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confusion. De telle sorte que dès maintenant l’on peut songer à rapporter cette mélanodermie à une affection des surrénales.

A l’appui de cette hypothèse, l'on doit rechercher l’asthénie et les douleurs. Nous allons retrouver ces deux symptômes chez le malade.

Au sujet de l'asthénie, deux dates sont à opposer : janvier 1902 et mars 1903.

Janvier 1902. — Cet homme est grand et fort, il porte 20 kilos à bras tendus. Il est sommelier dans les grands restaurants et c’est là un métier fort dur : il faut entasser à deux, les unes sur les autres, pour économiser la place, des pièces de vin de 220 litres, 1l faut descendre cinquante à soixante fois à la cave, toujours être debout, ne jamais s'arrêter et ceci pendant des douze à quinze heures de suite.

Mars 1904. — Cette homme, grand et fort, est incapable de tout travail. Il essaie parfois de coudre des ballots de laine pour aider son frère, mais il doit travailler assis et au bout d’un quart d'heure il est fatigué. Il part quelquefois en promenade et il doit se reposer à tout moment. Ecrit-il, au bout d'une demi-heure il a l’avant-bras, le bras, l'épaule rompus. Joue-t-il aux cartes, les battre, les jeter, les ramasser fatigue son bras. Mange-t-il et mâche-tl, le travail de la mastication fatigue ses masticateurs.

Que s'est-il donc passé entre ces deux dates ? Ce malade a d’abord commencé à la suite d’un chaud et froid à cracher le‘ sang, et les crachements n’ont pas cessé pendant trois mois, et quant il se décide à entrer à l'hôpital, il y est traité pour la tuberculose pulmonaire. Il sort de l'hôpital après un séjour de six mois, et, pendant deux mois il est chez lui sans reprendre son métier. Les crachements de sang ayant fait une nouvelle réapparition, il rentre dans le service de M. Lamy, et il est à nouveau considéré comme un tuberculeux.

C'est pendant ce second séjour, qui ne dura pas moins de 44 mois, que l’on s’est aperçu d’une pigmentation spéciale au niveau de face interne des joues, à la plante des pieds et à la paume de la main, que l’on remarqua une asthénie pañticulière s’accompagnant de douleurs et d’amaigrissement et que ce malade mérita à juste ütre l’épithète d'addisonien,

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Et maintenant que nous le voyons en mars 1907, nous retrouvons ce malade dans le même état qu’il y a trois ans. [l n’y a eu ni aggravation bien sensible, ni amélioration. L'état est resté stationnaire ;, le malade est absolument incapable de tout travail, il est

toujours aussi fatigué, qu'il veuille écrire, jouer aux cartes ou manger. Îl se plaint d’une courbature générale, et cette asthénie se trouve contrôlée par le dynamomètre. Après un premier effort le dynamomètre marque 30, au second 21, puis 20, 19 et au 9° effort il marque 15. L’épuisement musculaire, encore qu'il soit réel, n’est pas absolument caractéristique, mais il faut faire intervenir toute l’énergie que le malade met en œuvre dans son'effort, l'épuisement musculaire se trouve néanmoins contrôlé par le geste las et fatigué que ce malade faisait dès le 6e effort.

L’asthénie se rencontre au cours d’affections d’anémie et de leucémie. Ces affections se trouvent caractérisées par leurs symptômes particuliers. Dans le cas présent, la tuberculose ne serait-elle pas suffisante à l'expliquer. Chez les bacillaires, il n’est point d’usage de rencontrer une asthénie aussi précoce et aussi accentuée, elle ne survient en tous les cas qu’aux périodes avancées de la maladie. Là encore il est logique de la rapprocher de la mélanodermie et de la rapporter à une cause commune.

Quant aux douleurs dont se plaint le malade, elles siègent dans la région lombaire, ce sont des douleurs continues, sourdes, mais parfois assez vives, elles augmentent avec la fatigue au cours d’une promenade, mais ne sont point calmées par le repos. Souvent exaspérées, elles se réveillent la nuit.

Par la palpation on peut les exagérer, non seulement dans la région lombaire, mais encore à l’épigastre en deux petites régions à droite et à gauche de la ligne médiane au niveau des 9° côtes. A

* ce niveau, la palpation doit être profonde. Ces douleurs contemporaines .de l’asthénie datent de trois ans et elles ne sont point amendées.

11 convient de rapporter ici des faits un peu particuliers. Il y a deux ans, étant à l’annexe de l'Hôtel-Dieu, le malade une aprèsmidi, vers 4 heures du soir, fut pris d’une douleur terrible dans la fosse iliaque droite. Cette grande douleur ne dura que peu de temps,

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elle fut vite amendée par le repos. Cependant la température, le soir, montait à 39°8 ; le malade n’a eu ni vomissements, ni nausées, tout le ventre est resté douloureux pendant deux jours, puis tout est rentré dans l'ordre.

