COEXISTENCE AVEC I.A PHTISIE FIBREUSE

de la phtisie, et les syniptüincs cliniques ii’annoncciit aucune rég'iirg'itation veineuse appi éciable. ))

Ces opinions extrêmes sont toutes les deux trop exclusives, et Bristowe^ se rapproche davantage de la vérité en disant qu’il y a quelquefois de l’anasarque avec dilatation du cœur droit, mais le plus ordinairement de l’atrophie. Et en effet, l’insuffisance tricuspide se rencontre parfois, quoique rarement, dans la tuberculose pulmonaire ; mais elle n’est pas là un fait vulgaire, elle n’appartient pas indifféremment à toutes les formes ; pour se rendre compte de son apparition il faut distinguer les cas où elle fait défaut, il faut étudier plus exactement les conditions de sa production, et nous arrivons alors à reconnaître qu’elle est exclusivement liée aux formes fibreuses de la maladie.

Nous allons examiner d’abord les observations citées par les deux auteurs qui ont établi l’existence de la dilatation des cavités droites du cœur chez les tuberculeux j nous compléterons ensuite cette analyse par celles que nous avons pu recueillir nous-même.

La thèse de M. Brun-Bourdaux ( ContribiUion à V étude *des maladies du cœur droit dans la jphtisie.VdiV\s, 1877) renferme trois observations d’insuffisance tricuspide chez les phtisiques. Les deux premières sont personnelles ; la relation de l’autopsie est incomplète, nous ne pouvons pas affirmer qu’il existait de la sclérose du poumon, mais du moins la marche de la maladie avait été fort lente. Les deux malades étaient des femmes :

L’une âgée de 51 ans, antécédents héréditaires ; toussait de][)uis

‘ Bristowe, The theory and practice of medicine^ 1876, p. 432.

DILATATION DU CŒT’R

'plusieurs années^ et avait eu des liéraoptysies un an auparavant. L’autre est âgée de 32 ans ; père mort de fluxion de poitrine, mère de carcinome utérin; pleurésie à 22 ans, une autre à 25, depuis lors la malade a toujours traîné pendant l’iiiver. Nouvelle pleurésie il y a 6 mois et dès lors toux continuelle. Pas d’hémoptysie.

Une troisième observation, la seule vraiment complète, est empruntée par rauteur à la thèse de M. Gouraud :

Observation I. — Bronchite capillaire survenue chez un malade depuis longtemps tuberculeux. Dilatation du cœur droit. Mort. — Homme de 36 ans, malade depuis 10 à 15 ans ; première hémoptysie à 20 ans. Oppression habituelle, augmentée pendant l’hiver.

AxUopsie. — Poumons : adhérence extrême du sommet droit à la cage thoracique; ancienne pleurésie partielle en ce point. Le sommet de ce poumon est très résistant à la coupe, et présente des traces d’infiltration tuberculeuse; on voit aussi sur cette coupe des bandes d'un tissu très dur, d' apparence cicatricielle. Vaisseaux gorgés de sang noir; infiltration sanguine. Plaques d' emphysème multiples. A la surface des plèvres il existe quelques plaques fibreuses, dont une se trouve à la base du poumon droit; il n’existe guère de tubercules crus en voie d’évolution , de sorte que ce malade a réellement succombé à une bronchite cainllaire, et si l’asystolie a été si marquée, c’est en grande partie à cause de l’imperméabilité du sommet droit, qui était le siège de la cicatrice. Cœur droit dilaté, caillots.

Los observations suivantes sont tirées de la thèse de M. ( E tude des lésions cardiaques dans le cours

de la phtisie pulmonaire, Paris 1878).

Obs. il — Phtisie pulmonaire . Insuffisance des valvules tricuspides et pulmonaires. — Le nommé Yandernoth (Jean), 28’ ans, journalier, entre â l’hôpital Lariboisière le 30 mars 1878.

Pas de traces de phtisie pulmonaire dans sa famille. Rougeole à l’âge de huit ans, depuis bonne santé, non sujet au rhume.

C’est il y ? deux ans, sans cause appréciable, qu’il a commencé à tousser et à maigrir. Aggravation progressive, pas d’hémoptysies. Fièvre et sueurs nocturnes depuis un mois.

Auto'psie. — Outre d’autres lésions tuberculeuses, l’auteur note que le sommet droit est adhérent et présente de la pneumonie scléreuse. Le cœur est pâle, un peu ramolli. Insuffisance de de la tricuspide.

Obs. III. — Garrigoux (Françoise), âgée de 25 ans, couturière, entrée à l’hôpital Lariboisière le Rf septembre 1877 ; morte le 8 octobre.

Pas d’antécédents héréditaires connus, pas d’accouchements.

C’est en 1874 que remonte le début de la toux, mais elle n’y prit point garde à cette époque. En 1875 l’oppression survint, et la malade perdit l’appétit et les forces. Etat aigu depuis quinze jours.

Autopsie. — A l’aspect du poumon gauche, on constate : 1“ que le tissu pulmonaire est très induré; 2° que les bronches sont dilatées. Il existe dans ce tissu induré du poumon des plaques noirâtres, au centre desquelles se trouvent des noyaux crétacés, grisâtres. Le poumon droit est parsemé aussi de plaques indurées au centre desquelles se trouvent également des noyaux de matière crétacée.

Cœur: dilatation du cœur droit; trois doigts passent facilement dans l’orifice tricuspide. Les autres orifices ne présentent rien d’anormal.

