GRANULATIONS CONFLUENTES

Le 2 avril le malade prend de la fièvre; perte de 1 appétit, langue sèche, pouls fréfjuent. L’auscultation montre quil s est fait une 'pneumonie <\\x sommet droit et on entend en arrière dans la fosse sus-épineuse, du souffle tubaire, des râles crépitants ; pas de crachats rouillés, pas de toux ; cette pneumonie s’est faite d’une façon insidieuse; le malade n'a pas de dyspnée; la fièvre est peu intense ; le soir la température axillaire marque 38° et le pouls 90°. — Mort dans la nuit du 8 avril.

Autopsie. — Les deux poumons, le droit surtout, sont farcis de tubercules miliaires ; dans le poumon droit on trouve une pneumonie occupant tout le lobe supérieur. Des nodules durs, gris à la coupe, s’énucléaient par îlots lorsqu’on raclait une surface de section du poumon. Le liquide obtenu par ce môme raclage offrait tous les caractères de l’exsudât de la pneumonie catarrhale fibrineuse et tuberculeuse ; il renfermait d’éléganis réseaux défibriné et des cellules endothéliales vésiculeuses nombreuses, remplies de grains de pigment noir et dont le contenu était granuleux ou colloïde.

L’examen histologique a été fait à cette époque et publié en partie par M. le professeur Renaut ; nous en donnons ici la description détaillée, en examinant successivement la granulation tuberculeuse en grappe et l’inflammation tuberculeuse intercalaire.

1° Granulaiion tuberculeuse en grajp'pe. — Les granulations isolées par le raclage, se montraient sous la forme de moules, reproduisant exactement la forme des lobules pulmonaires primitifs adjacents entre eux, et se tenant par un pédicule plus ou moins délié. Il était donc permis, par ce premier examen, de supposer que la néoplasie était formée par des granulations confluentes occupant la cavité des alvéoles, et fusionnées entre elles sur la limite des lobules.

Certaines de ces granulations étaient tout à fait em-

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bryoïmaircsavcc im centre punctiforme jaunâtre. Tout le reste du nodule était formé par de jeunes éléments réunis entre eux par une substance grenue, analogue à une masse de protoplasma, et qui les soudait solidement. En écrasant ces petites granulations, on ne les résolvait en cellules embryonnaires que tout à fait à la périphérie ; le centre se fendait en bloc à la façon d’un grand myélo plaxe qu’on écrase.

Mais la majorité des granulations isolées par la dissociation était constituée par des masses dures, de consistance analogue à celle de points minuscules de cicatrice. A un faible grossissement, on voyait ces granulations former chacune un nodule hyalin, presque translucide, sillonné de capillaires remplis par une injection naturelle, et dont l’on pouvait faire, par la simple pression, sortir des globules de sang. Ces capillaires n’étaient point oblitérés ; et ceci, dans l’espèce, constitue un caractère véritablement capital.

Sur une coupe du poumon durci, d’après la méthode classique et convenablement colorée, on voyait, sur tous les points de l’hépatisation, les grappes de nodules tuberculeux oblitérer les cavités des alvéoles suivant le mode exact des granulations fibrineuses, décrites par Audral, dans l’hépatisation pneumonique franche. Les granulations volumineuses et dures, c’est à-dire la majorité de ces productions, ne renfermaient pas de centre caséeux à cellules colloïdes multinucléées. Toute la masse étaitfibreuse, ou constituée par un tissu embryonnaire en voie de transformation fibroide. La granulation était traversée par des capillaires embryonnaires a paroi anguleuse, mais a lu-* mière large et libre. D’emblée, dans le cas qui nous occu-

INFLAMMATION INTERCALAIRE le nodule tuberculeux avait P'is la voie de l'évolution fibreuse et V avait suivie jusqu'au bout.

L’on aurait pu se demander, au cas où les grappes de granulations fibreuses auraient été limitées simplement au lobe pulmonaire liépatisé, si leur nature était vraiment tuberculeuse ou s’il s’agissait d’une production étrangère à la tuberculose. Mais, dans le cas considéré, l’éruption des granulations était généralisée aux deux poumons, et, dans le gauche notamment, elles affectaient le caractère de distribution, et sur plusieurs points la constitution embryonnaire des nodules tuberculeux qu’on observe communément dans la granulie. 11 n’y eut, du reste, de la part de personne, aucun doute à cet égard lors de l’autopsie et de la présentation à la Société anatomique qui la suivit.