Un mois après cette première cerise, les mêmes phénomènes ont réapparu : même douleur dans la fosse iliaque droite, dans la région appendiculaire, même température à 398. Mais là encore, pas de vomissements. Cette fois, on lui met un sachet de glace sur le ventre, il reste couché, au régime lacté pendant cinq jours, puis tout rentre dans l’ordre. Dans l’un et l’autre cas, on souleva la question d’appendicite. R

Or, depuis quelques temps, subitement, comme un éclair, quant il est couché, il ressent des douleurs en tous points semblables aux précédentes au niveau de la vessie. [ra-t-on parler de coliques néphrétiques ou de calculs vésicaux ?

N’est-il pas au contraire assez naturel de penser qu'il ne s’agit dans tous ces cas que d’irradiations douloureuses qui partent du plexus solaire et atteignent tantôt la région cœcale et appendiculaire, tantôt la vessie.

Il faut alors ranger ces crises douloureuses abdominales dans la même série que les accidents pseudo-péritonitiques et pseudo-appen- “diculaires signalés déjà par plusieurs auteurs dans la maladie d’Addison.

Le malade présente ‘quelques troubles gastro-intestinaux, sous forme de pituites, de vomissements et de crises diarrhéiques qui alternent avec une constipation assez opiniâire.

Du côté de l’appareil circulatoire au niveau du cœur, rien à noter, au niveau de son système artériel, la tension est diminuée sans être extrèémement faible : on trouve 14 1/2 alors que la normale oscille entre 18 et 20. Le pouls bat à 80. Les urines ne contiennent rien d’anormal. La température ne s'élève pas au-dessus de 37°.

L'examen du poumon gauche permet d'affirmer l’existence de bronchite et d'emphysème généralisé, mais aussi d’une infiltration bacillaire au 2° degré.

Cette bacillose, qui a une marche plutôt lente, semble être caractérisée au premier abord par la fréquence toute exceptionnelle des hémoptysies,

poire,

En résumé, Von constate d’une part des signes de la tuberculose pulmonaire à la deuxième période; d'autre part: de la mélanodermie, de l’asthéuie, des douleurs lombaires, des troubles gastrointestinaux.

Une seule maladie est caractérisée par cet ensemble symptomatique c’est la maladie d’Addison.

Le diagnostic de la nature des lésions sera rapide. La syphilis n'est pas à mettre en cause, le malade ne l'a jamais eue. Il n'y a pas à songer au cancer des surrénales. En sorte que nous sommes amenés à conclure que les lésions sont tuberculeuses et secondaires à la tuberculose pulmonaire. Signalons que ce malade qui porte des traces de la petite variole qu'il a eu à l’âge de six ans, et les antécédents se bornent à cette variole, serait considéré par certains comme ayant été prédisposé à la tuberculose.

Avons-nous affaire à la variété péricapsulaire de la maladie d’Addison. Il semble que nous avons affaire à une variété mixte.

- Les douleurs abdominales et leurs irradiations, la mélanodermie relève des altérations des plexus nerveux qui entourent la capsule.

L’asthénie, les troubles gastro-intestinaux, l’hypotension artérielle relèvent des altérations capsulaires.

En terminant, il faut montrer l’évolution lente de la maladie, la longue période stationnaire et faire remarquer qu'aucun des symptômes n'est poussé à son maximum. Il en résulte qu'il faut supposer que les lésions des surrénales sont peut-être bien localisées

et qu’elles n’ont pas de tendance à l'extension.

De telle sorte que l’on peut espérer beaucoup du traitement opothérapique institué; le malade n’a pris encore que trois capsules d'extrait surrénal de 0 gr. 23 et les résultats ne se font point encore sentir.

Comme on vient de le voir dans l'observation qui précède, il existe à côté de la mélanodermie d’autres signes qui permeltent de faire le diagnostie de maladie d'Addison, ce sont les trois autres symptômes cardinaux : asthénie, troubles digestifs, douleurs lombo-abdomi-

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nales et nous avons vu que si l’on pouvait observer l’asthénie dans la maladie des vagabonds, les troubles digestifs et les douleurs sont particuliers à la maladie d'Addison.

Enfin, il est un dernier signe qui n’a pas été considéré jusqu’à ces dernières années commé un signe cardinal de la maladie d’Addison et dont l'importance est cependant de premier ordre pour le diagnostie, nous voulons parler de l’hypolension artérielle. Cette hypotension artérielle, nous l’avons contatée dans notre observation de maladie d’Addison, la pression au sphymomanomètre de Potain était de 14 alors que la pression artérielle chez notre phtriasique était de 18. C’est sur ce signe que nous nous sommes basés pour faire notre diagnostic : il nous paraît donc devoir être très LD DORE pour le diagnostic dans les cas douteux.

