DE LA PLURALITÉ DES NÉOPLASMES MALINS

Lorsqu’une tumeur maligne s’est implantée dans l’organisme, il est fréquent de la voir progresser sur place ou à distance et donner dans un délai variable une série de tumeurs filles construites sur le type de la première qui, évidemment, leur a donné naissance. C’est. là un phénomène de généralisation qui n’est plus à décrire et que connaît tout médecin pour l’avoir lu et observé.

Aussi ces tumeurs multiples par généralisation ne sam raient nous arrêter ; que dire en effet de nouveau à ce sujet? De quoi serviraient ici quelques observations nouvelles, si intéressantes qu’elles puissent être en ellesmêmes au point de vue doctrinal, le fait de la pluralité des néoplasmes malins de même nature est connu et enregistré et nous passons sans insister.

Il est également inutile de nous appesantir sur la marche de ces tumeurs qui, bien que ne se généralisant pas, récidivent sur place, plus tenaces après chaque ablation et iinissant par décourager le chirurgien le plus hardi et le plus entreprenant. Que trouverions-nous en effet de nouveau à écrire et à dire à ce sujet? N’est-ce pas un fait patent et malheureusement trop connu que

le sarcome, l’épithéliome, le carcinome récidivent sur place et à distance. Aussi de cette multiplicité bien connue, et disons la seule connue, est née l’idée d’une diathèse, d’un vice de constitution, en vertu duquel s’implantaient sur l’organisme ces néoplasmes qui finissaient par le détruire et l’amener à la mort.

La gravité de ces tumeurs, leur évolution fatale, leur progression, leur récidive ou leur généralisation avaient imposé cette idée de la diathèse cancéreuse et la discussion à ce sujet serait aujourd’hui futile, c’est en effet chose jugée. L’organisme peut apporter en venant au monde une tare constitutionnelle telle qu’un jour ou l’autre cette tare, après être restée silencieuse pendant un temps très long, manifeste sa présence par l’apparition d’un néoplasme que rien ne peut alors déraciner.

Mais malgré la multiplicité de ces tumeurs, généralisées ou récidivées, ce n’est que la même diathèse qui a présidé à leur développement et cette pluralité apparente des tumeurs n’est en réalité qu’une production d’une seule et unique tumeur primitivement née sous l’influence de la diathèse. Aussi est-ce là une fausse richesse de tumeurs, c’est la menue monnaie de la tumeur première. . -

Mais dans d’autres cas, le processus n’est plus le même, les tumeurs malignes se sont montrées multiples dès leur naissance ou se sont succédé avec des formes différentes. Les faits sont rares, il faut chercher beaucoup pour en trouver quelques-uns, mais l’enseignement que l’on en tire est d’un grand profit. Passons en revue les différentes variétés de tumeur.

Etudions d’abord la pluralité des carcinomes, et sous ce nom générique nous comprenons toutes les formes cliniques du cancer et toutes ses variétés histologiques.

Le carcinome est exceptionnellement multiple primitivement. Cette multiplicité est en effet tellement rare que cliniquement on peut et on doit dire qu elle n’existe pas. Pour recueillir les quelques cas que nous allons citer, il nous a fallu parcourir un nombre considérable d’observations et le petit nombre où nous sommes arrivé loin d’infirmer la donnée clinique ne fait que l’appuyer et la confirmer davantage.

Voici quelques faits :

M. Luys présente en 4 855 à la Société anatomique (1) les deux seins d’une femme morte à l’âge de 69 ans à la Salpêtrière. Ces deux organes étaient envahis l’un et l’autre par du cancer.

Sir Henry Trentham Butlin (2), dans son article Tumeur de l’Encyclopédie de chirurgie, rapporte un cas de carcinome primitivement double des deux mamelles et il s’exprime ainsi :

Dans le cas le plus défavorable que j’ai vu, la mort suivait quatre mois après le début apparent de l’affection mammaire ; les deux mamelles étaient prises et complètement transformées en masses d’une extrême dureté. Mais ni l’une ni l’autre n’avait acquis un volume plus considérable qu’avant le début de la maladie, bien que

(1) Bull, de la Soc. anat., 1855, p. 96.

(2) Encyclop. internat, de chir,, 18 5, p. 856 et 857.

toutes deux fussent adhérentes à la peau, les ganglions des deux aisselles étaient engorgés et durs.

Nous pouvons joindre à cette observation le résumé suivant que nous trouvons dans la thèse de notre excellent ami le Dr Gosselin (p. 35, Paris 1882. Études sur les rapports de la tuberculose et du cancer).

Jeanne Ody, 61 ans, marchande de vins ; cancer des deux seins. Père inconnu. Mère morte de cancer de Putérus. Pas de traces de scrofule.

Autopsie. — Pleurésie cancéreuse non hémorrhagique. Poumons sains.

Nous pouvons en signaler un autre cas présenté à la Société anatomique en 1859 (1).

Dans la remarquable clinique de notre ami et excellent maître le Dr Prengrueber (2), le même fait se reproduit et les deux mamelles sont envahies.

Enfin nous pouvons ajouter deux observations, l’une de la Société anatomique (1855, p. 75) et l’autre du Medical Times (3).

D’ailleurs cet envahissement primitif des deux seins (4) peut être considéré comme le commencement

(1) Hull. de la Suc, anat., 1859, p. 177.

(2) Voir Clinique de l’Hôpital Saint-Louis. Sem. médic., sept. 1884.

(3) Double cancer of male breast. Med. Times, 1874, T. II, p. 119.