2® înfammation tuberculeuse intercalaire. — La pneumonie intercalaire aux granulations qui viennent d’être décrites, formait une minime zone autour de chacune d’elles. La raison en est, ainsi qu’on l’a dit plus haut, dans ce fait que les granulations fibreuses remplissaient presque exactement les alvéoles. Cependant cette zone minime présentait les caractères ordinaires d’un exsudât catarrhal englobé dans un réticulum fibrineux. Mais ce qui était remarquable dans ce cas, c’était Y énorme épaississement des parois ou cloisons interalvéolaires qui s’étaient transformées en travées relativement colossales de tissu fibreux de nouvelle formation ; ces travées étaient semées de tramées de pigment noir.

L’épaississement des travées interalvéolaires, le mode de formation de cet épaississement, l’existence de cellules endothéliales pigmentées et encore reconnaissables au sein du tissu fibreux embryonnaire, enfin celle de nom-

breux vaisseaux jeunes, aiifraclueux, à large lumière perméable, indiquent naturellement ici le mode de formation de la sclérose trabéculaire. De même que les nodules tidjercideux^ V inflammation tuberculeuse intercalaire a subi d’emblée la transformation fibreuse. Les deux éléments de la pneumonie lobaire spécifique ont donc évolué simultanément et parallèlement dans le même sens, dans le sens formatif.

On voit par ce qui précède, qu’ici, la substitution du tissu fibreux au tissu pulmonaire a été totale et complète. Les granulations, à partir de leur phase embryonnaire, n’ont point subi à quelque degré que ce soit, la transformation caséeuse. Il est extrêmement probable que la cause principale de cette absence de toute tendance vers la régression a résidé dans la non-oblitération des vaisseaux des granulations qui formaient le moule des alvéoles. Aussi, nulle part, dans les îlots d’hépatisation fibreuse, il n’est possible de retrouver, sur les préparations tout à fait démonstratives que nous avons sous les yeux, quoi que ce soit qui rappelle la variété de productions improprement appelées cellules géantes, et qui sont dues à des oblitérations vasculaires sanguines ou lymphatiques. Inversement, dans tous les cas où le tubercule nodulaire ou intercalaire a évolué dans le sens dégénératif, on trouve de nombreux vaisseaux oblitérés par des caillots colloïdes qui, sur les coupes, prennent grossièrement l’apparence de cellules à noyaux multiples. Nous reviendrons du reste sur cette question de cellules géantes, lorsque nous étudierons, dans le paragraphe suivant, le mode de formation des granulations fibreuses de Bayle communes.

Un fait sur lequel il convient également d’appeler

SCLÉROSE NODULAIRE

l’attention, c’est que lorsqu’un îlot du poumon envahi par des nodules tuberculeux continents subit la transformation fibreuse, pour ainsi dire dilfuse, le mode d’oblitération des alvéoles pulmonaires est tout particulier; il est le produit de deux facteurs, la transformation fibreuse des moules intra-alvéolaires formés par les granulations confluentes, et l’épaississement des cloisons interalvéolaires. Ce dernier épaississement prend naissance autour des vaisseaux, qui restent perméables dans la paroi comme dans la granulation elle-même. Le bourgeon fibreux formé par la granulation et la coque constituée par la paroi alvéolaire épaissie se soudent sur leur limite respective en englobant au sein du tissu fibreux fasciculé un grand nombre de cellules de l’exsudât pneumonique, chargées de grains de pigment résultant du morcellement et de la transformation des globules sanguins, et que l’on retrouve dans l’axe des traînées noires formées par ce pigment sur la limite des alvéoles transformés. Ce processus est très difiérent de celui qui a été indiqué par M. Thaon. Ce dernier correspond au mode d’accroissement d’un îlot de sclérose déjà formé, et nous l’étudierons dans un paragraphe ultérieur.

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SCLÉaoSE PULMONAIUE TUBERCULEUSE A GRANULATIONS FIBREUSES DISCRÈTES

(sclérose nodulaire, GRANULATIONS DE BAYLE GÉANTES)

1 outes les éruptions tuberculeuses qui s’efiéctuent dans le parenchyme pulmonaire sont initialement formées

par le concours de deux éléments distincts. Dans l’intérieiir des alvéoles constituant par leur réunion un même lobulin pulmonaire, se forment des granulations agglomérées en grappes, et remplissant comme un moule solide la cavité de l’infundibulum envahi. Dans la granulie les nodules typiques sont la production prédominante ; on les voit, dans les points où l’éruption a été discrète, formés de petits nœuds gros comme un grain de millet et dont le contour est festonné. Chacun de ces nodules est environné d’une minime zone de pneumonie spécifique ; cette dernière, constituée par un exsudât fibrineux et catarrhal à la fois, forme le manteau de chacune des granulations composées et pour ainsi dire son enveloppe. Si l’éruption tuberculeuse est confluente, chacun des sys-

tèmes granulo-pneumoniques constitués comme il vient d’être dit est adjacent à l’un de ses similaires sans interposition de poumon sain. La pneumonie intercalaire est alors répandue en nappe entre tous les systèmes de granulations. Mais si au contraire l’éruption tuberculeuse a été discrète, les systèmes granulo-pneumoniques précités ne se rejoignent plus. Ils forment alors des îlots tuberculeux minuscules qui vont évoluer isolément soit dans le sens dégénératif, soit au contraire dans le sens fibro-formatif.

