qui sont accompagnées de pneumonie interstitielle; ces lésions n'existent pas à la base, où Ton ne ne trouve que de la congestion et de l’emphysème.

Cœur : situé à droite du sternum. Tous les orifices sont sains.

Reins : néphrite parenchymateuse des deux côtés et de plus, à droite, pyélite, etc.

Obs. II. — François Mallin, âgé de quarante-huit ans, menuisier, entre àl’hûpital delà Croix-Rousse, salle Saint-Pothin, n" 7, le 30 septembre 1868.

Début. Pas d’antécedents héréditaires. — Deux enfants bien

portants. — Cet homme prétend qu’il est oppressé depuis l’âge de quinze ans, de telle sorte que souvent, pendant les hivers, il était obligé de cesser son travail. Depuis vingt-cinq ans il crache du sang, tousse souvent, expectore abondamment. Depuis deux ans il prétend être beaucoup plus malade ; chagrins. Il lui est arrivé plusieurs fois de cracher du sang pendant plusieurs jours consécutivement. Amaigrissement considérable depuis six mois.

Oppression énorme, cyanose de la face, développement des veines sous-cutanées, pas d’œdème. — Mort le 29 juillet 1869.

Autopsie. — En ouvrant la poitrine, on est frappé du volume extraordinaire des poumons qui cachent complètement le cœur.