Dans ces trois observations les auteurs ont noté plus ou moins explicitement l’existence de lésions fibreuses du poumon. Dans nos observations placées dans le chapitre précédent, on retrouve également le retentissement de la phtisie fibreuse sur le cœur droit. Le plus souvent, la dilatation du cœur droit ne va pas jusc[u’à produire l’insuffisance tricuspide ; mais elle existe à peu près toujoius, et cette constance est d’autant plus remarquable

DILATATION DU CŒUR

que le cœur des autres pliisitiqucs est petit et comme atrophié. Il ne s’agit pas davantage d’endocardite, puisque toujours on a relevo’i l’intégrité de l’endocarde et des orifices. Dans les observations IX et XI, l’insuffisance tricuspide est constatée ; et elle devait sans doute exister à quelque degré dans toutes celles où la dilatation du cœur était très accusée, comme par exemple les observations II, VII et XIV.

L’observation suivante nous a été communiquée par M. le professeur Renaut ; elle a sur les précédentes l’avantage d’être complète ; nous la reproduisons in extenso, parce qu'elle peut servir de type à la forme clinique que nous étudions, et parce que divers détails importants, qui y sont consignés, nous seront très utiles par la suite, pour éclairer la marche et le pronostic de la complication cardiaque.

Obs. IV. — Phtisie fibreuse, emphysème, insuf fsance tricuspide. — Une femme de 56 ans, ménagère, maigre à l’excès, avec une peau bronzée semblable à celle des sujets atteints de maladie d’Addisson, entre en septembre 1874 dans le service de Lorain à la Pitié. C’était une multipare qui avait présenté depuis longtemps des accidents thoraciques. Je n’ai pas relevé d’hémoptysies antérieures dans son histoire. Cette femme était misérable, elle exerçait la profession de marchande foraine, avait une vie nomade et vivait dans une étroite voiture.

Elle toussait et crachait jour et nuit, ne mangeait plus. Les quelques aliments ingérés étaient difficilement avalés, et cause d’une énorme lésion du pharynx que nous allons décrire, et étaient bientôt rejetés à la suite des efforts de toux presque incessants.

La poitrine était globuleuse, tous les caractères de l’emphysème, au plus haut degré, se trouvaient réunis dans les deux poumons. Les vibrations thoraciques étaient abolies, les deux côtés de lu poitrine sonnaient comme un tambour. A l'auscultation,

existaient des râles sonores mélangés de bulles, qui clapotaient dans l’inspiration. Aux deux, sommets une induration limitée, propageant les bruits du cœur, existait sous les deux clavicules, et par la pectoriloquie, le retentissement de la voix aphone et le gargouillement, on pouvait diagnostiquer deux cavernes limitées.

Le cœur était hypertrophié, sans lésion de valvules. Il n’y avait pas d’albumine dans les urines.

Le voile du palais, l’isthme, le fond du pharynx, étaient couverts de granulations tuberculeuses confluentes, développées dans les glandules et disposées en groupes confluents.

Au bout d’une quinzaine de jours, la dyspnée augmenta, les râles pulmonaires devinrent nettement des râles sous-crépitants d’œdème. L’anasarque se montra aux malléoles, et monta systématiquement. Le cœur eut des faux pas, le pouls devint irrégulier comme celui de l’asystolie ; un léger souffle variable, systolique, se montra dans les dix ou douze derniers jours aii foyer des bruits tricuspides et s’accompagna de régurgitation jugulaire. La malade mourut dans cet état lamentable, trois mois environ après son entrée à l’hôpital, en se refroidissant progressivement, comme on l’observe dans la mort par afl'ection cardiaque non compensée. Il n’y eut pas d’alburminurie sensible.

Autopsie. — L’autopsie montra dans le poumon droit une caverne, creusée au sein d’une nappe de tissu flbreux du volume d’un œuf. L’excavation était grosse comme une noix. A gauche, même état, moins accusé, deux ou trois cavernules seulement étaient creusées dans la nappe de sclérose qui se continuait solidement avec la paroi pleurale.

Les deux poumons, adhérents partout par une symphyse généralisée, étaient congestionnés, emphysémateux à l’excès et semés d’une innombrable quantité de granulations de Bayle, soit translucides, soit jaunâtres, et dont bon nombre étaient calciflées, de sorte que le poumon semblait semé de grains de sable durs, qu’on énucléait avec l’ongle d’une petite coque de tissu flbreux et nacré.

L’intestin montrait d’anciennes cicatrices d’ulcères tuberculeux. Le larynx et la muqueuse pharyngienne et de l’isthme étaient semés de granulations grises en plaques et en grappes. Ces îlots n’étaient autres que les glandules muqueuses de la région, infiltrées de granulations grises, demi-lransparentes,

DILATATION DU CQ-IUR

Le rein n’offrait aucun des caractères du rein brightique, ni à l’œil nu ni à l’examen histologique.

Le cœur ne montrait aucune lésion valvulaire organique, l’aorte et les artères périphériques étaient athéromateuses, le ventricule énormément dilaté. Le myocarde était de couleur feuille morte et de consistance du carton mouillé. On n’a pas examiné s’il était atteint de fragmentation par segments cellulaires.

(Les lésions pulmonaires ont été examinées au microscope et ont fait la base de l’un des paragraphss du chapitre d’anatomie pathologique).