PÉRIODE STATIONNAIRE

quelque part un aplatissement qui est le résultat des lésions tuberculeuses : le retrait des côtes dû à une pleurésie, un méplat sous la clavicule dCi à l’affaissement du poumon. Les signes physiques de percussion et d’auscultation varient beaucoup suivant le degré de la maladie et les proportions relatives des divers éléments qui sont alors réunis dans le poumon malade : produits scléreux, lésions caséeuses et ulcéreuses, emphysème. 11 est ab.solument inutile d’y insister. Rappelons toutefois qu’il existe souvent alors des dilatations bronchiques^ situées au milieu des parties du poumon en état d’induration fibreuse et qu’elles peuvent donner lieu ainsi à des signes cavitaires en l’absence de toute caverne.

Malgré ces phénomènes pulmonaires souvent très accusés et très pénibles pour le malade, l’état général se maintient longtemps encore satisfaisant ; l’amaigrissement fait peu de progrès, les fonctions digestives demeurées indemnes, suffisent à réparer les pertes. Le malade a moins de tendance que les autres tuberculeux cà présenter des localisations de la diathèse dans les organes éloignés ; il a- moins de tendance à fabriquer du caséum et du pus dans son intestin ou dans ses reins, tant que la maladie conserve son allure; mais plus tard, quand l’équilibre est rompu cette immunité n’existera plus.

L’observation suivante, que nous devons à l’obligeance de M. le professeur Renaut, présente bien le type de ces malades dans les premières périodes d’une tuberculose déjà confirmée; elle montre également que le diag-

1 Grancher, Des dilatations bronchiq ics chez les tut)., France méJ., IS'S,

nostic reste toujours entouré à ce moment de quelque obscurité.

Observation. — Drouet (Pierre), zingueur, âgé de 50 ans, entre le 7 décembre 1875, dans le service de M. Lancereaux, Antécédents héréditaires nuis au point de vue de la tuberculose. Bonne santé dans l’enfance, sauf à 6 ans phénomènes dont le malade parle comme d’une fièvre cérébrale. Exanthèmes ordinaires. Pendant son service militaire, chancre mou avec adénite suppurée.

Depuis qu’il est sorti du service, il tousse habituellement au printemps et à l’automne. Pendant la guerre, hémoptysie de sang rouge et spumeux. Un mois auparavant, chute grave, pour laquelle il est soigné dans le service de Gosselin et envoyé à Vincennes. Depuis six jours, pendant son séjour à Vincennes, les phénomènes pectoraux se sont exagérés au point de nécessiter son admission à l’hôpital.

État actuel. — Homme nullement amaigri, bien musclé, à système pileux [développé ; l’aspect est très peu en faveur de l’idée d’une cachexie avancée. Les ongles, légèrement hippocratiques, sont striés d’une ligne qui indique la maladie traumatique à laquelle il vient d’être soumis.

Thorax bombé, partout sonore, excepté aux sommets qui, principalement à gauche, sont enveloppés par une zone de matité. Dans toute la poitrine on entend des râles sibilants, et la respiration rude de l’emphysème avec du silence par places. A mesure qu’on s’approche des sommets, les râles sont plus nombreux, ils se mêlent de bulles que déplace la toux, fréquente et fatigante, qui tourmente le malade. Dans la fosse sus-épineuse gauche, les bruits anormaux ont absolument le caractère des craquements humides. L’expiration et l’inspiration sont très rudes, mais non soufflantes sur ce point. Il existe à ce niveau un peu de pectoriloquie, surtout sensible quand le malade parle à voix basse.

L’expectoration est muqueuse, spumeuse, visqueuse comme dans l’emphysème.

Appétit conservé ; pas de sueurs, pas de diarrhée, — Foie petit. — Cœur et pouls normaux, — Apyreœie complète.

Le malade va à Vincennes le 19 janvier 1876, dans le même tat.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic fut porté : Emphysème . — Induration très Tprobahlement tuberculeuse des deux sommets.

L’affection peut persister longtemps dans cet état stationnaire, la phtisie peut rester en quelque sorte latente. Mais le plus ordinairement, bien que la marche soit lente elle est progressive, et l’on voit bientôt survenir la dilatation du cœur droit, la gêne dans le système veineux. Alors la dyspnée augmente et l’asystolie peut survenir. La dilatation du cœur droit se reconnaît alors à ses signes habituels : l’élargissement de la matité cardiaque, l’extension plus grande du choc de la pointe, les battements épigastriques, et enfin, quand l’insuffisance tricuspidc est constituée, le pouls veineux, le bruit de soufde xiphoïdien systolique. Alors apparaissent les œdèmes passifs et permanents, surtout aux membres inférieurs, qu’il distinguer de l’œdème cachectique que l’on trouve dans les autres formes de la phtisie.