(i) Il est évident que nous n’avons pas en vue ici les cas où les deux

mamelles ont été envahies consécutivement au tégument intermammaire. Dans ces cas, c’est, en effet, une. seule et même tumeur à marche progressive.

d’une généralisation; nous ne saurions réfuter complètement cette hypothèse, nous croyons cependant qu’il faut voir là une manifestation plus terrible de la diathèse cancéreuse et que, dans le cas où elle dénote son existence par l’apparition d’une double tumeur, il faut en tirer des déductions pronostiques d’une bien plus grande gravité et cela, à courte échéance.

Nous ne saurions d’ailleurs mieux faire que d’adopter cette opinion de Billroth qui s’exprime ainsi :

« Les deux seins peuvent être atteints en même temps, d’ordinaire ce fait amène une évolution rapide (1). »

On sait que le sarcocèle cancéreux est toujours unique et que cette unité constitue même un signe clinique d’une haute valeur diagnostique. Aussi dans le récent article de l’Encyclopédie de chirurgie, l’auteur peut-il dire avec raison :

« Jamais les deux testicules ne sont pris de cancer en même temps (2). »

Cependant il nous a été permis de relever deux faits qu’à cause de leur rareté nous publions dans tous leurs détails. On remarquera cependant que si à un certain moment les deux tumeurs ont évolué côte à côte, l’un des testicules a été pris d’abord et l’autre quelque temps après.

M. Bidard (3) montre à la Société des pièces relatives

(1) Billroth. Pathol, chir., p, 635.

(2) Encycl. intern. chirurg., p. 858.

(3) Bull, delà Soc, anat., 1853, p. 345.

à un cancer des deux testicules et donne les détails suivants :

Un jeune homme de 27 ans entra le 21 février à l’hôpital Saint- Louis pour être traité d’une double tumeur du scrotum. Le testicule droit augmentait peu à peu de volume depuis deux ans ; le gonflement du testicule gauche ne datait que de cinq mois ; le malade prétendait n’avoir jamais eu d’affection vénérienne et ne présentait pas de signe de scrofule. Les deux tumeurs étaient régulières, non bosselées, non fluctuantes, sans transparence, presque indolentes à la pression, survenues sans cause connue. Un traitement antisyphilitique n’amena aucun résultat avantageux. M. Denonvilliers fit, le 9 avril, une ponction exploratrice dans le testicule droit, beaucoup plus gros que l’autre; il en sortit une sorte de bouillie épaisse, rougeâtre, ce qui le décida à enlever immédiatement ce testicule, qui présentait les caractères les plus tranchés du tissu encéphaloïde. M. Verneuil constata sa nature cancéreuse au moyen du microscope.

La cicatrisation se fit régulièrement, et pendant sa durée la tumeur du côté gauche parut diminuer notablement de volume. Le malade affirmait toujours qu’il avait encore des érections et des éjaculations. Il put sortir de l’hôpital le 22 mai.

Le 9 juillet il rentre dans le même service ; le testicule restant a beaucoup grossi ; on constate dans le ventre une tumeur irrégulière très volumineuse. Il est survenu tous les signes d’une cachexie très avancée, les membres inférieurs sont infiltrés, il y a des troubles du côté du poumon et du cerveau ; la mort arriva le 13 juillet.

L’autopsie n’a pu être faite, il a seulement été possible d’enlever le testicule qui présente le même aspect que le premier, est parfaitement enkysté et également cancéreux au microscope.

Cancer bilatéral des testicules . Enorme masse encéphaloïde dans V abdomen. Noyaux cancéreux dans le corps même de la glande. Observation recueillie par M. Delaunay, interne des hô-

pitaux (i). — Le nommé C..., âgé de 30 ans, n’a jamais eu et ne porte encore aujourd'hui aucune trace d’accident syphilitique, mais depuis quinze mois il s’est aperçu que le testicule gauche grossissait et devenait douloureux. Depuis cette époque, l’accroissement de volume a été constant et graduel. Aucun traitement n’a été fait.

Le 4 février, le malade, qui est robuste et d’une forte constitution, se plaint de douleurs dans les reins et sur le trajet du cordon. Au début, les testicules étaient douloureux comme si on les comprimait fortement ; aujourd’hui, cette sensation est abolie à gauche, mais elle existe à droite. L’énergie des fonctions génitales est considérablement diminuée.

On trouve à gauche une tumeur du volume d’une orange, oviforme, ne remontant pas jusqu’à l’anneau et permettant de sentir au-dessus d’elle le cordon qui est sain.

Cette tumeur, dure en arrière, est lisse, élastique en avant où le doigt peut, en refoulant une petite couche de liquide, arriver sur une masse solide qu’on explore plus facilement à sa partie interne. En cet endroit, elle est dure, légèrement inégale à sa surface, naturellement douloureuse au toucher. Nulle part on ne rencontre ni ie testicule, r« la sensation qu’éveille la pression de cet organe.

A droite, le testicule est augmenté de volume, très dur, comme fibreux dans toute son étendue; sa surface est lisse et ne présente en aucun point la consistance normale de la glande. L’épididyme et le cordon sont sains, il n’v a pas d’épanchement dans la tunique vaginale.

Bientôt la certitude de ce diagnostic fut complètement établie. Les testicules, qui augmentaient toujours de volume, se bosselèrent à la surface, sans cependant adhérer à la peau, et on put sentir dans l’abdomen deux tumeurs inégales déjà volumineuses, situées du côté gauche, paraissant avoir pour siège les ganglions lombaires.

(1) Bull, de la Soc. anat., 1860, p. 273.