Nous n’avons pas à nous occuper ici des cas dans lesquels les points granulo-pneumoniques subissent la dégénérescence caséeuse. Pour le dire en passant, cette dernière survient surtout dans les cas où plusieurs nodules, formés eux-mêmes de granulations, sont réunis entre eux par une nappe pneumonique d’une certaine importance. Lorsqu'au contraire ratinos].)hère pneiimo^

ÉVOLUTION FIRRO-FORMATIVK nique est minime aiüuup de chacun d'eux. Ion observe à peu près régulièrement une tendance du système granulo-pneumonique vers réA^olution fibreuse ; et ceci s’observe aussi bien dans certaines parties des poumons atteints de phtisie chronique à lésions multiformes, que dans ceux où tout le parenchyme pulmonaire, ou tout un lobe, ou enfin toute une portion de lobe, ont vu leur lésion tuberculeuse initiale marcher dans le sens fibro-formatif. Les tendances évolutives des lésions tuberculeuses sont en effet commandées par l’état général de l’organisme qui les subit ; et un fait qui doit être clairement mis en lumière, sous peine de ne rien comprendre aux lésions multiformes qui se montrent dans un organisme depuis longtemps tuberculeux, c’est que leu lésions tuberculeuses se 'produisent dans tous les or g ânes par 'poussées successives, comme il arrive dans la morve chronique et dans la syphilis. Les lésions L’âge diffèrent, se montrent tou] ours juxtaposées dans un 'même organe et dans un même tissu, et affectent une tendance autonome, soit à ladégênération caséeuse, soit à V évolution fibro-formative, suivant que la disposition générale de V organisme, isochrone aux lésions produites, était apte à déterminer la tendance de ces dernières versV une ou Vautre des directions évolutives précitées.

Examinons donc ce qui se passe lorsqu’un point du poumon envahi par un nodule granule pneumonique isolé passe de l’état initial, à la fois nodulaire et pneumonique, à celui de nodule fibreux proprement dit.

Lorsque, dans un point du poumon, de jeunes granulations embryonnaires, entourées d’une atmosphère minime de pneumonie catarrhale et fibrineuse, ne se fusionnent

ANA IOMIIÎ PATHOLOGIQUE

pas sur leurs limites avec des lésions semblables, on ob serve toujours à leur niveau une tendance remarquable vers révolution fibreuse. Los parois des alvéoles qui séparent les grains formant par leur ensemble la g'ranulation composée subissent un épaisissement remarquable, lout autour des vaisseaux capillaires contenus dans les travées interalvéolaires se développent des bandes de tissu fibreux. De cette façon la paroi propre du vaisseau sanguin, cT unilamellaire qu’elle était, devient nettement lamellease. C’est surtout au pourtour do la granulation composée que ce processus peut être observé nettement. Au bout d’un certain temps on voit ainsi cet îlot enveloppé par une zone de tissu fibreux embryonnaire dans les travées duquel circulent de larges vaisseaux dont la lumière est comme creusée dans le tissu fibreux qu’ils parcourent. Ces vaisseaux présentent, comme les capillaires embryonnaires, des culs-de-sac diverticulaires et des pointes d’accroissement. Tout autour d’eux les alvéoles pulmonaires, primitivement envahis parla pneumonie catarrhale et fibrineuse spécifique, subissent une sorte de remaniement. L’aire de chaque alvéole, toujours occupée par les produits de l’exsudât primitif, c’est-à-dire par un coagulum fibrineux semé d’énormes cellules endothéliales desquamées et vésiculeuses, se remplit de globules blancs actifs analogues aux globules de la lymphe et présentant un noyau bourgeonnant. Au bout d’un certain temps, les alvéoles précités sont transformés en véritables îlots embryonnaires au milieu desquels les grosses cellules de l’exsudât catarrhal, chargées de pigment sanguin, deviennent de pins en plus rares. Parmi ces cellules dont rorigine est dans l’e.xsudat primitif, certaines subsistent,