Diagnostic . — Le diagnostic de la phtisie fibreuse pendant sa période d’état n’est pas toujours facile, et la difficulté se présente sous plusieurs aspects. Tantôt l’emphysème et la tuberculose existent évidemment ensemble, et il s’agit seulement de faire la part de chacun de ces deux phénomènes, d’en préciser la subordination réciproque ; tantôt, au contraire, c’est l’existence de la tuberculose qui est en cause, et c’est la nature même de la maladie qui est contestée.

L’emphysème vient souvent masquer les signes d’une phtisie sous-jacente; et, malgré l’existence des tubercules, l’auscultation ne donne parfois que dos signes négatifs. Quelques symptômes importants peuvent permettre de faire le diagnostic.

DIAGNOSTIC

L’hémoptysie aurait une valeur absolue, d’après M. Pidoux, celle-ci ne se produisant presque jamais dans l’emphysème simple.

M. Hirtz* signale une manifestation fébrile qui serait particulière à ces tuberculoses latentes : cette fièvre est d’une apparition irrégulière, elle se montre seulement tous ^es quatre à cinq jours, accompagnée de céphalalgie vive et de fatigue extrême. Les trois stades sont bien marqués, l’accès dure toute une nuit.

Quelques signes périphériques peuvent encore être pris en considération, les doigts hippocratiques, la tuberculose urinaire ou génitale et par-dessus tout l’amaigrissement progressif.

M. Guéneau de Mussy a fait remarquer encore que dans l’emphysème, de même que dans la pleurésie, la région sus- claviculaire est soulevée pendant la toux par les sommets du poumon, dont la tension est augmentée. Les adhérences pleurales, si fréquentes chez les tuberculeux, peuvent empêcher ce soulèvement et produire même, parfois, un aplatissement persistant de la région qui ii’existe, le plus ordinairement, que d’un seul côté.

En un mot, il faut alors avoir recours à des finesses stéthoscopiques, qui exigent pour être bien perçues des examens répétés. L’apparition de signes physiques caractéristiques viendra permettre tôt ou tard une affirmation plus certaine.

L’emphysème, les tubercules, se reconnaissent par les mêmes phénomènes que dans les formes ordinaires, et nous n’en parlons que pour signaler la confusion possible

‘ Hirlz, loc. cit., p. 43.

DIAGNOSTIC

de cavernes et de dilatations bronchiques. C’est surtout dans les cas de phtisie fibreuse que se pose cette difficulté : les pneumonies chroniques simples qui entraînent ordinairement les bronchectasies rappellent absolument le tableau de la phtisie emphysémateuse ; celle-ci s’accompagne souvent aussi de dilatations bronchiques. Il ne s’agit plus alors, à proprement parler, d’un diagnostic anatomique, puisque les deux lésions sont physiquement semblables, mais d’un diagnostic de nature ; on en trouvera les éléments de préférence dans le siège et la limitation des lésions, dans la considération des causes et des désordres généraux.

Quand on a constaté la coexistence de la tuberculose et de l’emphysème sur un même malade, il est souvent difficile de dire, avec quelque certitude, lequel de ces deux états a précédé l’autre. La phtisie emphysémateuse peut revêtir l’allure et les apparences d’un emphysème constitutionnel. L’âge du malade ne fournira qu’une présomption de peu d’importance. La régularité de distribution de l’emphysème est plus rare dans la phtisie que dans l’emphysème primitif ; la dyspnée, l’habitus si connu des asthmatiques, sont également moins accusés quand l’emphysème est sous la dépendance des tubercules. Mais le fait capital et qui est d’autant plus précieux qu’il manque rarement, c’est l’existence dans les antécédents individuels, de phénomènes caractéristiques, tels que les hémoptysies, les bronchites rebelles, les laryngites, l’absence, au contraire, des accès dyspnéiques isolés qui précèdent de loin l’établissement de l’emphysème primitif.

Les complications cardiaques, intestinales ou rénales n’ont pas des symptômes spéciaux à cette forme de phtisie

PRÉDOMINANCE DES COMPi.lüATIÜNS 111

et se pl’ésenteut au diagnostic avec leurs caractères habituels.

Los productions fibreuses, il n’est pas besoin d’y insister, n’ont pas de signe physique qui leur soit 'propre ; quand elles existent, l’induration est le fait dominant avec ses caractères de matité et de transmission meilleure des vibrations sonores. On reconnaît qu’il s’agit d’une phtisie fibreuse, non pas à tel ou tel symptôme isolé, mais à la marche générale de la maladie, telle qu’elle ressort de nos descriptions antérieures. L’existence d’un emphysème, cliniquement appréciable, dans le cours d’une phtisie chronique, permet d’affirmer avec une très grande probabilité la nature fibreuse des lésions anatomiques ; et la certitude deviendra presque complète si l’on constate la la dilatation du cœur droit.