Depuis lors, les tumeurs abdominales se sont accrues avec une grande rapidité, et le 4 avril on trouve une tumeur unique, bosselée, très dure, qui. s’étendant en bas jusqu’au niveau de la ligne horizontale, passant par les épines iliaques antéro-supérieures, remonte en haut jusqu’à l’épigastre, qu’elle remplit, et s’enfonce sous les fausses côtes gauches, où on ne peut la suivre, et dépasse un peu à droite la ligne médiane.

Autopsie. — Vingt-quatre heures après la mort.

En ouvrant 1 abdomen, on est frappé de la coloration ardoisée que présentent les intestins. L’épiploon est sain et il faut le relever pour mettre à nu l’énorme masse cancéreuse qui occupe la moitié gauche de 1 abdomen, refoule 1 estomac en haut et les intestins en bas à droite. Cette tumeur, revêtue par le péritoine pariétal, présente en avant et incomplètement enchâssée au milieu d’elle une' anse d’intestin grêle.

Elle remonte en haut jusqu’au pancréas, au voisinage duquel elle adhère et qu’on enlève avec la tumeur ; elle s’étend jusqu’au rein, qu elle entoure en partie, de manière à comprimer l’uretère qui traverse la tumeur. Le rein aminci présente un kyste formé par la dilatation des bassinets et entouré par la substance glandulaire aplatie.

La masse cancéreuse, qui offre le volume d’une tête d’adulte, passe en arrière de l’aorte, qu’elle soulève complètement, sans diminuer beaucoup son volume. A la coupe, cette tumeur présente tous les caractères du tissu encéphaloïde fortement vascularisé, ramolli, d’un rouge vineux et présentant par place des kystes sanguins et quelques petites masses de matières jaunâtres. Dans le foie, un seul petit noyau cancéreux. En haut et en bas, sur le trajet du cordon et au niveau de l’anneau inguinal interne, on trouve un ganglion cancéreux du volume d’une prune et

qui n avait pas été senti pendant la vie. Les deux cordons sont

sains.

A droite, la tunique vaginale est saine, et sa cavité intacte ; la tumeur scrotale, dépouillée de ses enveloppes, a le volume d’un œuf; elle présente à la coupe 1 aspect d’un tissu encéphaloïde en

voie de ramollissement et vascularisé \ sa moitié supérieure environ est formée par une masse de xanthose.

A la partie supérieure et séparée du reste de la tumeur par une cloison fibreuse, on trouve une partie formant comme un cimier de casque épaisse de près de deux centimètres, paraissant répondre à la tête de l’épididyme et formée par du tissu encéphaloïde, plus ferme et moins vasculaire. Enfin, tout à fait à la partie inférieure, appliquée et comme aplatie sur la tumeur, on voit une couche de substance glandulaire saine qui présente 0,01 environ d’épaisseur à sa partie moyenne, qu’on décolle facilement de la masse cancéreuse et qui remonte assez haut en arrière où elle atteint une plus grande épaisseur. On sent alors dans son épaisseur deux noyaux d’inégal volume, qui sont formés par de l’encéphaloïde et qui sont enveloppés de toute part par la substance glandulaire.

C’est là un point important et sur lequel on ne saurait trop fixer l’attention, puisqu’il prouve que le cancer peut avoir pour origine, non seulement l’épididyme ouïe corps d’Highmore, mais aussi le corps même du testicule.

A gauche, la masse cancéreuse, beaucoup plus volumineuse, est grosse comme un petit œuf d’autruche, elle est entourée par des membranes d’enveloppe épaissies et par une tunique vaginale épaissie également, mais dont les deux feuillets sont partout adhérents (on sait que c’est de ce côté qu’a été faile l’injection iodée).

Les adhérences, cependant, sont assez molles pour qu’on puisse détacher facilement les deux feuillets. La tunique albuginée, saine dans toute son étendue, est perforée en quelques points par le cancer.

A la coupe, on trouve une masse encéphaloïde d’un rouge vineux, beaucoup plus vasculaire qu’adroite, parsemée de quelques masses phymatoïdes.

On trouve, en avant et en bas, une petite plaque très mince qui semblerait être formée par de la substance séminifère, mais c’est là un point qui n’est pas suffisamment éclairci. En arrière, on dissèque le canal déférent qui est sain, et on trouve le corps et la

queue de l’épididyme amincis et fortement aplatis par la tumeur , mais à la partie supérieure, la tête de l’épididyme, devenue cancéreuse, se confond avec le reste de la masse morbide.

Au microscope, on a trouvé des tubes séminifères sains à droite, dans le tissu qu’on regardait comme formé par le testicule aplati. A gauche, rien de semblable n’a été observé.

Aces deux observations, nous pouvons ajouter la suivante (t), due à M. Parmentier.

Il s’agit d’un sarcocèle cancéreux double.

Le premier testicule envahi a été aperçu il y a quatre ans.

Le testicule gauche, envahi plus tard, n’a été opéré que quelques jours avant la présentation de la pièce.

Nous pourrons également trouver des exemples de sarcome double; ils ne sont même pas très rares. Mais leur situation dans des régions éloignées, leur développement successif, la présence fréquente de noyaux viscéraux, font rentrer tous ces cas dans la généralisation. Aussi, à cause du doute qui peut exister sur l’indépendance primitive de ces tumeurs vis-à-vis de la tumeur première, nous préférons ne pas donner un plus grand développement à ce chapitre, parce que nous ne saurions affirmer si oui ou non ce sont là des cas de généralisation commençante, si l’une des tumeurs a été le point de départ de l’autre, ou si elles sont réellement indépendantes dans leur évolution.