À côté de la maladie bronzée, on a décrit une mélanodermie des fuberculeux ; la peau de ces malades offre quelquefois une leinte brunâtre sans que les autres symptômes de la maladie d'Addison soient évidents. Quelquefois même on a pu observer chez des tuberculeux non syphilitiques une pigmentation aréolaire du cou tout à fait semblable au collier de Vénus (A. Fournier, Thibierge el Laurent). Nous avons pu nous-même observer dans le service de M. Dieulafoy un cas de ce genre chez un malade tuberculeux atteint de nævus vasculaire ostéohypertrophique, dont l'observation a été publiée par M. Crouzon, dans les conférences du mercredi de la Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu.

Ces pigmentations normales des tuberculeux sont de notion courante, leur rapport avec les altérations des

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capsules surrénales a été soupçonné. MM. Laffitte et Moncany ont proposé de les attribuer à une petite insuffisance surrénale. MM. Jacquet et Trémolières les rattachent également à un addisonisme fruste et ont pu exlérioriser ces mélanodermies latentes par des applications locales 1irritantes. Ces cas sont d’un diagnostic difficile, il convenait de les rappeler pour se mettre en garde contre des erreurs de diagnostic.

Nous msisterons très peu sur d’autres mélanodermies nerveuses : l’acanthosis nigricans et le chloasma.

Les mélanodermies dues à des lésions du nerf tégumentaire cérébro-spinal prêteront peu à confusion car elles sont en général partielles, telles sont les pigmentations de la lépre.

Dans certaines maladies nerveuses on peut voir se produire des pigmentations diffuses : le goître exophtalmique peut s'accompagner de pigmentation diffuse, de même la mélanodermie peut exister dans certaines formes de sclérodermie.

$ 3 — Mélanodermies d’origine hématique

Les mélanodermies d'origine hématique sont celles qui sont dues à des troubles de la pigmentation provenant de maladies altérant le milieu sanguin. Elles sont en général faciles à reconnaître, le type en est la mélanodermie palustre, elle est commune dans la cachexie paludéenne, la coloration de la peau est à la fois pâle et terreuse, uniformément répandue et diffuse, la teinte est cendrée, gris sale, terre glaise ou même brun-jaunâtre.

Le diabète bronzé ou cirrhose hypertrophique pigmentaire, s'accompagne d’une coloration ardoisée ou bronzée généralisée à tous les téguments épargnant en général

les muqueuses.

$ 4. — Mélanodermies d’origine toxique

La seule mélanodermie toxique absolument earactéristique est la mélanodermie arsenicale. Le plus souvent elle s’observe à la suite d’absorption prolongée de médicaments, mais quelquefois elle apparaît à la suite d'ingestion de doses minimes. Contrairement à ce qui a lieu dans la maladie d'Addison, les parties découvertes sont relativement indemmes, les muqueuses sont en général respectées, cependant 1l existe à cette règle deux exceptions connues, ce sont : l'observation d'Audry et celle de Smetana. La leinte peut aller depuis le grisaille jusqu'au noirâtre.

Il convient de rapprocher de cette mélanodermie toxique la coloration gris sale ou ardoisée dn dépôt d'argent que l’on observait autrefois chez les malades soumis pendant des mois à un traitement par le nitrate d'argent, ces faits de mélanodermie sont exceptionnels

auJourd'hur.

$ 5. —- Mélanodermies de cause locale

Il convient, à notre avis, de classer la maladie des vagabonds dans le groupe des mélanordermies de causes locales, ainsi que les mélanodermies produites par des causes mécaniques tels que les grattages répétés.

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De même toutes les dermaloses peuvent laisser après elles des taches pigmentaires : les érythèmes, l’eczéma, le lichen simple ou chronique peuvent produire des dyschromies secondaires.

Enfin, on pourra penser aux elnoderri produites par des agents chimiques dont l'action aurait été étendue, nous voulons parler des pigmentations brunes consécutives aux érythèmes chrysophaniques et enfin, nous mentionnerons les mélanodermies produites par l'exposion au soleil ou à l'air vif ou par la chaleur chez les hommes qui travaillent en plein air ou qui sont exposés au feu. Mais, dans ces cas, la pigmentation sera nettement limitée aux parties découvertes.

- En résumé, de toutes les mélanodermies que nous venons de passer en revue, c’est la maladie d'Addison qui peut être prise le plus souvent pour la maladie des vagabonds, ce sera surtout. comme nous l'avons dit, la recherche des trois autres éléments de la {étrade symptomalique de la maladie bronzée et enfin à l'existence de l’hypotension artertelle qui permettront de faire le diagnostic.

: Nous venons de faire le diagnostic de la mélanodermie qui est le plus caractéristique du tableau clinique de la maladie des vagabonds, nous ne nous arrêterons pas au diagnostic de la pigmentation buccale, de la cachexie et de l’asthénie ; ces symptômes se rencontrent toujours associés à la pigmentation culanée et leur diagnostic est fait implicitement dans la revue des mélanodermies que nous venons de faire ci-dessus.