ÉTIOLOGIE. — MODE DE DÉBUT

On peut caractériser, d’une manière générale, l’étiologie et les conditions de production de la forme fibreuse de la phtisie par cette double proposition : l’évolution fibreuse est le fait d’une atténuation de la diathèse ou d’une résistance plus efficace de l’économie à l’invasion du mal. Le premier terme, l’atténuation primitive de la diathèse, n’est qu’une pure hypothèse ; laissant de côté la question théorique, nous voulons dire seulement par là que, pour la tuberculose comme pour toutes les maladies virulentes, il existe à côté des formes complètes, des cas • dans lesquels l’imprégnation de l’économie par la cause morbide est comme entravée; c’est à ces derniers qu’il faut rapporter la phtisie fibreuse.

La plus grande part dans cette modification de la maladie revient sans conteste au terrain sur lequel elle se développe.

j L’évolution fibreuse est comme l’expression d’un orga- 1 nisme qui se défend. On la voit se produire toutes les 1 fois que l’individu est dans des conditions constitution - : nelles favorables à la résistance.

L’hércdilé, que l’on retrouve si fréquemment à l’ori-

i: gine des formes ulcéreuses, est rarement la cause des

* phtisies fibreuses. Dans presque tontes nos observations n.

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on a noté, expressément l’absence d’antécédents héréditaires.

La yhiisie fibreuse est le 'plus ordinairement acquise; les sujets chez lesquels elle se développe sont des individus plus on moins robustes, indemnes de tout antécédent scrofuleux ou tuberculeux, mais qui ont été placés dans les conditions hygiéniques mauvaises, capables d’engendrer la dégénérescence. Dans la plupart des observations, les détails font malheureusement défaut à ce point de vue ; mais cette origine du mal est très évidente dans l’obs. IV : le malade avait présenté un traumatisme du poumon trente ans avant le début des accidents ; dans l’obs. VII, le malade travaille dehors et s’est souvent 'exposé aux intempéries ; dans l’obs. X, la phtisie est le résultat des fatigues de la campagne de France.

Les états diathésiques qui paraissent jouir d’un certain antagonisme contre la tuberculose, agissent sur elle quand elle envahit leur terrain en favorisant son évolution fibreuse; le malade de l’obs. VII était rhumatisant; chez les asthmatiques et les emphysémateux la maladie revêt souvent cetto marche. Nous n’avons pas eu l’occasion de constater s’il en était de même chez les paludéens: on pourrait le penser s’il est vrai, comme on l’a prétendu, que la malaria a quelque influence sur la phtisie.

Enfin il est tout un ordre de causes qui paraissent produire tantôt des cirrhoses simples du poumon, tantôt des tuberculoses, dans le processus desquelles domine la pneumonie interstitielle, ce sont les causes irritantes locales du poumon, les particules solides qui agissent mécaniquement sur son parenchyme. Quelles relations étroites pourrait-on établir entre les pneumonokonioses et les

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phtisies tibreuses? il j aurait là toute une étude à faire, qui présenterait le plus g-rancl intérêt, et que nous ne pouvons qu’indiquer.

Vâge a également une certaine influence -, la plupart de nos malades sont compris entre quarante et cinquante cinq ans ; la phtisie des vieillards est souvent fibreuse, toujours elle a une tendance aux productions crétacées, et il semble que les causes pathologiques aussi bien que les phénomènes physiologiques ont moins d’activité dans l’âge avancé. La fréquence plus grande de la phtisie fibreuse chez l’adulte et le vieillard peut encore s’expliquer par ce fait que l’hérédité a déjà moissonné les individus doués d’une moindre résistance, et que plus tard les formes acquises sont plus nombreuses. Quoi qu’il en soit, l’évolution fibreuse peut exister, nous l’avons déjà dit, même chez les enfants, et nous tenons deM. Perroud que, chez eux, elle appartient de préférence encore aux formes acquises.

Nous ne pouvons donner aucun renseignement sur l’influence du genre de vie et des professions, à cause ' même des éléments que nous avons eus à notre disposition. Nos recherches n’ont porté que sur la population qui fréquente les hôpitaux, c’est-à-dire dans un milieu unique. C’est pour la même raison que nous dirons peu de chose du sexe; nos observations personnelles se rapportent pre'sque toutes à des hommes, mais elles proviennent pour la plupart des collections de M. R. Tripier, recueillies presque exclusivement dans des services d’hommes. Nous pensons toutefois que ces formes sont plus rares chez la femme*

En rapport avec la nature même de cette étiologie, le

MODE DE DÉBUT mode de début présente quelque chose de spécial ; il est particulièrement lent et insidieux. 11 est habituel de voir la diathèse éprouver pour ainsi dire quelque difficulté à s’installer ; elle procède souvent dans ces cas par des poussées légères qui rétrogradent, et ce n’est que beaucoup plus tard que la maladie s’établit d’une façon définitive. On trouve souvent quelque épisode aigu dans le passé, des hémoptysies anciennes (obs. 11), une pleurésie antérieure (obs. IX), une bronchite suspecte (obs. VII). Puis l’aggravation est touj ours lente et progressive, les premières périodes ont passé inaperçues, et, s’il a existé un processus fébrile, une amélioration notable a précédé le retour des accidents (obs. I.)

Dans cette première période, au moment de ces accidents variés qui servent de prodromes à la maladie, le diagnostic est des plus difficiles. Il faut savoir d’abord si cette bronchite, si ces hémoptysies sont le fait d’une tuberculose à son début, et on sait combien cette question est entourée de difficultés. Si l’on arrive à établir comme probable leur nature tuberculeuse, il faut s’en tenir là. Cette tuberculose doit-elle revêtir le type fibreux ? bien peu d’éléments pourraient aider à répondre. Les données étiologiques que nous avons exposées peuvent seules fournir des présomptions toujours douteuses, ce n’est qu’un peu plus tard qu’il est permis d’arriver au diagnostic et d’affirmer avec quelque chance de vérité, la nature de la maladie.

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PÉRIOHE STATIONNAIRE. — DIAGNOSTIC

Quand la maladie, soit d’emblcc, soit après un état aigu passager suivi de retour à la santé, a repris son dévelop peinent continu et progressif, la période d’état est constituée. Le premier phénomène qui devient permanent c’est la toux; l’expectoration caractéristique ne tarde pas à l’accompagner. L’oppression et la dyspnée complètent le tableau.

Vhêmoptysie est très fréquente dans les premières périodes des phtisies fibreuses chroniques, et très souvent elle précède de loin l’établissement de la maladie; la plupart des observations la relèvent dans les antécédents ; quelquefois elle acquiert une abondance considérable et se répète à toutes les périodes (Obs. I).

L’emphysème se produit de bonne heure au point de donner le change comme nous le verrons tout à l’heure, et avec lui paraît la dyspnée. Souvent ces deuxphénomè nés prennent une intensité telle, que le malade rappelle très exactement l’aspect de l’emphysémateux asthmatique. A la dyspnée continue s’ajoutent alors des accès qui peuvent simuler assez bien l’asthme primitif.

A l’examen du thorax on trouve réunis les signes do l’emphysème et ceux des tubercules. Souvent aussi, comme le dit Pidoux, l’emphysème rend les tubercules inauscutables et c’est là une cause d’erreur qu’il faut bien connaître. Le thorax peut être régulièrement bombé comme chez les emphysémateux, mais le plus souvent il offre