Il n’en est «pas de même quand nous arrivons à l’épithélioma. Cette tumeur, essentiellement locale, diffé-

(1) Bull, de la Soc. anat., 1854, p. 322,

rant du cancer par sa généralisation exceptionnelle, est presque toujours unique. Nous ne saurions, en effet, faire rentrer dans notre cadre la dégénérescence épithéliale secondaire dans les ganglions ou sur les trajets des lymphatiques. Cette année même, au n° 13 de la salle Michon, nous avons pu voir, sur un militaire envoyé de province à M. Verneuil, un épilhélioma de la partie gauche de la lèvre supérieure coïncider avec une autre production épithéliale de la partie inférieure gauche du menton. La deuxième tumeur était évidemment consécutive à la première, ainsi que le, dénotaient son origine plus récente et son trajet sur les lymphatiques qui partaient de la tumeur labiale pour gagner les ganglions sous-maxillaires, qui dans ce cas étaient envahis.

Mais nous ne parlerons que des cas ou la néoplasie épithéliale s’est montrée multiple, sans qu’aucune continuité d’organe ait pu être soupçonnée comme cause de cette multiplicité.

Voici d’abord un cas de M. Després que nous reproduisons en enlier.

Tumeurs cancéreuses multiples chez une femme opérée d'un épi thélioma du clitoris, par M. Léger, interne des hôpitaux (1). — B. (Caroline), âgée de 63 ans, entre, le 2 août 1873, à l’hôpital Cochin, salle Saint-Jacques, n° 12, service de M. Desprès.

Elle présentait alors un épithélioma du clitoris développé depuis un an. L’ablation de la tumeur fut faite le 1er septembre. Un mois après, le développement des bourgeons charnus exubérants

(l) Bull, de la Soc. anat., 1874, p. 373,

fit craindre une récidive, mais ils disparurent rapidement après des cautérisations au nitrate d’argent.

Il existait en même temps chez cette femme une tumeur du sein droit. Cette tumeur, dont le début remontait à 3 ans, offrait les caractères d'un adénome, pourtant elle était ulcérée en un point et avait par là donné lieu à des hémorrhagies assez abondantes, elle présentait, en outre, vers sa partie supérieure, une partie fluctuante, contenant certainement un liquide dont la coloration paraissait, par transparence, violacée. La malade mourut d’épuisement.

Autopsie. — Pas de lymphangite pelvienne ; les ganglions auxquels aboutissaient les lymphatiques des organes génitaux ne présentaient aucune altération. Utérus normal.

Les reins contiennent des noyaux cancéreux dont quelques-uns commencent à se ramollir. On trouve aussi des noyaux dans les poumons (la malade avait, pendant les derniers temps de sa vie, présenté une toux fréquente sans expectoration caractéristique).

Le poumon gauche présente, au sommet, des adhérences internes avec la plèvre pariétale.

Voici un deuxième cas pris dans le service de M. Dolbeau, et où, quatre ans après l’ablation d’un épithélioma de la paupière supérieure, on trouva un épithélioma du poumon droit.

Epithélioma tabulé pavimenteux du sommet du poumon droit , développé quatre ans après V extirpation cfun cancroïde de la paupière supérieure { 1).-— F. (Jean), journalier, âgé de, 39 ans, entra à rhôpitai Beaujon, service de M Dolbeau, pour un cancroïde de la paupière inférieure droite. Il est opéré par M. Dolbeau, le 18 octobre 1868 ; la tumeur est extirpée, la perte de substance est comblée par un lambeau autoplastique pris sur la région tempo-

(1) Bull, de la Soc. anat., nov. 1872. Obs. VIII, p. 490. Ricard.

raie, le bord libre de la paupière inférieure est conservé à une hauteur de 3 millim. environ. La tumeur envahissait les couches superficielles de l’os malaire et il a fallu ruginer l’os pour la détacher. Le malade sort guéri le 20 janvier 1869.

En mars 1873, il rentre à l’hôpital Beaujon comme infirmier. A ce moment, la guérison s’est parfaitement maintenue, les cicatrices sont nettes, sans aucune récidive. Le lambeau autoplastique qui comble la perte de substance sous-palpébrale adhère à l’os malaire et tire sur la paupière inférieure ; il se produit ainsi un ectropion qui empêche le globe oculaire d’être complètement recouvert quand le malade ferme les yeux, l’épiphora est peu prononcé. Il n’y a aucune rougeur de la peau, aucune saillie, les cicatrices des régions temporales et malaires sont parfaitement nettes.

Dans le courant de l’été 1872, il accuse des troubles thoraciques il tousse, et en mai et en juillet a deux hémoptysies. On constate du souffle et des craquements au sommet du poumon droit. Il entra dans le service de M. Moutard-Martin, salle Saint-François, n° 1, le 30 août 1872, avec tous les signes d’une excavation au sommet droit, le diagnostic porté est phthisie pulmonaire. Il meurt le 5 novembre 1872.

Autopsie. — On ne peut toucher à la face qui, d’ailleurs, semble normale, sauf les cicatrices.

Poumon. Congestion pulmonaire des deux côtés ; au sommet du poumon droit est une vaste caverne pouvant loger le volume du poing. Les parois en sont tomenteuses, comme hérissées de villosités. Celles-ci reposent sur une masse énorme, d’aspect charnu, d où, par le raclage, on extrait un suc grumeleux. Cette masse morbide passe du poumon à la plèvre, les englobant tous deux ; elle se prolonge à la racine du poumon embrassant la bronche droite, et par les gros vaisseaux de la région les ganglions sont infiltrés. Elle se continue jusque vers la colonne vertébrale, et pénètre dans le corps des vertèbres cervicales qui est érodé.

Le tissu durci dans l’alcool est examiné au microscope : dans un stroma du tissu conjonctif à cellules plastiques nombreuses,

anastomosées, parsemé de fibres élastiques, on trouve un très grand nombre de tubes terminés en cul-de-sac, les uns simples, les autres ramifiés et tapissés de cellules épithéliales pavimenteuses, losangiques, à noyau volumineux.

En résumé, épithélioma tubulé pavimenteux.

Foie cirrhotique.

Rien à noter dans les autres organes.

Dans ce cas, est-ce une généralisation? Nous ne le pensons guère. On sait combien elle est exceptionnelle dans le cancroïde des paupières. N’était- ce pas là une nouvelle manifestation de la diathèse qui avait donné naissance à la première tumeur?

On sait combien sont rares les épithéliomas qui envahissent la langue des deux côtés, et l’on peut dire que généralement l’épithélioma lingual débute latéralement.

Cependant, nous empruntons *à la thèse de notre excellent collègue le Dr Ozenne le résumé de l’observation suivante :

Deux tumeurs cancéreuses de la langue. Ablation partielle de la langue. Récidive ganglionnaire. (Parle Dr Jonathan Stutchenson ; Med. Tim. and Gaz ., 1878,

« Un parent mort de cancer. Pas de maladies antérieures, sauf à plusieurs reprises des ulcérations linguales de cause inconnue. Depuis quelque temps, plaques blanchâtres sur la face dorsale de la langue, et actuellement, entre ces plaques, deux petites tumeurs situées de chaque côté de la ligne médiane.

Abla'ion de la moitié antérieure de la langue. Épi-

thélioma confirmé par l’examen microscopique. Six mois après l’opération, récidive dans les ganglions du cou. »

En rappelant que l’intérêt de ce cas repose sur ce fait qu’il offre deux tumeurs distinctes de cancer épithélial, le Dr Stutchenson, vu les petites ulcérations linguales qu’avait présentées le malade, signale ce fait qu’il avait peut-être contracté autrefois la syphilis. Il ajoute encore que souvent il a vu le cancer apparaître à la suite de lésions syphilitiques.

La lecture attentive de l’observation nous fait bien voir que la tumeur était primitivement double, située chaque côté de la ligne médiane, et que, dans ce cas, nous avons bien réellement affaire à deux néoplasmes similaires du même organe.

Mais, quoique nous ne pensions point que le fait précédent soit sujet à contestation, en voici un autre où le siège éloigné des néoplasmes rend toute confusion impossible.

Rétrécissement epithélial de l' œsophage. Epithélioma de la langue. Tubercules pulmonaires, par Gh. Leroux, interne des hôpitaux (1). — Malacourt (Joseph), employé, âgé de 58 ans, entre le 26 janvier 1877, service de M. Dumontpallier, à l’hôpital de la Pitié.

Lorsqu’on lui fait ouvrir la bouche, on remarque que la langue est affaissée derrière les arcades dentaires et c’est avec peine qu’il arrive à la placer entre ses dents. Le côté droit de la langue est atrophié, et si l’on en soulève la pointe, on découvre une ulcération grisâtre profonde, irrégulière, légèrement indurée à sa péri-

(1) Bull, delà Soc. anat., 1877, p, 130.

phërie et à sa base, saignant au moindre contact. Cette ulcération qui n’est autre qu’une ulcération épithéliale, a envahi la moitié droite de la face inférieure de la langue, la partie correspondante du plancher de la bouche, et se prolonge en arrière jusqu’à la base de la langue.

Sur la luette, on voit une saillie végétante irrégulière, papiliiforme, du volume d’un gros pois et au niveau du bord alvéolaire inférieur du côté droit, en arrière de la grosse molaire, une ulcération analogue à celle de la langue, mais encore peu étendue. Les ganglions sous-maxillaires sont peu volumineux et peu douloureux à la pression.

Cette difficulté de la déglutition conduit à pratiquer le cathétérisme de l’œsophage. On introduit successivement des olives de diverses grosseurs, mais toujours on se sent arrêté en un même point que l’on rapporte au cardia.

Le 21 février, mort, sans phénomènes particulier.

Autopsie. — L’estomac ne présente ni dilatation, ni rétraction notables. La muqueuse est plutôt pâle qu’injectée. Au niveau du cardia, extérieurement, on constate une masse molle, élastique, du volume d’un œuf, se déchirant facilement, assez adhérente aux parties voisines, aorte et surtout plèvre médiastine. Le cardia étant ouvert, on trouve un rétrécissement notable formé par une masse fongueuse, irrégulièrement bourgeonnante, grisâtre, pointillée blanc et rouge par place ; ces végétations se détachent facilement. Cette masse se termineen bas, au niveau du cardia, d’une manière assez régulière, festonnée, en quelque sorte, et remonte à trois travers de doigt le long de l’œsophage. Le rétrécissement admet facilement une sonde cannelée. Au-dessus du rétrécissement, l’œsophage est à peine dilaté. Les parois sont épaisses, hypertrophiées, la muqueuse est rouge, injectée, mais sans ulcérations ; on trouve, vers sa partie moyenne, une large ecchymose. Rien au pharynx.

Langue. — Sur la partie latérale droite, vaste ulcération qui, partant d’un centimètre de la pointe, se prolonge sur sa base jusque vers l’épiglotte dont elle reste éloignée d’un travers de doigt

environ. Elle est fongueuse, irrégulière, anfractueuse, recouverte d’une sanie gris-noirâtre, ayant une odeur infecte, elle ne dépasse pas la ligne médiane delà langue.

Examen histologique fait par M. Hutinel. — Cardia. Sur une coupe transversale comprenant la limite de la lésion et une partie de la région ulcérée, on trouve les altérations caractéristiques de l’épithélioma lobulé. Au voisinage de l’ulcération le revêtement épithélial a pris une épaisseur considérable, les cellules sont larges et nettement dentelées, régulières ; plus loin il existe une accumulation de cellules embryonnaires disposées en îlots d’autant plus confluentsqu’on se rapproche davantage de la partie ulcérée. Au niveau de l’ulcération, l’épithélium du revêtement a disparu, mais on trouve infiltré au milieu du tissu conjonctif des éléments épithéliaux très nets, dont quelques-uns semblent en voie de formation.

De plus on trouve, de distance en distance, des globes épithéliaux assez nombreux et tout à fait caractéristiques. Le néoplasme s’étend en profondeur jusque dans la couche musculaire.

Langue. — Epithélioma de même forme que dans l’œsophage. La lésion s’étend jusque dans les éléments musculaires profonds de la langue.

(c Réflexions . — Bien que les rétrécissements épithéliaux de l’œsophage ne soient pas extrêmement rares, cette observation nous a paru intéressante en raison de la coïncidence de l’épithélioma du cardia avec un épithélioma de la langue; mais faut- il voir un rapport entre ces deux affections identiques, au point de vue de la lésion du cardia consécutivement à celle de la langue, cette dernière ayant provoqué l’autre ? Mieux vaut s’arrêter à une simple coïncidence. »

A côté de ce fait nous pouvons mettre en parallèle

l’observation d’un malade actuellement encore en traitement dans nos salles et porteur de deux tumeurs épithéliales.

Ces deux néoplasmes épithéliaux portant, l’un sur les glandes sudoripares de la région temporale gauche, Fautre sur les glandes labiales inférieures, représentent bien une manifestation multiple de la diathèse épithéliale.

Voici l’examen histologique qu’a bien voulu me remettre le Dr Nepveu.

Les pièces extraites du n° 39 se rapportent à deux régions, la lèvre et la tempe.

A la lèvre, les coupes nous laissent voir de magnifiques glandules labiaux, mais ils sont fortement augmentés de volume, par la prolifération de leurs éléments, par l’agrandissement des cellules épithéliales mêmes. Au centre des culs-de-sac on aperçoit des cellules épithéliales plus volumineuses, beaucoup plus épaisses, presque d’aspect épidermique ; plus au centre encore on trouve des globes épidermiques.

Autour des culs-de-sac qui ne sont pas encore par-

tout éventrés par la néoplasie épithéliale, on remarque une très importante prolifération conjonctive, à cellules d’autant plus volumineuses qu’on se rapproche des culsde-sac glandulaires. Nous avons affaire ici à un épithélioma glandulaire des glandules labiales.

A la tempe, les mêmes faits se reproduisent sur les glandes sudoripares; les gaines des poils et les follicules pileux, les glandes sébacées surtout sont presque entiè-

rement indemnes, la, couche épidermique présente en quelques points une irrégularité de forme, développée qu’elle est par la prolifération du tissu conjonctif sousépithélial. Ce tissu conjonctif existe en dépôt continu autour des glandes sudoripares et de leurs conduits, les cellules épithéliales de ces glandes sont plus volumineuses et plus nombreuses qu’à l’état normal.

Nul doute qu’on n’ait affaire ici à une altération au début de la nature de celle qu’on observe dans les glandes labiales; elle s’y fait avec une grande lenteur d’évolution qui n’est absolument caractérisée que dans quelques points.

Mais cette manifestation multiple ne s’est jamais montrée aussi éclatante que dans l’observation que nous allons rapporter et que nous devons à l’obligeance de notre excellent maître M. le professeur Verneuil.

Adénome sudoripare (4 variétés) de la face et de la partie supérieure du front. Extirpation au thermocautère . Pansement antiseptique. Erysipèle léger du cuir chevelu. — Fillon (Marie), 53 ans, domestique, entre le 23 mars 78, salle Saint-Augustin, n° 26, pour se faire opérer des tumeurs qu’elle porte à la face.

C’est une femme assez vigoureuse, un peu pâle, qui dit avoir toujours joui d’une bonne santé. Nous trouvons cependant, dans ses antécédents, des douleurs articulaires fugaces ; l’oignon du gros orteil et l’hypertrophie de la face postérieure du premier métatarsien nous révèlent la diathèse arthritique.

Cette malade porte réunies les quatre variétés de l’adénome sudoripare. Au menton, une large ulcération qui a perforé la lèvre inférieure, c’est la forme térébrante.

A la lèvre supérieure et à l’aile du nez, un groupe de pseudo-

vésicules semblables à de l’herpès, dont les unes sont remplies de liquide et les autres d’épithélium, c’est la forme kystique, hypertrophique.

La paupière inférieure est envahie par une tumeur rougeâtre, lobulée, peu saillante; forme épithéliale hypertrophique.

Enfin, au niveau de la partie supérieure du front, masse indurée, du volume d’une amande, sous-cutanée, non adhérente aux parties profondes, c'est la variété sous-cutanée.

Le début de l’affection remonte à 15 ans. Les accidents ont débuté par la paupière inférieure, les autres tumeurs’ ont apparu ainsi. Lèvre supérieure, front, lèvre inférieure.

Pas d’engorgement ganglionnaire.

Le 3 avril, on extirpe largement ces tumeurs au thermocautère, on enlève toute la lèvre supérieure, on circonscrit largement celles du front et de la lèvre inférieure ; mais, pour celle de la paupière inférieure on emploie les ciseaux et le bistouri. L’opération ne présente aucun accident. On applique le pansement antiseptique ouvert phéniqué.

Deux heures après l’opération, la température atteint à 36,4. Elle était de 36,2 avant l’opéralion. Le soir elle atteint 39,2. Elle a donc parcouru une ascension de 3 degrés en six heures environ.

Le lendemain, l’état général est excellent, aucune conplication du côté de la plaie; la température de 38,7 le matin, ne s’élève que de deux dixièmes le soir; et le 5 elle continue sa défervescence, comme nous avons l’habitude de le voir au troisièm jour.

Dans cette remarquable observation, la malade porte quatre variétés différentes d’épithélioma bien observées et bien étudiées par M. Verneuil, dont on connaît la compétence spéciale à ce sujet.

A côté de ce fait nous pouvons placer le suivant dû à l’obligeance de notre excellent ami le DrG. Marchant.

Ce fait est relatif à un homme de 60 ans, atteint d’un épithelioma ulcéré du coté gauche de la face, ayant envahi la paupière inférieure du même côté. Vaste ulcération ayant les dimensions de deux pièces de 5 francs

réunies.

Sur le côté droit du cou et latéralement dans un point où existait depuis de longues années de la crasse épidermique (écailles noires), le malade a vu se développer une deuxième ulcération de nature cancroïdale, <pui est apparue apparue après l’ulcération de la face.

Nous pouvons placer ici l’ohservation suivante (1) :

M. Parmentier présente plusieurs tumeurs épithéliales et vascu

laires enkystées delà main, enlevées par M. le Dr Demarquay, et met sous les yeux de la Société, un dessein représentant la main delà malade avant l’opération.

Mme G..., âgée de 52 ans, porte à la main et au bras, du côté gauche, plusieurs tumeurs de couleur bleuâtre et d’apparence vasculaire. L’apparition de la première de ces tumeurs remonte à trente-deux ans environ. La malade l’attribue à une coupure qu’elle s’est faite en 1826. Personne dans sa famille n’a été atteint d’une affection semblable. Depuis son enfance, cette femme vend du poisson, et constamment elle se coupe ou se pique. Les tumeurs enlevées sont au nombre de six, comme on peut le voir sur la figure, trois reposaient sur la face dorsale de l’index, dans toute sa longueur ; la quatrième soulevait le repli cutané, étendu du pouce à l’index, à sa partie moyenne; la cinquième était sur la face palmaire de l’annulaire, au-dessus de l’articulation métacarpo-phalangienne, et la sixième, beaucoup plus petite

(1) Bull, de la Soc. anat., 1858, p. 10.

que les autres, sur le côté de la même articulation, mais à sa face dorsale.

Des trois tumeurs qui occupaient la face dorsale de l'index, la tumeur médiane s’est développée la première; celle qui se rapproche le plus de l’articulation métacarpo-phalangienne, quelques années plus tard, et enfin, il y a deux ans seulement a paru la troisième qui repose sur la petite phalange et sur son articulation avec la seconde. Le développement de ces tumeurs s’est fait d’une manière indolente et assez rapide. Il y a vingt ans environ que la quatrième tumeur, celle qui se trouve entre le pouce et l’index, et qui soulève la cicatrice de la coupure dont il a été question plus haut, a commencé à se montrer.

La cinquième, qui se trouvait à la face palmaire de l’annulaire, a paru peu de temps après la première. Quant à la sixième, très petite, la malade n’a pas remarqué l’époque de son apparition; il y a fort peu de temps qu'elle s’en est aperçue. En outre de ces six tumeurs de la main, il en existe encore deux à l’avantbras, plus volumineuses, et deux au bras, très petites, sur le trajet du biceps.

C’est depuis sept à huit ans surtout que toutes ces tumeurs ont pris un accroissement remarquable; elles n’ont jamais été le siège de douleurs. Elles ne s’affaissaient pas par la compression; la chaleur et le froid n'amenaient aucun changement dans leur volume.

Si le développement de ces tumeurs n’avait pas apporté de la gêne dans les mouvements des doigts et les usages de la main, la malade n’aurait jamais songé à se faire opérer. Cédant aux conseils des médecins qu’elle a consultés, elle a réclamé l’opération, que M. Demarquay a pratiquée le 1er mars 1858.

La dissection des trois premières tumeurs, couchées sur la face dorsale de l’index, semblait au commencement devoir présenter de grandes difficultés à cause de l’adhérence et de l’amincissement apparent de la peau ; mais bientôt il a été possible de les isoler sans trop de difficultés, surtout en arrivant sur le tendon de l’extenseur, qui en était séparé par une couche assez épaisse

de tissu cellulaire. Pendant la dissection, plusieurs jels de sang rouge assez forts avaient fait croire à la division de vaisseaux d’assez gros calibre; mais cet écoulement de sang n’a, pour ainsi dire, été qu’instantané, et aucune ligature n’a été faite.

Les trois autres tumeurs ont été enlevées avec la plus grande facilité; elles étaient enkystées et résistantes.

A la coupe, ces tumeurs enlevées présentaient l’aspect du tissu érectile; la surface était aréolaire. ; des bandes de tissu fibreux, entre-croisées en tous sens et partant de la lace interne d’une coque fibreuse, circonscrivent des espèces de cellules pleines de sang.

M. Ch. Robin, qui a examiné ces tumeurs au microscope, leur a trouvé la structure suivante: tumeurs épithéliales, avec globes épidémiques perlés très volumineux ; trame fibreuse très vasculaire. entièrement infiltrée d’épanchements sanguins et de caillots fibrineux.

Nous devons à l’obligeance d‘un de nos collègues de chez M. Delens, la relation du fait suivant :

Un homme de 65 ans, atteint sur la cicatrice d’une ancienne plaie du dos de la main, d’une tumeur ulcéreuse de nature épithéliale, subit l’amputation de l’avantbras. Quelques mois plus tard, on constatait une nouvelle tumeur dans l’un des seins.

Nous empruntons à la thèse de Namin (1), la relation du cas suivant :

Wooq (Amélie), 66 ans, fourreuse, opérée il y a trois

(1) Namin. Thèse de Paris. Relation des néoplasmes avec l’orthritisme.

ans d’un épithélioma au sein, par le Dr Panas, à Lariboisière. Aujourd’hui il y a une nouvelle tumeur sur 1 autre sein, avec noyau de la partie moyenne de la clavicule droite. Mais ici la présence de noyaux multiples

nous fait croire que nous avons affaire à de la générali sation.

A côlé de ces cas où la nature épithéliale a été reconnue, on peut placer le cas très intéressant du rétrécissement cancéreux double du rectum que nous trouvons dans la thèse de notre maître le Dr Marchand.

Enfin, pour terminer ce court chapitre sur la pluralité

des néoplasmes malins, nous pouvons citer deux cas où

la néoplasie épithéliale et le cancer véritable onl p:'ru

se combiner; nous empruntons le premier fait au B die-

tm de la Société de chirurgie et le second à la Société anatomique,

A l’occasion d’un malade présenté par M. Anger et porteur d’un squirrhe du sein avec noyau secondaire dans la clavicule, M. Panas (1) rapporte qu’il a observé en ce moment un squirrhe du sein chez un homme de 65 ans, auquel Velpeau avait enlevé un cancroïde de la lèvre quinze ans auparavant.

L’observation que nous trouvons dans les Bulletins de la Société anatomique porte le titre suivant : Manifestations cancéreuses multiples , cachexie et mort, par M. J. -B. de Landeta (2), interne des hôpitaux.

(1) Bull, de la Soc. de chir., séance du 29 janvier 1878,

(2) Bull, delà Soc. anat., 1862, p. 505.

Homme de 64 ans, maigre, teinte subictérique, dans le service du Dr Bartli, salle Sainte-Madeleine, n 12, à l’Ho tel Dieu.

1er novembre 1862» Faiblesse, amaigrissement, inappétence. Tous les signes de la cachexie.

On remarque une cicatrice à la lèvre inférieure du

malade.

Il avait, il y a huit ans, une tumeur de la grosseur dune noisette, douloureuse, qui fut extirpée par Velpeau, à la Charité. Cette extirpation fut suivie de guérison.

La cachexie que le malade présentait à son entrée saccuse de plus en plus, et le malade meurt le 24 décembre.

Autopsie. — Noyau cérébral, aspect carcinomateux.

Végétation cancéreuse de la vessie.

Prostate volumineuse, dure, bosselée, cancéreuse.

L’examen fait par M. Cornil :

Epithélioma de forme papillaire au cerveau.

Prostate : cellules fibroplastiques entassées les unes sur les autres, sans interposition de tissu cellulaire.

Ce deuxième fait nous paraît intéressant à plus d’un titre,, d’abord à cause de la netteté et de la précision de l’observation et de l’examen histologique des néoplasmes et ensuite parce que ce fait à lui seul suffirait pour démontrer la possibilité des manifestations multiples de la diathèse cancéreuse, puisque huit ans après l’extirpation d’un cancroïde de la lèvre-, le malade succombe à un

épithélioma papillaire de la vessie avec tumeur fibroplastique delà prostate.

A côté de cette observation, nous pouvons placer la î suivante (1) :

M. Hanot a vu, sur le même sujet, un sarcome utérin en même temps qu un cancer du foie , les deux tumeurs étant construites sur un type tout à fait différent, ainsi que le microscope l’a nettement constaté.

Ici nous terminons ce chapitre, non sans faire remarquer encore une fois combien sont exceptionnelles les tumeurs malignes multiples et combien est minime la proportion de ces néoplasmes multiples, comparativement aux tumeurs primitives uniques.

C’est qu’en effet l’économie qui a pu supporter 100 à 200 lipomes, supporterait difficilement plusieurs cancers. Un seul noyau suffit pour l’abattre et miner l’organisme le plus solide. C’est que la durée de la survie est généralement très courte et ne laisse pas à une autre tumeur le temps de naître et d’évoluer.

I) ailleurs l’âge des tumeurs bénignes n’est pas le même que celui des tumeurs malignes. Celles-ci arrivent au déclin de 1 existence, alors que l'organisation usée, à coup sûr affaiblie, descend l’échelle de la vie, et la diathèse qui a 20 ans nous donne un adénome bénin à 50, nous gratifie d’un carcinome malin.

Ainsi, d une part, moindre résistance de l’organisme,

(1) Bull, de la Soc. anat., 21 janv., 1884, p. 72.

d’autre part, effort plus grand de la diathèse néoplasique, telles sont les conditions qui expliquent la durée plus courte et la forme plus redoutable de la néoplasie

maligne.

La rareté des néoplasmes malins multiples nous fait voir que la diathèse a concentré tous ses efforts dans une seule manifestation, que cette manifestation unique porte en elle seule tous les effets de la diathèse et quelle en représente pour ainsi dire la plus haute expression.

Quelle différence n’y a-t-il pas, en effet, entre ces lipomes énormes dont la bénignité est extrême et ce petit noyau cancéreux, donc la puissance est si grande que l’organisme entier envahi, opprimé, ne peut plus subir de nouvelles atteintes et reste écrasé sous ce dernier mais unique coup de la diathèse néoplasique.